DISCUSSION DE LA QUESTION I

De la constitution du groupe « Lichen ».

I. — Doit-on, avec les anciens dermalologistes, conserver la dénomination de « lichen » à un assez grand nombre d’affections que plusieurs modernes considèrent comme différentes les unes des autres ?

II. — Dans la négative : 1° Quelles sont les affections qu’il faut séparer du groupe et dénommer autrement; 2° Un nouveau groupe lichen étant constitué, quelles sont les espèces, formes ou variétés que l’on doit y admettre ?

M. Kaposi (Vienne) : A la question qui nous est posée, il eût été facile de répondre autrefois, quand, avec Willan, on dénommait « lichen » toute éruption en forme de petits boutons. Nous nous servons aujourd’hui encore du mot dans le même sens, et quand nous disons lichen syphiliticus, lichen pilaris} lichen urticatus , lichen agrius, nous entendons une éruption syphilitique, urticarienne, etc., formée de petites papules. Nous désignons ainsi une apparence morphologique, mais non une maladie proprement dite.

Hebra, le premier, donna au nom de Lichen une valeur nosologique [einen Krankheits-Begriff)’.

Dans une assemblée de dermatologistes, il suffit de rappeler que Hebra, avec le lichen pilaris, variété morbide vulgaire et représentant jusqu’à un certain degré un état physiologique, avait encore décrit sous le nom de lichen deux autres affections cutanées, le lichen ruber et le lichen scrofulosorum.

Séance du matin

Le lichen ruber a été, dans ces dernières années, l’objet de vives discussions ; les uns niant son existence, d’autres la mettant du moins en doute, d’autres encore en refaisant la découverte, d’autres enfin croyant en trouver la description dans des auteurs plus anciens.

Jusqu’à l’année 1874, nous savions très bien (je veux dire que nous, à Vienne, savions très bien) ce qu’il fallait nommer lichen ruber. Mais aujourd’hui, j’en arrive à douter de moi-même en lisant, dans la dernière publication de mon savant confrère et ami M. Besnier, qu’il lui faut différencier le Pityriasis rubra pilaris du lichen ruber acuminatus des auteurs américains, puis du lichen ruber acuminatus de Hebra, enfin du lichen ruber acuminatus type Unna. J’apprends donc, non sans surprise, qu’il y a trois espèces de lichen ruber acuminatus .

Eh bien ! Messieurs, alors, permettez-moi de compléter la série et d’y ajouter un quatrième lichen ruber acuminatus , celui de Kaposi, et de vous dire que celui-là a même précédé tous les autres.

Ce n’est pas pour réclamer la priorité, ni même pour constater ce point d’histoire que je vous rappelle le fait, mais c’est pour prendre pour moi seul la responsabilité de la création du mot, et parce que cela pourra peut-être ainsi éclairer la question.

Jusqu’à l’année 1874, on connaissait seulement le lichen ruber de Hebra. Mais, en 1869, Erasmus Wilson avait déerit'une nouvelle forme de maladie cutanée qu’il nommait lichen planus. Bientôt étudiée par de nombreux médecins anglais et américains selon la description d’E. Wilson, cette maladie fut désignée seulement par tous ces auteurs sous le nom de lichen planus.

C’est seulement dans ses leçons de 1874-1875 que Wilson semble avoir voulu identifier son lichen planus au lichen ruber de Hebra.

Moi-même, j’avais eu l’occasion, à cette époque, d’observer des cas nets de lichen planus, et aussi d’autres cas où il se combinait sur le même sujet avec le lichen ruber.

C’est alors que Taylor, dans un article intéressant qu’il publiait sur le lichen planus, se demandait, en terminant, si ce n’était pas là le lichen ruber.

Je lui répondis en présentant un cas de lichen planus universel dans la séance de la K. K. Gesellschaft der Aerzte de Vienne du 7 décembre 1876, et je déclarai, dans un article publié dans la Wiener mediz. Wochenschrift, 1877, n° 35, que ce que Hebra avait décrit comme- lichen ruber n’était pas la forme morbide décrite par les Anglais et les Américains ; mais que, d’après mes observations, il s’agissait de deux formes différentes d’une même maladie : le lichen ruber; qu’ elles se trouvaient généralement à l’état de type pur isolé,, mais qu’on pouvait les rencontrer, dans quelques

Lundi 5 août

cas, combinées sur le même individu, et alors je proposai, pour les distinguer, de donner à la forme décrite par Hebra le nom de lichen ruber acuminaius et à celle des auteurs anglais le nom de lichen ruber planus. .

