I. Une nouvelle injection mercurielle sous-cutanée
par M. le Dr Cruyl (de Gand).
J’ai l’honneur de vous présenter une nouvelle injection mercurielle sous-cutanée que j’emploie dans mon service à l’hôpital de Gand depuis environ un an et demi. Cette injection consiste en une dissolution de sublimé corrosif dans l’huile d’olives.
La dissolution du sublimé corrosif dans l’huile d’olives peut se faire directement et sans aucun intermédiaire sous l’influence de la chaleur, mais on n’arrive à une solution complète qu’en agitant fréquemment le mélange. Un résultat favorable est atteint rapidement de la façon suivante: la quantité voulue de sublimé, 1 gramme par exemple, est dissoute dans de l’éther, et cette solution éthérée est ajoutée à 100 gramme's ou davantage d'huile ; on agite le tout pour rendre le mélange homogène, puis on chauffe au bain-marie dans une capsule, de façon à évaporer complètement l’éther. On obtient ainsi un liquide parfaitement limpide de la couleur de l’huile employée ; si, par hasard, il y a quelques particules solides en suspension , on les sépare par une filtration faite à l'aide d’un papier d’une texture un peu lâche.
La proportion de sublimé corrosif dissoute à température ordinaire dans un litre d’huile d’olives est de 17 à 18 grammes.
Mercredi 7 août
J’ai l’habitude d’opérer de la façon suivante : avant la piqûre, l’aiguille et le lieu d’élection, qui est la fesse, sont désinfectés par une solution de sublimé corrosif et l’aiguille est enfoncée perpendiculairement dans toute sa longueur. Il est utile de faire de légères frictions. Le malade reçoit, au commencement du traitement, tous les deux jours et à la fin tous les jours, une injection d’une solution à 1 p. 100. La moyenne des injections nécessaires pour obtenir la guérison est de dix à douze.
J’ai pratiqué un nombre suffisant de ces injections, 500 environ, pour pouvoir affirmer qu’à la suite de ce traitement, je n’ai jamais observé de douleur notable, ni d’induration du tissu cellulaire, ni d’abcès. Le sublimé se retrouve dans les urines quelques heures après l’injection.
II. Sur un cas de syphilide tertiaire, revenant périodiquement tous les ans, au printemps, depuis une dizaine d’années, ayant couvert d’une vaste nappe cicatricielle la totalité du tronc chez une jeune femme de dix-sept ans,
par M. le Dr Eutiiyboule (de Constantinople).
Les notions que nous possédons au sujet de l’influence des saisons sur la production des syphilides sont assez vagues, et les auteurs ne sont pas d’accord quand il s’agit de déterminer dans quel sens et à quel degré cette influence s’exerce. Quelques-uns la nient complètement et pensent que la syphilis et les syphilides sont aussi indépendantes des saisons que de l’influence des astres auxquels on les croyait autrefois soumises (Barthélemy et Balzer, article syphilides du Dictionnaire Jaccoud). D’autres considèrent que les influences saisonnières jouent un grand rôle dans l’étiologie de la syphilis et dominent principalement la réapparition des poussées. Parmi ces derniers, un éminent maître,. Diday, de Lyon, s’est particulièrement attaché à mettre en relief ce côté-de la pathogénie de la vérole ( Mémoire sur la syphilis automnale). Il suffit de prononcer ce nom, il suffit,' d’autre part, de voir ce qui se passe dans les autres dermatoses (érythèmes polymorphes à retours annuels printaniers, eczémas revenant tous les hivers, prurit d’hiver, etc.), pour comprendre que l’influence des saisons ne doit pas être nulle.
Quoiqu’il en soit, et sans disserter plus longtemps sur la question, nous allons rapporter un cas que nous avons eu l’occasion d’observer
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dernièrement et qui constitue un fait très démonstratif à cet e'gard, devant certainement peser dans le plateau de la balance.
OBSERVATION
Djémilé, dix-sept ans, née à Moudoulou (de l’intérieur de Bylhinie), mariée depuis quatre mois seulement. Elle vient nous consulter à l’hôpital Zéineb- Kiamil, à Scutari, au mois de février 1889, pour une éruption de la région dorso-lombaire et de la nuque. Le diagnostic syphilis s’impose à première vue. L’éruption consiste, en effet, en plusieurs bandes ulcéro-croûteuses qui affectent, pour la plupart, une configuration annulaire et se dessinent élégamment sur un fond de larges plaques rouges. Tout autour, existe une vasle nappe cicatricielle occupant toute là superficie du dos et la majeure partie de là poitrine; elle est constituée par des pigmentations cicatricielles et des cicatrices blanches entremêlées ensemble sous mille combinaisons. Sur le ventre, plusieurs cicatrices d’un aspect caractéristique, à fond blanc encadré d’une bordure noire. Ce sont là des traces d’anciennes poussées éruptives pareilles à celle que la malade présente actuellement, et qui, depuis une dizaine d’années, reviennent régulièrement tous les ans au printemps. Nous pensons, d’après ces renseignements, qu’il s’agit d'un cas de syphilis héréditaire tardive, d’autant plus que nous remarquons, chez cette jeune femme, un certain affaissement de la partie inférieure du nez et une cicatrice demi-circulaire circonscrivant la commissure labiale droite. Nous engageons la malade, pour la mieux étudier, à entrer dans nos salles.
Antécédents. — Elle ne se rappelle rien de ses premières années ; elle ne ditrien non plus qui mérite d’être signalé comme antécédents du côté de sa famille. À l’àge de cinq ans, elle a eu la variole qu’elle croit avoir été la cause de la cicatrice péri-buccale. A sept ans, apparition pour la première fois, au mois de février, de boutons sur le dos, boutons guéris d’eux-mêmes, au bout de deux mois. L’année suivante, à la même époque, apparition de boutons de même nature qui ont également disparu au commencement du mois de mai, et depuis, chaque année régulièrement, au printemps, répétition des mêmes phénomènes sous la même forme, la poussée éruptive marquant chaque fois fois sa place par une surface cicatricielle.
Il y a cinq ans, la malade a eu ses règles pour la première fois; elle a toujours été bien réglée; depuis son mariage, cependant, elle perd chaque fois beaucoup plus que d’habitude. — Elle n’a jamais rien présenté du côté des yeux, des oreilles, etc.
État actuél. — C’est une femme forte et bien constituée, avec développement normal des seins, des parties génitales, etc. A sa vue, on est frappé de suite par la conformation du nez et une large cicatrice péri-labiale qui donnent un cachet spécial à la physionomie de la malade. — Le nez présente la déformation désignée par le professeur Fournier sous le nom de nez en cylindre de lorgnette : c’est-à-dire que sa partie inférieure semble avoir subi un mouvement de recul et s’être enchâssée dans le segment supérieur. On voit un bourrelet saillant dirigé du milieu du dos du nez de chaque côté, en bas et en arrière, vers le sillon labio-jugal, bourrelet qui dénote la ligne selon laquelle s’est faite la pénétration.
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Autour de la commissure labiale du côté droit, existe une cicatrice de forme demi-circulaire, circonscrite par un bord net, et légèrement déprimée au-dessous du niveau de la peau saine environnante ; à la lèvre supérieure, sans méplat et sans contours nettement dessinés; au contraire, à la lèvre inférieure et sur le côté droit du menton, où elle se termine par quelques vagues musculatures blanches. Le bord de cette cicatrice décrit une courbe légèrement onduleuse et passe à deux centimètres en dehors de la commissure qui, par suite de la rétraction de la bouche, se trouve située un centimètre plus près de la ligne médiane que la commissure du côté gauche, la moitié droite de la fente buccale étant ainsi d’autant plus courte.
Les dents n’offrent rien de caractéristique. Les six dents médianes de la mâchoire inférieure sont implantées sur un bord alvéolaire proéminent sous forme de balcon. Les canines émergent du bord maxillaire sur une ligne inférieure à celle des incisives et un peu au-devant d’elles ; elles sont convergentes et masquent légèrement les incisives latérales.
La langue est rouge, framboisée, mamelonnée, avec quelques mamelons recouverts, au sommet, d’amas d’épithélium blanc èt quelques autres plaques blanches et lisses d’origine évidemment cicatricielle {glossite scléreuse superficielle du professeur Fournier).
Au fond de la gorge, quelques cicatrices blanches, surtout du côté droit ou, le pilier du voile du palais a une direclion verticale et est comme tiraillé.
Bosselure crânienne, a droite de la ligne médiane, à trois ou quatre centimètres en arrière de la bordure des cheveux, grosse comme une moitié d’amande qu’on aurait posée à plat sur le crâne. La malade dit s’être toujours connu cette petite bosse.
Quelques cicatrices blanches, superficielles aux jambes et à la fesse droite, très petites, lenticulaires; une seule d’entre elles, siégeant à la face externe du mollet droit, large comme une pièce de cent sous.
Toute la surface du tronc est couverte de cicatrices, sous forme, soit de plaques isolées, soit surtout de larges nappes cicatricielles continues.
Des cicatrices isolées se rencontrent au niveau de l’abdomen.
Au-dessus de l’ombilic, existe une grande cicatrice mesurant une dizaine de centimètres dans son grand axe sur deux centimètres de largeur, et étendue transversalement. Son fond blanc, d’un blanc mat qui rappelle l’ivoire, encadré d’une large bande sinueuse d’un noir ardoisé, la fait ressembler à un gros nuage blanc entouré, de tous côtés, de petits nuages noirs. Une autre cicatrice, large comme une pièce de cinq francs et présentant une constitution toute spéciale, siège en avant du flanc gauche ; elle présente une série de bandes ou de raies alternativement blanches et noires, exactement comme si elle était formée de deux rubans, un blanc et un noir, qu’on aurait juxtaposés et enroulés ensemble.
A la région sous-ombilicale, plusieurs, cicatrices blanches avec bordure noire ; une large comme une datte; une autre large comme une pièce de deux francs ; les autres, plus petites.
Toutes ces cicatrices sont plates, lisses, sans relief et sans méplat.
A la poitrine, existe une vaste nappe cicatricielle formée de larges lacs pigmentaires, d’une coloration café au lait, au milieu desquels sont disséminées de petites cicatrices blanches. On dirait un réseau de syphilide pigmentaire à mailles serrées, avec cette différence que les contours nettement arrêtés
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des parties constituantes de la lésion indiquent son origine cicatricielle.
La disposition générale, de celte nappe pigmentaire est la suivante : en bas, elle a des limites diffuses qui se perdent à la partie supérieure du ventre. Sur les côtés, elle se continue avec la grande cicatrice dorsale ; à droite, sans la moindre interruption; à gauche, par des languettes et des îlots cicatriciels, laissant entre eux des intervalles de peau saine. En haut, elle est limitée par une ligne de démarcation qui se dirige obliquement de droite à gauche et de haut en bas, de manière à comprendre dans la surface cicatricielle le tiers inférieur, et externe de la peau du sein droit, tandis que, à gauche, elle passe tout à fait sous le sein. La surface pigmentaire s’étend du côté de l’aisselle droite et envoie aussi, sur la partie supérieure de la face interne du bras, un prolongement large comme la paume de la main, et limité en bas par un bord net demi-circulaire. La peau est, à cet endroit, pigmentée d’une façon uniforme, couleur café au lait foncé, et présente un grand nombre de soulèvements — comme les vagues d’une mer agitée — au niveau desquels elle est flasque, plissée, comme froncée, et donne au toucher une sensation de mollesse particulière.
Le dos- est occupé entièrement par une grande cicatrice depuis la lisière des cheveux jusqu’au delà de la limite inférieure des lombes, sans le moindre espace de peau saine intermédiaire. En bas, cette cicatrice se termine brusquement par une ligne foncée qui, à droite, a une direction transversale correspondant au niveau de la crête iliaque, tandis que, à gauche, elle descend beaucoup plus bas, en décrivant un trajet courbe et onduleux. En haut, les limites de la cicatrice se perdent dans le cuir chevelu; sur les côtés de la nuque, elles correspondent aux saillies des muscles trapèzes.
