V. Pruritus hiemalis

par M. le Dc Moraga Porras (de Santiago, Chili).

Hai ciertas dermatosis, que, por mas que se las estudie constantemente, no se llegan a définir de una manera cientiûca, mui facilmente : taies lo que me ha sucedido con la enfermedad que encabeza estas lineas.

Senores,

Desde tiempo atrâs, durante una prâctica de siete anos dedicados casi en absoluto a la Dermatologià, me ha llamado mucho la atencion ciertas altéra-

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ciones môrbidas de la cûtis, que solo se raaniflestan por sintomas exclusivamente subgetivos, sin lésion apreciable del tegumento culâneo.

Por esta razôn, siempre mi diagnôstico ha sido incompleto e imperfecto. Aqui en Chile, mâs que en los Estados Unidos de America y que en Europa, son mâs comünes las afecciones de la piel, caracterizadas por una liiperestesia o exageracion de la sensibilidad. Pues bien, habiendo seguido la marcha de mullilud de casos de esta clase yobservado la persistencia tends de los sintomas y ôtros signos, he tenido que convencerme, que habia algo mas que estudiar en las dermatosis que llamamos, « prurito cutaneo. » Todos mis colegas de Chile, habran tenido oportunidad de observar en su prâctica diaria, muchos câsos de esta dermatosis de natùraleza desconocida, que, sin producir lesiones apreciables en la cutis, por sus sintomas subgetivos, amarga considerablemente la vida del paciente, hasta producir la desesperacion de las familias.

Estas alteraciones môrbidas, que a primera vista nos parecen insignificantes, por no venir acompanadas de sintomas obgetivos, son, por sus consecuencias, de gràn interes en la practica, y por eso han sido el tema favorito de ciertos dermatôlogos.

Hai en estos enfermos una irritabilidad tal de la cûtis, que la menor impresiôn, el cambio de rôpas, de domicilio, las alteraciones atmosfericas, las sens aciones de dolor, placer, tristeza, producen tâl aumento de la sensibilidad, que se tradücen por las mâs violentas comezones.

De un momento â otro, el acceso calma y el paciente queda mui bien. Mas, este descanso, que para algunos es de dias, no es mas que de algunas hôras solamente, para ôtros.

Estas intensas comezones, van acompanadas de una sensacion sumamente incomoda de cosquilles, escozor y ardor, que obligan al eufermo a huir de la cama ô del punto dônde se hâlla.

Si se observa la piel de los puntos atacados, no se nota en un principio la menor alteracion.

Esta enfermedad, cuyos caractères bémos estudiado â la lijera, es la dermatosis que Duhring describio en 1874, bajo il nombre de « Pruritus hiemalis » y que Kaposi y otros llaman, « Prurito del invierno », « Prurito de Duhring. »

Podemos, pues, définir, desde luego, esta afeccion : Una dermatosis, generalmente crônica, caracterizada por una hiperestesia agudisima de la piel, acompanada de sansaciones de quemadura, cosquilleo, ardor é intensas comezones, sin lesiones apreciables de la cûtis.

Etiologia. — Mucho se han discutido las causas que producen esta afeccion. Algunos, como Besnier, creen que es debida a un temperamento artritico. Pero, los muchos casos que he observado, jamas los he constatado en personas reumaticas o gotosas.

Otros créen, que los câmbios atmosfericos tienen un papel sumamente importante. Yo pienso, despues de muchas observaciones, que en realidad, las modificaciones de la atmôsfera tienen una importancia indudable sobre la produccion, desarrollo y mantenimiento de la enfermedad cutanea que tratamos. He visto enfermos que, creyéndose completamente curados de su pruritus hiémalis, han vuelto a padecerlo una véz que ha llegado la estacion de invierno.

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Este es un hecho, que todo practico puede facilmente constatar aqui en Chile, y que prueba suficientemente el caracter y la influencia atmosférica sobre la enfermedad. El cambio de ropas, cuando llega la estacion de los frios, se ba invocado igualmente : creo que hai razones para nô dudar del tôdo de la influencia de dicha causa. Puedo citar âeste respecto, el càso de una Senorita, que le venia el acceso siempre que se cambiaba ropa.

Se ha invocado tambien, por lo menos como causa coadjuvante, la alimentation. En efecto, bai ciertos enfermos que los he visto sufrir el ataque, déspues de tomar una tasa de té o café. Creo igualmente, que, son perjudiciales a estos enfermos, los alimentos cargados de especias o de mui diflcil digestion : trufas, belados de frutas, melon, ostras , mariscos , salchichas, queso, etc.