Jusqu’à ce jour-là, la désignation de lichen ruber acuminatus n’existait pas. J’ai donc le droit de me déclarer responsable de cette création et aussi d’avoir formulé la théorie de l’identité entré les deux formes.

Hebra consentit lui-même à cette idée et permit que dans la deuxième édition de notre ouvrage écrit en commun, je fisse une intercalation dans le premier texte relatif au lichen ruber dans le sens d’un lichen ruber acuminatus , qui était la forme décrite originairement par Hebra et d’un lichen ruber planus, la forme des auteurs anglais.

Si l’on trouve que celte intercalation aurait dû être plus étendue et détaillée, je donnerai comme excuse la difficulté que j’éprouvais de faire une intercalation un peu étendue sans bouleverser trop le premier volume de cet ouvrage écrit originalement par Hebra et auquel je devais conserver le cachet de son auteur.

Il résulte donc que le nom de lichen ruber acuminatus, proposé par moi, s’adaptait au lichen ruber primitivement étudié par Hebra.

Si l’on s’était donc attaché au sens que j’ai donné à ce mot, il est clair qu’il n’y aurait pas à discuter aujourd’hui s’il existe un lichen ruber acuminatus des Américains ou un lichen ruber acuminatus de Unna.

J’aborde maintenant le fond de la question :

Je fais passer sous vos yeux une série de six dessins représentant des cas de lichen ruber acuminatus observés par moi et datant du temps de Hebra. Ce sont les témoins fidèles de l’existence réelle de cette dermatose. Ils représentent des cas encore au début ou du moins des cas de moyenne intensité et il me manque seulement la reproduction d’un cas d’extension universelle. Si j’avais pu penser que cette maladie deviendrait ainsi dans l’avenir l’objet d’une discussion, j’aurais pu aussi bien vous en fournir une représentation.

Ces dessins me dispensent de vous citer les principaux signes de cette maladie bien connue de tous après l’œuvre de Hebra. On y voit très bien marquées les petites papules rouges coniques, recouvertes d’une élevure blanche formée par des squames épidermiques, les papules discrètes ou disposées en lignes ou en raies, ou encore disséminées sur de plus larges surfaces et donnant à la peau l’aspect de la chair de poule, et, au toucher, la sensation d’une râpe, puis des rougeurs et des infiltrations étendues encadrées de papules semblables, squameuses ou profondément sillonnées, épaisses et dures, l’état crevassé de la plante des pieds et de la paume, des mains, et des plis de flexion au niveau des articulations des doigts, la disposition en groupes et en cercles des papules sur la face dorsale

Séance du matin

des phalanges des doigts, la dégénérescence des ongles, l’ectropion des paupières, l’alopécie du cuir chevelu, l’atrophie des poils et des sourcils. Il va sans dire qu’avec un tel état se combinent des symptômes subjectifs : démangeaisons, frissons, insomnie, etc.

Dans les cas généralisés, la peau entière offre cet aspect : elle est partout d’un rouge foncé, épaissie, sèche, crevassée, peu squameuse.

Dans un cas, j’ai vu sur l’abdomen un îlot de peau d’une largeur d’une pièce de 5 francs, respecté, et bordé de plusieurs cercles de papules caractéristiques, tandis que la peau entière avait été altérée.

Dans un autre cas généralisé, on voyait sur la peau rouge, rugueuse et squameuse, les follicules très élargis et contenant des bouchons épidermiques gros comme des crayons.

Cette forme est donc indiscutable pour moi ; il en était de même pour tout le monde jusqu’à ces dernières années.

Les observations de lichen ruber planus étant très fréquentes, tandis que celles de lichen ruber acuminatus sont devenues très rares, l’attention s’est surtout concentrée sur le premier, et bientôt l’on a pu voir d’érudits travailleurs comme M. Brocq etM. Rona, faute d’avoir vu un seul cas de lichen ruber acuminatus, ne pas hésiter à déclarer qu’ils ne croyaient pas à l’existence de cette forme morbide, et que le lichen ruber planus était le seul lichen ruber.