L’aspect et la constitution de cette cicatrice diffèrent suivant les diverses régions. En bas et à droite, de même que celle qui occupe la partie antérieure du tronc, elle ressemble à une syphilide pigmentaire, avec la différence que la coloration du pigment est encore plus foncée ici qu’au niveau de la poitrine, et les surfacés pigmentaires prédominent encore davantage sur les parties blanches. En bas et à gauche, au contraire, ce sont les parties décolorées qui sont prédominantes; la surface cicatricielle est blanche avec quelques minces traînées pigmentaires. Plus haut, à la région dorsale proprement dite et surtout au niveau des omoplates, la cicatrice est toujours blanche, mais au lieu d’être lisse, elle est parcourue par des cordages saillants comme des colonnes chéloïdiennes, à direction verticale. A la nuque, la peau cicatricielle est d’une blancheur éclatante, d’un blanc de papier, et l’aspect colonné est encore plus nettement dessiné.
Au-dessous du côté gauche de la grande cicatrice dorsale et séparée d’elle par un détroit de peau saine d’un centimètre de largeur, existe une plaque •cicatricielle isolée, blanche, ponctuée, large comme la paume de la main ; -elle occupe la partie supérieure de la fesse gauche.
Il nous reste à décrire les lésions en activité.
Au niveau de la nuque, les côtés de la cicatrice sont bordés par des lésions ulcéro-croûteuses, qui offrent la disposition suivante. A gauche, c’est une bande rouge, large comme le petit doigt, qui monte verticalement en haut, puis se courbe au niveau de la lisière des cheveux et se dirige horizontalement, au milieu des cheveux, vers la ligne médiane en formant ainsi dans son trajet une ligne de parabole. Elle présente sur tout son parcours des
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croûtes rondes, plates, d’un jaune verdâtre qui deviennent plus épaisses et plus foncées dans le cuir chevelu. A droite, le bord de la cicatrice est occupé par une série longitudinale de petits éléments ulcéro-croûteux, séparés les uns des autres; tandis que, dans la chevelure même, plusieurs éléments réunis ensemble forment un large amas croûteux à croûtes noires, épaisses, stratifiées qui, avec les cheveux agglutinés et imbriqués, constituent un feutrage de mauvais aspect, exhalant une odeur nauséabonde, refuge d’une quantité infinie de poux et de lentes.
A la région dorso-lombaire, au milieu du fond cicatriciel, s’étalent trois grandes plaques rouges de forme irrégulière, réunies les unes avec les autres par des isthmes étroits. Leurs bords sinueux et anguleux les font ressembler aux dessins qui représentent les continents sur les cartes géographiques.
La plus grande plaque, située à gauche de la colonne vertébrale (10e vert, dors, et au-dessous), mesure 12-13 centimètres de longueur; la moyenne qui est au dessous d’elle, 8-9; la plus petite, qui est à droite de la ligne médiane, 4-5 seulement. L’angle inférieur de la plaque sous-jacente à la grande plaque gauche descend très bas et dépasse les limites de la surface cicatricielle dorsale pour empiéter sur la cicatrice isolée qui occupe le haut de la fesse gauche, en passant comme un pont par-dessus le détroit de peau saine intermédiaire.
La coloration des plaques est d’un rouge animé, mélangé de teintes carminées, comme si la peau eût été barbouillée avec du jus de framboises. La pression efface incomplètement cette rougeur, et la peau prend sous le doigt une teinte rouge jaune (couleur pêche ou rose thé). Au niveau des plaques, la peau est légèrement tuméfiée et offre une certaine turgescence, plus appréciable au toucher qu’apparente à la vue, un peu analogue à celle d’une plaque érysipélateuse.
Sur le fond de ces plaques rouges se dessinent élégamment plusieurs, anneaux complets bu incomplets décrivant les trois quarts d’un cercle, et constitués par des bandes ulcéro-croûteuses, à croûtes d’un jaune verdâtre, masquant des ulcérations peu profondes. Il est facile de voir, à leurs bords festonnés, que ces bandes cerclées sont le produit de la juxtaposition et du fusionnement de plusieurs éléments éruptifs arrondis de forme et groupés circulairement.
Au-dessus de ces grandes plaques de la région dorso-lombaire, tout le long de l’espace scapulo-rachidien du côté gauche jusqu’à l’épine de l’omoplate, se trouvent échelonnés en zigzag, cinq petits placards rouges, ulcéro-croûteux, d’une forme plus ou moins ronde et de dimension variant entre celle d’une pièce de vingt sous et celle d’une pièce de cinq francs, le placard le plus élevé comme situation étant le petit comme largeur, celui qui est situé le plus bas étant le plus large, et ceux qui sont placés entre les deux extrêmes ayant des dimensions intermédiaires. On dirait — poqr continuer la comparaison — des, îles jetées dans un océan de cicatrice.
Aucune douleur, aucune démangeaison, au niveau de ces plaques éruptives. État général parfait. Traitement mixte. Applications locales appropriées sur les croûtes du cuir chevelu, etc.
Au bout de quelques jours, on remarque les modifications suivantes : la coloration des plaques rouges devient progressivement plus sombre, surtout au niveau des plaques qui se trouvent à gauche de la colonne vertébrale, à la
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région dorso-lombaire, où, à un moment donné, elle est tout à fait de la couleur du vieux jambon fumé. Les croûtes s’émiettent en lamelles et plus tard prennent l’aspect de squames blanches psoriasiques ; enfin elles disparaissent, pendant que les ulcérations sous-jacentes se cicatrisent rapidement.
La coloration jambonnée se met alors à déteindre en passant par une série de tons rouges mélangés de jaune de plus en plus clair, et par la distribution inégale du pigment, elle s’éclaircit entièrement par places, tandis que, sur quelques autres points, au contraire, elle devient plus foncée, de manière à constituer un réseau de minces traînées pigmentées en jaune brun, et circonscrivant de larges mailles décolorées qui conservent encore un petit reflet rose, au moment de la sortie de la malade (30 mars).
Il est à noter que le petit pont d’infiltration rouge qui, à la région lombofessière gauche, s’avançait sur la peau saine, bien qu’il ne présentât aucune trace d’ulcération ni de croûte, a cependant laissé à sa place une cicatrice pigmentaire.
Le diagnostic syphilis, dans ce cas, ne permet pas la moindre hésitation, malgré l’absence de renseignements précis sur les antécédents de la malade et de sa famille, malgré le fait aussi de la guérison spontanée de l’éruption, effectuée tant de fois, dans ses nombreuses poussées antérieures, ce qui nous enlève le bénéfice du contrôle thérapeutique. Les caractères objectifs des lésions, leurs croûtes spéciales, le groupement cerclé des éléments éruptifs, les cicatrices pigmentées du tronc et surtout les cicatrices blanches bordées de noir, enfin la cicatrice demicirculaire péri-buccale (qui, certainement, est bien moins le fait de la petite que de la grande vérole), toutes ces circonstances réunies acquièrent une signification assez précise pour ne laisser subsister aucun doute sur la nature du mal.
Quant à la modalité éruptive, il s’agit d’une lésion tuberculo-ulcéreuse. La circularité dans la disposition réciproque des éléments appartient en propre aux syphilides tuberculeuses, et le siège à la région dorsale serait un argument en faveur de cette interprétation, le dos ayant le triste privilège d’attirer souvent les syphilides tuberculeuses, et étant, certainement, après la face, la région pour laquelle celles-ci affectent le plus d’affinités régionales (Mauriac).
Notons cependant que les plaques rouges sur lesquelles étaient semés les tubercules étaient démesurément larges, dépassant leurs limites habituelles, tandis que ceux-ci, au contraire, étaient pauvrement formulés. On dirait que la néoplasie avait gagné en suffusion étalée ce qu’elle avait perdu en condensation sous forme de tumeur. C’est là un fait qu’on rencontre quelquefois, et sur lequel insiste particulièrement Mauriac, qui parle de nappes d’infiltration sur lesquelles ne s’aperçoivent pas les nodosités tuberculeuses profondément plongées dans la gangue néo-
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plasique. Il n’est pas douteux, d’ailleurs, que ces plaques rouges fussent des jetées de suffusion de nature tuberculeuse : la coloration particulière qui ne s’effaçait pas complètement sous la pression du doigt; cette espèce d’épaississement, de turgescence de la peau à leur niveau, qu’on pouvait plutôt sentir que voir; enfin, la cicatrice qui a succédé, sous nos yeux, à une petite languette de la plaque inférieure, sans la moindre ulcération, sans aucune croûte, tout cela le prouve suffisamment.
Reste la question de l’origine de cette syphilis. Est-ce un cas de syphilis acquise de l’enfance ou plutôt un cas de syphilis héréditaire ?
Question difficile à résoudre d’une manière catégorique, plusieurs éléments nécessaires à la solution du problème faisant défaut (détails concernant les premières années de la malade, enquête sur la famille;, quelques signes révélateurs de l’hérédité syphilitique qui existent habituellement du côté des cornées, des oreilles, des dents, etc.). Malgré cela, nous serions plutôt porté à croire qu’il s’agit de manifestations tardives d’une syphilis héréditaire, et cela, pour les raisons suivantes :
1° Les cicatrices péri-buccales, lombo-fessières, la conformation du nez, la bosselure crânienne appartiennent plutôt à la syphilis héréditaire,
2° Le pays de la malade, comme tout l’intérieur, du reste, de l’Asie mineure, est un foyer de syphilis, et le nombre des parents syphilitiques étant très grand, les enfants ont beaucoup plus de chances de naître vérolés de par leurs géniteurs que d’attendre plus tard une contagion fortuite.
3e La syphilis héréditaire aime encore plus que la syphilis acquise à. se manifester du côté du dos. Le professeur Fournier cite, dans ses leçons, un cas observé par Cazeneuve et dont nous pourrions rapprocher le nôtre. Il a trait à une fille de neuf ans qui présentait une syphilide tuberculeuse en anneaux sur la région dorso-lombaire, les parties latérales de la poitrine, le ventre, etc., d’origine héréditaire. D’un autre côté, Després a remarqué que, dans les cas où la syphilis se manifeste tardivement entre cinq et quinze ans, les éruptions siègent très fréquemment au dos et sont rebelles (Rollet).
Quoi qu’il en soit, l’intérêt particulier de notre cas se trouve dans ce fait que, pendant dix années consécutives, tous les ans, à époque fixe, notre malade présentait des poussées éruptives et ces retours annuels périodiques témoignent nettement de l’influence exercée par les saisons sur la production et la réapparition des syphilides.
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lïï. Recherches expérimentales sur la nature intime du principe contagieux du chancre mou,
par M. le Dr Auguste Ducrey (de Naples).
Quoique l’on ait bien souvent discuté sur la nature du chancre mou, sur les doctrines de l’iinicisme et du dualisme, sur la spécificité ou nonspécificité de l’élément contagieux que tous les spécialistes, sans aucune exception, s’accordent à reconnaître au chancre mou, quoique l’on ait tenté quelques expériences pour résoudre ces questions, il n’en est pas moins vrai que les recherches entreprises dans le but d’établir d’une manière positive quelle est la nature intime de cet élément contagieux sont encore assez peu nombreuses.
Dans ces dernières années, un certain nombre d’études clinico'-expérimentales se sont succédé, dans le but principal de démontrer la possibilité de reproduire, même avec des produits d’inflammation commune, une lésion très analogue au chancre mou, tant par son aspect morphologique, que par sa propriété de pouvoir être réinoculée même pendant un certain nombre de générations .
En même temps que ces recherches apportaient un nouveau tribut à la doctrine de l’hétérogénie du chancre mou, il semble s’être produit, parmi les vénéréologues, une tendance à amoindrir l’importance de toute recherche, qui aurait en vue d’isoler, s’il était possible, l’élément producteur du chancre mou, comme si ces études avaient démontré d’une façon tout à fait indiscutable qu’il n’y a pas de virus unique et spécifique appartenant au chancre mou.
Nous croyons, au contraire, que ces travaux auraient amené à des conclusions bien différentes et que, tout au moins pour expliquer bien des faits qui, avec la doctrine de l’hétérogénie, restent tout à fait incompréhensibles, on aurait dé multiplier les tentatives pour se rendre maître de cet élément mystérieux, qui donne au chancre mou un caractère distinctif si particulier.
