I. Syphilis et paludisme

par M. le D1' Lepers (de Roubaix).

L’impaludisme a été signalé comme une cause favorable à l’éclosion de la syphilis tertiaire par MM. Ory (1875), Ott (1881), Verneuil, Leloir (1881) et Fournier (1886).

J’ai publié, dans ma thèse inaugurale (janvier 1889), toutes les observations relatives à cette question, que j’ai pu recueillir dans le service de M. le professeur Leloir.

Yoici ce que ces observations me permettent de conclure. Dans l’immense majorité des cas, la syphilis trouve, chez le paludéen, -un terrain favorable à son développement. La principale cause doit être assurément la cachexie, que la malaria entraîne chez le sujet qu’elle a envahi. Les expériences de Laveran, Kelsch, Collin, etc., accusent chez les palu-‘ déens une diminution du nombre des hématies, qui de 4,500,000 par millimètre cube, tombent à 1 million et même 500,000. Cette hypoglobulie résulterait, pour les uns, de la destruction des globules rouges dans le foie ; pour les autres, d’une altération des glandes hématopoétiques. L’impaludisme agirait donc comme cause dépressive de l’économie.

J’ai pensé, d’autre part, à une action plus directe, à une influence microbienne réciproque. La nouvelle cause que j’invoque est assuré-? ment hypothétique, puisque dans l’une ou l’autre des deux affections qui nous occupent, le microbe ne nous est pas parfaitement connu.

Je considère l’agent paludéen comme un' microbe aérobie qui, en consommant l’oxygène, non seulement amènerait la cachexie palustre, mais augmenterait les conditions d’existence de l’agent syphilitique microbe anaérobie. Ne voyons-nous pas, en effet, ce dernier avoir une virulence d’autant plus grande qu’il s’implante chez un sujet plus faible, miné par la misère physiologique, chez qui la fonction d’hématose est amoindrie.

D’un autre côté, je possède quelques rares observations de paludéens chez lesquels la syphilis évolue d’une façon normale. Faut-il ici invoquer la constitution robuste du sujet qui, sous l’influence du sulfate de quinine et hors du danger malarien, a réussi à se débarrasser de l’agent paludéen. Le traitement, comme l’a fait observer dans ses cliniques, M. le professeur Leloir, doit être double chez les paludéens syphilitiques; il faut faire marcher de front, d’une part le mercure et l’iodure

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suivant les cas, et d’autre part, le quinquina, le sulfate de quinine, l’arsenic, les douches et le régime tonique.

ïï. De la syphilide acnéique du nez,

par M. le Dr Euthyboule (de Constantinople).

Sous le titre de sypkilide acnéique du nez , a été étudiée, pour la première fois, par Horand (de Lyon), une affection syphilitique qui, ainsi que son titre l’indique, consiste en une éruption ressemblant, comme forme et comme aspect, à l’acné, et ayant le nez pour siège. Si nous ajoutons à ces. deux caractères majeurs un troisième, en disant que c’est une manifestation tardive, nous aurons donné de suite une idée sommaire de l’affection, en même temps que nous aurons détërminé qu’il s’agit d’une syphilide tertiaire. Elle s’atteste, en effet, franchement pour telle, et par sa localisation circonscrite et par sa date d’apparition. Elle s’éloigne cependant du groupe des syphilides tertiaires par la lésion anatomique qui la constitue et par la forme qu’elle affecte. C’est une éruption pustulo-uleéreuse superficielle qui n’intéresse que la peau du nez, respecte la muqueuse nasale et ne s’attaque jamais au squelette ôstéo-cartilagineux de la région, contrairement aux autres syphilides de la période tertiaire qui, avec une prédilection si marquée, choisissent le nez comme siège, et dont les ulcérations ne tardent pas à s’avancer du côté des os et des cartilages de l’organe et à produire des ravages et des mutilations choquantes.

La syphilide acnéique n’a pas été l’objet d’une étude spéciale avant le mémoire de Horand ( Annales de dermatologie , juillet 1883). Les ouvrages classiques ne renferment aucune description qui se rapporte à elle. On trouve bien quelques passages faisant allusion à des syphilides tertiaires acnéiques, mais il s’agit toujours, dans ces cas, de syphilides tuberculeuses ressemblant soit à la couperose par leur rougeur diffuse, soit à l’acné pustuleuse par le ramollissement nécrobiotique du centre des tubercules; syphilides, d’ailleurs, accompagnées presque toujours de lésions simultanées de la muqueuse nasale et donnant lieu à des destructions profondes de la charpente du nez (1). La seule allu-

(1) Ainsi, dans le traité des maladies de la peau du professeur Neumann (traduction française, page 254), nous trouvons cette phrase : « Parfois aussi la syphilis invétérée s’attaque à la face et y provoque une lésion morbide ressemblant à Y acné rosacée, avec rougeur diffuse, d’uo rouge cuivré, et une tuméfaction du nez. Toutefois,

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sion qui se rapporte plus ou moins à la syphilide acnéique, c’est une phrase du professeur Kaposi qui, en parlant de la syphilide pustuleuse (. Traité des maladies de la peau, trad. française, t. II, page 366), dit:

« Dans les récidives des périodes tardives de la syphilis, l’éruption est localisée à certaines régions...; quand elle siège au nez, il est difficile de la distinguer de Y acné et du lupus... »

Un peu avant le mémoire de Horand, un dermatologiste américain, le D1' Stelwagon, de Philadelphie, a publié une belle observation de syphilide acnéique du nez, mais sous un autre titre et dans un autre but : Syphilide de date ancienne ayant nécessité l’administration de fortes doses d’iodure de potassium [Med. News, 27 juin 1885, p. 712), C’est à Horand que revient le mérite d’avoir su discerner la syphilide acnéique au milieu du vaste ensemble des manifestations cutanées de la vérole, d’en avoir étudié et groupé les symptômes, à l’aide de plusieurs observations recueillies au cours des années, et d’avoir démontré que c’est une variété à part ayant ses caractères propres.

Malheureusement, même après le mémoire de Horand, et malgré la haute autorité de son auteur, les dermatologistes ont gardé le silence, et aucun autre travail n’a paru depuis à ce sujet. L’identité du cas de cas de Stelwagon avec ceux de Horand n’a pas non plus été relevée, bien que l’observation fût analysée, l’année dernière, par le Dp Brocq, dans les Annales de dermatologie , et qu’elle constitue manifestement le plus parfait exemple d’une syphilide acnéique. La seule mention qui se rapporte au mémoire de Horand est due au Dp Jullien qui, un an après la publication de ce mémoire, en parlant du traitement de la syphilis par les injections sous-cutanées de calomel, dit avoir appliqué avec succès cette médication « dans un cas où il s’agissait d’une dè ces syphilides acnéiques sur lesquelles Horand, de Lyon, a si justement appelé l’attention l’année dernière. » (Ann. de Lermatol., année 1886, p. 445).

C’est là la seule voix qui a répondu à l’appel fait par l’éminent dermatologiste de Lyon.