Dans ces derniers mois, la question a complètement changé de face. Taylor a dit qu’il avait observé deux cas de lichen ruber acuminatus (quatre autres appartenant à d’autres observateurs), et que c’était à cette forme qu’il convenait d’attribuer le nom de lichen ruber, le lichen plan ne devant plus être considéré comme lichen ruber. Cette doctrine fut énoncée solennellement par Piffard, puis par Robinson dans son article T»ien connu et à la dernière réunion des dermatologistes américains à Washington.

Mais la plus grosse difficulté dans cette question provient, à mon sens, des travaux récents de nos confrères français, et de la constitution du pityriasis rubra pilaire.

Vous avez tous présents à l’esprit le remarquable travail critique que notre éminent collègue, M. Besnier, vient de publier dans les Annales de dermatologie, et qui a pour objet l’étude du Pityriasis rubra pilaire. Cette maladie, dont il a recherché et retrouvé des observations dans les auteurs anciens, et dont il nous présente plusieurs récentes observations, il la déclare absolument différente de- mon lichen ruber acuminatus, c’est-à-dire, comme je viens de l’expliquer, du lichen ruber de Hebra.

Eh bien, messieurs, en contemplant la planche annexée à l’article de

Lundi 5 août

Taylor, en la comparant aux dessins que j’ai ici et à mes propres observations, en contemplant les moulages de pityriasis pilaire qui sont dans les vitrines de ce musée, je ne doute pas que le cas relaté par Taylor ne soit un cas de lichen ruber acuminatus. Si je fais la même étude comparée pour le cas de C. Boeck, qu’il a intitulé pityriasis pilaris, pour les observations de Besnier et celles des auteurs qu’il cite, je m’avoue incapable de les distinguer de mon lichen ruber acuminatus, c’est-à-dire du lichen ruber Hebra. Mieux encore, je reconnais, dans ces cas, des cas classiques de lichen ruber acuminatus, et je n’hésite pas à les déclarer tels, parce qu’ils ont été très bien relatés parles auteurs.

Les manifestations cutanées, la forme et la constitution des petites papules et de leur cône épidermique dur, la production d’infiltrations diffuses par rapprochement et confusion des papules, la formation de dermatites diffuses aiguës avec desquamation ou exfoliation et même exsudation séreuse ou pemphigoïde, qui amène l’épaississement de la peau, la façon dont l’éruption se généralise, tout, en un mot, est d’accord avec ce que nous connaissons de la manière d’être du lichen ruber acuminatus.

Les lésions histologiques sont aussi les mêmes. Si Besnier, Robinson et d’autres attribuent le rôle principal à l’hyperkératose, et prétendent que l’hypérémie et l’infiltration cellulaire du corps papillaire sont seulement consécutives, c’est la même divergence qui existe déjà à propos du psoriasis. Car pour moi, dans les deux maladies, c’est au contraire l'hypérémie et l’infiltration qui tiennent la première place, tandis que l’hyperkératose est consécutive. Mais il est encore une chose sur laquelle nous ne sommes pas encore éclairés, malgré le grand nombre d’examens qui ont été faits depuis Hebra et Neumann jusqu’à présent : c’est l’espèce de métamorphose dégénérative, que subissent les produits inflammatoires, les cellules et les tissus qu’elles infiltrent, dégénérescence qui conduit à l’atrophie et qui peut être la cause du marasme qui se manifeste à la période ultime de la maladie. Cette dégénérescence me paraît jouer un rôle capital dans l’évolution du lichen ruber. Et ce point essentiel, les examens histologiques ne nous en ont pas encore livré la raison.

Messieurs, je désirerais faire une remarque au sujet de ce qu’a dit M. Besnier, que le marasme et la mort manquaient à l’évolution du pityriasis rubra pilaire, tandis qu’ils se trouvaient dans celle du lichen ruber acuminatus .

Je n’ai pas connu les treize premiers cas de Hebra, qui eurent une issue fatale; mais les cas qui suivirent ont été guéris par l’arsenic. J’ai observé, il est vrai, deux cas mortels, deux malades qui, après avoir été améliorés par la médication arsenicale, cessèrent le traitement. Le der-

Séance du matin

nier cas date de l’année 1887. Mais j’ai vu aussi plusieurs malades chez lesquels le marasme était déjà fort avancé, . s’améliorer et guérir par le traitement arsenical dans l’espace d’une année, d’une année et demie. Mais, dans ces cas, l’éruption était généralisée ou presque généralisée. Tant que l’éruption reste limitée, que les papules sont isolées les unes des autres, la période de déchéance reste éloignée.

