EXAMEN HISTOLOGIQUE

Des parties enlevées, quelques-unes ont été examinées à l’état frais; d’autres ont été fixées soit dans l’alcool absolu, soit dans le sublimé corrosif, soit dans l’acide osmique à i p. 100, soit dans le liquide de Flemming, et ensuite renfermées dans la celloïdine, et dans la paraffine d’aprèsles méthodes habituelles.

A l’examen macroscopique, on ne trouvait rien de remarquable dans les petites tumeurs, sauf leur dureté presque cornée, qui permettait de les couper très bien, même à l’état frais, dans la moelle de sureau, sans aucun procédé de durcissement. Celles qui ont été durcies dans l’alcool, et plus encore celles qui ont été traitées avec l’acide osmique ou avec le liquide de Flemming , offraient une résistance remarquable à la coupe; ce qui n’èmpêchait cependant pas d’en faire de très bonnes coupes en séries au microtome.

Pour l’étude histologique d’ensemble, je me suis servi de sections colorées avec le picro-carminate d’ammoniaque (coloration double), et mieux encore d’autres colorées d’abord d’une manière diffuse avec le carmin neutre, et ensuite avec l’hématoxyline de Bæhmer pour la coloration des noyaux.

Dans toutes les petites tumeurs enlevées, j’ai rencontré la même forme de lésions qui étaient seulement plus ou moins avancées et étendues. Les altérations histologiques atteignent aussi bien le derme que l’épiderme et modifient les rapports entre les deux couches.

Je décrirai en premier lieu l’aspect général des diverses parties, pour exposer ensuite les changements que ces parties ont subis en conséquence de l’altération principale et plus caractéristique qui a son siège dans le derme papillaire.

Sur les coupes colorées avec le carmin et avec l’hématoxyline, on voit très bien dessinée la structure des couches moyenne et profonde du derme, qui ■se présentent comme composées de gros faisceaux collagènes entrecoupés de fibres élastiques nombreuses, d’un aspect normal, et toujours isolées, jamais réunies en groupes ou en touffes. De nombreuses cellules fixes de diverses formes, et des cellules migratrices également nombreuses se détachent sur le fond, coloré en rose par le carmin, à cause de leur coloration intense due à l’hématoxyline. Dans quelques-unes des coupes que j’ai examinées, les cellules migratrices, surtout dans les couches supérieures, sont tellement nombreuses qu’elles font penser à un commencement d’infiltration inflammatoire. On voit çà et là entre les divers faisceaux de larges fentes irrégulières, généralement plutôt allongées, qui sont entourées d’un grand nombre d’éléments ovales ou ronds, colorés en violet par l’hématoxyline. Parmi ces fentes, quelques-unes paraissent vides, d’autres remplies de corpuscules rouges; et on en voit sur tous les points du derme, jusqu’au niveau des glandes sudoripares et au voisinage de celles-ci. Les vrais capillaires sanguins sont beaucoup moins nombreux que les espaces décrits ci-dessus et sont toujours un peu dilatés.

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A aucune des petites tumeurs que j’ai examinées, je n’ai vu correspondre des follicules pileux ou des glandes sébacées ; j’ai au contraire trouvé dans toutes de grosses glandes sudoripares parfaitement normales.

Pour ce qui concerne le derme papillaire, dans les rares parties où il est bien conservé, on observe, constamment, un certain amincissement des papilles, qui semblent déprimées et resserrées. Les vaisseaux capillaires sont évidemment dilatés, et en quelques endroits, au lieu du vaisseau central principal de la papille, on trouve une large lacune de forme cylindrique irrégulière, dirigée verticalement le long de l’axe de la papille même, et remplie de globules sanguins rouges. Je dois ajouter que partout, dans les parties plus élevées du derme, on trouve, en nombre beaucoup plus grand qu’ailleurs, des éléments de cellules migratrices, plutôt volumineuses et de forme ovale ou ronde.

Quant à l’épiderme, on y trouve un épaississement considérable de la couche cornée, que j’ai pu constater sur toutes les coupes que j’ai examinées, mais plus particulièrement et à un degré plus élevé dans celles qui provenaient des parties latérales des doigts.