Eh bien, nous croyons que la syphilide acnéique ne mérite pas certai-

on trouve toujours, dans la syphilis, des tubercules occupant par groupes la périphérie de la partie malade... Déjà, du reste, l’état de la muqueuse nasale, les ulcérations qui s’y produisent... ont pu faciliter le diagnostic. » D’un autre côté, le professeur Fournier, dans ses leçons sur les syphilides tertiaires [Gaz. des Hôpitaux, 1887, p. 914), en parlant de l’insidiosité de ces syphilides, dit ceci : a Les malades ont, sur l’aile du nez, quelques petits boutons analogues à ceux de l’acné, inoffensifs en apparence. Au bout de quelque temps, les boutons se ramollissent, s’ulcèrent et, dans l’espace de quelques jours, ils déterminent une trouée dans l’aile du nez, Véchancrant, la perforant... » Voilà ce qui est dit à propos des syphilides tertiaires acnéiformes. La syphilide acnéique de Horand est tout autre chose.

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nement tant d’indifférence. Quelques faits que nous avons eu la bonne fortune d’observer ou de retrouver dans la pratique d’autres confrères, et qui sont absolument calqués sur ceux de Horand, confirmant de tous points les conclusions de cet auteur, nous ont prouvé et convaincu que cette syphilide a une existence réelle et qu’elle a droit à une place à part dans le cadre des éruptions syphilitiques.’

C’est pourquoi nous avons pensé qu’il serait utile, après avoir rapporté nos observations, de jeter un coup d’œil d’ensemble sur tous les faits qui constituent actuellement le bilan de l’affection, de les comparer les uns avec les autres, et d’en faire une étude générale, afin d’arrêter de nouveau l’attention sur cette syphilide qu’il importe tant de bien connaître pour l’intérêt du malade.

Voici d’abord les observations :

Observation I. Résumé de l'analyse du cas de Stelwagon, faite par M. Brocq (Am. de Berm., janvier 1888). — Il s’agit d’un Allemand, syphilitique depuis longtemps, et ayant présenté, huit ans auparavant, une éruption au front et une gomme à l’avant-bras dont on voit encore les cicatrices. Puis, d’autres lésions se sont présentées, siégeant sur le côté droit du nez et étailt constituées par des papulo-pustules reposant sur une base rouge, un peu indurée, avec infiltration des téguments voisins dans leurs intervalles. Les papulo-pustules ressemblaient à des éléments acnéiques, et la rougeur et l’hyperplasie des téguments, en même temps que la présence de quelques petits capillaires cutanés, complétaient l’assimilation. En d’autres points du nez se trouvaient de petites cicatrices superficielles, traces évidentes de lésions anciennes semblables aux précédentes. Le traitement spécifique (15 milligrammes de bi-iodure de mercure et 6 grammes d’iodure de potassium par jour) n’amena aucune . amélioration; aussi le Dr Stelwagon crut-il avoir fait une erreur de diagnostic,) et pensa-t-il avoir simplement affaire à un cas un peu insolite d’acné. Il essaya toutes les médications qui sont en honneur contre cette affection, sans le moindre succès. Il fut obligé d’en revenir à son premier diagnostic, et institua le traitement antisyphilitique en . élevant progressivement la dose de l’iodure potassique jusqu’à 12 grammes. A partir du moment où cette dernière dose fut donnée, l’éruption tendit, à disparaître, et, au bout de trois , semaines, elle était complètement guérie.

Observation IL ( Personnelle ). — Prêtre d’une quarantaine d’années, présentant en même temps qu’une iritis de l’œil gauche, une rougeur sombre, parsemée de petites pustules, sur le côté droit du nez et sur tout le lobule. 11 niait tout antécédent syphilitique ainsi que des habitudes d’intempérance. Mais l’iritis, avec ses caractères particuliers d’évolution subaiguë, d’indolence, etc., imposait la nécessité d’un traitement spécifique, ne fût-ce qu’à titre d’essai. Au bout de deux semaines de ce traitement, iritis et affection du nez avaient complètement disparu (1880).

Observation III. ( Personnelle .) — Homme, quarante-huit ans, loueur de

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chambres garnies. Chancre, en 1864; habitudes invétérées d'alcoolisme. Début de l’affection actuelle, en mars 1885, par un bouton pustuleux ressemblant à un clou, d’après la comparaison du malade, et siégeant au milieu du sillon naso-jugal du côté gauche, bouton qui s’est ouvert bientôt et a donné lieu aune ulcération légèrement excavée, à fond sale, ayant tout à fait l’apparence d’un chancre simple et se recouvrant constamment d’une croûte.

Cette ulcération solitaire s’est cicatrisée spontanément, le malade n’ayant pas voulu suivre le traitement antisyphilitique conseillé. Mais, en même temps, d’autres boutons ont poussé, tout autour, qui ont également parcouru toutes leurs phases d’évolution, pendant que de nouveaux boutons continuaient à apparaître successivement. De la réunion de deux de ces boutons ulcérés, voisins l’un de l’autre, résulta une ulcération étalée au niveau de la partie supérieure du côté gauche du nez. Le malade, effrayé, s’adressa à un chirurgien qui, diagnostiquant un cancroïde, le soumit aux scarifications linéaires pendant plus d’un mois, sans autre résultat que l’affaiblissement extrême du malade dû aux douleurs et aux hémorragies qu’occasionnait chaque fois la petite opération.

État actuel. — 13 juin 1885. — Cicatrice légèrement déprimée et inégale, exactement pareille à celle d’un bouton de variole, à la placé de d'ulcération primordiale au sillon naso-jugal. A la partie supérieure du côté gauche du nez, ulcération .large comme une pièce de 10 francs, à peu près circulaire de forme, à fond plat, rouge, granuleux, saignant facilement, à bords légèrement relevés en mince bourrelet circonférentiel. Au-dessous de cette ulcération, ; ■ sur le côté gauche du nez, sur l’aile du même côté et sur tout le lobule, la peau est rouge, luisante, tendue et tuméfiée et présente un certain nombre de pustulettes et d’érosions superficielles, comme si elles avaient été faites par abrasion, entremêlées de petites cicatrices rosées ou blanches, les unes légèrement déprimées et rondes, comme des fossettes, les autres comme de simples lignes sans dépression. Aucune espèce de douleur; absence complète : d’engorgement ganglionnaire.

Sur le haut du dos et sur les épaules, disséminées çà et là, plusieurs . croûtes foncées, de la dimension d’une pièce de 20 centimes et recouvrant des ulcérations profondes (gommes cutanées).

Consultation avec M. le Dr Zambaco-Pacha, prescription du traitement spécifique. — Amélioration rapide et tendance manifeste à la cicatrisation. — Le 2 juillet, à la place de l’ulcération, il ne reste plus qu’une plaque rouge, lisse et unie ; la rougeur du nez a disparu, les petites pustules ont avorté, les érosions se sont fermées. Le côté gauche du nez présente encore un aspect bigarré par le mélange de colorations rouges, roses et blanches; mais, au bout de quelque temps, il reprend plus ou moins son apparence normale (1).

Remarques. — Ce cas, nous l’avons observé avant de prendre connaissance du mémoire de Horand. Le diagnostic étiologique n’était pas douteux surtout après les effets prompts et décisifs du traitement. Mais

(1) Ce malade a succombé l’année suivante (en juillet 1886) avec les symptômes d’une myocardite (plusieurs accès de dyspnée paroxystique avec angoisse terrible, soif d’air, etc.). — La crise terminale a duré dix heures.

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le diagnostic de la modalité éruptive nous échappait; nous ne savions pas au juste de quelle espèce de syphilide il s’agissait, chez ce malade, aussi bien que chez celui de l’observation précédente, dont le cas nous revenait en mémoire, à cette occasion.