Si les études cliniques et expérimentales de[Pick, Kraus, Wigglesworth, Kaposi, Morgan, Schwabach, Ricordi, Tanturri, etc., ont démontré qu’il est possible de produire, avec le pus puisé à une source autre que le chancre mou, une lésion qui a quelque ressemblance avec celui-ci, qui peut même se reproduire pendant un certain nombre de générations, il faut remarquer aussi que les expériences n’ont pas toujours donné des résultats égaux et constants entre les mains de divers expérimentateurs.
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En tous cas, il ne faut pas perdre de vue, que :
1° On ne peut pas toujours produire, à volonté, le chancre par l’inoculation d’un pus commun. « Une nombreuse série d’inoculations avec le « pus de sources très différentes a donné un résultat négatif » a écrit Rieger, en se basant sur les diverses expériences d’inoculation faites par Rineckeràla clinique de Wurzbourg. «A côté de nombreux résultats « négatifs, on en a obtenu des positifs, » a écrit Finger dans sa communication au Congrès médical de Strasbourg sur la nature du chancre mou.
2° L’ulcération qui se produit présente dans sa morphologie,, dans , son évolution et dans ses complications, certains caractères, qui la distinguent du chancre mou typique, et qui sont ordinairement en rapport, avec une moindre virulence.
D’ordinaire elle a une tendance destructive plus faible, ne donne paslieu à des bubons (Schwabach) ou du moins n’en produit que très rarement et guérit spontanément.
Finger avoue encore, dans la communication dont nous parlons, en relatant les résultats de l’inoculation de peau à peau, que la lésion n’était pas suffisamment typique pour qu’il pût désigner sous le nom de chancre mou les résultats obtenus par l’inoculation.
3° Le pus de ces ulcérations, même lorsqu’il s’est montré inoculable, ne l’a été que pendant un nombre bien plus restreint de générations.
Quoi qu’il en soit, il nous semble que lorsqu’on considère l’extrême contagiosité de la sécrétion d’un chancre mou, qui communique la com tagion à tout ce qu’elle touche, qui s’entoure très fréquemment d’une série d’ulcérations de même nature pour peu qu’on néglige de protéger les parties voisines, qui enfin pullule sur place avec une fécondité effrayante ; en d’autres termes, lorsque l’on considère son extrême virulence, alors que, dans l’état actuel de nos connaissances, l’idée du virus implique nécessairement celle du quidvivum, le syphiligraphe doit avant tout s’appliquer, par tous les moyens dont il peut disposer, à la recherche de cet élément. Une fois cet élément connu et isolé, il serait beaucoup plus facile de constater d’une manière bien plus précise et bien plus scientifique que ne saurait le faire à elle seule l’expérience clinique, qui est si souvent une cause d’erreur, la différence entre la nature intime d’un chancre mou proprement dit et une autre lésion, déterminée par un pus commun et ayant des caractères très analogues à ceux du chancre mou. Alors peut-être serait-il possible de déterminer pourquoi le pus commun ne peut produire que dans un certain nombre de cas des ulcères ayant l’aspect de chancres mous, et d’établir quelles sont les conditions spéciales qui favorisent le plus efficacement l’inoculation positive avec du pus commun, conditions que les partisans de l’hétérogénie du chancre
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mou avouent ne pas connaître actuellement, mais qu’ils seraient portés à considérer comme tenant plus à la nature du terrain qu’à des différences dans la qualité des semences.
Lorsque Pinger rapporta, à la section de dermatologie et de syphiliographie du Congrès médical de Strasbourg (18-23 septembre 1885), une série d’expériences personnelles sur l’inoculation du pus commun sur la peau et sur lès muqueuses, à la suite desquelles il concluait que le chancre mou ne devait être considéré que comme le produit de l’inoculation d’un pus «irritant» (?) sur 'des régions de la peau ou des muqueuses suffisamment irritables, Neisser objecta avec raison qu’il est bien permis de croire que c’est justement le virus du chancre mou que Pinger préféré appeler la cause suffisante.1
Si un pus quelconque n’engendre pas toujours le chancre mou, le concours d’un virus paraît nécessaire, et il est très logique de supposer que ce virus vient du dehors et qu’il est représenté par un virus animé.
Mais examinons rapidement les arguments principaux, qui engagent certains auteurs à refuser, presque a priori,, toute virulence spécifique au chancre mou, donnant ainsi peu ou point d’importance à la recherche bactériologique.
On a dit qu’il n’y a pas d’incubation, ou en d’autres termes que le développement du chancre commence immédiatement après l’inoculation, ce qui nous paraît être peu exact. S’il est vrai que la période d’incubation est de courte durée, on ne peut pas dire qu’elle fasse absolument défaut, car elle est représentée précisément par cette période de temps nécessaire au développement de la pustule chancreuse, et à laquelle beaucoup de ceux qui sont portés à refuser au. chancre mou toute période d’incubation donnent le titre de période de préparation. Il paraîtrait donc alors que tout se réduirait à une question de mots.
On a dit aussi que les diverses régions du cdrps réagissent d’une façon tant soit peu différente sous l’influence du pus chancreux, que sur le tronc et sur les .membres, par exemple, on n’obtenait pas toujours une ulcération aussi rapide et aussi étendue, alors que la peau, dont la constitution chimique est partout la même, devrait toujours offrir, aux processus bio-chimiques du virus, un terrain également favorable. Mais n’en est-il pas de même avec le chancre syphilitique, dont personne n’oserait, pour cette raison, nier la virulence? On sait que la peau, en réagissant d’une manière différente contre le virus syphilitique, suivant les régions sur lesquelles le virus a été placé et souvent même dans une même région, peut être parfois le siège d’une sclérose à peine appréciable d’apparence papyracée, et parfois au contraire d’une sclérose très remarquable, d’aspect cartilagineux, que sa surface peut rester absolument
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intacte ou à peu près, ou au contraire être profondément ulcérée. On a dit encore : dans le chancre mou, quoique la période de progrès dure de trois à quatre semaines, le pus de la première semaine est plus actif que celui de la seconde, celui de la seconde plus actif que celui de la troisième, tandis qu’il devrait arriver précisément le contraire, s’il s’agissait d’une maladie virulente, la multiplication du virus marchant du même pas que l’accomplissement des phénomènes morbides. Les expériences ne concordent, à la vérité, pas sur ce point : le fait constant, c’est que le chancre mou sécrète un pus inoculable pendant toute la durée de sa période d’extension et, depuis les expériences de Fournier, il semble dé- : montré que, lorsque le chancre est déjà parvenu à une époque très voisine de sa cicatrisation, la sécrétion très liquide et à peine purulente que l’on recueille à sa surface peut encore être quelquefois inoculée avec succès; nous avons pu nous-même obtenir dans nos expériences des résultats semblables à ceux de Fournier. Il n’est point exact de dire, comme quelques-uns l’ont soutenu, que l’hypothèse d’un virus n’est pas compatible avec ce fait d’observation, que certaines maladies aiguës diminuent pendant toute leur durée la réceptivité pour le chancre mou. On sait, au contraire, que souvent le développement d’une maladie aiguë peut, pendant toute sa durée, arrêter le cours d’une maladie préexistante ; il en est ainsi de l’érysipèle, par exemple, qui, se développant chez un malade syphilitique, peut arrêter et même guérir les manifestations de la syphilis, même pendant leur période de développement actif. Et, en outre, pourquoi l’élévation de température, qui accompagne les maladies aiguës, devrait-elle rester sans effet contre le virus du chancre mou, alors qu’il suffitde modifier, même dans deslimitestrèsrestreintes,la température des étuves d’incubation pour arrêter ou, au contraire, pour activer le développement d’un virus animé sur les milieux de culture ordinaires? Et n’y a-t-il pasdesobservationsclinico-expérimentales,quitendentjustementàdémontrer que sous l’influence d’une certaine élévation de température (38-40°) la virulence de la sécrétion chancreuse est complètement détruite ou tout au moins paralysée (Aubert [de Lyon], Martineau et Lormand,(etc.)?
Il nous semble que plus les progrès de la science, avec toutes ses exigences, multiplient les différences qui caractérisent les diverses ulcérations d’après leurs signes extérieurs, plus il est du devoir du pathologiste de s’adressera tous les moyens d’études, afin d’arriver aies classer d’après leur essence, en fixant leur individualité et les caractères propres de chacune d’elles en particulier.
Si, autrefois, l’étude de la morphologie du chancre mou pouvait suffire à en fixer les caractères considérés comme pathognomiques (base molle, fond grisâtre, bords douloureux, enflammés, rouges, taillés à pic
et décollés) et si, ensuite, depuis Eicord jusqu’à nos jours, ce fut le caractère de l’inoculabilité de sa sécrétion, qui servit à le distinguer de toute autre ulcération de cause vulgaire, ces caractères ne suffisent plus ; surtout depuis qu’un certain nombre d’expériences semblent tendre, au moins dans certaines limites, à diminuer l’importance de ce caractère même, nous avons le devoir de demander, avec plus d’insistance encore, à la microscopie, àla bactériologie et même peut-être à la chimie, les signes les plus intimes du diagnostic.
Et ce devoir, ces besoins se font sentir encore plus si l’on envisage aussi le grand intérêt pratique que peut avoir un diagnostic exact en, fait de maladies vénériennes, principalement au point de vue médicolégal.
Nous ne saurions nullement comprendre pourquoi le chancré mou, comme quelques-uns le prétendent, ne doit pas se juger de la même façon que le processus blennorrhagique, et pourquoi l’on ne doit pas suivre à son égard le même système de recherches. Certes, on a beaucoup discuté et expérimenté, même pour la blennorrhagie, afin de savoir si des causes même vulgaires (traumatismes, agents chimiques, etc.) peuvent ou non déterminer dans l’urètre un processus catarrhal très analogue au véritable processus blennorrhagique, mais on n’a pas pour cela négligé d’employer les moyens de recherches que fournit la bactériologie et qui peuvent seuls déterminer quel est le véritable agent constitutif du virus blennorrhagique .
Ce n’est pas parce que la clinique a enregistré des exemples de vulvovaginites chez des filles en bas âge, susceptibles d’être contagieuses et de produire une blennorrhagie urétrale typique, ou bien encore des exemples de blennorrhagie survenant après le coït avec une femme réglée ou atteinte de catarrhe utéro -vaginal, que l’on a universellement conclu que le processus, blennorrhagique doit être considéré comme un processus de nature commune et que les recherches de parasitologie n’ont été d’aucune importance. Au contraire, on a appliqué ces études à la blennorrhagie sur une vaste échelle.
En tout cas, si l’on voulait s’en tenir à la seule observation clinique pour en tirer des conclusions définitives à cet égard, il serait bien plus correct de considérer, tant la blennorrhagie que le chancre mou, comme étant tous deux des processus de nature vulgaire, ainsi que le fait Bumstead, plutôt que de regarder la blennorrhagie comme une inflammation contagieuse et spécifique, et le chancre mou comme le résultat de l’inoculation d’un pus irritant , comme le pense Finger.
Il est bon, en effet, de se rappeler à ce sujet que Bumstead, qui consisidère le chancre mou comme ne dépendant pas d’un virus spécifique.
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écrit à propos de la blennorrhagie les lignes suivantes : « On a supposé « qu’elle dépendait d’un virus qui lui est propre, le virus gonorrhoïque;
« maintenant on sait qu’elle peut être causée par un irritant simple « quelconque, mais plus particulièrement par le pus urétral ou par « celui d’autres muqueuses inflammées, que ce pus doive ou non son « origine à la contagion. Telle a été l’histoire de la blennorrhagie, telle « sera, nous pouvons le dire, l’histoire du chancre mou., »
Il n’est pas possible de considérer le chancre mou comme le résultat d’une infection pyoïde commune, plus ou moins localisée, sous le prétexte que dans la sécrétion chancreuse on retrouve ordinairement les micro-organismes pyogènes (St.albus, albus cereus, aureus eitreus), alors qu’on est forcé de reconnaître la spécificité de la blennorrhagie, dans le produit de laquelle on rencontre, à côté delà même série de micro-organismes pyogènes, le gonococcus de Neisser (Campanà).