Là où les altérations particulières, que je décrirai dans la suite, n’existent pas, la couche cornée se présente comme une large zone transparente assez régulière, et d’une structure uniforme. Sur les coupes des morceaux traités avec l’acide osmique, on voit, nettement distinctes, la couche moyenne très transparente et incolore, et les deux couches basale et superficielle colorées en noir d’ébène. Les deux zones noires, qui représentent ces deux couches, sont d’une largeur uuiforme, et l’inférieure est partout un peu plus développée qu’elle n’est ordinairement dans la peau normale de la paume de la main.

Relativement à la couche cornée basale, considérée en elle-même, c’està-dire le stratum lucidum de Vehl , qui, d’après les recherches de Unna, dans les morceaux traités avec l’acide osmique, est, comme l’on sait, formé de la couche noire inférieure et d’une mince zone incolore qui se trouve au-dessous, — je dois dire que dans les coupes très nombreuses que j’ai examinées, j’ai trouvé cette petite zone un peu moins distincte qu’à l’état normal, et un peu effacée du côté de la ligne noire qui lui est superposée.

Sur des coupes de fragments absolument frais, colorées avec le picrocarminate d’ammoniaque selon la méthode de Ramier, j’ai toujours trouvé, en rapport avec la couche lucide, une stratification d’éléidine telle qu’elle se trouve, mieux qu’ailleurs, dans la peau de la paume de la main et de la plante du pied. L’éléidine se présentait quelquefois sous forme de petites gouttes irrégulières, fortement serrées les unes contre les autres ; d’autres fois, comme de larges flaques répandues, mais toujours en couche un peu plus épaisse que dans la peau de la paume de la main.

En colorant de la même manière, "c’est-à-dire avec une solution très faible de picro-carminate et en montant dans la glycérine, sans laver, quelques coupes de fragments longtemps durcis dans l’alcool, l’éléidine n’est plus visible, mais le stratum lucidum apparaît très nettement dessiné comme une zone jaune transparente, homogène et compacte, un peu plus haute qu’à l’étal ordinaire, normal. — Le plus grand développement et la consistance du stratum lucidum peuvent être appréciés aussi par la simple coloration au moyen de la safranine, du violet de méthyle, etc.

Dans des préparations traitées avec le liquide de Flemming, avec ou sans

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coloration par la safranine, l’on voit, comme dans les fragments fixés dans la simple solution osmique, les deux bandes noires correspondant aux couches cornées inférieure et superficielle; ici cependant, on observe sur toutes les coupes que la ligne noire supérieure ne se prolonge pas jusqu’à l’extrême limite de la couche cornée, mais que, par-dessus, se trouve une zone bien distincte, moins obscure et moins étendue de lamelles cornées un peu relâchées, mais cependant toujours rigides et solidement adhérentes.

La structure de la couche cornée moyenne apparaît très claire sur les coupes colorées avec le carmin ou avec l’hématoxyline. Cette couche.yest composée de grosses cellules polygonales très adhérentes l’une à l’autre, mais sans être comprimées, à large contour fortement coloré et froncé; souvent on voit dans ces cellules une cavité centrale, claire, au miliep d’un réseau de protoplasma très fin. Le derme moyen offrirait donc dans les petites tumeurs que j’ai examinées, un exemple du type A de la cornéification d’après Z ander (1), c’est-à-dire le type que l’on observe régulièrement à la paume de la main et à la plante du pied, et qui a été aussi récemment observé par Kühnemann dans la verrue vulgaire (2). Je dois toutefois ajouter que sur les préparations colorées avec la safranine en particulier, on voit dans la même couche cornée moyenne, au milieu des cellules semblables à celles que j’ai déjà mentionnées, quelques rares cellules éparses çà et là, beaucoup plus grandes que les premières, complètement et fortement colorées, à contours effacés et possédant un gros noyau très évident.

Dans toutes les tumeurs que j’ai examinées, la couche cornée est traversée par de nombreux conduits sudorifères d’un aspect normal.

