III. De la blennorrhagie chez la femme

par M. le Dr Eraud (de Lyon).

J’ai l’honneur de communiquer au Congrès quelques recherches sur , la blennorrhagie de la femme, basées sur l’examen micrographique des diverses sécrétions génitales produites ou modifiées par le gonocoque ; c’est dire que j’étudierai successivement : 1° l’uréthrite ; — 2° la vaginite ; — 3° lamétrite.

De l'uréthrite. — On peut reconnaître à l’uréthrite gonococcienne trois variétés anatomiques. Une première variété est constituée exclusivement par des globules purulents jeunes, sans cellules épithéliales, sans fibres conjonctives, sans autres parasites que le gonocoque luimême : cette variété ressemble point pour point à l’uréthrite gonococcienne de l’homme. Mais cette variété d’uréthrite, purulente, jaunâtre, épaisse, est de courte durée chez la femme, et on ne tarde pas 4 voir succéder à cette première, une deuxième variété , dans laquelle, entrent concurremment avec les leucocytes jeunes, des globules blancs irisés, en voie de désagrégation, le tout avec des cellules épithéliales, — et au milieu de tous ces éléments anatomiques, indépendamment du gonocoque qui s’y rencontre, en nombre plus ou moins considérable, on y trouve d’autres parasites vulgaires dont l’action est encore loin d’être précisée. Il est enfin une dernière variété dans laquelle les éléments vulgaires, à savoir : fibres élastiques, fibres conjonctives, cellules épithéliales triangulaires ou rondes, prédominent, mélangées à une petite

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quantité de leucocytes plus ou moins jeunes, dans lesquels ou autour desquels on trouve des gonococci , soit en amas, soit épars. Il est à remarquer que le gonocoque ne vit pas en thèse générale avec les cellules épithéliales, mais coexiste au contraire presque toujours avec les leucocytes.

Mais c’est surtout dans cette troisième variété d’uréthrite que la recherche du microbe spécifique est difficile et délicate, carie microscope ne permet pas toujours de trancher la question. Et pourtant il est capital de savoir si une femme, porteur d’un écoulement uréthral, est capable ou non d’infection. A cela je répondrai que ce n’est point l’examen à l’œil nu, ni même l’examen microscopique isolé, qui permettent de dire qu’une femme, porteur d’une uréthrite, est capable d’infection. En d’autres termes, la présence de l’uréthrite ou mieux d’un écoulement uréthral, sauf dans les cas d’écoulement aigu, muco-purulent, n’est pas une certitude en faveur d’une blennorrhagie. En conséquence, et c’est là un fait capital en médecine légale, l’examen microscopique isolé, le fait seul de faire sourdre la goutte au méat, ne sont point des titres suffisants à affirmer l’existence d’une uréthrite spécifique.

De la vaginite. — Si, à propos de l’uréthrite, on peut dire qu’elle est presque toujours, sinon toujours, de nature gonococcienne, nous allons voir qu’il est loin d’en être ainsi pour le vagin, où le microbe de Neissér ne vit presque pas, contrairement à l’opinion déjà fort ancienne qui considère la vaginite blennorrhagique comme très fréquente. Je pourrais ici, comme pour l’uréthr-ite, distinguer trois variétés d’écoulement vaginal : une première variété, constituée exclusivement par des globules purulents jeunes, dans lesquels on trouve alors des îlots de gonococci : je dois ajouter que cette variété est excessivement rare, exceptionnelle même, car sur près de deux cents observations, c’est à peine si je l’ai notée trois ou quatre fois ; une deuxième variété, dans laquelle il y a mélange de cellules épithéliales provenant de la desquamation du vagin, d’une part, et d’autre part de leucocytes plus ou moins jeunes : on n’y retrouve plus le gonocoque ou tout au moins pas sûrement ; et enfin une troisième variété qui se confond avec ce qu’on est convenu d’appeler la vaginite vulgaire.