Je résumerai donc ce que j’ai dit sur le lichen ruber acuminatus :

1° Le lichen ruber Hebra, c’est-à-dire mon lichen ruber acuminatus existe dans la forme et dans l’essence ( bedeutung ) décrites originairement par Hebra ;

2° Cette affection diffère absolument du pityriasis rubra de Hebra;

3° Les formes morbides décrites par Besnier, Bœck et d’autres auteurs antérieurs ou contemporains, sous le nom de pityriasis pilaris ou pityriasis rubra pilaire (Besnier) sont identiques à mon lichen ruber acuminatus, du moins autant que les descriptions et les dessins publiés peuvent me le faire juger, mais en réservant mon opinion pour le cas où j’aurais l’occasion de voir l’affection sur un sujet vivant.

Quant à ce que j’ai à dire sur le lichen ruber planus, ce sera vite fait, cette maladie^étant bien connue de tous. Je le résumerai seulement en quelques propositions sur lesquelles je veux insister :

1“ Le lichen planus est un lichen ruber planus, pour des raisons que j’ai développées en 1876 et que je cite seulement, parce que j'ai vu sur le même malade, sur certaines régions, le lichen ruber acuminatus et le lichen planus ; parce que la forme acuminée se transforme en forme plane pendant l’évolution de l’infiltration et des squames, sous l'influence de l’arsenic; parce qu’enfin les changements histologiques sont les mêmes pour tous les deux, de même que leur marche et leur thérapeutique.

J’ai vu plusieurs de ces cas mixtes ; on pourra en lire un qui a été publié dans les Rapports de l’Hôpital général de Vienne, 1884, p. 87. En ce moment, je soigne à Vienne un malade qui présente depuis quatre mois sur le tronc, les extrémités supérieures, les fesses, les cuisses, une éruption type de lichen ruber acuminatus, avec larges surfaces de dermatite exsudative et exfoliante, tandis que le pénis entier et beaucoup d’autres endroits du corps offrent des papules de lichen plan en grand nombre et de formes variées ;

2° L’infiltration cellulaire qui existe dans le lichen ruber planus, d’après mes examensTiistologiques comme d’après ceux de Taylor, Robinson, Besnier, etc., peut augmenter à tel point qu’il en résulte des formes extraordinaires. Ainsi peut s’expliquer cette curieuse variété que j’ai nommée lichen ruber monilif orrais, et dont voici un dessin : chez cet autre malade de ma clinique dont voici le portrait, vous pouvez constater

Lundi 5 août

un développement excessif des plaques au front et sur le tronc, à un degré tel que ces tuméfactions rappellent les tumeurs du mycosis fungoides ;

3° On peut observer, au lieu des papules isolées, une dermatite diffuse exfoliative dans les deux formes, lichen acuminatus et lichen planus.

4° Il y a des cas qui, par suite de l’excès de l’hyperkératose ou mieux par la combinaison d’un excès de l’infiltration cellulaire du tissu papillaire avec l’hyperplasie épidermoïdale des follicules, ressemblent à l’icthyose, et pour lesquels le nom de kératose folliculaire ne serait pas sans raison. C’est alors surtout à la paume des mains et à la plante des pieds qu’on l’observe, sous forme de callosité diffuse comme celle des cors, tandis qu’on retrouve sur les bords les papules discrètes et caractéristiques. Au front, au nez, aux joues, au menton et en d’autres endroits, on observe dès amas de papules brunes, dures, verruqueuses, dont le cône est formé par une masse épidermoïdale dure, graisseuse, friable, qui, à n’en pas douter, correspond àl’orifice élargi d’un follicule. J’ai, en ce moment, en traitement, deux cas de ce genre, l’un chez un jeune homme de dix-huit ans, l’autre sur un sujet de trente-deux ans.

Quant à la fréquence du lichen ruber, il est bien difficile de l’établir avec une statistique. Tantôt les cas se présentent plusieurs à la fois ; tantôt ils se font rares. Le lichen ruber planus est plus fréquent que le lichen ruber acuminatus.

Cette année-ci, depuis janvier jusqu’à présent, j’ai eu, en ville, seize cas de lichen ruber planus, tous chez des sujets du sexe masculin, tandis que dans ma clinique j’en ai seulement vu depuis deux ans dix cas (sept hommes, trois femmes) ; cette rareté à l’hôpital s’explique par ce fait que la plupart des malades ne cessent pas leurs occupations.