Le réseau muqueux de Malpighi est d’aspect très irrégulier, dans les parties qui correspondent aux lésions plus graves du corps papillaire. Là, où ces lésions n’existent pas, ou sont moins prononcées, on ne peut pas dire en général qu’il soit épaissi, ou du moins son épaisseur n’est pas augmentée d’une manière visible, comparée à celle qu’elle est habituellement dans la peau de la paume de la main : toutefois ses prolongements inter-papillaires sont plus larges spécialement au haut, et se terminent le plus souvent en cône, ou se bifurquent à leur extrémité. On rencontre de très rares formes de mitose dans la couche des cellules cylindriques ; les cellules épineuses sont normales. La couche granuleuse est généralement épaissie et souvent composée de sept à huit rangées de cellules grandes, polygonales, remplies de nombreuses et volumineuses granulations de kératohyaline, surtout visibles dans les préparations colorées avec l’hématoxyline de Bœhmer.

L’altération principale et la plus caractéristique du produit pathologique qui est l’objet de mon examen, occupe le corps papillaire; et d’elle dérivent d’autres altérations secondaires occupant le corps muqueux de Malpighi et la couche cornée elle-même.

Quoique les parties périphériques ne soient pas exemptes de semblables altérations, cependant c’est surtout vers le centre que ces altérations sont le mieux développées et le plus typiques.

Dans le derme papillaire, il ne reste plus aucune trace du tissu conjonctif et des autres éléments réguliei’s de la papille ; mais on voit, à leur place, de

(1) Zander. Archivfür Anat. und Phys., 1888, p. 51.

(2) Kühnemann. Monatsh. für prakt. Derm., VIII, Bd. 8.

larges espaces remplis d’éléments figurés du sang. Ces espaces, dont quelques-uns sont simples, les autres divisés par une ou plusieurs cloisons, en partie de forme semi-sphérique ou socciformes, ou en raquette, et en partie fusiformes ou à cône allongé, ont, dans leur ensemble, l’aspect d’un tissu caverneux. Ils sont limités latéralement par des prolongements irréguliers de l’épiderme malpighien qui s’enfoncent presque perpendiculairement très bas, et se divisent en bandes d’épithélium, très minces, tortueuses et irrégulières, qui limitent en partie d’autres espaces hématiques plus profonds. Ces minces prolongements d’épithélium sont disposés de telle sorte qu’en certains points, ils constituent, par leur forme et leur direction tortueuse, une cloison incomplète qui divise partiellement une large cavité en deux cavités plus petites. Cependant, en général, ces cloisons sont constituées simplement par des faisceaux très minces du tissu conj onctif.

Les espaces vasculaires, dont je parle, sont limités en bas par le tissu conjonctif du derme, qui continue même en haut à tapisser toutes les cavités limitées par l’épithélium et duquel tirent également leur origine les cloisons conjonctives déjà mentionnées.

Il existe dans les parties profondes de semblables lacunes vasculaires quelquefois isolées, d’autres fois en connexion avec les premières, ayant leur siège, dans le derme proprement dit, et par conséquent uniquement limitées par le tissu conjonctif. Il existe aussi des cavités remplies de globules sanguins rouges dans l’épaisseur du corps de Malpighi, complètement renfermés et limités par le seul épithélium ; et l’on voit également de semblables espaces dans la couche cornée, limités uniquement parles éléments de celle-ci.

De ces altérations particulières, on peut constater divers degrés, soit dans la même préparation, soit sur des coupes effectuées en série. Ainsi, des papilles qui présentent des vaisseaux visiblement dilatés, on passe à celles qui contiennent un large espace longitudinal, ou de petites lacunes irrégulières à leur base (toujours remplies d’hématies) ; et de celles-ci l’on arrive par degré aux plus graves des altérations que j’ai décrites. Dans ces dernières, il n’y a plus rien qui rappelle la structure de la papille, en sorte que les cavités hématiques qui occupent l’espace papillaire semblent, au premier coup d’œil, constituées et limitées seulement par l’épithélium. C’est, en particulier, dans les préparations à coloration double (carmin-hématoxyline) et dans les fragments traités avec le liquide de Flemming et colorés avec la safranine, que l’on réussit à démontrer, adossée aux cellules de Malpighi, une légère couche de cellules conjonctives, qui peuvent se prolonger en bas jusqu’au tissu conjonctif du derme. Les mêmes cellules se prolongent aussi dans les cloisons qui divisent parfois quelques-unes des plus grandes cavités, et là elles se détachent, par leur coloration intense, sur les faisceaux pâles du tissu connectif mou et délicat qui les soutiennent.