Que si, d’autre part, on veut bien examiner le vagin avec le spéculum, on est en général surpris de voir la chose ci-après : c’est que l’écoulement du quart antérieur du vagin est plus blanchâtre, plus liquide, tandis que, dans les culs-de-sac, on aperçoit un magma concret, plus jaunâtre, et qui revêt, a priori , les caractères du pus. Cette différence apparente est dissipée par l’examen microscopique, car on retrouve, dans

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les deux sécrétions, surtout et avant tout, des cellules épithéliales rondes ou ovalaires, ou pyramidales, mêlées à quelques leucocytes plus ou moins vieux. Somme toute, il ne paraît pas y avoir, dans le vagin, de processus inflammatoire, c’est-à-dire de diapédèse, ce que l’on constate par la double expérience suivante : 1° Si on examine comparativement la sécrétion contenue dans chacun des culs-de-sac, on reconnaît que c’est dans le cul-de-sac supérieur, en général, où l’on trouve le moins de globules de pus, alors que dans le cul-de-sac inférieur on en trouve un certain nombre ; — 2° après avoir obturé le col, utérin avec un tampon d’ouate, après lavage préalable du vagin, on constate qu’il n’y a pas de globules de pus ou fort peu. D’où viennent donc les leucocytes ? De l’utérus, très certainement, et non du vagin. On en a encore la preuve dans ce fait, qu’en présence d’une métrite gonococcienne assez abondante, le vagin est rempli de leucocytes et toujours plus dans le cul-de-sac inférieur que dans la partie antérieure du vagin, et voire même on trouve plus de gonococci dans le fond du vagin que dans le vagin antérieur. Quand j’aurai ajouté que je n’ai jamais vu la vaginite gonococcienne sans métrite concomitante, alorsque j’ai vu le plus souvent la métrite exister sans, vaginite, j’aurai démontré, je l’espère, les deux faits suivants : à savoir, que la vaginite gonococcienne n’existe pas en tant qu’entité morbide isolée, mais que, quand elle existe, ce qui est fort rare, elle est toujours liée à la métrite dont elle est dépendante ; — 2° que le vagin n’est pas susceptible de donner lieu, en général, à une exsudation de globules blancs. Mais qu’on me comprenne bien. Je. ne veux pas nier ici la vaginite, en tant que rougeur, douleur, tension, exulcérations, ces dernières ayant permis de comparer la vaginite à la balanite ; cette symptomatologie est réelle, évidente, mais ce qui manque à la vaginite, pour être complète, c’est la production de globules de pus. Quelles sont donc les raisons qui militent en faveur de cette opinion ? Il en est plusieurs ; une entre autres, d’ordre clinique, démontrant que le gonocoque ne vit pas à la surface du vagin, parce motif que le gonocoque, ne vivant que dans les milieux alcalins, ne peut vivre dans le vagin, ce milieu étant acide. Mais alors pourquoi le gonocoque ne vit-il pas à la surface de la muqueuse nasale, milieu alcalin par excellence ? La raison, plus vraie selon moi, de l’absence du gonocoque dans le vagin, réside dans l’épaisseur de l’épithélium vaginal qui est pavimenteux et qui s’oppose sans doute à la pénétration du microbe dans le tissu sous-muqueux, d’une part, et d’autre part, dans l’absence de vaisseaux et de réseaux lymphatiques sous-muqueux.

3° Métrite. — Il s’agit de savoir si le gonocoque vit ou ne vit pas dans

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l’utérus ; à cet égard, les opinions sont partagées : les uns admettent comme rare la métrite gonococcienne ; d’autres au contraire, avec Steinchneider, considèrent la métrite comme le siège initial et électif de la blennorrhagie. D’après ma statistique, la métrite gonococcienne se retrouverait dans 50 p. 100 des femmes atteintes de blennorrhagie. Et je suis porté à penser que, si les auteurs n’ont pas trouvé aussi souvent le gonocoque dans l’utérus, c’est que la recherche est fort difficile ; il ne faut point se contenter d’examiner les sécrétions plus ou moins glaireuses, plus ou moins purulentes, qui s’échappent du col ; il faut gratter assez fortement la muqueuse utérine, et c’est dans la sérosité sanguine recueillie après le grattage que l’on retrouve le parasite.

