cas

Au cours de la 24e année.

A reporter. . .

cas.

Total.

cas.

On voit donc d’après cela :

1° Que la fréquence relative des manifestations du tertiarisme subit une ascension considérable de la première à la troisième année ;

2° Qu’elle atteint son apogée à la troisième année ;

3° Que de la quatrième à la onzième elle décroît d’une façon continue, assez rapide et presque régulière, tout en se tenant encore dans une moyenne assez élevée ;

Séance du matin

4° Que, dans les dix années suivantes, elle continue encore à décroître, mais d’une façon bien plus lente ;

5° Qu’au delà, c’est-à-dire de la 21e à la 30e année, elle conserve un niveau à peu près uniforme, mais très abaissé. C’est l'étape où la syphilis tertiaire peut déjà être tenue pour rare.

6° Quentin, au delà de ce terme, la syphilis tertiaire devient véritablement exceptionnelle. Et, en effet, passé la 30e année, elle ne figure plus dans les cadres de ma statistique que pour quelques unités clairsemées. Trente cas pour un laps de 24 ans, c’est minime, et l’on est autorisé à dire qu’à ces échéances extrêmes, à ces étapes démesurément reculées de la diathèse, le tertiarisme n’est plus qu’une exception, presque une curiosité pathologique.

Voilà ce qui, à première vue, ressort en toute évidence de la statistique qui précède.

Mais, à un examen plus approfondi, il en dérive en outre un autre résultat, celui-ci plus général et plus important, qu’il me reste à énoncer.

Une opinion très accréditée fait de la syphilis tertiaire une syphilis essentiellement tardive , voire presque exclusivement tardive. Eh bien, c’est là une erreur contre laquelle protestent énergiquement les chiffres que je'viens de produire. Sans doute la syphilis tertiaire est fréquemment tardive, et tardive même quelquefois au sens extrême du mot, tardive jusqu’à atteindre des échéances de 40, 50, 53 ans au delà du début de l’infection. Mais ce qui n’est pas moins vrai, d’autre part, c’est :

1° Qu’elle peut être précoce, voire singulièrement et étonnamment précoce, jusqu’à prendre place dans les premiers mois de la maladie;

2° Que le maximum numérique de ses manifestations, contrairement aux croyances en faveur, correspond aux premières années de la diathèse.

De cela voici la preuve :

1. — Ma statistique ne relève pas moins de 129 affections tertiaires (réparties sur 106 malades) pour la première année de la syphilis; affections tertiaires toutes des mieux accentuées, des plus caractéristiques, ayant consisté, comme exemples, en ceci : syphilides ulcératives ou gommeuses, sarcocèle, gommes, lésions gommeuses du voile palatin, du pharynx ou de la langue, lésions osseuses, accidents de syphilis cérébrale ou de syphilis médullaire, etc., etc.

J’accorde que, sur ces 129 lésions tertiaires survenues au cours de la première année de la diathèse, il y en ait plus d’une bonne moitié dérivant de la catégorie toute spéciale des syphilis justement baptisées du nom de syphilis malignes précoces , et qu’il serait légitime de défalquer ces cas spéciaux d’une statistique tendant à déterminer l’évolution habituelle de la syphilis habituelle. Mais qu’importe? Cette distinction au

Jeudi 8 août

total, n’est qu’artificielle; et, pour la pratique, il n’en subsiste pas moins ce résultat inattendu, à savoir : que, pour une raison ou pour une autre, la première année de l’infection présente une moyenne vraiment élevée de manifestations tertiaires, plus élevée, beaucoup plus élevée qu’on ne serait tenté de le supposer a 'priori et qu’on ne le croit généralement.

II. — En serond lieu, quel est — toujours de par les chiffres qui précèdent — l’âge de la maladie où le tertiarisme atteint son apogée comme fréquence de manifestations?

Réponse précise : la troisième année.

Et, après cette troisième année culminante, quelles sont les échéances qui s’en rapprochent le plus comme fréquence numérique de manifestations tertiaires?

Réponse non moins catégorique : les deux années qui encadrent la troisième, si je puis ainsi parler, c’est-à-dire celle qui la précède et celle qui la suit immédiatement, c’est-à-dire la seconde et la quatrième.

Disons même que cette seconde et cette quatrième année ne se différencient de la troisième que par un écart peu marqué : 256 cas pour la troisième ; 227 pour la seconde, et 229 pour la quatrième.