La présence de semblables cavités hématiques fait subir non seulement au corps papillaire, mais encore à l’épiderme, des altérations considérables, qui, an moins en grande partie, se comportent comme des phénomènes de compression; là où la lésion est le mieux développée, les cavités ne se bornent pas à la ligne normale des cônes papillaires, mais en général la dépassent plus ou moins en haut, sous forme de cône ou de massue, et compriment les diverses couches de l’épiderme. Dans quelques cas, cette tendance est tellement développée que l’onjvoit une large cavité qui provient du derme moyen,

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traverser en forme de doigt perpendiculaire toute l’épaisseur de l’épiderme, au point d’atteindre la couche cornée superficielle, sans toutefois la dépasser. Ceci se voit facilement même à l’œil nu sur plusieurs préparations. Le corps de Malpighi est naturellement le premier à être aminci par les progrès du cône vasculaire; et aux côtés de celui-ci, on voit ses cellules considérablement allongées, et au sommet, plus que partout ailleurs, aplaties et comprimées, et parfois réduites à une seule rangée de cellules.

La couche granuleuse, qui dans les dépressions de l’épiderme est plus qu’ailleurs hypertrophiée, s’amincit subitement sur les côtés de la cavité hématique qui la comprime; ses cellules s’allongent, et les granules dekératobyaline diminuent considérablement. Et ces lésions vont en augmentant graduellement de bas en haut, de telle sorte qu’au sommet du cône la kératohyaline est à peine reconnaissable. Une chose cependant digne d’être observée, c’est que même dans les points fortement comprimés, où le corps muqueux est réduit à une mince zone de cellules aplaties, on trouve toujours une couche de cellules plus superficielles avec quelques granules qui sont là pour représenter un vestige de couche granuleuse.

Quant à la couche cornée, son amincissement se produit en très grande partie, aux dépens de sa couche moyenne qui, au contact des soulèvements que j’ai décrits, perd complètement son type A et se transforme en bandes de cellules amincies et ondulées, qui se colorent fortement par la safranine. Une telle réduction de la couche cornée moyenne s’aperçoit clairement sur des coupes de morceaux traités par l’acide osmique ou par le liquide de Flemming , dans lesquels bandes noires inférieure et superficielle, sont très rapprochées et, dans les points où la compression est an maximum, on les voit se confondre en une seule ligne, de sorte qu’il ne reste plus trace de la couche moyenne.

Comme je l’ai déjà fait observer, les collections hématiques ont leur siège principal dans le corps papillaire, mais on en voit aussi dans le corps de Malpighi au milieu de la couche épineuse, et dans la zone moyenne de la couche cornée. On pourrait par conséquent les désigner par les dénominations respectives de : intra-papillaires, intra-spinales, intra-cornées.

Au moyen de nombreuses coupes en série, on arrive à démontrer que les cavités intra-cornées communiquent avec les intra-spinales voisines, et que celles-ci, à leur tour, sont en rapport avec les espaces intra-papillaires; mais, avec la même méthode d’étude, on constate en même temps que les épanchements hématiques dans l’épaisseur de l’épiderme sont très étendus en surface, et qu’ils communiquent avec les cavités inférieures au moyen de canaux en général très petits.

Pour ce qui concerne le contenu globulaire hématique de ces cavités, il est quelque peu différent, suivant les conditions de la cavité, et aussi suivant la méthode employée pour obtenir la préparation.