En effet, si dans la blennorrhagie les éléments pyogènes sont insuffisants à rendre compte du processus, il doit en être de même pour le chancre mou, dont on n’est pas en droit de nier l’élément spécifique pour cette seule raison que jusqu’à ce jour on n’a pas encore pu le découvrir,
C’est précisément parce que nous nous sommes laissé guider par ces considérations, que lorsque nous nous proposâmes d’étudier la nature intime de la contagion chancreuse, pendant notre temps, d’exercice comme assistant de la Clinique des maladies vénériennes et de la peau, dirigée par M. le professeur de Amicis, nous dirigeâmes nos recherches vers la découverte d’un gaid spécifique, lequel présentant tous les caractères de la multiplication doit être en même temps un qvid vivum.
A la vérité, il y a déjà longtemps que l’idée d’un agent contagieux organisé du chancre mou a pris racine, et on ne peut pas dire que les recherches entreprises dans ce but fassent défaut, mais elles n’ont jamais permis d’arriver à quelque conclusion sérieuse, car la multiplicité des micro-organismes qui existent dans un chancre exposé à l’air et la variété qu’ils offrent d’un chancre à' l’autre, empêchaient tout accord dans les résultats obtenus par les différents observateurs. Et encore, si, par un heureux hasard, on avait obtenu cet aceord tant désiré, à l’aide de simples recherches microscopiques, sans recourir à des cultures et à des inoculations, qui aurait jamais pu affirmer que le micro-organisme pathogène était précisément celui que l’on désignait parmi tant d’autres?
Nous croyons, en outre, que cette disparité de résultats n’a pas été la dernière des raisons qui ont discrédité, auprès d’un grand nombre de médecins, la doctrine parasitaire et spécifique du chancre mou.
Sans tenir compte de l’observation de Hauptmann qui voulut admettre, dès le xvne siècle, l’existence d’une espèce particulière d'insectes dans le
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pus chancreux, nous ne ferons que rappeler, à titre dé simple souvenir historique, le vibrio-lineola de Donné, les parasites de Didier, la crypta syphilitica de Salisbury, le coniothécium syphiliticum de Hallier, et nous ne nous arrêterons même pas aux travaux de Obraszow, Leistikow, Morisow, Ferrari et Mannino, aucun de ces auteurs n’ayant cherché spécialement à confirmer par des cultures les résultats que leur avaient fournis l’examen microscopique dans leurs recherches sur le chancre mou et les bubons consécutifs.
Ce fut en 1886 que de Luca (de Catane), dans un mémoire intitulé : Il microcotco dell' ulcéra molle , ayant appliqué la méthode ordinaire d’isolement sur gélatine nutritive de viande à l’étude de la sécrétion d’un chancre mou de l’orifice antérieur du vagin et à celle d’un autre chancre expérimental produit par le pus de ce dernier, annonça qu’il .avait résolu, le problème et arriva aux conclusions suivantes :
1° Le principe contagieux du chancre mou réside dans un micro-organisme spécial, le micrococcus ulceris, lequel, inoculé en culture pure chez l’homme, reproduit le chancre mou.
2° Outre le micrococcus ulceris, il végète dans le chancre mou d’autres micro-organismes, parmi lesquels les plus importants sont le staphylococcus (aureus et citreus) et le streptococcus pyogenes.
3° Les micro-organismes désignés en dernier lieu sont les facteurs du bubon simple causé par le chancre.
4° Lorsque le micrococcus ulceris parvient avec eux dans le ganglion lymphatique, le bubon chancreux se produit.
5° Dans ce cas, le pus du bubon ne prend les caractères du pus chancreux que vingt-quatre à quarante-huit heures après i’ouverture du foyer, parce que le micrococcus ulceris ne se développe que lorsqu’il est mis en contact avec l’air et dans l’espace de temps qui vient d’être désigné.
Le micrococcus de Luca était de très faibles dimensions (0,5 à 0,6 p) à éléments isolés dans les préparations très délayées ou bien réunis en zooglées, sans aucune forme déterminée dans les moins délayées, avec quelques diplococci ou même avec quelques chaînettes de cocci de plus grandes dimensions. Il se développait bien dans la gélatine nutritive de viande, dans celle du sang, sur les pommes de terre et même dans le sérum de l’ascite, à la température ordinaire, ou mieux encore et plus rapidement entre 28-38 degrés.
Il est vrai de dire qu’avant de Luca, Straus en 1884 avait déjà eu l’idée d’isoler l’élément contagieux du chancre mou et que, afin d’écarter les micro-organismes qui se trouvent accidentellement à la surface d’un chancre exposé à l’air, il crut opportun de diriger ses investigations sur le pus du bubon non encore ouvert, plutôt que sur la sécrétion du chancre
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lui-même. Mais, dans plus de cinquante-huit cas, il examina le pus du bubon au microscope avec les méthodes de coloration les plus diverses et le trouva constamment dépourvu de micro-organismes dans tous les essais d’inoculation qu’il fit, il constata qu’il était' dépourvu de toute virulence; enfin il le trouva constamment stérile dans les différents essais qu’il tenta pour le cultiver, dans le bouillon, sur la gélatine, sur l’agar-agar, etc; aussi il ne put aboutir à aucune conclusion, au sujet de l’existence du micro-organisme du chancre; il dut se prononcer contre la doctrine de Ricord jusqu’alors universellement admise, et arriva à cette conclusion que les bubons du chancre mou sont toujours d’une seule et même nature, c’est-à-dire qu’ils ne sont jamais originairement virulents et qu’ils ne peuvent le devenir que plus tard par inoculation secondaire et accidentelle après leur ouverture.
Campana, en étudiant comparativement le chancre mou, les diverses lésions qu’il engendre et les produits septiques de lésions différentes, obtint par la culture, indistinctement dans tous les cas, des colonies de stapbylococcus pyogenes, albus, albus-cereus et aureus-citreus et jamais aucun autre micro-organisme.
En nous préparant à l’étude de cet important sujet, nous avons cru tout d’abord devoir contrôler le travail de Luca et nous aurions été enchanté d’arriver par nos propres recherches à des conclusions identiques aux siennes, puisque tout en se prêtant bien à l’explication des faits elles étaient déduites d’une étude expérimentale.
Nous avons, nous aussi, fait des cultures d’isolement sur la gélatine nutritive, avec la sécrétion de quatre chancres mous typiques des organes génitaux, n’ayant jamais été soumis à aucun traitement; mais nous n’avons jamais pu obtenir des colonies de micrococcus, lesquels, inoculés chez l’homme en culture pure, aient reproduit le chancre mou. Les colonies obtenues dans les cultures variaient d’un chancre à l’autre, comme il était du reste facile de le prévoir a priori, car il s’agissait de chancres exposés à l’air, et si les micro-organismes pyogènes rencontrés par Campana étaient les plus fréquents, ils n’étaient pas même constants, puisque dans les essais de culture de la sécrétion d’un de ces quatre chancres, nous n’avons pas même pu obtenir une seule colonie qui, chez les animaux ou même chez l’homme, déterminât des lésions suppuratives;
Mais passons sur les détails de nos recherches de contrôle, afin de ne pas abuser trop longuement de la patience du Congrès.
Ce fut alors qu’il nous vint à l’idée de changer de voie et d’en suivre une diamétralement opposée à celle qu’avaient parcourue nos prédécesseurs. Nous pensâmes que le virus idu chancre mou, comme un grand nombre d’autres virus, pouvait ne rencontrer, dans aucun de nos
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moyens ordinaires de culture, les conditions nécessaires à son déve- . loppement, et que, en nous obstinant à suivre la méthode ordinaire d’isolement sur gélatine nutritive, nous pourrions perdre notre temps à l’étude des propriétés biologiques d’un grand nombre de bactéries plus ou moins communes, sans faire avancer la question d’un pas. Et alors nous nous proposâmes d’isoler, autant que possible, le micro-organisme pathogène dans son terrain de culture naturelle, nous voulons dire sur la peau même de l’homme, en débarrassant le chancre de tous les micro-organismes accidentels qui pouvaient s’y trouver, et en adoptant une méthode spéciale de passages successifs pendant un certain nombre de générations, dans un milieu parfaitement amicrobique.
Avant d’exposer le résultat de notre étude, nous résumerons, dans ses plus petits détails, la technique que nous avons suivie, car c’est d’elle que dépend le secret de la réussite.
Nous prenons pour sujet d’étude un chancre mou typique ; la région où l’inoculation devra se faire et même une zone environnante assez étendue (nous nous sommes servi constamment de la région antérieure du bras) est d’abord très bien lavée avec du savon au sublimé au centième, avec de l’alcool absolu en grande abondance et avec de l’eau stérilisée; elle est immédiatement recouverte d’un verre de montre très concave, stérilisé à 150 degrés, et mis en place avant d’avoir cessé le lavage à l’eau; le verre de montre est soulevé comme une soupape pendant un très court instant et seulement par la partie inférieure, au moment où l’opérateur, après avoir pris au bout d’une aiguille stérilisée un peu de la sécrétion du chancre, enfonce rapidement la pointe chargée de cette matière dans l’épaisseur de la peau. Une fois cela fait, on fixe très fortement le verre de montre sur le bras au moyen d’une longue bande de taffetas, bien chauffée à la lampe, de telle sorte que, pendant que sa partie moyenne où l’on a eu soin de faire un petit trou s’applique sur le verre de montre, le reste de sa longueur entoure deux fois la circonférence du membre très étroitement, et de façon à faire pénétrer entièrement le bord du verre dans l’épaisseur de la peau comme un verre de montre dans son encadrement. Un morceau d’ouate et un bandage circulaire bien ajusté assurent encore mieux l’immobilité parfaite de l’appareil.
Dès que la pustule expérimentale s’est développée, c’est-à-dire dans le courant du deuxième au quatrième jour, — et au moyen de la petite fenêtre pratiquée dans le taffetas, il est facile d’en surveiller l’évolution, — on en pratique le passage sur un second bras, puis sur un troisième et ainsi de suite à volonté, en se conformant toujours aux mêmes règles et en observant les mêmes précautions.
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Pour ope'rer le passage d’un bras à l’autre, une fois qu’on a enlevé la ouate et la bande circulaire du bras qui doit fournir le pus, on coupe le taffetas avec des ciseaux à droite et à gauche du petit verre et dans la direction de l’axe du bras même (Y. fig. 1). Lorsque l’autre bras, qui devra subir l’inoculation est parfaitement préparé de la manière décrite ci-dessus, on relève délicatement de bas en haut le morceau de taffetas déjà coupé et encore adhérent au bras, jusqu’à ce que l’on ait écarté le bord inférieur du petit verre de la peau dans laquelle il se trouve inséré, et cela seulement pendant le temps strictement nécessaire pour recueillir, avec une aiguille stérilisée, un peu du produit de la pustule qui s’y est développée et quel’on inocule rapidement à l’endroit déjà préparé pour le recevoir.
Cet appareil, une fois coupé, sera ensuite exactement remis en place et bien fixé avec une nouvelle bande de taffetas, jusqu’à ce qu’on soit sûr que la nouvelle inoculation qu’on vient de faire a réussi, et cela pour ne pas risquer d’interrompre la série en cours et d’être contraint à recommencer de rechef.
Il est très utile que le pus soit extrait de la pustule lorsqu’elle est suffisamment développée, mais avant qu’elle se soit rompue, tant pour rendre toujours plus difficile toute contamination accidentelle provenant de l’extérieur, que parce que la rupture de la pustule et l’écoulement de sa sécrétion jusqu’aux bords du verre de montre qui la recouvre, risqueraient d’inoculer le sillon circulaire que produit la pression exercée sur la peau par le bord du verre de montre : en effet, on peut, au moment de l’ouverture de l’appareil, être désagréablement surpris en constatant une vaste ,ulcération circulaire ou demicirculaire, répondant ordinairement à la moitié inférieure du verre de montre.
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Par une surveillance vigilante'et diligente, on parvient toujours à surprendre la pustule dans sa parfaite intégrité.
On comprend facilement pourquoi, pour nos inoculations, nous avons choisi de préférence le bras ; sa forme à peu près cylindrique se prêtant très bien à la fixation du petit appareil, qui, au bout de plusieurs jours, n’avait dans aucun cas bougé d’un millimètre.