Quant au lichen ruber acuminatus, j’en ai vu cinq cas depuis l’année 1884, deux à l’hôpital, trois dans ma clientèle privée.

La seconde dermatose qui porte le nom de lichen est le lichen scrofulosbrum de Hebra, et dont voici huit reproductions en dessins. Cette affection n’a rien de commun avec le lichen ruber.

Je n’ai rien à ajouter à ce que j’en ai déjà dit dans mes leçons, et je n’insiste pas.

En dehors du lichen ruber et du lichen scrofulosorum, aucune autre affection cutanée ne mérite le nom de lichen. Le nom doit rester attaché à une maladie, et non servir à qualifier toutes les éruptions formées de papules. Que nous continuions à nommer lichen pilaris cet état presque physiologique et bien connu de la peau chez certains sujets, cela est un abus de langage usuel comme nous en commettons souvent. En revanche, l’expression lichénoide pourra être employée comme épithète et

Séance du matin

accolée aux mots eczéma, urticaire, syphilide, et servir à désigner une variété papuleuse à petites papules de chacune de ces dermatoses. Ici je ne suis donc pas d’accord avec mon confrère et ami M. Vidal, quand il propose de nommer le prurigo de Hebra lichen agrius. Car, dans cette maladie, ce n’est pas le caractère éruptif papuleux qui en fait la physionomie, mais le développement et la marche qu’elle prend avec son début dès la- première année de la vie, son siège à la face externe des membres, sa durée pendant la vie entière, le prurit intense qui l’accompagne et les grattages qui en sont la conséquence.

De cette communication que je m’excuse d’avoir fait si longue, il résulte ceci, que pour moi, deux maladies seulement doivent porter le nom de lichen :

1° Lichen ruber : A, acuminatus, B planus.

2° Lichen scrofulosorum.

Dr Allan Jamieson (Édimbourg) : 1 agréé with, Kaposi that the terni Lichen ought to be applied exclusively to a defînite group of dermatoses in which the only primary lésions présent are solid, persistent papules. Therefore the diseases described as L. simplex, L. strophulus, L. tropicus, L. pilaris, L. urticatus, L. agrius and L. syphilitieus ought not to be considered as forms of Lichen. Nevertheless, the primary papules may undergo secondary , accidentai changes ; thus scratching, or other forms ■of irritation may produce furtber inflammatory changes (e. g. occasional occurrence of vésication), or the close aggregation of papules may give rise to much élévation and induration (L. hypertrophicus et verru- ■cosus).

I cannot, however, accept the views of Kaposi as to the identity of Pityriasis rubra pilaris of Devergie with Hebra’s Lichen ruber acuminatus. How can one explain 1) the absence of marasmus, 2) the total uselessness of arsenic and, 3) the slight amount of baldness. produced by Pityriasis rubra pilaris as contrasted with Lichen ruber acuminatus in these respects? I nevertheless, regret the epithet pilaris, as the disease occurs ■on non-hairy harts (e. g. the palms) and I regard it as a misnomer.

I also somewhat differ from Kaposi with regard to Lichen scrofulosorum ; in Scotland the disease usually affects children. I am inclined to think it is a lichen circumscriptus modified by the strumous diathesis. I also consider that so-called Pityriasis rosea is identical with Lichen circumscriptus, which I regard as a spécial form of true lichen ; herein 1 differ from Unna, who considers it as an Eczema seborrhoicum, and from the Americans who describe it as seborrhoea corporis. I find that

Lundi 5 août

it is curable by purely local means, especially by sulphur and salicylic acid (1).

• M. Hallopeau (Paris) : Il semble résulter des termes mêmes dans lesquels est conçue la question qui nous occupe, que la dénomination de lichen ne répond à aucun état morbide défini. On décrit en effet en nosologie des maladies, c’est-à-dire des types formant espèces, telles sont la syphilis et la gale ; on décrit des affections, c’est-à-dire des états ayant pour caractère commun de résulter d’un même processus, tels sont l’urticaire, l’érythème, l’eczéma ; on ne décrit pas de groupes morbides. En réalité, si l’on étudie les diverses définitions que les auteurs ont données du lichen, on peut se convaincre qu’aucune d’elles n’implique un état nettement déterminé ; le fait dominant, c’est la nature papuleuse de l’éruption ; or, celle-ci n’a rien de caractéristique, car l’on sait que des altérations de nature diverse peuvent avoir pour résultat la formation d’une papule : c’est ainsi que les lésions pilo-sébacées de la maladie appelée par Hebra et Kaposi lichen scrofulosorum ne peuvent être les mêmes que celles du lichen planus, puisque ces dernières se rencontrent dans des régions dépourvues de poils, telles que les paumes des mains et la muqueuse buccale.