Ainsi, en général, les espaces contenus dans le corps papillaire, et tapissés d’une couche non interrompue de cellules conjonctives, sont littéralement remplis de globules rouges amassés en une couche plutôt grosse (même sur des coupes très minces), mais très bien conservés dans leur forme et leur constitution normale; au milieu d’eux, on aperçoit facilement des globules blancs, qui se détachent par leur coloration, et paraissent parfaitement normaux dans les préparations colorées à la safranine. — Dans les préparations

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de fragments fixés dans l’alcool, les espaces se montrent complètement remplis, si bien qne les globules rouges — jamais les globules blancs — se trouvent immédiatement en contact avec les parois; tandis que dans les fragments traités par l’acide osmique ou par le liquide de Flemming, on voit la masse globulaire éloignée des parois, et comme contractée de manière à former un amas central, muriforme, à contours ondulés. — Quoiqu’il en soit du reste, on constate toujours l’intégrité des éléments morphologiques dans les espaces où les parois ont un revêtement continu de cellules conjonctives.

Il arrive cependant de voir dans quelques-uns de ces espaces hématiques, et précisément dans ceux que j’ai décrits en dernier lieu, qui s’avancent vers l’épiderme en forme de cône allongé, qu’il n’est pas possible de suivre le revêtement conjonctif de l’intérieur des parois jusqu’à la partie plus élevée de celles-ci; au contraire, il faut admettre que les éléments hématiques se trouvent en contact immédiat avec la couche très mince de cellules de Malpighi qui ont persisté. Et dans ces cas l’on peut toujours constater que, tandis qu’en bas les globules rouges et blancs sont bien conservés , dans la partie plus élevée du cône, ils sont plus rares, et en grande partie réduits en détritus granuleux amorphes. Quelquefois la partie supérieure de la lacune qui contient un tel détritus est séparée de l’espace inférieur à contenu normal par une cloison très mince; tandis que, en d’autres points, une telle séparation n’existe pas du tout, et l’on a ainsi une cavité mixte, c’est-à-dire en partie vasculaire, en partie représentant un épanchement hématique simple.

Dans les espaces intra-spinaux et iiitra-cornés, on voit toujours un grand nombre de globules en voie de décomposition au milieu d’autres qui sont sains. Il est cependant digne de remarque que, spécialement dans les lacunes intra-spinales, mais aussi dans les lacunes intra-cornées, le nombre des globules conservés soit beaucoup plus grand que celui des globules altérés. Cette circonstance prouverait comment, bien que lente, un certain degré de circulation doit cependant toujours subsister même dans ces parties, qui ne pourraient pas alors être considérées comme de simples épanchements ou infiltrations hémorragiques; soit peut-être parce que ces cavités intra-épidermiques se trouvent être en communication avec les cavités sous-jacentes, dont la nature vasculaire, et non hémorragique, est évidente après ce qui vienL d’être dit.

Dans la couche cornée, outre les cavités qui ont été décrites, l’on rencontre, en certains points, de gros amas irréguliers d’une substance jaune brune constituée par de gros granules amorphes, qui donnent tout à fait l’idée d’anciens foyers hémorragiques, et qui paraissent résulter, en très grande partie., de la dégénération d’un grand nombre de globules rouges entassés et comprimés.

Dans d’autres points, on trouve au contraire des stries allongées dans le sens de la stratification des lamelles cornées, d’aspect homogène, et d’une coloration variant du jaune pâle au jaune-safran, qui représentent plutôt une lente infiltation de substance colorante hématique, que la transformation sur place d'un détritus de globules rouges altérés. Quant à la nature de ces stries colorées occupant la couche cornée, je ne pourrais pas affirmer qu’elles résultassent précisément d’hématine, puisque l’analyse spectrale, que j’ai faite dans ce but, sur quelques préparations, n’a pu me fournir aucun résultat, vu la petite étendue des taches.

Toutefois je ne crois pas qu’il puisse subsister le moindre doute sur leur

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origine hématique, moins à cause de leur couleur qu’à cause des circonstances au milieu desquelles elles doivent avoir été produites, comme on le verra mieux encore par la suite.