Si bien que l’ensemble de ces trois années constitue la période morbide où la syphilis tertiaire est en pleine effervescence, la période où elle atteint son apogée comme fréquence de manifestations. De la seconde à la quatrième année, voilà l’échéance où la marée tertiaire bat son plein, qu’on me passe l’expression. En deçà et au delà, avant et après, elle n’est plus qu’inférieure à elle-même ; elle n’est plus qu’en décroissance relative.

Séance du matin

A ce point que, d’après mes notes, le chiffre des accidents tertiaires observés au cours de ces trois années constitue un peu moins du tiers, mais beaucoup plus du quart de la totalité des accidents de même ordre relevés en cinquante-cinq ans (712 sur 2,395). Ce qui équivaut à dire qu’au bas mot la syphilis réalise en ces trois années plus du quart du nombre total des méfaits tertiaires dont elle est ou peut être coupable dans toute sa carrière.

Ce document statistique sur l’apogée du tertiarisme ne laisse pas, me semble-t-il, de comporter un véritable intérêt au point de vue de l’évolution générale de la syphilis.

Second point : Quelles affections composent le tertiarisme ?

Et quel en est le degré de fréquence relative?

Yoici ce que m’a fourni, à ce sujet, le dépouillement de mes notes:

Syphilides tertiaires. . . . .

Gommes sous-cutanées . . .

Lésions tertiaires des organes génitaux .

— de la langue .

— du voile palatin . .

— du pharynx .

— de diverses muqueuses .

Lésions osseuses . . .

Lésions osseuses du squelette nasal et du palais osseux .

Arthropathies . .

Gommes tendineuses . .

— musculaires . . . . .

Lésions du tube digestif . . .

Syphilome ano-rectal, rétrécissement rectal .

Lésions du larynx et de la trachée . . . .

— du poumon .

— du cœur. . . .

— de l’aorte .

— du foie .

. — du rein .

— du testicule . ■ . .

— de l’œil .

— de l’audition .

I Syphilis cérébrale .

Accidents cérébro-spinaux .

Monoplégies .

Syphilis médullaire .

Tabes .

Tabes cérébro-spinal ....

Atrophies musculaires . .

Paralysie générale .

Aliénation .

Paralysies oculaires ....

Hémiplégie faciale .

Affections nerveuses diverses Affections diverses .......

787 cas.

Total.

Séance du matin

Nombre de chapitres contenus dans ce relevé seraient de nature à donner lieu à de longs commentaires. Je n’en retiendrai que deux, et pour en dire quelques mots seulement d’une façon toute incidente, avant d’aborder le fait principal que j’ai en vue dans cette communication.

Remarquez, d’abord, le chiffre élevé (157) pour lequel figurent, dans la statistique précédente, les lésions tertiaires des organes génitaux. Or, ces lésions ont consisté, pour l’énorme majorité des cas, en des syphilides circonscrites, du genre de celles auxquelles j’ai donné le nom de syphilides ulcéreuses chancrif ormes; chancriformes à double titre, en ce que tantôt, sous forme d’ulcérations plus ou moins creuses, elles simulent assez bien, d’aspect, le chancre simple, et que tantôt, au contraire, plus réduites de surface, nodulaires de forme et dures de base, elles prennent la physionomie du chancre syphilitique. Pour le dire au passage, ce sont les lésions de ce dernier ordre qui, maintes fois, Ont été prises à tort, pour des chancres syphilitiques de récidive et produites comme exemples de « réinfection syphilitique », de « syphilis doublée ».

En second lieu, notez un groupe d’affections qui — pour la première fois, si je ne m’abuse, — figurent dans un catalogue de manifestations syphilitiques tertiaires : à savoir les atrophies musculaires , dont 19 cas sont signalés dans ma statistique.

On n’a guère parlé, jusqu’à ce jour, d’atrophies musculaires syphilitiques. Eh bien, je crois en avoir rencontré un certain nombre d’exemples vraiment incontestables; et, pour moi, l’atrophie musculaire est une lésion que la syphilis réalise quelquefois. Je crois même déjà être autorisé à dire qu’il est deux ordres d’atrophies musculaires relevant de la syphilis : les unes symptomatiques en toute évidence d’une névrite et méritant le nom d'atrophies périphériques ; — les auti'es semblent bien dériver d’une lésion des centres nerveux et constituant, en conséquence, ■des atrophies d'origine centrale. Je ne fais au reste que signaler incidemment ce sujet, me réservant d’y consacrer, en collaboration avec mon collègue et ami le Dr Joffroy, une prochaine communication.