Ni Bazin, en disant qu’il s’agit de papules particulières, ni Ilebra, en disant qu’elles se comportent d’une manière tijpique, ne parviennent à les définir, car ni l’un ni l’autre ne spécifie en quoi consiste ce caractère particulier ou typique, et, en fait, l’on voit les papules d’affections

(1) Je suis d’accord avec Kaposi que le mot lichen ne doit être appliqué qu’aux dermatoses dont les seules lésions primaires sont des papules solides et persistantes. Pourtant les papules primaires peuvent subir des altérations secondaires, accidentelles. Ainsi des signes inflammatoires plus avancés — par exemple la production de vésicules — peuvent quelquefois résulter du grattage, ou des plaques très élevées et indurées peuvent résulter de l’agrégation serrée des papules (Lichen hypertrophicus et verrucosus).

Je ne partage point l’opinion de Kaposi que le pityriasis rubra pilaris de Devergie soit identique au lichen ruber acuminatus de Hebra. L’absence de marasme, l’inutilité absolue de l’arsenic et le degré minime d’alopécie que produit le pityriasis pilaris sont un contraste frappant avec le lichen acuminatus. L'épithète pilaire est néanmoins regrettable, puisque la maladie se présente sur les parties où il n’y a pas de poils, par exemple sur les paumes des mains.

Je ne suis pas non plus de l’avis de Kaposi au sujet du lichen scrofulorosum. En Écosse, il se présente presque toujours chez les enfants, et je pense que c’est un lichen circumscriptus modifié par la diathèse scrofuleuse. Je considère aussi la. pytyriasis rosé, comme la même chose que le lichen circumscriptus qui je pense devrait être admis comme forme spéciale de lichen. En ceci, je diffère de Utma, qui le prend pour un eczéma seborrhoicum, et des Américains, qui le décrivent comme seborrhoea corporis. Je le guéris facilement avec du soufre et de l’acide salicylique. .

Séance du matin

appelées lichens par tous les auteurs, revêtir les aspects les plus divers ; c’est ainsi que les aspérités du lichen tubéreux corné diffèrent essentiellement par leurs caractères objectifs des plaques du lichen plan, bien qu’il s'agisse de la même maladie.

On ne peut davantage admettre avec Hebra que le lichen soit constitué par des papules ne subissant pendant toute leur durée aucune transformation en efflorescences d’un ordre plus élevé, car, ainsi que nous l’avons fait remarquer antérieurement, on voit, par la description même du professeur Kaposi, que les papules du lichen scrofulosorum peuvent être surmontées d’une petite pustule, et le même auteur a vu comme Baker, Lavergne, Unna, Rona et nous même, l’éruption du lichen plan devenir bulleuse.

La séparation des affections papuleuses en lichenoïdes et non lichenoïdes, est donc en réalité tout à faityarbitraire : c’est ce qui explique les divergences qui existent à cet égard entre les auteurs. Toutes les classifications sont passibles de l’objection fondamentale que nous venons de leur opposer : elles réunissent sous un même nom des états morbides qui n’ont de commun que leur apparence morphologique ; ajoutons que ces états peuvent être, à l’exception d’un seul, rattachés à d’autres types. Nous sommes amenés ainsi à considérer comme artificiels les groupes admis par les auteurs; c’est donc ajuste titre, suivant nous, que M. Besnier a insisté sur la déplorable confusion qui naguère régnait parmi les dermatologues les plus autorisés au sujet de cette affection, et que M. le professeur Hardy avait proposé, à une époque où le lichen plan n’était pas connu, de rayer le lichen du cadre nosologique.