Nous étions embarrassé, n’ayant, jusque-là, rien vu, rien lu de pareil, lorsque le mémoire du savant dermatologiste de Lyon vint nous tirer de l’embarras. Nos malades avaient eu tout simplement une syphilide acnéique. La ressemblance de nos observations, recueillies sans idée préconçue, était tellement frappante, dans tous les traits, avec celles rapportées par Horand, qu’il ne. nous restait aucun doute à cet égard.

Les cas suivants, nous les avons observés en connaissance de cause, après avoir appris à reconnaître la syphilide acnéique du nez. .

Observation IY. ( Personnelle .) — Homme, quarante-cinq ans, fourreur. Il nous est adressé par un confrère, en août 1886, pour une affection du nez et de la gorge.

Sur le côté droit du nez, au niveau de la racine, existe une ulcération, de la largeur d’une lentille, à fond légèrement excavé et tapissé par un peu de pus grisâtre qui se concrète ordinairement en une croûte foncée. Plus bas, du côté de l’aile droite et du lobule, la peau du nez est rouge et empâtée. Pas de douleurs, pas de ganglions.

Un retentissement nasal qui se mêle à la voix du malade trahit l’existence simultanée d’une lésion de la gorge. L’inspection fait constater une perforation circulaire, large comme une aveline, en plein voile du palais, à gauche de la luette. Pas de troubles de la déglutition, ni douleurs, ni reflux des liquides par le nez;

Interrogé sur le début de ces lésions, le malade raconte qu’il y a un an, il a souffert pendant quelque temps de croûtes et d’enchifrènement dans la narine du côté, droit, avec un peu de rougeur de la partie correspondante de la surface cutanée du nez, Ensuite les croûtes ont cessé, mais la peau du nez devenait souvent rouge et gonflée pendant quelques jours. Depuis trois mois, la rougeur n’a pas disparu. A la même époque, un bouton rouge poussa, sur le côté droit de la racine du nez, avec un petit point blanc à son sommet. Il suppura davantage, s’ouvrit et donna lieu à l’ulcération actuelle. — Quant à l’affection de la gorge, le malade prétend qu’il y a une vingtaine de jours, il a ressenti une gêne douloureuse dans le gosier, avec difficulté dans la déglutition des liquides, mais que tout cela est bien vite disparu.

Comme antécédents, il a eu un chancre, à l’âge de vingt ans. Six ans après, il à présenté une vingtaine de croûtes noires, rondes, de la largeur d’une pièce de 50 centimes siégeant aux membres inférieurs, et qui sont tombées après une durée de trois ou quatre mois, sans laisser de cicatrices. Depuis sa première jeunesse, il a fait des excès de boissons, auxquels il a renoncé ces derniers temps.

Au bout d’une vingtaine de jours de traitement mixte, guérison complète. A la place de l’ulcération, existe une cicatrice,, à peine déprimée au-dessous du niveau de la peau environnante, et ayant exactement la forme d’un trou de

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serrure, à base tournée en haut et en dedans. La perte de substance de la gorge s’est comblée en laissant une cicatrice rosée, radiée.

Malgré nos recommandations de continuer le traitement, le malade n’en fait rien. Il revient nous voir, après trois mois (29 octobre), avec le nez derechef rouge et enflé, sur le côté droit, criblé de petits boutons pustuleux et de quelques ulcérations produites par les pustules déjà ouvertes. Une de ces ulcérations, plus large et plus creuse que les autres, de la largeur d’une pièce de 20 centimes, siège au milieu de l’aile droite. Le début de la récidive remonte à un mois. Syphilide gommeuse en nappe de la moitié droite de la, voûte palatine ; forte céphalalgie du côté droit.

Le malade ne suit pas le traitement prescrit, cette fois, et va consulter à l’hôpital, où deux confrères lui disent qu’il s’agit d’une affection maligne et qu’il risque de perdre son nez s’il ne se décide pas immédiatement à une opération radicale. Heureusement, avant de s’exécuter, il revient nous trouver en pleurant pour nous faire part de la sentence des confrères. Le nez a, cette fois, une très mauvaise apparence. L’ulcération de l’aile s’est élargie et creusée davantage ; elle a des bords renversés et durs, un aspect cratériforme, une physionomie, enfin, qui à première vue, et sans un examen minutieux, fait penser au cancroïde. }

Nous obtenons du malade d’essayer encore une fois le traitement, et nous avons la satisfaction de le guérir complètement, au bout d’un mois. La cicatrice est d’abord comme verruqueuse, papillomateuse; mais elle devient souple et unie avec quelques badigeonnages à la teinture d’iode, suivant le conseil de Horand. L’aile du nez est un peu tiraillée du côté de la joue, par le fait du travail de cicatrisation. Son bord libre, qui est un peu comme aminci, aplati, usé, est tendu d’avant en arrière sans faire sa courbe normale, la narine du côté malade est plus étroite que celle du côté sain.

Observation Y. ( Rédigée d’après les notes que nous a communiquées M. le DT Calfoglou, et les renseignements complémentaires que nous a fournis le malade dans une entrevue qu’il nous a accordée, le 17 février 1887.) — Homme, quarante ans, lampiste. Alcoolique, au plus haut degré, depuis sa jeunesse la plus tendre, et ayant attrappé, plus d’une fois, des maladies vénériennes; entre autres, en 1871, un chancre dur, à la partie inférieure du prépuce avec callosité quia persisté quelque temps après la cicatrisation de l’ulcère. — Filiation classique des symptômes secondaires, avec retours fréquents et répétés de plaques dans la bouche. En juillet 1878, iritis de l’œil gauche, guéri par le traitement spécifique conseillé par un oculiste. Ensuite, nouvelle poussée plus forte à l’œil droit, et de nouveau, guérison par le même traitement. En septembre 1879, il s’aperçoit d’un trouble de la vue consistant en un brouillard devant les yeux, avec points noirs à l’horizon, et en même temps, il constate que parfois il voit les objets à moitié seulement (la tête d’une personne, par exemple, sans en voir le corps ou vice versa, etc.). Le D1' Calfoglou fait le diagnostic de rétinite spécifique, confirmé plus tard par le professeur Anagnostakis (d’Athènes).

Le malade était en cours de traitement pour son affection oculaire, lorsqu’il présenta, vers la fin d’octobre, une plaque rouge avec plusieurs petites pustules, à la partie inférieure de l’aile gauche du nez, près de son bord libre et près du sillon qui la sépare de la joue. J II grattait souvent ces boutons et

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les faisait saigner. Bientôt se formèrent des ulcérations. La dose de iodure fut portée progressivement à 6 et 8 grammes par jour. L’état des yeux s'améliorait de jour en jour, mais la cicatrisation des ulcérations nasales s'opérait très lentement. Au moment où elle touchait à sa fin, et où il ne restait plus qu’un point rouge avec une petite crevasse, en j anvier 1 880, le nez devint de nouveau rouge, enflammé avec plusieurs boutons suppurants (c’est l’expression du malade). En s’ouvrant et en se réunissant ensemble, ces boutons produisirent une large ulcération s’étendant depuis le lobule du nez jusqu’à l’angle naso-jugal gauche. — L’iodure, continué à la dose de 10 et 12 grammes par jour, amena, au bout de six semaines, la guérison.