Durante mi prâctica, he podido constatar tambien, que esta enfermedad aparece de preferencia en las personas linfâticas, anémicas, escrofulosas y que aparece en la mujer, con las alteraciones menstruales y sobre tôdo con las enfermedades del aparato sexual. Puedo asegurar, como prueba de mi aserto, que, en casi todas las mujeres en quienes he observado el pruritus hiemalis, estaba relacionado con cambios y alteraciones môrbidas de los ôrganos de la generacion. No habria cierta relacio entre ambos procesos?

Puede ser; pero mis investigaciones, apesar de la proligidad conque las be hecho, nada me prueban a este respecto. En buenos terminos, creo que las principales causas que producen esta enfermedad en Chile, son : los cambios atmosfericos y los temperamentos liufaticos o escrofulosos, ligados o nô a otras afecciones.

Naturaleza de la enfermedad. — Cuando uno ha visto varios enfermos de pruritus hiemalis, le llama pronto la atencion, la persistencia del mal, las variaciones que esperimenla al entrar el invierno y el verano, la intensidad anormal de las comezones y la irritabilidad particular de la piel. En un principio, fia en su diagnoslico y se crée estar en presencia de un simple « prurito cutâneo ». Mas, apesar de esta conviction intima del principio, poco a poco, se nota, tomando en consideracion la marcha y otros sintomas, que hémos cometido un error de diagnostico.

Convencido de esta verdad, con el fin de estudiar cientiflcamente el proceso anatomo-patologico, he hecho varias preparaciones al microscopio, para investigar la existencia de algun parasito. Sin embargo, apesar de no haber hallado parasito alguno, no vacilo un instante y trabajo todavia por complelar mis observaciones, que totavia las considero déficientes é imperfectas. Puede ser que otro, mas afortunado que yô y con mâs conocimienlos, descubra lo que yô he buscado con tanto ahinco.

Sintomas. — El pruritus hiemalis, ataca al rico y al pobre, al hombre y â la mujer, siendo mas frecuente en las personas del sexo femenino. Aparece, de régla, a principios de olono o del .invierno y desaparece, parcialmente, durante el verano. La enfermedad se présenta comunmente por aûcesos, que duran una dos y acun mâs horas y que se presentan de preferencia durante la noche. El ataque nocturno, calma cuando aparece el dia. La enfermedad, puede durar dias, meses y anos. El acceso esta caracterizado, por comezones intensisimas, que obligan al enfermo a rascarse con vehemencia y que ademâs, van accompanadas de sensaciones de quemadura, ardor, cosquilleo y un escozor sumamente molesto. Llega, en ocaciones, a tâl intensidad el grado de

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las comezones, que los enfermos arracan desesperados de su canm, y aun legan a desear la muerte...

En la mayor parte de los câsos, sobre todo cuando la afeccion ha durado algun tierapo, hai perversion de las facultades mentales del enfermo ; producida sin duda, por la constante preôcupaclon de su lamentable situation.

El pruritus hiemalis, alaca preferentemente las extremidades y las partes desprovistas de pelos. As! se le vé, en las piernas, rodillas, muzlos, masa glütea. Esto en cuanto a los sintomas subgetivos.

Veamos, ahora, las lesiones que produce un proceso como el que venimos estudiando. Realmente, en el principio de la enfcrmedad, no se observa la meno alteracion de la cutis; solo algunas pequenas escoriaciones, sin importancia. Mas, cuando la afeccion dura seis, ocbo, diez mesés un ano, se nôtan generalmente entonces, algunas modificaciones del tegumento cutaneo. Como es natural, los constantes rasquidos, producen escoriaciones e inflamaciones, que se manifiestan por pâpulas pequenas, secas, aplanadas, que seméjan la « carne de gallina ». I la dermatosis llamada prurigo ; pero no son nunca tan prominentes como en esta afeccion. Estas irritaciones, repetidas constantemente, ocacionan, como es natural, después de algun tiempo, una hipertrofla mas o menos marcada de la piel. En taies câsos, la parte enferma es perfectamente marcada por una pigmentacion mâs a menos pronunciada.

Estas modiûcaciones de la cutis son caracteristicas de la enfermedad de que tratamos o son conscecutivas a los sintomas subgetivos que ella produce? Pienso qne mâs bien es esto ültimo.

Apesas de tôdo, comunmenle la salud general no desmejora. Mâs, en multitad de câsos, sobre todo cuando otra enfermedad acompana este estado, creo que el pruritus hiémalis contribuye en alto grado a debilitar la salud del paciente .

He visto una senorita, que ademâs del pruritus, ténia una leucorrea antigua que llegô a ser un catarro cervical despues de 4 meses de enfermedad, quedar sumamente anémica.