Mais j’ai hâte d’arriver à un autre point, à celui qui, pour moi, constitue le résultat le plus curieux, le plus important, des recherches statistiques auxquelles je me suis livré.

Ce point, pour l’énoncer immédiatement, c’est la part considérable, énorme, que prend la syphilis nerveuse dans la syphilis tertiaire ; c’est le ■degré de fréquence vraiment excessif, extraordinaire, auquel s’élèvent les manifestations nerveuses dans l’étape tertiaire de la vérole.

Qu’on en juge par les quelques chiffres suivants, que force m’est de rappeler.

Jeudi 8 août

Je trouve ceci dans mes relevés (d’où j’ai exclu — je demande qu’on m’en croie sur parole — tous les cas douteux, ambigus, pouvant prêter à contestation) :

461 cas de syphilis cérébrale; — 77 cas de syphilis médullaire; 11 cas de syphilis cérébro-spinale; 10 cas d’atrophie musculaire ; 73 cas de paralysies partielles (paralysies oculaires, hémiplégies faciales, monoplégies, etc.)

Adjoignez à cela : 400 cas de tabes spinal ou cérébro-spinal; — 32 de paralysie générale, 3 d’affections nerveuses diverses, et 9 de troubles intellectuels semblant bien constituer une aliénation d’origine syphilitique ; — puis additionnez, et vous serez en présence d’un total, aussi considérable que surprenant, de 1,085 cas d’affections du système nerveux s’étant développées au cours et du fait de la syphilis tertiaire.

Oh! je prévois bien, j’entends déjà l’objection qui va s’élever. On me dira : « Vous n’avez pas le droit de faire figurer dans une statistique de syphilis tertiaire des éléments qui y sont peut-être étrangers, tels que le tabes et la paralysie générale. Ce ne sont pas là des affections dont la nature, l’essence syphilitique soit absolument démontrée. »

Messieurs, je n’entends en rien introduire ici subrepticement et sous le couvert d’un autre sujet la grosse querelle du tabes syphilitique, non plus d’ailleurs que la plus récente, mais non moins intéressante question des rapports de la paralysie générale avec la syphilis, question sur laquelle MM. les Drs Morel-Lavallée et Bélières viennent de nous apporter de si curieux et si importants documents. Mais il me sera bien permis de répondre ceci, en ce qui concerne le tabes par exemple, à l’objection précitée : Que, si la nature syphilitique du tabes peut être contestée, son origine spécifique (ce qui est tout différent), à savoir sa relation causale avec la syphilis, ne saurait être niée, à moins de vouloir nier l’évidence. El, en effet, depuis l’époque où j’ai appelé l'attention sur ce sujet, qu’estil résulté de l’enquête qui a eu pour visée de vérifier ou d’infirmer mes assertions? C’est que les antécédents de syphilis ont été retrouvés dans le tabes avec un degré de fréquence qui a bien pu varier en de certaines proportions suivant les milieux, et suivant les observateurs, mais qui toujours s’est élevé à un niveau plus que significatif. C’est que les antécédents de syphilis figurent bien plus souvent, j’ose le dire, dans l’étiologie du tabes que ceux de rhumatisme dans les maladies du cœur. Si bien que la question aujourd’hui s’est déplacée. On ne discute plus, on ne croit plus opportun de discuter s’il existe un rapport étiologique entre la syphilis et le tabes, rapport réputé désormais indéniable ; on s’occupe seulement de déterminer quelle est l’essence même de ce rapport. Le tabes est-il un résultat direct ou un résultat indirect, médiat, de la

Séance du matin

syphilis ; le tabes est-il syphilitique, ou bien n’est-il, suivant l’expression nouvelle, que parasyphilitique? Yoilà seulement ce qui est en cause, voilà seulement ce sur quoi on dispute actuellement.

Or, en ce qui nous concerne pour l’instant, il nous importe peu que le tabes soit syphilitique ou parasyphilitique. Qu’il procède directement ou indirectement de la syphilis, il n’en est pas moins, dans un cas comme dans l’autre, un dérivé, un produit, une conséquence tertiaire de la syphilis. A ce titre, donc, il a sa place naturellement et forcément marquée dans la statistique que j’ai essayé d’établir sur les manifestations du tertiarisme; et quelle place lui assigner, sinon dans la classe des manifestations nerveuses?