L’aile gauche est restée un peu plus courte que celle de l’autre4 côté. Son bord libre est aminci, effilé, comme évidé. Il est tendu et tiraillé par une cicatrice radiée qui siège au coin du nez et de la joue, ce qui fait que la narine du côté affecté, comme chez le malade de l’observation précédente, est plus étroite que sa congénère.

Observation VI. (Communiquée par M. le professeur Khorassandji.) — Homme de quarante-cinq ans, portant, depuis un an et demi, sur le bout du nez et son aile gauche, une éruption consistant en pustules dont une seule ulcérée, et simulant la scrofulide pustuleuse du professeur Hardy (de Paris), d’autant plus que le malade avait déjà perdu trois de ses enfants de tuberculose (coxalgie, méningite, phtisie). Guérison complète par le sirop de Gibert. Le patient a conservé une petite marque cicatricielle sur le bout du nez, ronde et large comme une pièce de 20 centimes, légèrement déprimée et lisse.

Observation VU. (Personnelle). — Jeune fille circassienne, âgée de quatorze ans, entrée à l’hôpital Zéineb-Kiamil, le 9 juillet 1888.

Le cuir, chevelu est constellé d’une vingtaine d’ulcérations nummulaires, d’une largeur variable de celle d’une pièce de 20 centimes à celle d’une pièce de 2 francs ; deux d’entre elles, siégeant en arrière du côté droit du front, sont plus larges, ovalaires à grand diamètre transversal, et manifestement produites par la réunion bout à bout de trois ou quatre petites ulcérations. Toutes ces ulcérations sont recçu vertes de croûtes épaisses, stratifiées, bombées, d’un gris sale. Ulcération fissuraire à bords croûteux dans le sillon auriculo-mastoïdien de l’oreille droite, contournant l’insertion du lobule jusqu’à la région- pré-auriculaire. Gros ganglion parotidien, douloureux à la pression.

Plusieurs ulcérations croùteuses sur les fesses et à la naissance du sillon interfessier, à croûtes plates et noires.

Fossés ulcéreux profonds, pouvant loger le petit doigt et paraissant avoir été creusés à l’aide d’une gouge, tout le long des plis génito-cruraux, avec croûtes sales, ostréacées, par places.

Double blépharo-conjonctivite, opacité centrale sur les deux cornées, pustule sur le limbe cornéen de l’œil droit.

Le nez est rouge et enflé au niveau du lobule et des ailes, ainsi que des parties voisines de la lèvre supérieure, principalement à l’aile gauche èt à la moitié correspondante de la lèvre. Plusieurs pustules sont disséminées sur ce fond rouge, la plupart croùteuses, quelques-unes intactes encore. — Fissures dans les sillons naso-labiaux. — Çà et là, cicatrices superficielles à la sur-

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face des ailes. — Croûtes dans les narines, surtout dans celle du côté droit.

Cicatrices péri-buccales sous forme soit de taches blanches vaguement dessinées (en dehors de chacune des commissures labiales), soit de petites ficelles légèrement surélevées et formant par leur entrecroisement un quadrillage gaufré (à la lèvre supérieure, sous les narines; à droite du menton). Cicatrice commissurale nette, à l’angle droit de la bouche.

Rien de particulier à noter du côté des dents, si ce n'est que les incisives médianes inférieures sont fortement tartrées au collet, que celle du côté droit est tordue sur son axe et présente un bord libre obliquement coupé en bas et en dehors.

État général très mauvais ; maigreur extrême, peau terne, grisâtre, écailleuse et sans la moindre élasticité.

Sous l’influence du traitement spécifique, changement à vue. La malade reprend des forces et des couleurs, gagne de l’embonpoint, en même temps que toutes les ulcérations se mettent à marcher, d’un pas très accéléré, vers . la cicatrisation. Au bout de six semaines, tout est cicatrisé. L’affection acnéique du nez a disparu la première.

Remarques. — - Il est probable que dans ce cas, il s’agit d’une syphilis héréditaire tardive (cicatrices péri-buccales, cicatrice angulaire de la bouche, opacités des cornées, etc.). Signalons, en particulier, le contraste frappant qui existait, chez cette malade, au point de vue de la gravité, entre les syphilides ulcéreuses profondes de la tête et des parties génitales, d’un côté, et, d’un autre côté, les petits boutons inoffensifs de la syphilide acnéique du nez.

Observation VIII ( communiquée par M. le professeur Khorassandji). — Jeune fille, originaire d’ Angora, âgée de vingt ans, portant, depuis plusieurs mois, un amas de pustules groupées en bouquet sur chacune des ailes du nez, empiétant sur le bord libre, et un peu, l’entrée des narines. A ce niveau, les pustules étaient exulcérées. Ressemblance frappante avec le lupus vulgaire, le diagnostic s’imposait ; mais, un certain affaissement de la racine du nez, et surtout, une exostose au-dessus de la tubérosité du tibia gauche, ont permis le diagnotic de syphilis. — Guérison complète par l’iodure de potassium à haute dose. — Résultat négatif de l’enquête sur les parents, au point de vue de la syphilis : du côté de la jeune fille, rien aux dents, cornées, oreilles, etc.

Tels sont nos cas. Ajoutés à ceux de Horand, ils constituent un faisceau d’une vingtaine de faits plus ou moins uniformes qui donnent une idée assez nette de la syphilide acnéique du nez et nous permettent d’en faire une étude générale.

Etiologie. — Il est presque inutile de dire que la grande causé de la syphilide acnéique du nez, comme de toutes les syphilides, du reste, est la syphilis. Mais à côté de cette condition primordiale, il y a quelques circonstances qui peuvent faciliter la production de la maladie. En premier lieu, vient l’alcoolisme qui ,a été noté chez la plupart des malades

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de Horand et de nos malades. Ce qui se comprend, d’ailleurs, facilement, si nous pensons que l’alcool constitue un des stimulants les plus énergiques de la syphilis et de ses manifestations cutanées en particulier, et que d’autre part, il tend à provoquer si fréquemment des poussées congestives et des éruptions acnéiques simples du côté du nez.

Une autre condition adjuvante pour la production de la syphilide acnéique du nez est, suivant Horand, l’insuffisance du traitement au début de l’infection. Nos observations confirment absolument cette conclusion du dermatologiste de Lyon, en nous montrant des cas de cas de véroles légères, très peu traitées au commencement, et tout à fait oubliées au moment de l’apparition de la syphilide acnéique.

La syphilide acnéique du nez est une manifestation tertiaire. Cela ressort, et de sa date d’apparition qui a lieu en moyenne quinze ou vingt ans après le chancre (chez un malade de Horand, cinquante ans après ; jamais avant la fin de la troisième année), et de quelques autres symptômes franchement tertiaires qui existent quelquefois avec l’affection, tels que gommes cutanées, syphilides pustulo-crustacées ulcéreuses, syphilome en nappe de la voûte palatine, perforation de celle-ci ou du voile du palais, etc. C’est ainsi que Jullien, en parlant de son malade, ajoute qu’il avait une perforation du voile du palais « pour que le caractère tertiaire de l’affection ne soit point contesté ».

A quel âge rencontre-t-on la syphilide acnéique du nez? Étant donné que les malades sont surtout exposés à contracter la syphilis de' dix-huit à trente ans, et que la syphilide acnéique est un accident tardif et tertiaire, on comprend que c’est à l’âge mûr, vers quarante ans et au-dessus, que la maladie doit présenter sa plus grande fréquence. C’est justement à cet âge aussi, du reste, qu’on rencontre des éruptions acnéiques du côté du nez, vu la fréquence de l’alcoolisme à cette époque de la vie, surtout pour les hommes, et les conditions particulières que, chez les femmes, crée la ménopause.