Dans le but d’éviter toute attaque contre les résultats de nos expériences, nous avons jugé convenable de les répéter sur une plus large échelle; et, en prenant pour point de départ trois chancres mous typiques de source différente siégeant aux organes génitaux, nous avons produit par des inoculations successives, et toujours dans les conditions exposées ci-dessus, trois séries différentes de pustules expérimentales, que nous avons suivies jusqu’à la quinzième génération.
Après le passage d’un bras à l’autre du contenu de chaque pustule, nous avons toujours méthodiquement fait des préparations microscopiques multiples, en desséchant le pus en couches très fines sur des lamelles couvre-objets, que nous avons traitées par divers procédés de coloration, en même temps que nous faisions toujours des inoculations sur les milieux de culture artificielle les plus variés.
Dans le pus des trois chancres originaires, nous avons pu découvrir au microscope une grande variété de micro-organismes, se cultivant dans les' milieux ordinaires de culture artificielle, micro-organismes qui n’étaient pas même constants, et qui variaient d’un chancre à l’autre. Le nombre de ces micro-organismes diminuait peu à peu dans les pustules expérimentales des premières générations, et nous finissions par obtenir dans toutes les générations successives, ordinairement à partir de la cinquième ou de la sixième, un produit purulent qui, tout en conservant toujours au plus haut degré sa virulence naturelle, et restant toujours susceptible de reproduire à volonté un chancre mou absolument caractéristique, ne se développait sur aucun des terrains de culture que nous expérimentions. Parmi ces milieux de culture, nous avons expérimenté :
a Le bouillon de viande, soit de bœuf, soit de poulet, aussi bien simple que peptonisé, alcalin, neutre, ou acide ; b la gélatine nutritive de viande; cle sérum du sang de bœuf; d le sérum du sang de l’homme; e l’agar simple; /“l’agar glycériné; g le lait; h l’urine; i l’urine diabétique, contenant de 5-10 p. 100 de sucre diabétique; k la décoction d’orge; Hes pommes de terre; m les œufs ; n la bouillie de pain, en les exposant aux températures les plus diverses, variant entre 18 et 37 degrés.
Nous n’avons pas non plus négligé les essais de culture dans le vide,, et toujours nous avons obtenu un résultat négatif identique.
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Cependant ce virus pur, ainsi obtenu par les passages d’un bras à l’autre, montre constamment et exclusivement au microscope une forme de micro-organisme spécial (fig. 2), représenté par une bactérie d’une longueur de 1,48 (x et d’unç largeur de 0,50 p., court et gros, ayant des extrémités très arrondies, et qui le plus souvent présente une dépression latérale comme les microbes en 8 de chiffre. Quelquefois cette dépression fait défaut, et alors .le micro-organisme présente la forme d’un bacille court et gros. Les rares formes rondes, que l’on rencontre parfois, représentent vraisemblablement la même bactérie vue verticalement.
Celte bactérie est assez abondante dans quelques préparations, et dans quelques autres elle est plutôt rare, et on la voit ordinairement par groupes de quatre, cinq, huit éléments ou plus, quoiqu’on puisse la trouver aussi çà et là disséminée, isolée ou par couples. Elle occupe de préférence l’intervalle des cellules, mais on peut la rencontrer dans le protoplasme même de la cellule purulente.
Les matières colorantes qui lui conviennent le mieux sont la fuchsine, le violet de méthyle et le violet de gentiane. En employant une solution •alcoolique de ces matières et surtout de la première d’entre elles, puis lavant avec l’eau distillée et montant dans le baume, après dessiccation à la
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lampe, on obtient en quelques minutes des préparations excellentes avec du pus du chancre purifié, étendu en couches très minces sur des lamelles couvre-objets.
Par la méthode de Gram et par celle du Kühne, on ne réussit pas à colorer ces bactéries .
Chez quatre malades inoculés avec des pustules de douzième, sixième, septième et douzième génération, la couche épidermique s’était rompue avant que l’appareil eût été ouvert et enlevé, et il s’était produit de vastes chancres en forme de demi-lune, correspondant à la moitié inférieure du bord du verre de montre et même chez un d’eux à la moitié supérieure, mais dans une moindre étendue ; nous avons mis à profit l’abondance relative de ce produit chancreux pour en faire l’înoculation aux animaux.
En ayant aspiré une certaine quantité, avec toutes les précautions d’usage, à l’aide de la seringue de Tursini, stérilisée à la chaleur sèche, nous avons pratiqué des inoculations sous-cutanées et intrapéritonéales chez les cochons d’Inde et chez les lapins, sans que ces animaux présentassent ensuite le plus léger symptôme morbide. Nous n’avons jamais rien remarqué sur les points où l’inoculation avait été faite et nous n’avons observé aucun trouble général; dans les cas d’inoculations sous-cutanées, c’est à peine si l’on pouvait reconnaître la trace de piqûre de l’aiguille au point où elle avait été introduite dans la peau.
L’examen microscopique du produit inoculé, et les résultats négatifs de sa culture, nous étaient une preuve que les inoculations aux animaux ont été faites avec un virus pur, qui s’était conservé tel, malgré la rupture spontanée de la pustule et l’écoulement de son contenu vers les bords du verre protecteur; cela montrait une fois de plus la valeur de notre petit appareil qui, appliqué comme nous l’avons fait, garantit bien de toute contamination par des micro-organismes étrangers la portion de la peau qu'il isole.
Du résultat de nos expériences, nous nous croyons autorisé à conclure que :
1° Le virus du chancre mou est dû à un élément animé et spécifique.
2° Ce virus n'a pas encore été cultivé , parce que , réduit chez l’homme à l’état de pureté, il est constitué par un micro-organisme qui ne se développe pas dans les milieux de culture artificielle.
3° Tout micro-organisme désigné jusqu’ici comme facteur du chancre mou, et facilement cultivable, doit être considéré, précisément pour cette raison, comme entièrement étranger au processus chancreux.
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Ensuivant de près le résultat des inoculations multiples que nous avons pratiquées dans le but de purifier le chancre, nous avons aussi eu l’occasion de constater plusieurs autres faits dignes de remarque :
1° La sécrétion d’un chancre mou, déjà purifié de tout micro-organisme étranger et qui avait suivi sa marche normale chez le malade qui en était porteur, inoculée sur le bras d’un malade atteint d’un chancre pbagédéniquedelaverge, donna lieu à un chancre qui, tout en paraissant, d’après l’examen microscopique et les essais de culture, conserver toute sa pureté originelle, résista pendant plus de cinq mois à toute espèce de traitement, et ne manifesta aucune tendance à la guérison, quoique, avec son produit, on ait pû continuer la série des inoculations, et obtenir toujours des chancres mous typiques, parfaitement purs eux-mêmes, et ne tendant pas à dévier de leur marche.
Ce fait est un argument en faveur de la doctrine qui veut que le phagédénisme soit considéré comme étant produit plutôt par une modification intime de l’organisme sur lequel il se développe, que par un élément spécial qui s’ajoute au virus chancreux.
2° Une température de 39-40 degrés, agissant pendant un temps suffisant, est capable de paralyser et même d’éteindre la vie de l’élément producteur de la contagion chancreuse. Ainsi, un premier essai d’inoculation, chez un malade de la première série, donna un résultat négatif, parce que le malade, dans la soirée du jour où l’opération avait eu lieu, fut atteint d’une fièvre qui monta à 40°, 2 et dura deux jours. Le même effet se produisit chez un autre malade de la troisième série : lë premier essai d’inoculation fut fait sur lui alors que, sous l’influence d’un bubon inguinal, sa température s’était élevée à 39°, 3. Chez un autre . malade de la même sérielle chancre mou inoculé au bras gauche fut arrêté dans sa marche et guérit spontanément, sous l’influence d’un érysipèle qui se développa sur une jambe déjà atteinte d’un eczéma, et qui fut accompagné d’une fièvre violente (38°, 7 à 40”, 3) pendant plus d’une semaine.
3° En observant comparativement deux chancres d’inoculation expérimentale, dont l’un a été purifié et l’autre ne l’a pas été, il n’est pas possible de les distinguer l’un de l’autre d’après leurs caractères extérieurs, car tous les deux présentent une parfaite identité, tant dans la durée nécessaire à leur développement que dans la tendance à la destruction des tissus et dans le temps qu’ils mettent à atteindre la période de réparation. Chez l’un comme chez l’autre, la déviation phagédénique est possible; ainsique nous venons de le dire, ils peuvent, aussi bien l’un que l’autre, donner lieu à un bubon. Il faut donc conclure de ces
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faits que, dans le processus chancreux, l’importance des éléments pyogènes est, ou bien tout à fait nulle, ou bien très secondaire.
Il ne nous a pas suffi, cependant, d’en rester là; nous avons voulu faire porter nos expériences sur un autre point de la vénéréologie, qui présente, avec l’étude du chancre, des rapports très intimes et sur lequel, malgré de nombreuses recherches, l’accord n’est pas encore’ fait ; nous voulons parler de la pathogénie du bubon qui accompagne le chancre mou. Il nous a même semblé que nous ne pouvions nous dispenser de faire cette étude, qui pouvait servir de contrôle aux résultats que nous avons soutenus relativement à la nature intime du chancre mou.
On sait que les vénéréologues peuvent aujourd’hui se classer, à. cet égard, en trois groupes différents..
Certains pensent avec Ricord que le chancre mou peut être accompagné de deux espèces de bubons, l’un simple, inflammatoire ou sympathique, avec pus non inoculable, et l’autre chancreux ou symptomatique, avec pus inoculable pendant plusieurs générations (Horteloup, Diday, Gémy, Aubert, Ferrari, Tommasoli, de Lqca, etc.). - D’autres, avec Straus, croient que le bubon produit par le chancre mou est toujours d’une espèce unique, de nature inflammatoire, le bubon ne pouvant devenir chancreux que consécutivement, par l’inoculation secondaire du produit du chancre, après son ouverture (Humbert, Roque, Spillmann, Robin, Mannino, Barduzzi, (etc.). D’autres, enfin,' refusent absolument au chancre mou tout caractère spécifique, , sont amenés logiquement à déclarer que la distinction entre le bubon simple et le bubon chancreux n'a pas raison d’être, l’un et l’autre représentant toujours un même processus, le processus de suppuration, avec ses diverses variations d’intensité (Finger, Gampana).
On sait aussi que pour expliquer pourquoi l’inoculation du pus d’un bubon vénérien, immédiatement après son ouverture, donne presque • toujours un résultat négatif, et pourquoi il n’acquiert la virulence qu’au bout d’un certain temps, on a recours aux hypothèses les plus diverses, parfois même les plus fantastiques. Ricord a supposé que le pus du chancre, étant transporté dans le ganglion par les vaisseaux lymphatiques, c’était dans ce ganglion même que siégeait le pus virulent, et que le pus superficiel, dû à la péri-adénite, ne devenait inoculable que quelque temps après l’ouverture du bubon, c’est-à-dire lorsque le pus intérieur s’acheminait vers l’extérieur. — Horteloup a admis, dans l'intérieur de la glande, un véritable processus de gangrène, capable de neutraliser la virulence du produit, qui redeviendrait inoculable après
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l’élimination des produits gangréneux. — Aubert (de Lyon) pense que la virulence du pus contenu dans le bubon non encore ouvert est temporairement détruite par l’élévation de la température à laquelle il se trouve soumis, et que, pour devenir virulent, il faut que la température s’abaisse par suite de l’incision. — Ferrari admet, avec Aubert, l’action paralysante de la température et pense qu’elle se produit précisément sur les bacilles que lui-même a observés dans le pus du chancre mou, et que, dans son opinion à priori, il pense devoir constituer le vrai principe spécifique de celui-ci. — Tommasoli se demande si la lumière et l’air ont, comme la chaleur, quelque influence sur le virus du bubon. — De Luca, au contraire, ayant vu que son micrococcus ulceris se développe encore bien à la température de 40 à 41 degrés, et ayant pu même l’isoler sur la gélatine nutritive dans le pus d’un bubon inguinal, en suivant la méthode de Auspitz, n’accepte pas l’hypothèse d’Aubert ; il pense que le bubon simple ou sympathique se produit lorsque les. micro-organismes pyogènes seuls sont transportés du foyer chancreux dans la glande, et que le bubon chancréux ou symptomatique se développe, au contraire, lorsque le micrococcus ulceris les accompagne ; ce micrococcus ulceris, étant un micro-organisme aérobie, peut très bien ne se développer que lorsque l’incision de la poche purulente lui a procuré l’air dont il a besoin pour végéter. — * Mannino, qui admet avec Straus une seule espèce de bubon, et qui aurait trouvé constamment dans le pus de ce dernier le streptococus pyogenes, déclare que ce micro-organisme est toujours la cause delà suppuration glandulaire; le bubon n’accompagnerait pas toujours le chancre, parce que le streptococus pyogenes ne coexiste pas toujours avec les microbes spécifiques du chancre mou, lesquels sont pour Mannino des bacilles identiques à ceux de Ferrari.