Dois-je encore produire une autre objection — celle-ci toute personnelle — qui m’a été adressée, qu’on m’a fait l’honneur de m’adresser? On m’a dit : « Il n’est pas étonnant que vous ayez vu plus qu’un autre des accidents nerveux de syphilis, vos travaux sur la syphilis cérébrale et le tabes ayant eu pour conséquence d’appeler à vous les malades affectés de manifestations de ce genre. » — L’objection 'est trop obligeante pour que je la récuse. Mais je ne saurais lui attribuer une bien grande valeur, ni croire que la condition précitée ait été de nature à surélever bien notablement le chiffre des affections nerveuses qui figurent dans ma statistique. Car, à l’hôpital, où cette condition de personne n’existe plus, mes relevés m’ont fourni des résultats à peu près semblables à ceux de ma pratique privée. Au surplus, cette excessive fréquence des accidents nerveux du tertiarisme est un fait que je ne suis ni le seul ni le premier à avoir remarqué. J’aurais, à ce propos, de nombreux témoignages à citer. « G’èst incroyable, me disait ces jours-ci un de mes plus distingués collègues, le Dp Landouzy, ce qu’on rencontre.de par le monde d’accidents nerveux dérivant de la syphilis, notamment d’accidents de syphilis cérébrale, et cela soit à l’hôpital, soit en ville. »

En tout cas et réserve faite pour le dernier point dont il vient d’être question, voici, je le répète, ce que j’ai vu dans le milieu où j’observe et dans les conditions où je me trouve placé : sur 3,429 manifestations tertiaires, 1,083 affections diverses du système nerveux.

Eb bien, je dis que ce chiffre est considérable, énorme, exorbitant, presque extraordinaire.

Comparons, en effet :

Ce chiffre est très supérieur, d’abord, à celui des syphilides cutanées (787) et des syphilides muqueuses, voire des syphilides de toutes les muqueuses réunies (612), double ordre d’affections cependant considérées comme constituant l’expression la plus commune, la plus courante, la plus banale de la syphilis tertiaire.

Jeudi 8 août

A fortiori, ce même'chiffre est-il infiniment supérieur, en second lieu, à celui des affections osseuses (336) et à celui des gommes (128), qui cependant passent encore, à bon droit, pour des manifestations de modalité très habituelle dans le tertiarisme.

Inutile enfin de signaler l’énorme distance qui le sépare de celui d’autres lésions tertiaires : lésions osseuses nasales (173), lésions du voile, palatin (179), sarcocèle (143), lésions oculaires (69), etc., etc...

En définitive, les affections nerveuses constituent à peu près le tiers de la somme totale des manifestations du tertiarisme. En disant, comme concession à une objection précédente, qu’elles en constituent le quart, approximativement, nous serons sûrs de nous tenir à l’abri de toute exagération et d’exprimer un résultat qui doit être, je crois, bien voisin de la vérité.

Mais peu importe, du reste, une rigueur numérique, absolument impossible à réaliser, voire à espérer en l’espèce. Les chiffres qui précèdent sont de telle nature qu’ils suffisent amplement à la démonstration que je, poursuis et qu’ils m’autorisent à conclure en lés termès que voici :

De tous les systèmes organiques , c’est le système nerveux qui, sans contradiction possible, est le plus souvent éprouvé par la sijphilis tertiaire, et cela avec une supériorité de fréquence vraiment inattendue, que j’étais loin de soupçonner moi-même, je le confesse, avant d’avoir dénombré mes observations, mais qui s’impose avec une authenticité indéniable.

C’est le système nerveux, somme toute, qui paie à la syphilis tertiaire le plus lourd tribut.

De là ces deux corollaires, qu’il me suffira d’énoncer et par lesquels je terminerai. A savoir :

1° Que le plus grand danger du tertiarisme réside dans l’excessive fréquence des affections spécifiques du système nerveux, affections dont chacun connaît l’importance et le haut degré de gravité.

2° Que le principe de la syphilis (quel qu’il soit d’ailleurs, ou virus, ou microbe, ou sécrétion microbique, n’importe), que le principe de la syphilis, dis-je, s’il constitue un poison de tout l’être, constitue surtout et principalement un véritable poison du système nerveux.

M. Zambaco (Constantinople) : Si j’ai demandé la parole, c’est uniquement pour exprimer mon sentiment d’admiration pour le beau travail de M. Fournier, qui nous a convaincus et fascinés : convaincus, par l’importance et la précision des documents; fascinés, par la manière séduisante dont il a été présenté.

