VI. La peptonurie dans la syphilis

par M. le Dr Paul Raymond (de Paris).

La présence de peptones, c’est-à-dire de matières albuminoïdes hydratées et non assimilées, a été constatée dans burine dans un certain, nombre de circonstances et notamment lorsqu’il y a dans l’organisme destruction de leucocytes à la suite d’une hyperproduction de ces éléments, ainsi que cela se voit dans les exsudats par exemple. Dans ce cas, la peptone que contiennent les leucocytes à l’état' normal est mise en liberté et elle est alors éliminée par l’urine.

La peptonurie a été également constatée lorsqu’il se fait dans l’économie une prolifération d’éléments autres que les leucocytes et c’est ainsi qu’on l’a constatée dans le cancer, dans le sarcome, à la suite de la néoformation cellulaire rapide et excessive de ces tumeurs, ou encore et surtout au moment de la désintégration des cellules de ces néoplasmes.

Enfin la peptonurie a encore été trouvée dans différentes maladies infectieuses par suite de leur retentissement sur les globules du sang et de la destruction des leucocytes.

Il semblait logique, à ces différents titres, d’admettre .la possibilité d’une peptonurie liée à l’infection syphilitique ou à l’existence des produits cellulaires d’ordre spécifique et, de fait, la peptonurie a dans ces cas été recherchée. Ces recherches n’ont pas seulement un intérêt scientifique : elles ont aussi une portée pratique. La peptonurie représente, somme toute, une déperdition de matières albuminoïdes et l’on était en droit de se demander si dans l’anémie des syphilitiques, notamment, il ne fallait pas faire une part à cette déperdition des substances protéiques.

Je me suis donc proposé de rechercher : 1° si dans la syphilis, la peptonurie pouvait se montrer; 2° si dans l’anémie des syphilitiques, il fallait faire jouer un rôle à la perte d’albuminoïdes autres que la sérine et la globuline. Ces recherches ont été faites dans le laboratoire de mon savant maître, M. le DrQuinquaud, et je suis heureux de saisir l’occasion qui m’est offerte pour lui témoigner, de nouveau, ma bien affectueuse gratitude.

Avant moi, M. le professeur Gerhardt, alors à Wurzbourg, et plus récemment M. Poehl, en Allemagne, et M. Georges, en France, ont recherché la présence de la peptone dans l’uxûne des syphilitiques. M. Gerhardt l’a trouvée dans la syphilis tertiaire. M. Georges ne l’a recherchée que

dans trois cas de syphilis secondaire et trois fois il est arrivé à un résultat négatif. M. Poehl l’a rencontrée dans la proportion considérable de soixante-six fois sur cent syphilitiques. Si l’on songe aux procédés défectueux dont disposait le professeur Gerhardt à une époque où cette question des albuminoïdes était encore si obscure, si l’on considère d’autre parties résultats auxquels était arrivé M. Poehl, on reconnaîtra l’intérêt qu’il y avait à reprendre l’étude de cette question, et à contrôler les conclusions des trois expérimentateurs que j’ai cités.

Je me suis servi du procédé de Hofmeister qui peut être considéré comme le plus clinique et même le plus exact dont nous disposions aujourd’hui. Je l’ai employé tel que je l’ai décrit récemment dans une Revue où l’on pourra trouver des renseignements complémentaires sur lesquels je ne puis insister ici (1).

J’ai expérimenté sur des urines de syphilitiques fortement anémiés et pour me mettre autant que possible à l’abri des causes d’erreur, j’ai choisi des urines qui ne contenaient aucune trace d’albumine, ce dont je m’étais assuré en les traitant par la chaleur, par l’acide acétique et le sulfate de soude, etc.

Il n’est pas nécessaire d’ajouter que ces malades n’étaient atteints d’aucune autre affection qui pût provoquer la peptonurie et qu’ils ne présentaient notamment aucune affection des voies urinaires, aucune cystite récente ou ancienne.

J’ai opéré au moins sur un litre d’urine que je faisais réduire au bainmarie à 200 grammes environ.

Mes recherches ont porté sur quinze sujets, cinq atteints de syphilis secondaire, dix de syphilis tertiaire.

Chez les cinq premiers qui présentaient des accidents divers de la période secondaire, qui avaient été traités ou non, les résultats sont constamment restés négatifs.

Il semblait dès lors permis de supposer, si l’on peut se baser sur un aussi petit nombre de cas, que l’infiltrat de la période secondaire, non plus que l’infection syphilitique à cette période, n’étaient capables de produire la peptonurie ou tout au moins qu’ils ne la produisent pas constamment.