Quelquefois, cependant, l’affection survient au moment de .la puberté et, dans ces cas, elle reconnaît surtout comme cause une syphilis héréditaire tardive. Tels sont le cas que nous avons observé à l’hôpital Zéineb-Kiamil et celui qui nous a été communiqué obligeamment par M. le professeur Khorassandji (obs. VII et VIII). On sait, d’ailleurs, que c’est pendant la puberté que se développent, de préférence, les éruptions acnéiques du nez, à cause des conditions physiologiques de la poussée plus active des poils et du fonctionnement exagéré des glandes sébacées. D’autre part, la révolution qui s’opère dans l’organisme, à cette période de la vie, sollicite le passage de la syphilis, surtout de la

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syphilis héréditaire, de l’état latent à l’état d’activité et fait éclore notamment les manifestations cutanées.

Quant au sexe, Horaiid fait remarquer que la syphilide acnéique du nez est un peu plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Nos observations ne s’accordent pas avec cette assertion. La plupart de nos malades, celui de Stelwagon, celui de Jullien, étaient des hommes. Cela doit être ainsi, du reste, car, en somme, la syphilis et surtout l’alcoolisme sont plus fréquents chez l’homme que chez la femme. S’il y a une prédominance en faveur du sexe féminin, ce serait dans les cas de syphilis héréditaire tardive qui est peut-être plus fréquente chez les filles que chez les garçons, et qui, dans tous les cas, imprime des modifications plus sérieuses chez celles-là, au moment de la puberté.

Symptômes. — La syphilide acnéique du nez es tune éruption pustuloulcéreuse qui attaque la surface cutanée du nez. Sur une portion de la peau du nez, rouge et tnméfîée, on voit disséminées des pustules de différente grosseur et à différentes périodes de leur évolution, entremêlées d’ulcérations, croûteuses pour la plupart, et de cicatrices blanches ou rosées selon leur ancienneté. Telle est l’expression générale de la maladie pendant sa période d’état. Voyons maintenant le début et la marche de l’affection.

Le début a lieu par l’apparition d’une rougeur foncée sur une partie de la surface du nez, ordinairement le lobule ou l’une des ailes. Sur cette plaque rouge apparaît un bouton papuleux couronné, à son sommet, d’un point blanc purulent. La pustule ainsi formée se développe progressivement et s’agrandit de manière à ressembler à un furoncle. Quelquefois, l’éruption se borne, pour un certain temps, à un seul élément qui, se développant et suppurant davantage, laissé à sa place, après sa rupture, une ulcération tant soit peu creuse, à fond sale, ayant l’apparence d’un chancre simple, et se recouvrant bientôt, par la concrétion du pus sécrété, d’une croûte brun noirâtre qui, arrachée souvent, se renouvelle sans cesse. Ordinairement, avant l’ouverture de la première pustule, la rougeur s’étend, et de nouvelles pustules poussent tout autour. Plus souvent encore, sur la plaque rouge, apparaissent, d’emblée, plusieurs pustules à la fois, ou par groupes se succédant les uns aux autres. L’affection ressemble alors, à s’y méprendre, à une acné pustuleuse, d’où la dénomination qui lui a été donnée par Horand. Les pustules sont jetées çà et là, sans aucun ordre, comme dans l’acné simple, et contrairement à ce que nous voyons d’habitude dans les syphilides tertiaires dont les éléments éruptifs affectent un groupement discipliné et méthodique.

Quelques-unes de ces pustules sont petites et isolées.

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Leur taille varie de celle d’une tête d’épingle à celle d’une graine de moutarde. En se rompant, elles donnent lieu à de petites érosions superficielles, comme de simples abrasions, ou à de petites fossettes cupuliformes, recouvertes par une croûtelle foncée. Celles-ci, à leur tour, laissent à leur place, après quelques jours de durée, de petites cicatrices, rosées d’abord, finissant par blanchir ensuite, soit comme de simples lignes à peine perceptibles, soit comme de petits points légèrement déprimés selon la profondeur de l’entamure du derme. D’autres pustules sont plus grosses jusqu’aux dimensions d’un petit pois, soit qu’elles se soient développées primitivement, d’une façon exagérée, soit surtout qu’elles proviennent de plusieurs petites pustules réunies et confondues ensemble. Les ulcérations et les croûtes qui leur succèdent sont larges et sont nécessairement suivies de cicatrices déprimées,, ponctuées ou réticulées et gaufrées, rappelant exactement celles de la variole.

Au fur et à mesure que les pustules, .les premières apparues s’ouvrent et se cicatrisent, d’autres pustules apparaissent, tout autour, qui achèvent, à leur tour, leur développement, pour laisser pousser de nouvelles; et ainsi de suite, à plusieurs reprises, l’évolution de la maladie ayant lieu par poussées successives. Pendant ce temps, la rougeur s’étale sur des surfaces plus larges, la peau devient épaisse et empâtée, et si l’affection arrive ainsi à occuper tout le nez, cet organe se présente comme une masse saillante, rouge, tuméfiée, informe, avec saillies et dépréssions, comme dans l’acné hypertrophique. Mais cela est rare. Quelquefois, ' c’est l’élément croûteux qui prédomine, et l’on voit alors des amas de croûtes, comme ceux de l’impétigo, recouvrant des ulcérations. Très rarement, ils envahissent le nez tout entier,, qu’ils couvrent d’une espèce de cornet crustacé. Sous une forme ou sous une autre, l’affection aime à se localiser sur une partie du nez seulement, et les régions qu’elle affecte le plus souvent, par ordre de fréquence, sont le lobule, les ailes, les sillons naso-géniens et nasolabiaux, le dos et les faces latérales du nez, les côtés de la racine, toute une moitié du nez, enfin le nez tout entier. Dans ce dernier cas, c’est encore au niveau du lobule et des ailes qu’elle est le plus confluente, rare au contraire à la racine, sur le dos et sur les côtés. Dans tous les cas, elle ne dépasse pas beaucoup les limites de l’organe, empiétant tout au plus un peu sur les parties voisines de la lèvre supérieure ou des joues, sans jamais aller au delà de la racine.

Notons qu’elle a une grande tendance à se cantonner sur une moitié du nez, à être unilatérale, impaire, asymétrique, contrairement aux éruptions acnéiques simples qui envahissent le nez d’une façon plus

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générale et, dans tous les cas, plus uniforme, plus symétrique. Ainsi, lorsqu’elle siège au lobule, la syphilide acnéique s’étend sur une des ailes, gauche ou droite ; si elle occupe le dos du nez, elle atteint simultanément une des faces latérales, ou un des côtés de la racine. Plus rarement, elle affecte le lobule et les deux ailes d’une manière égale, ou le dos du nez et ies deux côtés, à l’instar d’une sellé sur le dos de la monture. Il est très rare aussi qu’elle occupe symétriquement des points homologues des faces latérales ou des ailes du nez (comme dans l’obs. VIII).