Par des recherches fréquemment répétées, j’ai pu reconnaître trois variétés cliniques de métrite gonococcienne : 1° La métrite hyperémique, fort rare, et qui n’est sans doute que le premier stade de la suivante, dite métrite ulcéreuse , caractérisée par une ulcération à bords légèrement décollés, occupant les deux lèvres du col, l’inférieure surtout, et s’accompagnant d’une dilatation de la cavité cervicale ; — 3° la métrite hypertrophique ou bourgeonnante , résultant de la précédente, à longue échéance, et produite parles traumatismes utérins, tels que grossesse, avortements.

Le gonocoque vit presque exclusivement dans le col, et rarement dans le corps de l’utérus. Il vit encore moins dans les trompes, le péritoine ; aussi toutes les complications observées de ce côté, rapportées à la blennorrhagie, ne sont pas produites par le gonocoque, mais ressortissent au domaine probable d’autres parasites, dont le rôle et la morphologie ne sont point encore élucidés: ce sont des infections secondaires. Quel est le traitement à employer contre la blennorrhagie de la femme? J’ai tour à tour essayé tous les balsamiques, les cautérisations, etc., sans résultat appréciable. Ce qui m’a le mieux réussi contre la métrite, c’est le râclage de la muqueuse avec la curette de Yolkmann, puis lavages avec des parasiticides, tels que le sublimé ou bien des instillations de nitrat^ d’argent.

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IV. Blennorrhagie aiguë. Balano-posthite gangréneuse. Pleurésie diaphragmatique. Arthrite sterno-claviculaire. Phlébite double des membres inférieurs. Guérison,

par M. le Dr Léon Perrin (de Marseille).

Dans l’observation que nous, avons l’honneur de présenter, on verra une balano-posthite blennorrhagique prenant le caractère gangréneux et devenant l’origine d’une pleurésie diaphragmatique, d’une phlébite double des membres inférieurs, d’une arthrite sterno-claviculaire. Ce fait nous paraît intéressant en ce qu’il présente un exemple de ces infections secondaires dont on s’occupe tant à l’heure actuelle. Une première infection, la balano-posthite, ouvre la porte à une seconde, sorte de pyohémie atténuée, pyohémie se rapprochant beaucoup de l’infection puerpérale, et par la porte d’entrée génitale et par la pleurésie et par la phlébite des membres inférieurs.

Il est vrai qu’il manque à ce cas la sanction des recherches bactériologiques, mais le malade ayant guéri, et la pleurésie n’ayant pas nécessité de ponction, il eût été difficile de récolter un liquide quelconque pouvant servir à des recherches bactériologiques.

Voici la relation de ce cas :

M. X..., âgé de dix-huit ans, est un jeune homme bien développé, robuste, vigoureux, ayant une taille de lm,76. Son père a eu une phlébite rhumatismale du membre inférieur droit, il est mort, il y a dix ans, d’hémorragie cérébrale; sa mère est nerveuse, mais jouit d’une bonne santé. Quant au malade, en dehors de la rougeole et de la scarlatine qu’il a eue dans l’enfance, il a toujours été bien portant. Le 20 janvier 1886, il contracte pour la première fois une blennorrhagie.

Elle est douloureuse, aiguë, intense ; dès le début, elle a été soignée sur le conseil d’amis et d’un pharmacien par des injections astringentes et de l’opiat.

A la fin de février, c'est-â-dire six semaines après le début, l’écoulement après avoir diminué, reparaît, mais sans amener de douleurs. Le 28 février, le malade danse pendant toute la nuit; le lendemain, la verge est un peu douloureuse, rouge, tuméfiée, il continue pourtant à marcher, mais le soir il est pris de frissons, de fièvre, et est obligé le lendemain de garder le lit.

Le 3 mars, je vois le malade pour la première fois. Il est affecté d’un phimosis congénital ; la verge est rouge, douloureuse, tuméfiée, surtout à la partie inférieure déclive; la peau à ce niveau est luisante, distendue, paraît amincie, comme prête à éclater, il s’écoule par l’orifice préputial un liquide purulent abondant. Comme phénomènes généraux : Pouls 130; température 39°, 6, embarras gastrique, insomnie, etc.

Malgré un traitement antiphlogistique, cette balano-posthite phlegmoneuse n’est nullement modifiée.