Du seul fait que, chez deux des malades inoculés par nous au bras avec le pus d’un chancre mou déjà entièrement débarrassé de tout micro-organisme étranger, nous avons obtenu le développement d’un bubon suppuré de l’aisselle, nous serions déjà autorisé à déclarer inexactes les hypothèses de Finger, Campana, de Luca, Mannino et de tous les auteurs qui attachent une sérieuse importance aux micro-organismes communs de la suppuration dans la pathogénie du bubon.
Mais, pour procéder par ordre, nous dirons que dans nos expériences, sans nous laisser guider par aucune idée préconçue, nous nous sommes proposé de suivre la voie suivante :
1° Déterminer, à l’aide du microscope et des cultures artificielles, si le pus des bubons, superficiel ou profond, et celui des bubonules, extrait par la méthode la plus rigoureuse, contiennent des micro-organismes.
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2° Dans ie cas affirmatif, déterminer si leur existence est constante ou si elle est 'plutôt un rapport avec certaines formes spéciales du bubon {celles qui, pour certains auteurs, laissent présumer leur nature chancreuse), s’il contient le micro-organisme spécial que nous avons isolé dans le pus du chancre mou.
3° Rechercher si ce pus des bubons et des bubonules, observé au moment même où on l’extrait, en s’entourant toujours des plus rigoureuses précautions d’asepsie, offre quelquefois la même puissance d’inoculabilité chez l’homme et si la lésion à laquelle il donne lieu reproduit parfaitement les caractères cliniques et pathologiques du chancre mou typique.
4° Rechercher s’il donne lieu à des phénomènes morbides quand il est inoculé chez les animaux de laboratoire.
Pour trancher toutes ces questions, nous avons utilisé plus de cinquante cas de bubons et de bubonules pris pour la plupart dans la clinique dermo-syphilopathique, dirigée par M. le professeur de Amicis, parvenus à tous les degrés du développement et offrant les formes Cliniques les plus différentes.
La technique suivie a été la même que celle que nous avons précédemment décrite pour les recherches- sur la nature du pus chancreux, et nous l’avons également très rigoureusement observée.
Ici encore, nous avons désinfecté à l’aide du savon au sublimé, d’une solution de sublimé au centième, de l’alcool absolu et enfin avec de l’eau stérilisée, non seulement la tumeur entière, mais aussi une zone étendue de son voisinage que nous avions préalablement rasée; nous avons désinfecté de la même manière le point où l’inoculation devait être faite {toujours la région antérieure du bras) et nous l’avons protégée par le même petit appareil.
Nous avons toujours aspiré le pus avec la seringue de Tursini, qui permet la stérilisation à là chaleur sèche de 130 degrés, et dont l’aiguille- ■canule était enfoncée dans la tumeur fluctuante avant même d’interrompre le jet d’eau stérilisée, dirigé à sa surface. Après en avoir aspiré une certaine quantité, nous avons immédiatement pratiqué l’inoculation, avec l’aiguille même de la seringue, à l’endroit du bras qui était déjà garanti par le verre de montre et déjà préparé à la recevoir.
Dans beaucoup de ces cas, nous nous sommes borné à une simple inoculation dermique et dans plusieurs autres nous avons pratiqué l’inoculation hypodermique. Chez un certain nombre de malades, nous avons ■constamment traité le bubon, après son incision, pendant l’espace dé deux semaines environ, par de simples lavages à l’eau stérilisée, en faisant ensuite un bon pansement occlusif avec beaucoup d’ouate et un bandage
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croisé, et cela pour voir si pendant ce traitement, absolument indifférent, et uniquement destiné à garantir de toute contamination accidentelle la place du côté du foyer chancreux, celle-ci serait par hasard devenue virulente.
Quelques-uns de ces malades furent choisis parmi ceux chez lesquels le chancre était déjà guéri; d’autres parmi ceux qui étaient encore porteurs d’un chancre (nous donnions la préférence à ceux dont le chancre siégeait sur la peau de la verge), et chez ces derniers, avant de percer le bubon et d’en étudier la marche, le chancre était profondément cautérisé avec une solution saturée de chlorure de zinc et puis pansé séparément avec de la ouate au sublimé et avec un bandage, de manière h l’isoler entièrement de la plaie inguinale en suppuration.
Chez beaucoup d’autres malades, au contraire, après avoir inoculé le bras du malade avec le pus de son propre bubon immédiatement, avant l’incision, nous avons intentionnellement négligé toute précaution spéciale, qui aurait pu empêcher d’une façon absolue la contagion de la plaie inguinale.
L’inoculation du pus des bubons et des bubonules au malade qui en était porteur a été ordinairement négative et n’a donné lieu que dans ., quelques cas à une fausse pustule dans les cas d’inoculations dermiques, ou à un foyer de suppuration plus ou moins remarquable dans les cas d’inoculations hypodermiques .
Avec le contenu de ces fausses pustules et même des abcès produits par l’inoculation, comme aussi avec le pus de tous les bubons et bubonules qui ont formé l’objet de notre travail, nous avons toujours tenté, en même temps que nous faisions les inoculations à* l’homme, d’ensemencer les milieux ordinaires de culture (bouillon, gélatine, agar-agar, etc., et quelquefois sérum de sang humain), aussi bien dans l’air que dans le vide, sans jamais négliger les recherches micro-chimiques au moyen de méthodes de coloration très variées.
Sans entrer ici dans des détails inutiles, nous dirons que nous n’avons jamais pu obtenir aucun résultat positif des cultures et que nous n’avons jamais pu découvrir, dans d’innombrables préparations microscopiques, aucune trace de micro-organisme.
Les essais d’inoculations qui ont été faits chez les animaux de laboratoire ont donné aussi un résultat négatif, même lorsque nous avions inoculé dans leurs tissus une quantité relativement grande de pus. Quelquefois seulement, mais plus rarement que chez l’homme, l’inoculation dans le tissu conjonctif sous-cutané a produit chez les cochons d’Inde de légers accidents inflammatoires (un peu de rougeur à la peau et une légère élévation transitoire de température).
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Ces résultats ont été constants, que le pus appartint à des bubons ou ou à des bubonules d'apparence inflammatoire incontestable, ou qu’il provînt de bubons à développement lent, d’aspect strumeux et suppurés dès leur début.
A ce propos, nous rapporterons l’observation très importante d’un sujet chez lequel, à la suite d’un chancre de la peau de la verge à gauche, il se produisit un bubon inguinal du même côté,- lequel, ayant suppuré et s’étant ouvert spontanément, avait pris un caractère ehancreux lorsque le malade se présenta à nous pour la première fois. On voyait alors un bubonule à la baise de la verge et, du côté gauche, précisément dans l’espace situé entre le chancre de la verge et la lésion chancreuse de l’aine. Ce bubonule avait parfaitement suppuré, mais la peau était intacte dans sa continuité, et son contenu, aspiré avec toutes les précautions d’usage, se montra, comme tous les autres, absolument inactif sur les milieux ordinaires de culture; on n’y voyait pas de micro-organismes au microscope et son inoculation au porteur ne détermina qu’une fausse pustule.
Nous ajouterons que tous les bubons incisés et soumis ensuite à une longue observation ne deviennent jamais ehancreux ni virulents, grâce à un traitement occlusif complet avec beaucoup d’ouate et un bandage croisé bien établi. Sur cinquante malades, on put guère constater que chez trois des signes de virulence après l’incision, c’étaient précisément trois des malades chez qui on faisait avec intention le traitement sans aucune précaution spéciale, en même temps que celui de tous les autres Vénériens; il était donc fort possible que la transmission delà contagion à la lésion de l’aine se soit fait par l’extérieur.
Nous pouvons déduire de tout ce qui précède que :
1° Il existe une seule forme de bubon dû au chancre mou, c'est la forme simple ou inflammatoire , la forme chancreuse n'étant autre chose que le résultat de l'inoculation accidentelle après l'incision du bubon.
2 ° Le pus des bubons et des bubonules ne contient pas de micro-organismes qui puissent être démontrés par les moyens dont la science dispose actuellement , pas même le micro-organisme que nous avons isolé du chancre mou purifié, ni même les micro-organismes pyogènes communs.
3° Par conséquent, les bubons et les bubonules doivent très vraisemblablement être considérés comme le résultat de la réaction des tissus contre les produits particuliers de l'activité vitale du micro-organisme du chancre.
Cette affirmation que le pus est amicrobique n’exige pas une réserve absolue, puisqu’il est aujourd’hui parfaitement démontré, par des expé-
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riences bien confirmées, que la suppuration peut être aussi en rapport avec des substances chimiques communes parfaitement stérilisées (huile decroton: Councilmann), essence de térébenthine et mercure (Orthmann et Uskoff), essence de térébenthine et nitrate d’argent (Grawitz et de Bary), nitrate d’argent, essence de térébenthine et mercure (de Christmas), et avec des substances spéciales élaborées par des microbes (Leber). Ainsi avec une culture dans le bouillon du slaphylococcus aureus par exemple, chauffée à 100 degrés, température qui détruit sûrement ce micro-organisme, on peut produire un abcès dans le tissu conjonctif sous-cutané du chien et même du pus dans la chambre antérieure de l’œil d’un lapin, tandis que la culture elle-même, comme le pus qui en est le produit, donne un résultat négatif si on l’inocule de nouveau dans le bouillon.
M. Fournier : Je n’ai qu’un mot à dire à propos de la communication de M. Ducrey. Il nous a affirmé, en terminant, qu’il n’avait jamais observé de bubons primitivement chancreux : il n’y aurait que des bubons accidentellement chancreux, inoculés secondairement.
J’ai le regret d’être, sur ce point, tout à fait en désaccord avec M. Ducrey.
Lorsque parut le travail de mon éminent collègue et ami, M. Straus, établissant la doctrine du bubon simple, purement inflammatoire, nous éprouvâmes une véritable stupéfaction et nous nous mîmes à l’œuvre pour contrôler les faits avancés par M. Straus. Lorsque nous avons rencontré un malade atteint de chancre simple et de bubon aigu, nous avons isolé celui-ci, nous l’avons lavé chaque jour, nous l’avons mis complètement à l’abri de toute inoculation ; puis, quand la suppuration a été nettement établie, nous l’avons ouvert en prenant les précautions les plus minutieuses avec un instrument irréprochable et nous avons fait une inoculation de pus à la région deltoïdienne. Dans un certain nombre de cas , — je ne cite pas de chiffres, de peur de commettre une erreur — nous avons obtenu la pustule typique du chancre simple, puis une ulcération qui grandit en prenant tous les caractères du chancre simple.
C’est là un fait péremptoire et absolument démonstratif : un seul cas positif suffit, en effet, pour renverser la doctrine de Straus qui, du reste, je le dis en son nom, y a lui-même renoncé.
La discussion ne porte plus maintenant, pour nous, que sur la fréquence du bubon chancreux, et les recherches de ces dernières années ont eu cet avantage de montrer que le bubon primitivement chancreux était beaucoup moins fréquent qu’on ne le croyait autrefois, était une véritable rareté.
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M. Leloir : Il y a plusieurs années, lorsqu’est paru le travail de mon savant, collègue et ami le professeur Straus, j’ai recherché si réellement il n’existait pas de bubon chancrelleux primitif.
Je profite de l’occasion pour proposer d’adopter définitivement au lieu du terme chancre mou ou chancre simple, le terme « chancrelle ». On évitera ainsi bien des confusions et l’on rendra hommage à l’éminent -syphiligraphe lyonnais, notre vénéré confrère, M. Diday.