L’affection n’est pas douloureuse ; alors même qu’elle arrive à attaquer la totalité du nez, il n’y a aucune douleur, soit spontanée, soit à la pression. A peine existe-t-il quelques démangeaisons, au début. - La muqueuse nasale n’est presque jamais atteinte. Chez un de nos malades (pbs. IV), ainsi que chez un autre de ceux de Horand (mémoire cité, obs. II), il est noté que le mal a débuté par un catarrhe du nez avec enchifrènement et croûtes nasales, suivi de rougeur et de gonflement de la partie correspondante de la peau, mais les phénomènes du côté de la cavité nasale n’avaient aucune connexion immédiate avec l’éruption cutanée et avaient déjà disparu lors de l’apparition de celle-ci, tandis que les syphilides tertiaires commencent, d’habitude, en même temps par la peau et par la muqueuse, les lésions marchent à la rencontre l’une de l’autre, en détruisant le squelette et en produisant un ozène caractéristique.

Les. ganglions parotidiens ou sous-maxillaires ne sont pas engorgés dans la syphilide acnéique du nez. Si parfois ils le sont, c’est par hasard, et leur engorgement peut s’expliquer, d’après Horand, par une altération des dents.

Bien que le plus souvent la syphilide acnéique du nez soit la seule expression par laquelle se traduit la diathèse, quelquefois cependant elle est accompagnée de certains symptômes d’ordre franchement tertiaire, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer. Il est même curieux de voir alors le contraste frappant1 qui existe, dans ces cas, entre ces lésions profondes et destructives et la syphilide acnéique du nez.

La durée de l’affection est très longue et se prolonge pendant des mois et des années par le renouvellement incessant de l’éniption sous forme de poussées successives. L’affection n’a pas de tendance marquée à la guérison spontanée, et même après avoir guéri, elle est souvent sujette à des récidives qui ont lieu rarement sur le même point, et attaquent plutôt un autre endroit du nez du même côté ou du côté opposé, ce qui fait que souvent les malades présentent, en même temps

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que la lésion actuelle, d’anciennes cicatrices situées plus ou moins loin d’elle (quelquefois sur un point correspondant, du côté opposé).

Malgré cette longue durée,, cependant, l’affection ne cause aucun dégât sérieux ; elle se borne toujours exclusivement à la surface cutanée du nez sans jamais entamer, les os ou les cartilages de l’organe. Aussi ses suites sont-elles de simples cicatrices ou entièrement lisses et à peine perceptibles ou, tout au plus, légèrement déprimées comme les stigmates de la variole, sans aucune comparaison avec les déformations choquantes que laissent après elles la plupart des syphilides tertiaires comme traces indélébiles de leurs méfaits. Ce n’est que lorsque l’affection a siégé dans la partie inférieure du sillon naso-génien, au niveau de l’insertion de l’aile du nez, que la cicatrice exerce un tiraillement sur ce voile mobile qui se dirige alors directement vers la joue, comme tendu et rétracté, et rend ainsi la narine correspondante plus étroite que celle du côté sain. Si l’ulcération a occupé, en partie, le bord libre de l’aile, celle-ci peut subir une petite perte de substance, reste un peu plus courte que sa congénère de l’autre côté, en même temps que son bord devient mince, effilé (voy. obs. IY et Y).

Enfin, malgré la longue durée de l’affection, l’état général des malades se maintient très bon. Si, parfois, la santé paraît altérée, cela est dû plutôt à l’alcoolisme, dont sont entachés la plupart des malades atteints de syphilide acnéique du nez, ou à toute autre circonstance étrangère à la nature même de la maladie. C’est ainsi que chez le malade de l’observation III, nous avons noté un état de santé misérable qui provenait des douleurs et des hémorragies occasionnées par des opérations pratiquées mal à propos.

Des considérations précédentes découle le 'pronostic de l’affection qui, en elle-même et en tant qu’éruption, est dénuée de toute gravité et certainement bien plus bénigne que toute autre syphilide relevant de la période tertiaire de la vérole. Il est vrai qu’elle dure longtemps, si elle n’est pas convenablement traitée; mais, en revanche, elle subit très rapidement l’influence curative du traitement antisyphilitique et si elle paraît résister quelquefois, en élevant la dose de l’iodure de potassium, on arrive toujours à en avoir raison. Nous avons la preuve de cela dans le cas de Stelwagon (obs. I) et dans celui- de Calfoglou (obs. V).

Cependant derrière ce pronostic qu’on peut appeler intrinsèque, il ne faut pas oublier qu’il y a le pronostic général de la diathèse, dont la syphilide acnéique est l’expression. Malgré toute sa bénignité, l’affection renferme en elle la gravité de la maladie causale; elle indique que la syphilis n’est pas ét einte, qu’après un long sommeil elle s’est réveillée

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et qu’il est urgent d’agir pour la combattre et pour prévenir toute autre manifestation plus sérieuse comme forme ou comme localisation à l’imminence de laquelle est exposé le malade. Cette raison, non moins que la résistance de la syphilide acnéique du nez à toute autre médication que celle employée contre la diathèse générale et sa curabilité par le seul traitement antisyphilitique, suffit pour montrer qu’on ne saurait méconnaître la nature et l’origine de l’affection, sans grand préjudice pour le malade et que, par cela même, son diagnostic est de la plus haute importance.

Diagnostic. Le diagnostic de la syphilide acnéique du nez est aussi difficile qu’important. Il faut d’abord compter avec les difficultés qui entourent le diagnostic de toute syphilide tertiaire : éloignement de l’accident primitif et de ses suites immédiates, intervalle de plusieurs années de santé parfaite depuis le début de l’infection, qui souvent est tout à fait oublié au moment de l’apparition des accidents tertiaires, état d’isolement de la lésion, contrairement aux éruptions de la syphilis jeune, qui sont diffuses et polymorphes, etc. Ajoutons à cela que la syphilide acnéique n’offre, par ses caractères objectifs, aucun cachet de spécificité qui puisse susciter le soupçon de la syphilis et qu’elle ressemble plutôt à des affections banales ; que, d’un autre côté, même en connaissant les antécédents du malade, on ne se décide pas facilement à renouer la chaîne brisée et à rattacher à un mal déjà bien éloigné une affection dont la forme est hors de saison à une époque avancée de ' la syphilis et constitue une sorte d’inconséquence, d’infraction à la discipline chronologique des syphilides, d’après laquelle les éruptions doivent être d’autant plus profondes que la maladie est plus ancienne..

Pour toutes ces raisons, le diagnostic de la syphilide acnéique du nez est des plus difficiles, et le praticien non prévenu est souvent dérouté en prenant cette manifestation pour toute autre affection de la peau du nez qui offre le même aspect, mais qui est d’une nature différente.

Voyons donc quelles sont ces affections avec lesquelles on peut confondre la syphilide acnéique du nez, et à l’aide de quels caractères il faut la différencier d’elles.