J’ai parlé plus haut des phénomènes de compression qui se produisent dans l’épiderme : je dois maintenant ajouter deux mots pour mentionner d’autres faits qui ne peuvent pas s’expliquer par une simple compression mécanique, et auxquels doit sans aucun doute contribuer la transsudalion d’une certaine quantité de plasma à travers les parois très minces des cavités vasculaires. On voit, en effet, à l’extrémité supérieure arrondie de quelques-unes de ces cavités le corps de Malpighi aminci avec des cellules peu épineuses et des espaces intercellulaires considérablement dilatés.

La déformation des cellules et la dilatation des espaces intercellulaires vont si loin que dans quelques points la continuité entre deux rangs de cellules est tout à fait rompue, et l’on a ainsi comme un espace vide, dirigé horizontalement, et interrompu seulement par quelques restes de cellule dentée en forme de trabécule. Ailleurs encore, le sommet hémisphérique d’une cavité intra-papillaire est plus nettement surmonté d’un espace clair presque semilunaire, qui s’y adapte comme un bonnet : cet espace représente tout le corps de Malpighi superposé, mais dégénéré au plus haut degré et réduit à un sys^ tème réticulé, à grandes mailles limitées par de grosses trabécules, et subdivisées en un réseau très fin par d’autres traits minces et irréguliers : au milieu de ce' réseau, on voit des restes de noyaux ou des noyaux entiers et quelquefois aussi des granulations amorphes incolores.

Ces altérations particulières de la couche épineuse, d’après la manière dont elles procèdent et se manifestent dans leur développement plus complet, peuvent évidemment être considérées comme une tentative de formation de vésicule, qui n’atteint pas un développement complet parce que la couche cornée lui oppose une barrière en comprimant fortement les parois, mais qui néanmoins histologiquement est déjà bien caractérisée comme vésicule : d’autant plus que, en raison de cette altération, la couche granuleuse fait complètement défaut, aussi que cela arrive dans tous les cas de formation de vésicules.

Au-dessus de ces espaces du corps muqueux qui sont transformés en réticulum, ou si l’on veut en vésicule, la couche cornée se trouve quelquefois simplement comprimée; d’autres fois, au contraire, elle présente une altération particulière qui correspond exactement à ce que Unna a décrit et désigné sous la dénomination de médullisat'ion de la couche cornée. C’est-à-dire que l’on voit un petit soulèvement de cette couche qui s’élève un peu à la façon d’une pointe tronquée, et, dans l’intérieur de ce soulèvement, des bandes de substance cornée dirigées soit horizontalement, soit obliquement, et de la rencontre réciproque de ces bandes résultent d’amples cavités ovales ou elliptiques avec leur grand axe dans la direction de la couche cornée. Les bandes cornées contiennent souvent des restes de noyaux qui se colorent avec l’hé— matoxyline; les cavités paraissent vides à première vue, mais sur les coupes de morceaux traités avec l’acide osmique on les voit complètement occupées par une substance homogène d’une couleur presque violette, et se distinguant nettement de la couleur noire verte des lamelles cornées qui les limitent.

Cette altération est dans certains points bien développée, dans d’autres à peine marquée, et on peut la voir aussi dans des points auxquels ne corres-

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pond pas un début de formation de vésicule dans la couche épineuse; mais, en général, elles correspondent toujours à des cavités hématiques, soit intrapapillaires, soit intra-spineuses, ou intra-cornées. Il n’est pas difficile de voir, près de semblables altérations, ces stratifications de substance colorante du sang, que j’ai déjà décrites dans la couche cornée.

Pour compléter ce que j’ai dit, je dois encore ajouter que, ayant examiné aussi quelques-unes des formes planes, enlevées des mains de ma malade, j’ai trouvé que l’altération fondamentale du derme était ici la même que j’ai décrite ci-dessus dans les vrais kératomes. Ici aussi, on trouve d’amples cavités dans le tissu conjonctif du derme contenant des éléments hématiques; ici aussi, dans quelques points, le corps papillaire possède de larges espaces vasculaires qui tendent à se soulever et à comprimer les couches épidermiques. Ces dernières lésions sont néanmoins plus rares et jamais aussi développées que dans les vrais kératomes, et, en somme, nous ne trouvons pas les graves altérations du corps papillaire et de l’épiderme, que nous avons déjà décrites.