Les lichens simples et circonscrits peuvent être, en effet, regardés comme des formes particulières d’eczéma; le lichen pilaire se rattache soit au pityriasis pilaire, soit à l’ichthyose, soit à la xérodermie ; le lichen agrius, lichen polymorphe ferox de M. Vidal est généralement classé parmi les prurigo, et M. Leloir vient d’établir que ses papules diffèrent essentiellement, dans leur structure, de celle du lichen ; le lichen acnéique de Weyhl, les lichens circumscriptus et circinatus des auteurs anglais ne sont autres que Y eczéma acnéique de M. Lailler, Y eczéma flanellaire de M. Besnier, dont Unna a démontré la nature séborrhéique. Nous avons grande tendance à rapprocher de ce dernier le lichen scrofulosorum de Hebra; il ne serait autre que sa manifestation chez les jeunes sujets scrofuleux.

Cette maladie, fréquente à Vienne, n’est pour ainsi dire jamais diagnostiquée à Paris ; ce fait ne peut s’expliquer que par une différence de langage. Selon toute vraisemblance, nous faisons rentrer dans l’eczéma ce que M. Kaposi appelle lichen scrofulosorum. Cette confusion

Lundi 5 août

s’explique d’autant mieux que, comme nous venons de le voir, les ■eczémas séborrhéiques offrent souvent l’aspect liehénoïde.

Nous arrivons ainsi , 'par élimination, à réduire à une seule espèce tout le groupe autrefois si complexe du lichen et à réserver renom à la maladie de Wilson, que nous nous proposons d'appeler simplement lichen, car les dénominations de lichen ruber et de lichen planus ne peuvent plus lui •convenir : l’épithète de ruber ne saurait, en effet, entrer dans la définition d’une éruption qui peut être décolorée ; il en est ainsi dans la forme dont M. Kaposi a fait connaître un cas et que nous avons décrite sous le nom de lichen atrophique ou lichen scléreux , et, d’autre part, la qualification d eplanus ne peut s’appliquer au type de Wilson, mais seulement à Tune de ses variétés, puisque l’on doit admettre, avec Unna, un lichen •oblusus et un lichen acuminatus, avec Vidal un lichen tubéreux corné, ■avec Lailler un lichen verruqueux, avec le professeur Kaposi, un lichen ■en collier de corail.

On ne doit pas dire enfin qu’il s’agit d’une maladie à marche essentiellement chronique, car Lavergne, Rona et nous-même en avons décrit ou •observé des formes et des poussées aiguës; on les trouve représentées dans plusieurs de nos moulages; incomplètement décrites, elles méritent à un haut degré l’attention, car leur connaissance pourra peut-être élucider un des problèmes les plus discutés de la. dermatologie; nous voulons parler de la nature de la maladie décrite sous le nom de lichen ruber acuminatus; sans doute, la plupart des faits publiés sous ce nom doivent être, comme l’ont montré MM. Besnier et Brocq, rattachés au pityriasis rubra pilaris de Devergie-Richaud-Besnier; mais on ne peut nier, d’autre part, que d’autres cas, et en particulier plusieurs de ceux qui ont été observés par MM. Unna, Bœck et von Düering, n’en diffèrent. Or, si nous considérons que, dans ces derniers, l’éruption érythémateuse et acuminée a plusieurs fois fait place, au bout d’un certain temps, à une éruption de papules planes, et si nous tenons compte du polymorphisme du lichen de Wilson, nous arrivons à conclure qu’il s’agit là d’une forme aiguë de cette maladie.

Nous résumerons cette discussion dans les conclusions suivantes :

1° Le groupe lichen est artificiel.

2° C’est arbitrairement qu'on y fait rentrer diverses affections qui n'ont de commun que l'aspect populeux de leurs éléments.

3° On devra ultérieurement substituer au mot lichen des dénominations tirées de l'anatomie et de la physiologie pathologiques.

4° Les maladies actuellement confondues sous ce nom peuvent être rattachées à d’autres types, à l'exception de celle qua décrite Wilson; c'est cette

Séance du matin

dernière seule qu’il convient aujourd'hui d’appeler lichen; elle constitue une ■espece morbide.

5° La qualification de lichen planus n'est plus applicable qu'à une variété de cette maladie. On doit en admettre une forme aiguë et une forme chronique, et distinguer dans cette dernière les variétés décrites sous les noms de lichens planus , obtusus, acuminatus, tubéreux corné, en collier de corail •et scléreux.

6° La forme aiguë comprend une partie des faits publiés sous le nom de lichen ruber acuminatus.