En premier lieu viennent les diverses variétés d’acné, et en première ligne l’acné rosée. Avec ses rougeurs diffuses parsemées de nodules et de pustules, elle offre la même apparence que la syphilide acnéique, et l’âge auquel se développent ces deux affections est plus ou moins le même, avec quelque différence de proportion, la puberté et l’âge mûr (acné rosée de la ménopause, des buveurs, des gens exposés habituellement au grand air et au vent, comme les marins, les cochers, etc.). On se rappellera que l’acné rosée dépasse très souvent les limites du nez

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et s’étend symétriquement sur les deux joues, au menton, au front, etc. ; que, lorsqu’elle se localise au nez, elle attaque cet organe d’une façon égale et uniforme, tandis que la syphilide acnéique n’empiète que très peu et très rarement sur les parties voisines du nez et se limite volontiers à un des côtés de l’organe, restant ainsi unilatérale, selon la loi d’asymétrie qui distingue les syphilides tertiaires. On se rappellera aussi que l’acné rosée est essentiellement caractérisée par des taches d’un rouge vif ou violacé, à la surface desquelles se dessinent bientôt de petites veinules bleuâtres, avec varicosités flexueuses, qu’à côté des pustules acnéiques, et plus saillantes que celles-ci, existent des bosselures séparées par des sillons, molles et très vasculaires ; que la couperose, enfin, n’a ni ulcérations, ni croûtes, ni cicatrices. Il ne faut pas oublier toutefois que la syphilide acnéique peut être, par extraordinaire, uniformément répandue sur toute la surface du nez et que les plaques rouges peuvent être sillonnées par des vaisseaux variqueux, ce qui complète l’assimilation avec l’acné rosée. (Voy. le cas de Stelwagon, observ. I.) Celle-ci, de son côté, peut dans quelques cas rares présenter une localisation unilatérale (cas de Leloir — névralgie du trijumeau avec poussées congestives et pustulettes d’acné sur le nez du côté affecté à chaque accès névralgique, Ann. Dermatologie , 1882, p. 664). Malgré cela, nous croyons que l’extrême vascularité avec sinuosités variqueuses des plaques rouges et des bosselures est un caractère appartenant en propre à l’acné rosée, et que la localisation unilatérale constitue un excellent signe diagnostique en faveur de la syphilide. Nous l’avons noté dans presque toutes nos observations, et nous avons eu la satisfaction de voir un éminent maître, Duhring, de Philadelphie, insister beaucoup sur cette différence entre la syphilis et l’acné.

Quant à l’acné pustuleuse, on sait qu’elle se développe, de préférence, dans la jeunesse, et qu’elle siège très rarement sur le nez seulement. Elle se manifeste, en même temps, sur les joues, le front, le dos, les épaules, etc. Ses éléments sont discrets par ci, par là, distincts les uns des autres et ne formant pas de groupes confluents. Ce sont des pustules coniques ou des nodosités globuleuses, couronnées d’un point blanc, d’une coloration d’un rouge vineux ou violacé, plus animé que jambonné, souvent douloureuses à la pression, le liquide purulent ne se concrète pas en croûte persistante; selon le degré de leur développement, les éléments acnéiques laissent après eux ou une macule passagère, ou un noyau dont la résolution reste souvent incomplète. L’affection est essentiellement polymorphe (acné ponctuée, comédons, séborrhée) et sa durée excessivement longue. Voilà autant de caractères qui servent à distinguer de l’acné pustuleuse, la syphilide acnéique du nez.

Lorsque celle-ci prend la forme croûteuse, enveloppant le nez dans un amas de croûtes comme le ferait un cornet, on est porté à la confondre avec l’acné sébacée concrète. Mais cette dernière affection se développe pendant la jeunesse (réserve faite pour les plaques isolées d’acné sébacée qu’on rencontre chez les vieillards et qui constituent alors le premier symptôme du cancroïde), les croûtes sont molles, graisseuses au toucher et à la vue, malléables, d’un jaune noir ou gris sale; en les prenant par les bords, on voit des prolongements de leur face adhérente, sous forme de stalactites, qui s’implantent comme des racines dans les orifices élargis des glandes sébacées.

Il y a souvent coïncidence avec une séborrhée huileuse du front, des joues, des tempes (expérience d’une feuille de papier buvard), avec des comédons, etc.

L’aspect croûteux du nez fait qu’on peut prendre aussi la syphilide acnéique pour un impétigo, méprise facile à éviter si l’on songe que celui-ci atteint particulièrement les enfants ouïes jeunes gens de tempérament manifestement lymphatique, qu’il consiste en une plaque rouge sur laquelle poussent rapidement et d’un trait une multitude de petites pustules, serrées les unes contre les autres, se rompant très vite et donnant par le dessèchement de leur contenu visqueux, des croûtes molles, mélicériques, d’un jaune doré à teintes flavescentes, peu adhérentes, se reproduisant sans cesse et montrant, sous elles, une surface rouge, sans ulcération. Ce sont des pustules épidermiques (Besnier) qui guérissent en laissant une rougeur passagère, sans cicatrice. L’évolution est aiguë. La maladie n’est pas localisée au nez, mais existe également sur le reste de la face, surtout dans les parties velues des joues, des lèvres, etc. Dans les cas d’impétigo chronique, un bon signe qui mette sur la voie du diagnostic (Lailler) est l’existence de surfaces eczémateuses au niveau des oreilles. Quant à l’impétigo rodens de Bateman, ou scrofulide pustuleuse du professeur Hardy, il doit être rattaché au lupus.

Peut-on confondre la syphilide acnéique avec un cancroïde? Cela arrive assez souvent, surtout lorsque par des traitements intempestifs l’éruption a été irritée et dénaturée. Nous relatons deux faits, parmi nos observations, où cettè erreur a été Commise par d’autres confrères. Pour arriver à un bon diagnostic, il faut prendre en considération que le cancroïde est une maladie, ordinairement, d’un âge plus avancé encore que celui auquel se développe la syphilide acnéique du nez ; qu’il débute par un bouton solitaire sous forme de verrue rugueuse hérissée d’éminences papillaires, ou d’une crevasse entourée d’un rebord saillant ; l’ulcération arrive lentement, l’extension fait des progrès toujours sur un même

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point et à la fin donne lieu à une perte de substance rouge, papillaire, saignante, à bourrelet périphérique dur et saillant comme un ourlet parsemé de grains miliaires blancs comme des perles. Tout autour de l’ulcération, on constate une production épidermique exagérée, ou un lacis vasculaire, mais jamais cette rougeur congestive qui enveloppe les pustules et les ulcérations de la syphilide acnéique du nez, s’étendant souvent bien au delà d’elles. La sécrétion du cancroïde est peu abondante, visqueuse et se concrète moins en croûtes que la syphilide. Enfin, il s’accompagne de douleurs lancinantes et retentit plus ou moins vite sur les ganglions qui sont gonflés, durs et douloureux à la pression.

Reste le lupus, qui, appartenant essentiellement à l’enfance et à la première jeunesse, ne peut être confondu qu’avec la syphilide acnéique d’origine héréditaire. Dans le temps, on croyait que le lupus pouvait provenir d’une syphilis héréditaire, mais les progrès de la science ont démontré qu’il s’agit, dans çes cas, tout simplement de syphilides lupiformes. On se rappellera donc que le vrai lupus est caractérisé par des nodosités particulières, enchâssées dans le choriôn, mollasses, se laissant pénétrer et dilacérer avec une facilité spéciale par l’aiguille à scarification (signe de Vidai), nodosités d’une coloration rouge jaune, demi-transparentes, présentant, à leur périphérie, des grains de milium (signe de Besnier), On se rappellera les croûtes épaisses, noirâtres du lupus, les ulcérations à bords mous, décollés, flottants, violacés, à fond granuleux, fongueux, tapissé de bourgeons mollasses, torpides, la durée indéfinie de l’affection, etc. La muqueuse nasale est prise souvent, soit par propagation du lupus cutané, soit primitivement.