Le corps muqueux se présente peu ou pas du tout altéré, et précisément la couche granuleuse n’est pas hypertrophiée et ne présente pas de parties gravement atrophiées. La couche cornée néanmoins est toujours plutôt augmentée d’épaisseur et possède également une constitution lâche, c’est-à-dire le type A de la cornéification déjà notée à propos des vrais kératomes décrits plus haut.

Conclusions.

Si, dr’après ce que j’ai dit, nous réunissons ensemble les caractères cliniques et la structure histologique, il ne sera pas difficile de reconnaître que, dans le cas en question, il s’agissait dans chacune des petites tumeurs d’un angiome caverneux d’un côté et d’un kératome de l’autre.

En effet, rien de plus justifié que d’admettre le diagnostic de kératome ; premièrement en raison de l’aspect macroscopique des diverses lésions cutanées et de leur dureté cornée particulière qui, même dans les formes planes était bien évidente ; et en outre, en raison des résultats de l’examen histologique qui démontre une hypertrophie remarquable de la couche cornée, particulièrement dans sa partie basale, et une augmentation non moins notable de la couche granuleuse, c’est-à-dire deux faits qui, d’après les dernières recherches de Kühnemann, représentent les caractères plus constants et plus spéciaux d’une forme commune de kératome, qui est la verrue vulgaire.

Et il ne me semble pas moins justifié d’admettre aussi une transformation angiomateuse, d’où dérive la forme mixte que je désigne sous le nom de angio-kératome. La nature angiomateuse de chaque lésion paraît manifeste au point de vue clinique, parce qu’elle débute par de petites taches rouges ayant tous les caractèrès de la télangiectasie cutanée ordinaire, en raison de la présence de petits points superficiels rouge foncé, et en raison de leur couleur générale qui disparaît sous la pression du doigt et qui se modifie par l’influence du froid; et, au point de vue histologique, elle paraît encore plus claire en raison de l’aspect particulier du tissu morbide qui se présente sous la forme de tissu caverneux, c’est-à-dire formé par de larges cavités pleines de globules sanguins normaux, diversement conformées et tapissées par des cellules conjonctives, et séparées par des cloisons conjonctives formant un système de

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réticulum à la formation duquel concourent aussi les prolongements de l’épiderme malpighien.

Si maintenant nous voulons rechercher quel est le chemin que ce processus morbide a vraisemblablement suivi dans le tissu cutané, nous devons considérer comme ses points de départ, à la fois l’augmentation considérable des espaces lymphatiques du derme que l’on peut vérifier partout, et l’énorme dilatation des vaisseaux, des papilles, dans les points où celles-ci ne sont pas encore trop altérées.

Cependant, en voyant que dans quelques lésions (formes planes) où l’aspect angiomateux est cliniquement manifeste, et où le microscope montre seulement le début de la transformation caverneuse du corps papillaire, en voyant qu’ici on trouve justement dans le derme moyen et profond de larges espaces remplis de globules rouges et ayant la ressemblance la plus complète avec de véritables lacunes lymphatiques qu’on trouve vides; en considérant que de tels espaces au milieu du derme se trouvent toujours aussi dans les petites tumeurs qui présentent la dilatation des vaisseaux du corps papillaire la plus manifeste, on en arrive naturellement à l’idée que la dilatation des vaisseaux des papilles n’est pas le premier point de départ de la formation angiomateuse, mais qu’il se trouve plutôt dans la constante dilatation des lacunes lymphatiques.

Dans cette dernière pensée, démontrée par les choses que j’ai exposées, j’admettrais qu’un ralentissement persistant de la circulation périphérique des mains, démontré dans mon cas par des faits cliniques (refroidissement des doigts, couleur cyanotique, engelures), provoque la dilatation des espaces lymphatiques et des vaisseaux capillaires eux-mêmes, d’où l’extravasation de globules rouges hors des vaisseaux et passage de ces derniers dans les lacunes lymphatiques.