Cependant dans un cas, en m’entourant de toutes les précautions nécessaires sur lesquelles il n’est pas nécessaire d’insister ici, j’ai reproduit par inoculation du pus d’un bubon chancrelleux non ouvert, une chancrelle des plus caractéristiques.
J’ajoute que le pus a été recueilli au moyen d’une seringue de Pravaz, procédé qui me paraît préférable à la méthode par incision dont nous parlait tout à l’heure M. Fournier.
Je pense que c’est la seringue de Pravaz qu’il faut employer, lorsque l’on veut être fixé sur les propriétés du pus d’un bubon consécutif à une chancrelle.
,M. Petrini, de Galatz : J’ai lu, dans les Annales de dermatologie de 1886, la communication faite par Finger au Congrès de Strasbourg en 1885, dans laquelle il a voulu établir, par des expériences cliniques, qu’on peut faire des chancres mous à volonté.
J’ai voulu répéter les expériences de Finger, en procédant exactement ■comme il l’a fait : j’ai choisi des femmes dont l’état général était intact, •n’ayant pas la syphilis, ayant une simple métrite, ou une affection locale sans importance. Avec une petite curette de Yolkmann, on racle la face interne d’une des petites lèvres; si ensuite on prend du pus de la surface de cette érosion, et qu’on l’inocule à la cuisse de la malade, il ne résulte rien; mais si on met en contact avec la plaie faite une substance irritante comme la poudre de Sabine, on arrive à déterminer de la ■suppuration.
Si on prend alors du pus à la surface de cette érosion suppurante, et qu’on l’inocule à la cuisse de la malade, on devrait obtenir d’après Finger un chancre mou, qu’on peut ensuite inoculer à d’autres personnes «aines.
J’ai pratiqué maintes fois ces expériences avec toutes les précautions nécessaires, j’ai pénétré avec la curette jusqu’au derme; jamais je n’ai pu produire un chancre mou, ni obtenir même de la suppuration ; la plaie faite s’est toujours cicatrisée en deux jours, et sans avoir suppuré, quoique j’eusse irrité l’érosion faite avec de la poudre de Sabine. Je crois donc que tout chancre mou provient de l’inoculation d’un pus spécifique,
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venant d’une ulcération de même nature, et qu’on ne peut pas produire un chancre transmissible à volonté.
M. Ducrey : Ni les expériences de M. Fournier, ni celles de M. Leloir, ne me paraissent avoir été faites avec la rigueur que l’on est en droit d’exiger dans une question en litige. Je pense que la méthode d’Auspitz — c’est-à-dire les inoculations faites avec le pus recueilli au fond du bubon après l'incision , ainsi qu’a procédé M. le professeur Fournier, — n’est pas suffisamment rigoureuse, et que l’aspiration faite avec une seringue de Pravaz, comme dans les expériences de M. Leloir, ne lui est pas préférable ; en effet, une seringue de Pravaz ne pouvant être stérilisée à la chaleur sèche, on ne peut, avec elle, éviter absolument toute cause d’erreur. Dans mes expériences, qui m’ont convaincu que le bubon chancreux n’existait pas, j’ai toujours aspiré le pus avec la seringue de . Tursini , laquelle peut être stérilisée à ISO degrés, et j’ai fait l’inoculation au moyen de l’aiguille elle-même de la seringue et avec les mêmes précautions minutieuses qui m’avaient donné d’excellents résultats dans mes inoculations de bras à bras du virus du chancre mou. Mes expériences ont donc été faites dans des conditions bien meilleures que celles dé MM. Fournier et Leloir.
J’ajouterai que pour déclarer, en se basant seulement sur des recherches cliniques, qu'une pustule est de nature chancreuse, c’est-à-dirè qu’elle est capable de donner lieu à un véritable chancre mou, il faut établir qu’elle est facilement inoculable pendant un nombre indéfini de générations ; il ne peut donc suffire de Quelques inoculations positives du pus d’un bubon pour déclarer celui-ci chancreux.
En tout cas, si d’autres expériences plus nombreuses que les miennes, et instituées dans les mêmes conditions que je viens de recommander, démontrent dans la suite l’existence, certainement très exceptionnelle, du bubon chancreux, je n’hésiterai pas à accepter la réalité de ce fait. Certainement, si on parvenait à trouver un bubon véritablement chancreux, on pourrait constater dans son pus le même micro-organisme que j’ai décrit comme l’élément contagieux du chancre mou.
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IV. Contribution à l’étude des syphilides secondaires du vagin.
Par M. le Dr Balzer (de Paris).
Considérées autrefois comme tout à fait rares, les syphilides du vagin sont aujourd’hui bien connues, grâce aux publications de Fournier, Martineau, Prieur, Foulquier, etc... M. Fournier, auquel on doit des études si complètes sur la syphilis de la femme, a nettement fait ressortir qu’il ne s’agit que d’une rareté relative en quelque sorte, et qui ne paraît aussi grande que par le contraste qu’offre la fréquence des syphilides vulvaires. Tandis que celles-ci apparaissent au premier coup d’œil, il faut chercher les syphilides du vagin à l’aide du spéculum. Cet examen doit être fait méthodiquement, en dilatant largement l’ampoule, sinon le spéculum bien souvent cache les . syphilides au lieu de les montrer ; de plus, il est extrêmement utile de faire un grand lavage du vagin, de manière à entraîner les produits de sécrétion ou de desquamation qui pourraient cacher les. syphilides.
On admet généralement deux sièges de prédilection pour les syphilides du vagin : /
1° L’anneau, siège des syphilides vulvo-vaginales, variété plus commune qui ne nous arrêtera pas. Nous ferons seulement remarquer avec quelle netteté les syphilides vulvaires s’arrêtent au niveau des caroncules myrtiformes, à l’endroit où la muqueuse vulvaire se transforme pour devenir la muqueuse du vagin.
2° L’ampoule du vagin, siège d’élection habituel des syphilides vaginales secondaires.
Dans la partie moyenne du vagin, les syphilides ont été signalées beaucoup plus rarement, et nous nous attacherons plus particulièrement aux deux cas que nous avons eu l’occasion d’y rencontrer.
De toutes ces syphilides, celles de l’ampoule sont incontestablement les plus intéressantes, par leur fréquence relative et par la variété de leurs types.
M. Fournier a surtout observé le type papuleux. Il signale l’existence de petites papules érosives, aplaties, rondes ou ovalaires, du diamètre d’une lentille ou d’une pièce de cinquante centimes au plus. Elles sont rosées, quelquefois blanches ou opalines, ou encore grises, avec liséré rougeâtre. Nous avons, comme lui, observé cette variété, tantôt isolée, tantôt avec la coïncidence de lésions semblables sur le col. Mais nous avons plus fréquemment peut-être rencontré la syphilide érosive dans
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l’ampoule vaginale, syphilide très superficielle, irrégulière de forme, sans support papuleux apparent, facilement reconnaissable au changement de couleur de la paroi, qui est plus rouge, amincie en apparence à oè niveau. Prieur en a donné une bonne description dans sa thèse (1881), faite avec des observations recueillies dans le service de Martineau. 11 rapporte plusieurs observations analogues à la suivante, que nous donnons à titre d’exemple.
Observation. — Ler..., âgée de vingt ans, fleuriste, entre à l’hôpital de Lourcine, le 27 juin 1889. Déflorée à l’âge de quinze ans ; traitée pour une métrite suivie de phlegmon du ligament large, il y a deux ans. Plus tard vaginite et enfin syphilis en 1888 ; elle vient à l’hôpital au mois de décembre avec de nombreuses plaques à la vulve. Actuellement, elle présente du psoriasis palmaire, des plaques muqueuses sur les amygdales. Il n’y a pas de lésions vulvaires, mais, avec le spéculum, on découvre sur le col et sur le fond du vagin plusieurs plaques muqueuses, non saillantes, érosives, allongées en stries dont la surface est rougeâtre et blanchâtre : les plus étendues ont la surface d’une pièce de un franc. Traitement : iodure de fer, deux pilules de Dupuytrèn par jour, cautérisations au nitrate d’argent, tampons de glycérine résorciuée. Ce traitement fait disparaître les plaques muqueuses dans l’espace de trois semaines.
Ces syphilides érosives ou papuleuses du fond du vagin guérissent très vite et quelquefois même spontanément ; comme l’a fait remarquer M. Fournier, cette circonstance est importante à connaître dans certains cas de contagion d’origine obscure.
Ce type de plaques érosives, sans papules apparentes, est plus rare, il faut le reconnaître, que la plaque papulo-érosive opaline ou rougeâtre. Celle-ci est la forme la plus commune, et nous l’avons observée plusieurs fois isolée ou coïncidant avec des plaques du col. M. Fournier signale également un cas où l’éruption papuleuse vaginale coïncidait avec une éruption semblable développée sur le col utérin.
Il se peut que les papules du vagin et du col proviennent dans ces cas d’une même poussée. Mais il est possible aussi que dans certains cas les lésions du vagin soient consécutives à celles du col ou même engendrées par leur contact. Nous avons pu constater ainsi l’existence de plaques muqueuses du vagin, développées exactement à la place où le museau de tanche venait s’accoler à la paroi vaginale.
Nous les avons observées notamment dans trois cas d’antéversion utérine. Une large plaque muqueuse du vagin s’était développée dans ces conditions particulières chez une prostituée dont la syphilis remontait à plus de quatre ans déjà. Cette femme, qui ne présentait aucune lésion dans les autres parties du corps, était venue à l’hôpital pour se faire soigner non de la syphilis, mais d’une métrite chronique. L’utérus en antéversion
reposait sur la paroi postérieure du vagin, de manière à cacher complètement une large plaque indurée, rougeâtre à la périphérie, blanchâtre à son centre. Cette lésion, masquée par l’utérus en antéversion, était constamment passée inaperçue aux divers examens auxquels cette femme était soumise. Il était nécessaire de rehausser le corps de l’utérus et d’ouvrir très largement le spéculum pour pouvoir l’apercevoir. Fait intéressant à signaler, cette plaque muqueuse du vagin n’était pas accompagnée de lésions du col manifestement syphilitiques. Le col assez volumineux était ulcéré, mais sans qu’il fût possible par l’examen de faire la part de la syphilis dans l’évolution qu’avait suivie cette métrite hypertrophique et ulcéreuse. Du reste, il ne nous paraît pas impossible qu’une plaque syphilitique indurée puisse se développer dans le vagin, non seulement quand il y a des lésions manifestement syphilitiques du col, mais aussi au contact irritant d’un col déplacé et enflammé chroniquement. Il se produit en pareil cas un phénomène d’irritation par contact qui suffit chez les syphilitiques à provoquer des lésions inflammatoires de voisinage. Cette pathogénie est maintes fois réalisée en clinique ; elle a été aussi réalisée expérimentalement, notamment par M. Tarnowsky, et après lui par M. Bosma et d’autres auteurs.
Le diagnostic des syphilides papuleuses et papulo-érosives du vagin est ordinairement facile et l’on ne s’y trompe guère. Il arriverait plutôt que l’on prît certaines végétations aplaties du vagin ou du col pour des syphilides : on les reconnaîtra certainement avec un peu d’attention au relief plus marqué qu’elles font à la surface de la muqueuse. On pourrait aussi songer à tort à des syphilides papuleuses, alors qu’il s’agit de chancres mous papuleux du vagin. Nous observons actuellement un exemple remarquable de cette lésion à l’hôpital de Lourcine ; les chancres mous se sont présentés dans ce cas avec un aspect auquel s’appliquerait fort bien les termes habituels de la description des syphilides papuleuses du vagin. Mais la coïncidence, qui est la règle en pareil cas, de chancres mous de la vulve avec leurs caractères spéciaux, ne permet pas une longue hésitation dans le diagnostic.
Les syphilides de la partie moyenne du vagin sont beaucoup plus rares que celles de l’ampoule. D’une part, cette partie du vagin est protégée par un épithélium plus épais; d’autre part, elle se trouve moins en contact avec les humeurs irritantes qui favorisent le développement des syphilides, à savoir, le contact de l’urine pour la vulve, la stagnation des écoulements utérins et vaginaux pour l’ampoule.