- Il est bien entendu que dans tous les cas, après l’analyse des Caractères objectifs de l’affection, on cherchera toujours à compléter le diagnostic par l’examen du malade au point de vue des symptômes concomitants, des vestiges d’anciennes lésions, des antécédents personnels et héréditaii’es. Enfin, il est du devoir du médecin, alors même que le résultat de l’enquête sera négatif et que l’affection aura toutes les apparences d’un lupus ou d’un cancroïde, il est du devoir du médecin, avant d’entreprendre quoi que ce soit, et- surtout une opération radicale, de prescrire le traitement antisyphilitique, ne fût-ce qu’à titre d’essai, de pierre de touche. C’est là le juge suprême et le complément nécessaire du diagnostic (yoy. obs. III et IV).

Tout n’est pas fini cependant lorsque, à l’aide de toutes ces données, on est arrivé à la certitude de l’origine syphilitique du mal. Il faut encore préciser à quelle période se trouve la maladie et à quelle forme éruptive appartient l’affection. En d’autres termes, il reste à déterminer en quoi la syphilide acnéique se distingue des autres éruptions syphi-

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litiques. Ce- sera là, en même temps, le moyen de nous montrer que cette affection n’est pas une chimère, un nouveau mot adapté à des lésions depuis longtemps connues, mais une variété particulière possédant dès limites nettement définies et des caractères propres.

Il est bien entendu que dans ce diagnostic différentiel il ne peut être question que des éruptions qui présentent une localisation circonscrite à la région du nez ; les syphilides précoces, qui sont diffuses et généralisées, sont éliminées d’emblée de ce cadre, et celle qui porte le même nom, là syphilide aenéique vulgaire (pour ainsi dire) est une de celles qui entrent le moins en ligne de compte. Dans les premiers temps de la syphilis, on rencontre quelquefois des placards papulo-croûteux isolés sur le nez, mais il s’agit alors de papules recouvertes d’une croûte, sans suppuration, sans ulcération sous-jacente. On connaît la •grande fréquence de la syphilide granulée des ailes du nez de Ricord et Fournier; elle consiste en petites papules verruqueuses, dures, sèches, recouvertes d’une couche, squamo-croûteuse plutôt que d’une vraie croûte, et coïncidant souvent avec des syphilides de même nature des commissures labiales et du pli.mentonnier.

Lïmpétigo syphilitique ressemblerait davantage à la syphilide acnéique, puisqu’il consiste en pustules comme lésion élémentaire; mais cés pustules sont agminées, confluentes, étendues sur de larges surfaces, recouvertes dé croûtes jaunâtres et aimant à se localiser, autant et plus encore que sur le nez, dams les parties pileuses de la face, achevant enfin leur évolution sans donner lieu à de véritables cicatricës. L’impétigo syphilitique, par conséquent, simule plutôt l’impétigo simple — sauf que ses croûtes sont d’un jaune moins doré, moins flavescent — que la syphilide aenéique. Il faut savoir cependant que, comme dans toutes les manifestations cutanées de la vérole, il y a des cas intermédiaires effaçant les différences qui existent entre les deux types. C’est ainsi que nous avons eu l’occasion d’observer, à la consultation de notre savant confrère, M. le Dr Zambaco-Pacha, une jeune femme chez qui le diagnostic différentiel est resté douteux. A la troisième année révolue d’une syphilis, elle présentait sur le bout du nez, sur l’aile droite et sur la moitié correspondante de la face cutanée de la lèvre supérieure, quelques)boutons isolés, à croûtes jaunes. Un de ces boutons, le premier apparu en date, avait laissé une cicatrice enfoncée et préentant une crête médiane, au milieu de la lèvre supérieure sous la sous-cloison. Était-ce une syphilide aenéique ou un impétigo? L’isolement des boutons et la cicatrice labiale plaidaient en faveur de la première de ces deux formes éruptives, les croûtes jaunes et molles, ainsi que la période peu avancée de la syphilis, tendaient à faire admettre

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l’impétigo. C’est pourquoi nous n’avons pas compris le cas parmi nos observations.

Quant à l’impétigo rodens, il se distingue par son extension centrifuge sous forme d’un bourrelet pustuleux annulaire, devenant croûteux à son tour et ainsi de suite. Le siège de prédilection de cet impétigo est le nez; mais, par l’extension progressive en surface, le mal finit par occuper de vastes portions de la face, en même temps qu’il s’avance dans la profondeur des tissus. C’est donc une syphilide maligne et destructive, et cependant c’est un accident bien moins tardif que la syphilide acnéique, secondo-tertiaire plutôt que franchement tertiaire, au point de vue de l’ordre chronologique.

Restent enfin les syphilides tuberculeuses dont l’époque d’apparition est la même que celle de la syphilide acnéique. Yoici quels sont les caractères qui distinguent celle-ci de celles-là : 1) Le tubercule syphilitique est une nodosité qui plonge dans la profondeur du derme et en émane (Besnier), nodosité dure, lisse, luisante , squameuse. Si, à un moment donné, il prend une apparence acnéique, c’est par le ramollissement nécrobiotique de son centre. — La syphilide acnéique consiste essentiellement en papulo-pustules proprement dites. 2) Les tubercules syphilitiques, malgré l’apparence bénigne du début, occasionnent bientôt de fâcheuses surprises, en produisant brusquement des ravages, des trouées (1) avec cicatrices difformes comme suites ineffaçables, tandis que la syphilide acnéique est une éruption superficielle, malgré son époque d’apparition tardive, se borne à effleurer seulement le'derme, malgré sa longue durée et dès lors elle ne laisse à sa suite que des cicatrices insignifiantes. 3) Les syphilides tuberculeuses sont très , souvent accompagnées de lésions de la muqueuse nasale, avec ozène et destructions ..osseuses, comme si les tubercules cutanés et les tubercules muqueux marchant à la rencontre l’un de Fautre.se donnaient rendez-vous au niveau du squelette du nez. Rien de pareil avec la syphilide acnéique qui, tout au plus, peut présenter, quelquefois, les symptômes d’un catarrhe nasal sans importance et sans relation intime avec l’éruption cutanée, ainsi que nous l’avons déjà noté. 4) Des éléments éruptifs de la syphilide acnéique n’affectent aucune disposition spéciale, sont jetés sans ordre, çà et là, contrairement aux tubercules syphilitiques dont un des traits les plus saillants et les plus caractéristiques est certainement la tendance à se grouper d’une façon méthodique et à figurer, dans leur ensemble, des anneaux, des segments de cercle, des croissants, etc.

Traitement. Il est bien simple ; c’est le traitement général de la syphi-

(I) Voy. les paroles du professeur Fournier citées plus haut (page 624, note).

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lis. Horand a soigné ses malades surtout avec l’iodure de potassium; Jullien a employé, dans son cas, les injections de calomel; Stehvagon a prescrit le traitement mixte. C’est ce dernier que nous avons mis en pratique, de notre côté, chez tous nos malades. La dose moyenne de l’iodure a été de 3 et 6 grammes par jour dans presque tous les cas. Chez les malades de Calfoglôu et de Stelwagon, seuls, il a fallu porter la dose jusqu’à 8, 10 et 12 grammes pour obtenir la guérison.

Comme applications locales, on peut se servir de cataplasmes d’amidon ou de compresses d’eau boriquée pour décaper; ensuite une pommade au calomel. Si les cicatrices ont une tendance à devenir verruqueuses et inégales, on peut, suivant le conseil de Horand, les réprimer et les égaliser par des badigeonnages de teinture d’iode.