D’un tel passage, je me hâte de le dire, je n’ai pas la preuve directe; mais malgré cela l’explication que j’ai cru pouvoir donner des faits observés — qu’on peut considérer comme une application de l’ancienne théorie de Rokitanski, sur la formation de l’angiome caverneux en général — me semble la seule possible dans un cas d’angiome, dans lequel on ne pouvait pas démontrer la formation de nouveaux vaisseaux, et où, au contraire, était manifeste la dilatation des vaisseaux sanguins et des espaces lymphatiques du derme, et la transformation de ces derniers en cavités hématiques.,

On comprend aisément que, puisque les espaces lymphatiques contiennent une grande quantité de globules rouges entassés, s’il existail auparavant un ralentissement de la circulation, il est d’autant plus augmenté par cette raison, et il se réfléchit d’autant plus sur les vaisseaux papillaires déjà dilatés,, qui se dilatent énormément et se transforment en cavités vasculaires d’un angiome caverneux. Et comme ces cavités trouvent un obstacle à leur dilatation dans les couches épidermiques, il en résulte des phénomènes de compression dans quelques points de l’épiderme; dans d’autres endroits, des épanchements hématiques ;. ailleurs des transsudations séreuses, la formation de vésicules et de cavités médullaires dans la couche cornée.

Il reste encore à expliquer la raison de la grande hypertrophie de la couche cornée qui se manifeste particulièrement sous la forme de véritables kéralo mes.

Nous ne pouvons pas considérer ce fait indépendamment de la transformation angiomateuse du derme qui lui correspond, puisque toutes les petites

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tumeurs qu’on observe sur la main malade se présentent toujours cliniquement et histologiquement comme des angio-kératomes et jamais comme des tératomes purs. Il est clair, au contraire, que l’hypertrophie de la couche cornée doit être secondaire à des lésions vasculaires du derme, puisque celles-ci sont les premières à se manifester cliniquement, et le microscope démontre que, de plus, là ou les lésions angiomateuses sont moins graves, l’hypertrophie de la couche cornée est aussi moins prononcée. Mais de quelle manière la lésion primitive donne lieu à cette dernière, ce serait là un point difficile à décider nettement, d’autant plus que, malgré les dernières études sur le processus de la cornéification dans la peau normale, nous ne possédons pas encore des connaissances assez précises sur ce processus pour pouvoir les appliquer à l’explication des cas pathologiques.

Si on pouvait donner quelque valeur à des raisonnements par analogie, on pourrait prendre en considération des faits déjà bien connus — à savoir que, dans tous les kératomes en -général, il existe une forte dilatation et une injection des vaisseaux, avec ralentissement du courant sanguin, et que aussi, dans le fibro-kératome [TJnna), il existe de la dilatation des lacunes lymphatiques — et d’après ces faits, conclure qu’un ralentissement de la circulation facilite l’augmentation de la couche cornée en particulier sans produire une hypertrophie concomitante du corps muqueux in toto; puisque, en effet, le relâchement de la circulation détermine une augmentation dans l’apport des sucs nutritifs aux cellules épidermiques; mais en même temps leurs échanges gazeux viennent à être beaucoup diminués, et par conséquent la normale oxygénation leur fait défaut. Les cellules épidermiques se trouvent aussi placées dans la condition la plus favorable au processus de cornéification, c’est-à-dire dans la même condition où nous- tâchons de le placer, lorsque nous appliquons des médicaments réducteurs sur la peau malade. Cette condition influence naturellement en premier lieu la couche cornée dans sa zone basale, qui, devenue plus grosse et plus solide, d’un côté comprime le corps malpighien et l’empêche d’augmenter d’épaisseur, et de l’autre côté permet aux cellules de la couche cornée moyenne de se développer sans se relâcher, mais au contraire en restant très près les unes des autres, fortement unies comme elles se sont formées: d’où l’accumulation de ces dernières cellules en une couche considérablement plus épaisse qu’à l’état normal.