MM. Fournier, Mauriac, Haslund, Yadja ont prouvé, les chiffres en mains, la fréquence immense des accidents nerveux syphilitiques,

relativement aux autres manifestations syphilitiques. Et, voyez, messieurs, combien l’étude de la syphilis a progressé dans ces dernières années. Lorsque nous avons publié notre travail Sur les affections nerveuses syhilitiques , en 1862, en réponse à la question mise au concours par l’Académie de médecine de Paris, qui a bien voulu nous accorder la plus flatteuse récompense, tout le monde s’est écrié que nous exagérions et que nous voyions la syphilis nerveuse par tout.

Grâce aux progrès immenses effectués dans l’étude de la syphilis dans ces vingt-cinq dernières années, et vous savez, messieurs, combien les beaux travaux de M. Fournier y ont contribué, aujourd’hui, la syphilis nerveuse a été reconnue être l’expression la plus fréquente, la plus dangereuse, la plus désespérante de la syphilis constitutionnelle.

M. Leloir: Laissant de côté la question de. la fréquence relative des accidents tertiaires, j’ai été tout particulièrement frappé dans les communications si importantes de MM. Mauriac, Fournier et Haslund, par le fait suivant.

Dans toutes ces communications, ce qui nous frappe, c’est l’affirmation de la précocité des accidents tertiaires ; ils sont très fréquents dans les premiers mois, dans la première année de la syphilis, disent MM. Mauriac et Fournier ; leur maximum' de fréquence oscille autour de la troisième année, dit M. Fournier. Je ne puis, pour ma part, que souscrire à ces opinions.

Mais alors je me demande ce que devient la division de la syphilis en périodes : primaire, secondaire, tertiaire (pour ne nous en tenir qu’à la classification de Ricord), voire même quaternaire, si nous adoptons la classification de Bazin ?

Quels sont donc alors les caractères sypkilomes du tertiarisme ? Est-ce leur date d’apparition qui permet de les dénommer ainsi ? Non.

La caractéristique chronologique du tertiarisme n’a donc aucune valeur.

Quels sont donc ces caractères ?

C’est la destruction des éléments anatomiques des tissus dans lesquels se sont développés les syphilomes non résolutifs du tertiarisme.

Nous pouvons donc dire, pour simplifier la question : qu’un accident dit tertiaire n’est autre chose qu’un syphilome destructif, non résolutif ;

Qu’un accident dit secondaire n’est autre chose qu’un syphilome non destructif, résolutif ou une lésion érythémateuse.

Nous nous expliquons mieux ainsi comment ces deux ordres d’accidents peuvent coïncider chez le même individu.

Nous évitons ainsi ce contre-sens apparent d’accidents secondaires et tertiaires coïncidant chez le même sujet, et force nous est , comme je l’ai

Jeudi 8 août

dit, en 1884, dans mes Leçons sur la syphilis, d’abandonner la divisi en : syphilis primaire, secondaire, tertiaire; de rejeter la division diron^ logique, pour adopter la division suivante : syphilomes résolutifs , sxmh' lomes non résolutifs. ’ ■

Quant au pronostic tiré de l’aspect du chancre, je suis absolument à cet égard, de l’avis de mon éminent confrère, le Dr Mauriac, et ainsi que’ je l’ai dit dans mes Leçons sur la syphilis , en 1884, page 187.

« En résumé, le chancre étant vu, on peut dire seulement, et encore avec réserve Voici un syphilome primaire grave, il pst probable que les premières poussées syphilitiques seront intenses. Que sera la syphilis plus tard ? Nous n’en savons rien. Il est possible qu’elle devienne bénigne et quelle s’éteigne.

Il est possible que cette syphilis devienne grave. Enfin il est possible, ce qui est plus rare d’ailleurs, qu’elle soit très légère dès le début.

Mais, messieurs, si au contraire vous vous trouvez en présence d’un syphilome primaire bénin d’aspect, peu accentué, non ulcéreux en concluerez-vous pour cela que les accidents ultérieurs seront bénins? Certes, non. Vous réserverez votre pronostic et vous ferez bien. - Vousn’oubherez pas que nombre de véroles, et des plus graves, sont consécu, tives a des chancres des plus bénins en apparence... »

La discussion est close et la séance est levée.

;éanoe du soir

JEUDI, 8 AOUT 1889. — Séance du soir.

Président : M. Schwimmer.

M. Schwimmer ouvre la séance en remerciant les membres du Congrès d’avoir bien voulu lui faire l’honneur de le comprendre parmi les présidents.