En était-il de même des lésions plus profondes delà période tertiaire? Dans huit cas de syphilis tertiaire avec lésions cutanées tuberculeuses, ou lésions gommeuses en général multiples, et de siège différent, les résultats ont encore été négatifs.

Dans un neuvième cas, il y avait une légère teinte violacée qui indi-

(1) Paul Raymond. La peptonurie ( Gazette des Hôpitaux ), 6 juillet 1889.

Vendredi 9 août

quait la présence d’une petite quantité de peptone dans l’urine : il s’agissait, dans ce cas, d’un malade atteint de phagédénisme tertiaire datant de plusieurs années.

Enfin, dans un dixième cas, on obtint la réaction franche de la peptonurie : le malade était atteint d'une syphilis maligne précoce avec accidents cutanés, nombreux et graves.

Cet homme était débilité par l’alcoolisme, la misère, les privations, la dépression morale.

Ainsi donc, dans treize cas de syphilis, pris à différentes périodes, mais de syphilis normale pour ainsi dire, il n’y avait pas de peptonurie, ou du moins la peptone, si elle existait, ne dépassait pas 0,25 centigrammes par litre (c’est là, en effet, la limite extrême de la sensibilité de la méthode), quantité qui serait certainement négligeable.

Dans deux cas, la présence de peptones dans l’urine a été constatée ; «en très faible quantité dans le premier cas, en proportions plus accusées dans le second, mais on peut se demander si la peptonurie ne devait pas être, dans ces cas, rattachée bien plutôt aux causes qui avaient rendu la syphilis grave qu’à cette syphilis elle-même.

Il semble bien que ces deux cas aient réuni les conditions requises pour la production de la peptonurie : prolifération cellulaire abondante, désintégration et résorption de ces éléments cellulaires (dans le deuxième cas notamment, où les ulcérations étaient en voie de cicatrisation). | Néanmoins, sauf pour ces cas tout particuliers et pour lesquels les expériences seront continuées, on peut conclure :

1° Que la syphilis s’accompagne de peptonurie beaucoup plus rarement qu’on ne serait tenté de le supposer à l’examen d’une maladie infectieuse de ce genre. La peptonurie est particulièrement rare, si même elle existe, à la période secondaire.

2° Que la peptonurie peut se montrer dans certains cas, et notamment lorsqu’il existe une complication de la syphilis (syphilis maligne précoce, phagédénisme tertiaire) sans qu’on puisse dire quelle part revient à cette complication elle-même dans la production du phénomène.

3° Que la peptonurie ne joue par suite aucun rôle dans la production de l’anémie des syphilitiques, et qu’il n’y a pas lieu de faire intervenir, pour expliquer celte dernière, une déperdition en matériaux albuminoïdes.

N.-B. Je viens d’apprendre d’un des membres du Congrès, M. le Dr Szwykowski, de Varsovie, qu’il s'était occupé de cette question de la peptonurie dans la syphilis. Ses recherches sont encore inédites : il a bien voulu me communiquer les résultats auxquels il est arrivé et

Séance du soir

ces résultats ne diffèrent pas sensiblement de ceux que j’ai obtenus. Tandis que j’ai rencontré la peptonurie deux fois sur quinze cas, M. Szwykowski l’a trouvée cinq fois sur vingt cas. M. Poehl est arrivé, je le répète, au chiffre énorme de treize fois sur vingt : cette proportion est certainement exagérée.

VU. Des syphilomes musculaires au point de vue chirurgical»

par M. le Dr Le Dentü,

Chirurgien de l’hôpital Saint-Louis.

L’observation qui suit est des plus instructives. Elle démontre l’existence d’une forme de syphilome trop peu connue des cliniciens, la forme en tumeur très différente de la forme par infiltration qui se présente plus souvent, et que pour mon compte j’ai observée plusieurs fois.

Le sujet de cette observation est un confrère âgé d’une quarantaine d’années à peine. Je vais rapporter chronologiquement les divers incidents de son histoire pathologique, mais ce fut seulement au mois de mai 1885 que je fus consulté par lui pour la tumeur qui s’était développée à sa jambe droite.

En octobre 1880, le Dr X... se fait une piqûre à la face palmaire de l’index de la main droite. Une couche de collodion est appliquée -surcette piqûre, et quelques minutes après notre confrère touche une femme dont il ne croit pas avoir à se méfier, car elle ne présente aucune apparence de syphilis. Cette femme était enceinte. Peu d’heures après ce toucher, le DrX... voit se développer sur son avant-bras, puis sur son bras des traînées de lymphangite qui aboutissent à un ganglion douloureux dans l’aisselle. L’adéno-phlegmon suppuré qui se forme est incisé huit ou dix jours après par le Dr Mignon.