M. Hans von Hebra (Vienne) : Je ne puis admettre que le pityriasis rubra pilaire et le lichen ruber soient une seule et même maladie : je proteste de toutes mes forces contre une telle assimilation que mon père n’aurait jamais faite. Mon père a fait connaître le lichen ruber, qui est une maladie très grave; dans les exemples qu’il a observés comme ■dans ceux que j’ai vus moi-même, il y avait de l’albuminurie, des démangeaisons empêchant le sommeil, en un mot des accidents très sérieux; aussi le lichen ruber peut-il se terminer par la mort, et comme on ne pensera pas que les premiers quatorze cas aient été tués, il faut dire que ce doit être le traitement qui les sauve maintenant.

Au contraire, tous les auteurs qui ont écrit sur le pityriasis rubra pilaire, depuis. Devergie jusqu’à notre éminent maître, M. Ernest Besnier qui lui a consacré un si important 'mémoire, insistent sur ce fait, que • cette maladie n’entraîne aucun trouble important de la santé ‘générale.

Il y a donc, dans le pronostic des deux maladies, une différence considérable. La différence n’est pas moindre en ce qui concerne les lésions anatomiques : l’élément papuleux du lichen ruber provient toujours du chorion et y réside, tandis que l’élément du pityriasis rubra pilaire provient toujours de l’épiderme, même seulement de la couche cornée : le premier marche, pour ainsi dire, de bas en haut, le second de haut en bas, et s’il y a une certaine ressemblance dans les caractères extérieurs, elle est seulement le fait de phénomènes secondaires qui ne peuvent sérieusement servir à baser une identité de nature.

En troisième lieu, le lichen ruber s’accompagne souvent de lésions de la muqueuse buccale, parfois de lésions de la muqueuse vaginale, que l’on n’observe jamais dans le pityriasis rubra pilaire.

De plus, lorsque la maladie arrive à la guérison, il se produit une pigmentation de la peau au niveau des points occupés par les éléments du lichen ruber, tandis que dans le pityriasis rubra pilaire, on voit seulement se produire de fines squames épidermiques sans pigmentation.

Lundi 5 août

Enfin, le pityriasis rubra pilaire n’a jamais la marche aiguë du lichen ruber acuminé, qui se produit parfois dans l’espace de quelques semaines.

Pour toutes ces raisons, je suis forcé de rejeter toute assimilation entre le pityriasis rubra pilaire et le lichen ruber.

M. C. Boeck (Christiana) : Je suis également persuadé de la distinction des deux maladies, pityriasis pilaire et lichen ruber acuminalus. Il y a des particularités spéciales qui peuvent servir à différencier les deux affections. Les plaques rouges ou les grands espaces rouges du pityriasis pilaris sont souvent lisses, brillants, comme argentins, et donnent au toucher la sensation d’une peau souple, soyeuse souvent, aussi fine que la peau normale. Il n’y a là aucune identité avec ce que Hebra a décrit de l’état chagriné de la peau dans son lichen ruber. De plus on peut, dans le pityriasis rubra pilaris, détacher avec l’ongle de grands lambeaux d’épiderme. Cette desquamation, par larges lambeaux, est même une des caractéristiques de la maladie. Dans le lichen ruber, c’est le contraire qui a lieu ; et quiconque a pratiqué l’étude histologique du lichen ruber sait combien habituellement les couches superficielles de l'épiderme sont solidement et intimement unies dans cette maladie.

Dans le pityriasis pilaire, il arrive souvent que les éléments éruptifs restent pâles pendant la plus grande partie delà durée de la maladie, et je ne crois pas que Hebra eût appliqué à cet élément de couleur pâle l’épithète « ruber ». Je pense que le pityriasis rubra pilaire est maintenant un des processus les mieux étudiés en dermatologie.

M. le Président L’heure étant très avancée, je vais lever la séance et remettre la continuation de cette discussion à la séance qui aura lieu cette après-midi.

Afin de vous laisser plus de liberté à la fin de la journée et de vous permettre d’utiliser votre temps le mieux possible, nous avons pensé qu’il valait mieux que les séances du soir aient lieu le plus près possible de celles du matin.

Nous vous proposons donc que ces séances aient lieu de une heure à trois heures et demie, au lieu du moment fixé primitivement dans le Règlement, qui était de trois à six heures. [Adopté.)

La séance est levée.

Séance du soir

LUNDI, 5 AOUT 1889. — Séance du soir.

Président : M. Hardy.