Muchos autores, creen, que la enfermedad misma, no altéra la salud general; mâs, yo pienso, que en la mayoria de los câsos, por los sintomas subgetivos de que viene acompanada y sobre todo, por esa profunda alleracion psiquica que se apodera del enfermo, origina desarreglos en la nutricion y como consecuencia, contribuye en alto grado, al debilitamiento del paciente.

Par otra parte autores notables piensan, que la secrecion glandular no süfre y que, si se veriflcan en élla algunas alteraciones, como caida de los pélos, inflamacion de los foliculos, mâs bien deben atribuirse a los rasquidos constantes del etifermo. El becbo es, que en un enfermo de « pruritus hiemalis la piel estâ seca, rugosa, dura, poco flexible, ligeramente escamosa (se exfolia), dando al tacto una sensacim aspera especial. Quô nos indican estos signos? Fijândo donos en el papel fisiologico del sistema glandular, no serâ extemporaueo concluir, que diclia accion esta modiflcada. £ En que consiste esta modificacion? Fueradeuna disminücion de la secrecion sebacea y sudoripa, no hallo otra explicacion mâs prdpia y ldgica qué dar. Que las inflamaciones de las glândulas sean consecuencia obligada de los rasquidos, esta bien ; pero no es posible atribuir â esta misma causa, esa sequedad especial, acompanada de falta de flexibilidad, aspereza y poca elasticidad de la piel.

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Il aqui, para hacer resaltar mejor los sîntomas de esta dermatosis, me vol a permitir citar un caso.

N. N..., Chilena, de 22 anos de edad, natural de Santiago, soltera, me llamô a su casa en el mès de mayo de 1888. Me dijo la pacienle, que hacia como un aho sufria unas çomezones terribles a los muslos, région glutea y vulva, que dicha afeccion le. sobrevenia generalmente durante el invierno, manifestandose por ataques, caracterizados por comezônes intensisimas, ardor, sensacion de cosquilleo y que se exâsperan durante la nocbe. Estosaccesos le sobrevenian dos, très y aun cuatro veces en las 24 boras, durando cada uno mas de 25 minutos. Por fin, la patiente lamentaba su situation y pedia algun alivio a tantos sufrimientos.

Examiné atentamente la parte enferma y no pude constatar lésion alguna apreciable, fuera de una pigmentacion poco marcada, sequedady dureza de la piel. Créi, al mismo tiempo, que era necesario el examen por medio del especulum y constate un catarro cervical de antigua data. Realmente, para bacer mi diagnostico, no pude menos que vacilar; pues yâhabiâ observado multitud de câsos, en los cuales, nome habiâ sido posible formarme una idea compléta. Despues de muchos exâmenes repetidos y teniendo présente el cuadro que dia a dia observava, siempre mas o ménos identico, no pude poner en dûda que me hallaba en presencia de un « pruritus hiemalis ».

En efecto, lo traté por los diferentes médios aconsejados en éslos casos, y de los que después bablaré, quedando la enferma completamente buena, después de dos méses de constante y variado tratamiento.

Cuando la enfermedad esta relacionada con un temperamento linfâtico o una alteracion môrbida del aparato sexual en la mujer, generalmente sigue una marcha crônica. He visto un câso en una Senorita que padecia una leucorrea, que habiendo curado ésta, desaparecio tambien el pruritus ; lo que prueba la relacion immediata que hai entre una y otra afeccion.

Diagnostico. — Se diferencia del simple prurito cutaneo, dermatalgia, en la localisacion de la afeccion, que cômo dejamos dicho, ataca principalmente las estremidades y superficies desprovistas de .pélos ; en la marcha generalmente crônica; en que apareca casi exclusivamente en el invierno ; en que eommunmente va acompanado de una constitution linfatica y por fin, en la intensidad de los sîntomas subgetivos.

Del prurigo. — En que éste aparece communenle precedido de una urticaria, complicada de una erupcion papulosa, mas o ménos intensa ; en que la pigmentacion y exfoliacion epidermica es en el prurigo, inucho mas abundante; del mismo modo, hai en éste hipertrofia glandular; y por fin, la abundancia de la erupcion papulosa caracteristica, desde un principio.

De la sarna.— En que en ésta, puede notarse el surco trasado por el acarus ; en su localisacion y môdo de principiar, que se présenta generalmente en las manos ; en la forma eruptiva que la acompana desde el principio y sobretodo, en la presencia del parasito, acarus scabiei. Con la keratosis pilar y afecciones pediculares, casi no es posible la confusion.