Le 5 mars, le prépuce présente une phlyctène sanguinolente reposant sur une plaque violacée de sphacèle, au niveau de la couronne du gland. L’escarre a la forme et l’étendue d’une pièce de 1 franc. Le lendemain, le gland a passé à travers le prépuce perforé au niveau de la plaque gangréneuse ; les phénomènes inflammatoires sont amendés, le prépuce est flasque, flétri, violacé au lieu d’être rouge, luisant; il pend au-dessous du gland. Sur le gland, on voit quelques érosions paraissant dues à la balano-posthile inflammatoire et non à des chancres mous. (Le malade d’ailleurs n’avait eu qu’une blennorrhagie presque guérie et.depuis sept semaines n’avait eu aucun rapport sexuel.)

L’état général du malade comme l’état local étaient très satisfaisants, quand dans la nuit du 13 au 14 mars il se plaint d’un point de côté violent à gauche. La douleur siège à la base de la poitrine du côté gauche, le long du rebord cartilagineux des fausses côtes; la pression la réveille surtout à un ou deux travers de doigt de la ligne blanche à la hauteur de la dixième côte; la pression est aussi douloureuse à la partie postérieure du dernier espace intercostal, près du rachis, enfin la sensibilité est marquée entre les attaches inférieures du sterno-mastoïdien sur le trajet du phrénique. La respiration est courte, fréquente, anxieuse; à l’auscultation, affaiblissement du murmure vésiculaire; le thermomètre marque 39°, 2.

Les localisations de la douleur, la submatité à la base en arrière, enfin un bruit de frottement très net ne peuvent laisser aucun doute sur l’existence d’une pleurésie diaphragmatique. L’état général est mauvais : le malade a des vomissements fréquents, de la lièvre, la température oscille entre 38°, 8 et 39°, 6, la toux est sèche, fatigante.

Il n’y a aucun signe d’épanchement.

Au bout de huit à dix jours, les phénomènes généraux s’améliorent, il ne reste plus que de la submatité, des frottements et de la toux qui détermine une douleur assez vive dans l’aine gauche. On ne sent, pourtant, en ce point, sur lequel le malade attire l’attention, aucun ganglion tuméfié, la plaie du prépuce est d’ailleurs en bonne voie de cicatrisation.

La température qui était presque normale 37®, 8; s’élève le matin à 38®, S et atteint le soir 39 degrés, 39®, 8 ; le 26 mars, laflouleur inguinale s’est étendue à toute la partie moyenne et interne de la cuisse gauche qui est œdématiée rouge, douloureuse à la pression; on ne sent pourtant qu’une rénitence, une tension douloureuse suivant le trajet de la veine. Les jours suivants, l’œdème augmente et gagne tout le membre inférieur gauche qui est volumineux, sensible et présente tous les signes d’une phlébite de la fémorale.

Huit jours après, le membre inférieur droit est pris à son tour et de la même manière, mais la tuméfaction est moins marquée qu’à gauche.

L’état général continue à être alarmant : fièvre élevée, température au-dessus de 39 degrés, insomnie, anorexie, vomissements, amaigrissement marqué, dépression morale.

Pourtant du côté de la plèvre, il ne reste que du frottement et un peu d submatité.

Le 1er avril, le malade attire l’attention sur l’articulation sterno-claviculaire gauche, qui est un peu tuméfiée et surtout douloureuse (sulfate de quinine frictions mercurielles, inhalations d’oxygène, potion cordiale avec alcool et extrait de quinquina).

Cette manifestation articulaire dure peu; au bout de quatre à cinq jours, le

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gonflement a disparu et la douleur n’est déterminée que par une pression un peu forte. Du côté des membres inférieurs, la phlébite ne présente aucune complication, les phénomènes inflammatoires diminuent progressivement, et à partir du 15 avril les phénomènes géiiéraux disparaissent, la température est normale, le malade commence à manger et à dormir.

Le 4 mai, les membres inférieurs ne sont plus douloureux, l’œdème est moins marqué, le malade peut se lever et rester quelques heures dans un fauteuil. L’état général est aussi satisfaisant que l’état local.