Aussi, n’avons-nous jamais observé à la partie moyenne du vagin les syphilides papuleuses ou érosives, que nous avons fréquemment rencontrées dans l’ampoule.
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Nous y avons observé au contraire deux cas de syphilides ulcéreuses, appartenant à deux types bien différents. Le premier cas, observé au commencement de l’année 1888, concerne une malade entrée à l’hôpital de Lourcine, pour une syphilis récente et sans autre manifestation actuelle que les lésions du vagin. Celles-ci consistaient en nombreuses ulcérations, en apparence profondes, occupant presque toute l’étendue du vagin, depuis l’anneau jusqu’à l’ampoule, présentant leur maximum d’étendue dans les parties plissées de ce conduit. En effet, si l’on dilatait le vagin à l’aide du spéculum, on voyait que ces ulcérations étaient, en réalité, très superficielles, et qu’elles ne devaient cette apparence de sillons profonds qu’à leur siège dans les plis du vagin. En résumé, il s’agissait de flaques fîssuraires ou plaques muqueuses en rhagades, absolument semblables à celles que l’on observe fréquemment dans les régions plissées et notamment dans la région anale.
Voici l’observation du second cas que nous résumons brièvement :
Observation. — Croiz..., âgée de vingt et un ans, modiste, entre à l’hôpital de Lourcine, le 10 mai 1889, salle Cullerier, n° 9. Elle a contracté la syphilis en 1886 ; on voit encore la cicatrice blanchâtre du chancre sur la grande lèvre droite. Cette syphilis a été assez bénigne et la malade a suivi le traitement d’une manière assez régulière. En 1887, elle séjourne à Saint-Louis pour une série d’accidents, végétations plusieurs fois récidivantes, petite fistule recto vaginale opérée avec complication d’érysipèle. — Elle s’est aperçue, depuis plus d’un mois, de l’existence d’une lésion intravaginale qu’elle croit constituée par de nouvelles végétations ; elle raconte que depuis que cette lésion existe, elle a contagionné un individu qui a contracté la syphilis avec elle. Pourtant elle s’est fait examiner à plusieurs reprises à l’hôpital Saint-Louis et en ville, sans que l’examen ait rien révélé d’anormal. Après un examen très minutieux, fait en déplissant largement le vagin, nous constatons sur le côté droit, entre les plis, l’existence d’un petit ulcère, offrant les dimensions d’une pièce de un franc, lorsqu’on parvient à étaler complètement la paroi vaginale. Cette ulcération est séparée par un pli d’une seconde ulcération située un peu plus en arriéré, et beaucoup plus petite. Ces ulcérations ont des bords très nets, leur fond est rougeâtre et saigne assez facilement. A leur niveau, la paroi vaginale est, indurée dans une certaine étendue. Le spéculum provoque des douleurs assez vives. Rien sur le col ni dans le reste du vagin, pas d’autre manifestation de la syphilis, ni à la peau, ni sur les muqueuses. On prescrit un traitement mixte, sirop de Gibert et iodure de fer ; localement, attouchements avec la teinture d’iode ou la solutionrargentique au 20e ; pansements à l’iodoforme.
Ce traitement, que la malade suivait depuis quelque temps déjà avant son entrée, resta sans effet pendant plus de deux semaines ; comme la malade était anémique et avait des antécédents de tuberculose (deux sœurs tuberculeuses, dont l’une déjà morte), on pensa un moment que l’ulcère du vagin pourrait être tuberculeux, et on rechercha sans succès la présence des bacilles dans le produit du râclage de sa surface. Bientôt pourtant, la petite
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ulcération -guérit la première,, puis l' ulcération antérieure se cicatrisa à son tour. La malade sort guérie le 10 juin.
Comme dans le premier cas, les ulcérations syphilitiques étaient cachées dans les plis du vagin. Mais elles se présentaient avec des caractères différents; ce n’était plus la. simple lésion flssuraire de l’épithélium, respectant ou intéressant à peine le derme qui caractérise la plaque en rhagade, mais bien une ulcération destructive véritable, entamant le derme de la muqueuse. Les ulcérations de ce genre sont rares, et nous n’en connaissons pas d’autre exemple. Prieur rapporte l’observation d’une ulcération du vagin, mais elle coïncidait avec des syphilides papulo-érosives.
Or, il s’agissait ici d’une lésion qui paraît avoir été ulcéreuse d’emblée, survenue dans la quatrième année de la syphilis, à la période que l’on appelle quelquefois secondo-tertiaire. Le diagnostic, et l’absence de commémoratifs dans des cas de ce genre, présenterait les plus grandes difficultés, et l’on pourrait penser aux ulcères tuberculeux, ou à ces ulcères simples du vagin dont Zahn a rapporté récemment un exemple. L’action du traitement général et local nous donnerait encore le meilleur critérium de certitude pour le traitement.
Nous n’avons pas eu l’occasion d’observer de syphilides tertiaires du vagin. Nous avons cru devoir, malgré cette lacune, présenter nos observations sur les syphilides secondaires du vagin, en raison des caractères un peu insolites que nous avons remarqués pour quelques-unes d’entre elles.
Il nous paraît superflu d’insister ici sur l’importance de ces syphilides au point de vue de la contagion. Quand on a des raisons d’en soupçonner l’existence, il faut les rechercher d’autant plus minutieusement que parfois il n’existe pas d’autres manifestations syphilitiques en cours d’évolution en d’autres points du corps. C’est ce qui a été constaté pour plusieurs des observations rapportées dans ce travail.
Le traitement par les cautérisations légères et par les pansements antiseptiques, vient puissamment en aide au traitement général.
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V. Syphilis observée à Constantinople ; effets des différentes préparations liydrargyriques administrées par la méthode hypodermique (intra-musculaire) ,
par M. le Dr Hoülky-Bey (de Constantinople).
Laissant à de plus compétents le soin de discuter les questions doctrinales de la thérapeutique syphilitique, je n’envisagerai devant vous qu’un point particulier de l’histoire du traitement de la syphilis, à savoir le traitement rapide et sûr des manifestations syphilitiques, par les injections mercurielles sous-cutanées.
D’après les observations que j’ai recueillies depuis trois ans dans l’hôpital des syphilitiques à la Faculté Impériale de Constantinople, les injections mercurielles intra-musculaires, faites selon la méthode de Smnirnofî, constitueraient le moyen le plus sûr et le plus actif de traiter la syphilis.
Cette méthode qui, depuis quelques années, a beaucoup excité l’attention du public médical, n’est en réalité qu’un des différents modes d’administration du mercure.
Si l’on avait envisagé dès le commencement la question de la sorte,, l’accord des syphiligraphes sur ce point aurait été déjà établi et la vraie valeur de la méthode n’en aurait pas souffert.
Les abcès, contre-indications autrefois inévitables, sont ordinairement évités par la méthode de Smnirnoff ; on n’a plus aucune raison plausible pour ne pas admettre cette méthode dans la pratique courante.
Reste la question du choix à faire des préparations mercurielles.
Dès le commencement de mes expériences, ayant observé l’absence complète d’abcès, ce fut surtout sur ce dernier point que j’ai voulu concentrer mes expériences. Mais l’extrême difficulté de trouver des syphilitiques dans les conditions identiques que la science exige pour une expérience comparative de traitement, ne m’a pas permis de me former sur ce point une idée digne d’être exposée.
J’ai employé successivement sur 541 malades :
29 fois le bichlorure (Lewin) ;
184 — le peptonate de Delpech ;
165 — le calomel en suspension dans l’eau gommeuse ;
73 — l’oxyde rouge 87 — l’oxyde jaune
de M. de Watraszewsky ;
3 — l’huile grise de Lang ;
en somme 328 fois les sels insolubles, et 213 fois les sels solubles.
Yoici les résultats que j’ai obtenus avec ces différentes préparations mercurielles.
Les injections intra- musculaires quelles qu’elles soient, faites dans le sillon rétro-trochantérien, ne provoquent jamais ni abcès, ni indurations gênantes.
Après les injections, il se produit toujours une augmentation notable des globules rouges du sang et de l’hémoglobine plus considérable qu’avec les autres traitements mercuriels.
La douleur, qui avec les préparations solubles suit immédiatement l’injection, paraît être indépendante de toutes les causes qu’on pourrait lui attribuer ; du reste, elle n’est pas constante. Avec les préparations solubles (surtout avec le peptonate de Delpech), la douleur est pour ainsi dire nulle; d’ailleurs, quand elle existe, c’est plutôt une lourdeur du membre qu’une véritable douleur.
La formule de M. de Watraszewski, qui a un effet surprenant comme le calomel, ne m’a pas paru, dans mes expériences, être moins douloureuse que le calomel en suspension dans l’eau gommeuse.
: Quant aux stomatites mercurielles, elles sont beaucoup plus rares avec les injections qu’on ne l’avait cru. 11 est vrai que, avant de commencer nos injections, nous avions le soin d’examiner la bouche de nos malades; et ceux qui étaient atteints de lésions dentaires telles que : tartre, carie, etc., étaient préalablement soignés pour leurs affections buccales.
Puis nous injections la préparation, en commençant par une faible dose que nous augmentions par la suite, selon la tolérance et l’état de la bouche du malade.
De la sorte, nous n’avons eu que douze gingivites imputables au mercure, et encore étaient-elles de faible intensité. Nous sommes même convaincu qu’en administrant par précaution le chlorate de potasse simultanément avec les injections, ces gingivites eussent été complètement évitées.
Les préparations insolubles, surtout les oxydes mercuriels, sont préférables, quant aux effets curatifs, aux préparations solubles.
En effet, les premiersr effets de ces dernières après l’injection ne se font sentir, en moyenne, que vers le septième jour du traitement, etda disparition complète des manifestations syphilitiques ne se produit, en moyenne, que vers le trente et unième jour, tandis que, avec les préparations insolubles, les premiers effets du traitement se font sentir déjà vers le quatrième jour, et l’on obtient la cessation complète des manifestations morbides dans l’espèce de dix-huit jours en moyenne.
L’huile grise de Lang ne m’a pas paru être supérieure aux oxydes et au calomel en suspension dans l’eau gommeuse ; il est vrai que nous ne
Mercredi 7 août
sommes pas certain que la préparation dont nous nous sommes servi eût été pharmaceutiquement bien faite.
Les injections mercurielles font disparaître, la plupart du temps, toutes les manifestations secondaires et secondo-tertiaires de la syphilis sans qu’on ait besoin de recourir aux autres moyens de traitement locaux ou généraux.
D’après tous les faits que je viens d’avoir l’honneur d’exposer, si je ne puis ni émettre aucune idée sur la valeur des statistiques des professeurs Lewin et Kopp, concernant la rareté des récidives après les injections, ni tirer aucun argument favorable appuyant la manière de voir trop optimiste du professeur Scarenzio sur ce sujet, je crois au moins pouvoir tirer les conclusions suivantes sur la valeur pratique de la méthode :
1° Les injections intra-musculaires de préparations hydrargyriques constituent une méthode certaine et active à cause de l’absorption directe et plus rapide du mercure mis au contact des tissus.
Elles doivent être préférées à tous les autres modes d’administration, du mercure jusque-là employés.
2° Elles évitent les inconvénients de toutes les autres méthodes (dérangements gastro-intestinaux, dermatites irritatives mercurielles, etc,).
3° Elles permettent de doser d’une façon mathématique la quantité du médicament absorbé.
4° Elles n'ont pas de contre-indications spéciales.
La cachexie et le diabète sucré, qui ont été considérés comme des contre-indications pour cette méthode, le sont aussi pour toutes les autres méthodes d’administration du mercure.
Déjà nous savons que la douleur causée par les sels insolubles est compensée par ses effets plus énergiques.
A mon avis, la connaissance exacte de toutes les particularités de chacune des préparations constituerait, pour le moment, le desideratum de la science sur ce sujet.
Aussi, en terminant, je me permettrai d’exprimer ce vœu : que ceux qui voudront s’occuper désormais de cette intéressante question de la thérapeutique syphilitique veuillent bien diriger leurs expériences sur l’étude comparative des effets des différentes préparations hydrargyriques.
Séance du soir