Pronostico. — En general, puede decirse que es un tanto grave; sobre todo si la enfermedad dura mas de 1res meses y va acompanada de algun estado constitucional especial, escrofuloso, linfâtico, etc.

Tratamiento. — Duhring aconsejâ en los câsos de Pruritus hiemalis, la aplicacion de pomadas emolientes y de la vaselina asociada a la glicerina.

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No he podido obtener ningun resultado con este método ; salvo, en algunos câsos, un ligero alivio. Mas, tomando en cuenta lo caprichoso de la enfermedad, que en ocaciones produce buen resultado un medicamento y en otras ninguno, puede ser que haya câsos curados por el sistema de mi referencia. Yo he usado multitud de medicamentos, que, âdecir verdad, en muchos câsos, solo he empleado tomando en cuenta sus propiedades mas o menos anestesicas. Sin embargo, no podria, accepcion de uno o dos, decir cuâi lléna mejor la indicaclon; pues, como dego dicho, los que sânan una vez, no tienen efecto alguno pôco después.

Una de las primeras condiciones que me parece conveniente Uenar ântes de instituir el tratamiento y mientras se continua, es, protéger el punto enfermo del contacto del aire. Contai objeto, he usado el algodon salicüico o carbâlico, îndistintamente : sustanclas que ademas de sus propiedades antisepticas obi’an disminuyendo un tanto las comezones.

Las aplicaciones externas, que mejores efectos me han producido, son las siguienles : Agua dislillata de rosas, borato sodico y morfina; bromuro de potasa, id. de alcanfor, agua de laurel cerezo y agua de rosas ; agua comun y muriato de cocaina (3 a 40/0) ; agua, acido cianidrico médicinal (2 à 3 0/0); pomadas de benzoato de zinc y vaselinâ; de ictiôl, glicerina y benzoato de zinc; de alconfor, vasellna y goudron; de acido salicüico y vaselinâ; de sublimado, cold-cream y vaselinâ; etc., etc.

Debo declarar francamente, despues de la enumeracion que précédé, que, el medicamento que mejôr efecto me ha producido, es el sublimado ; sea en solution concentrada (i 0/0) o en pomada.

Sin embargo, el acido salicüico y cocaina, constituyen, tambien mui buenos medios. ,Otra tanto dire del benzoato de zinc y del soluto de acido cianhidrico, etc.

En un principio, la curacion se hace dos o très veces al dia; yaponiendo una compresa imbibida en el soluto empleado y aplicandola después a la parte enferma, ya una pomada : cubriendo todo con una capa de algodon fenicado o salicüico y un bendaje.

Por supuesto, al mismo liempo, hai que curar la enfermadad, de la cuâl se tiene sospechas contribuya a la persistencia o produccion del mal.

El regimien relativo a los alimentos y la proscripcion de toda betida escitante, constituyen una medicacion necesaria.

Otro tanto puede decirse del cambio de ropas ; débe hacerse, si es posible, a la misma temperatura y sin mudar, de repente, las defranela por las de hilo y vice versa.

Evitar las estufas y la salidas de una piesa abrigada a otra deshabitada y fria, es mui conveniente.

Conclusiones.

1° El Pruritus hiemalis es una dermatosis mui frecuente en Chile;

2° Sobreviene casi exclusivameute durante el invierno; desapareciendo, por lo ménos parcialmente en verano ;

3° Se caracteriza por ataques, maso menos frecuentes, principalmente noctqrnos, de intensisimas a comezones, acompanadas de sansaciones de escozor, ardor y quemaduras, sin lesiones notables de la pxel ;

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4° Las lesiones conscecutivas, que muchas véces se notan en la cutis, son mas bien consecuencia de los rasquidos que de la misma enfermedad;

5° Los cambios atmosfericos, las enfermedados del aparato sexual de la mujer, los temperamentos escrofulosos, eljlimfatismo, los cambios de ropas, etc., se dân como principales causas;

6° Por la mtensidad de sus sintomas, por su localisacion casi siempre la misma, por el modo de presentarse, por su reaparicion periôdica en el invierno, etc. : i No se tratarâ de una afeccion parasitaria?...

7° En général, cuando la afeccion se prolonga algun tiempo y sobre todo, cuando va acompanado de otras enfermedades, el estado de salud del paciente decâe notablemente ;

8° Hastaboi, no hai tratamento alguno especiflco;

9° De los medicamentos mas empleados, el sublimado, el acido salicilico, la cocaina, el benzoato de zinc, son los que me ban producido mejores resultados ;

10° La vaselina y glicerina, recomendada por Dubring, no da resultados practicos ;

11° Parece que el regimen en la comida y bebida, es un medio coadyuvanle mui bueno para obtener la curacion.