Le 1er juin, le malade sort en voiture, il porle des bas et cuissards en tissu élastique qu’il a dû conserver pendant dix-huit mois. Quant au lambeau préputial, il est excisé le 25 juin et la réunion a lieu par première intention.

Remarques cliniques. — L’ensemble des phénomènes morbides qui se sont déroulés sous nos yeux présente, ainsi que nous le faisions remarquer au début, une certaine analogie avec les infections puerpérales. La pleurésie diaphragmatique a marqué la première étape de l’infection. Pour expliquer le développement de la phlébite double, on peut supposer que, des veines de la verge, les micro-organismes ont gagné les veines du bassin et ont provoqué là une endophlébite qui s’est accompagnée de la formation d’un caillot, lequel s’est étendu dans les veines des membres inférieurs. Ce serait un mécanisme analogue à celui de la phlébite puerpérale bien étudiée par F. Widal dans sa récente thèse. Mais dans ce cas, la phlébite est généralement unilatérale. Ici elle était double; par suite, on peut se demander si les mêmes causes qui ont déterminé l’apparition de la phlébite à gauche n’ont pas également existé à droite.

V. Sur quelques particularités dans le traitement de la blennorrhagie par les instillations,

par M. le Dr S. Rosolimos (d’Athènes).

Il est indiscutable que les instillations de la solution de nitrate d’argent faites dans l’urèthre postérieur, ainsi que M. Guyon le recommande, amènent dans un certain nombre de cas, la guérison de la blennorrhagie chronique; mais il est aussi un grand nombre de cas, où les instillations faites tous les deux jours, comme on les fait, et toujours avec la solution au nitrate d’argent échouent complètement au grand désespoir des malades.

D’après mes observations cliniques, on doit tenir compte de quelques

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particularités dans ce mode de traitement pour assurer presque toujours la guérison de l’état chronique de la blennorrhagie.

On doit avant tout se baser sur la division de l’état chronique de la blennorrhagie, en blennorrhagie chronique proprement dite et en goutte militaire.

Cette division faite par M. le professeur Fournier est indispensable pour le traitement de l’état chronique de la blennorrhagie. Or, lorsque l’écoulement, bien qu’il date de plusieurs mois, apparaît non seulement le matin, mais même dans la journée, si en un mot la blennorrhagie est chronique proprement dite, il faut faire une instillation non pas tous les deux jours, mais bien tous les jours. Cette particularité est dans la grande majorité des cas des plus indispensables ; il faut, du reste, continuer à faire des instillations quotidiennes pendant quinze jours environ, après la disparition complète de toute trace d’écoulement.

Lorsque l’individu a souffert d’hémorrhoïdes, ou s’il en souffre pendant là période chi’onique de la blennorrhagie, il est préférable de remplacer dans les instillations la solution au nitrate d’argent par une solution au sulfate de cuivre (de 50 centigrammes p. 100 grammes d’eau) et de faire des instillations quotidiennes avec ce médicament, qui paraît agir dans l’inflammation de la membrane profonde de l’urèthre de la même façon que dans l’inflammation de la membrane palpébrale, en détruisant les granulatious qui peuvent naître dans ces membranes à la suite de leur inflammation chronique. Chez les mêmes individus hémorrhoïdaux, il faut tous les trois ou quatre jours pratiquer, avant l’instillation, une dilatation de l’urèthre en y faisant passer des sondes de plus grand calibre.

Enfin, lorsque l’individu est lymphatique, il vaut mieux se servir alternativement dans les instillations profondes de la solution au nitrate d’argent et de la solution au sulfate de cuivre.

Lorsque l’état chronique est caractérisé par la goutte militaire, on obtient de meilleurs résultats en ne faisant que tous les deux jours une instillation de la solution au nitrate d’argent ou au sulfate de cuivre ou bien alternativement de l’une ou de l’autre suivant l’état déjà mentionné de l’individu.

Avant chaque instillation, on doit pratiquer le lavage de l’urèthre et, après la disparition complète de l’écoulement, il faut continuer le traitement convenable suivant les conditions dont j’ai parlé plus haut, pendant une quinzaine de jours.

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