Le pus ne s’écoule pas très bien ; il en résulte une fistule sans tendance à la cicatrisation et des accès de fièvre à retour fréquent.

Appelé par mon confrère, je lui fais le 24 décembre 1880, des débridements multiples et j’institue un drainage méthodique au moyen d’un tube unique, le tout sous le chloroforme.

Quelques jours après l’opération, se produisent des phénomènes bizarres, difficiles à expliquer autrement que par l’extension de l’in-

Vendredi 9 août

flammation au plexus nerveux axillaire. Le membre supérieur droit est frappé de paralysie très accentuée, et bientôt des symptômes du même genre se déclarent dans le membre opposé, mais à un degré faible. Ces phénomènes se prolongent jusqu’en février 1881; mais déjà depuis le 15 janvier, la cicatrisation du foyer était parfaite. Le malade ne recouvre franchement les fonctions sensitives et motrices de ses deux bras que vers la fin de mai. Convalescence lente, séjour à la campagne.

Environ deux mois plus tard, vers le mois de janvier 1883, il se déclare un strabisme interne de l’œil gauche; le moteur oculaire externe est frappé de paralysie. Le Dr Parinaud, consulté alors, n’hésite pas à diagnostiquer une paralysie syphilitique, ainsi que le Dr Galezowski, quoique le malade ne puisse trouver dans son passé des antécédents syphilitiques quelconques. Le traitement à l’iodure de potassium conseillé ne fut guère suivi et le strabisme persista.

Ce fut, paraît-il, vers la même époque que le Dr X... constata aux environs de la tête de son péroné droit une petite tumeur ayant le volume d’une noisette, très mobile sous la peau. Elle s'était développée précisément à la place où, pendant la guerre, une balle avait produit une plaie contuse, sans pénétrer profondément dans les tissus. Cette tumeur se développa lentement et mit deux ans à atteindre les dimensions qui seront rapportées à l’instant. Complètement indolore, elle avait la forme d’un œuf , elle avait perdu toute mobilité et envoyait des prolongements vers l’espace interosseux et dans l’épaisseur des muscles péroniers latéraux.

Les choses en étaient à ce point vers le milieu de l’hiver de 1884 à 1883. Alors se montrèrent un œdème prononcé de la jambe et des phénomènes inflammatoires légers, apyrétiques, ayant de l’analogie avec de la lymphangite réticulaire.

Un de mes confrères des hôpitaux, agrégé de la Faculté, diagnostiqua alors un sarcome de la tête du péroné et conclut à la nécessité d’une opération immédiate qui pourrait bien être l’amputation de la cuisse,, étant données les connexions profondes de la tumeur. Deux professeurs de la Faculté se prononcèrent : l’un, pour un sarcome fuso-cellulaire développé dans le tissu fibreux d’insertion des muscles péroniers et infiltré dans ces derniers; l’autre, un fibrome probablement en connexion avec le péroné. Ils conseillèrent tous deux l’extirpation de la tumeur par énucléation, si c’était un fibrome; par section en plein tissu musculaire, si c’était un sarcome, et la rugination du péroné pour finir. La résection du nerf sciatique poplité externe englobé dans la masse, devenait une nécessité inéluctable et la paralysie des extenseurs du pied, une bien triste conséquence de l’intervention.

Séance du soir

C’est alors que je vis notre confrère. Il ne me cacha rien des diagnostics portés jusque-là et ajouta qu’il avait déjà pris des dispositions pour la cession de sa clientèle, cession qui serait sans doute définitive. Je mis d’autant plus de soin à l’examiner que je me demandais si, dans le cas où l’hypothèse sarcome était confirmée par mon examen, il ne faudrait pas songer de suite à l’amputation de la cuisse, pour éviter la récidive à peu près inévitable des sarcomes intra-musculaires. J’avais sous les yeux une tumeur formée de deux portions confondues profondément, assez distinctes superficielles, l’une supérieure oviforme, l’autre inférieure plus étalée, la première occupant le long péronier latéral, la seconde le court péronier latéral. Toutes deux semblaient assez adhérentes profondément, dans la direction de la tête du péroné et du ligament interrosseux. Le 19 mai 1885, la bosselure supérieure avait 9 cenmètres de long, 8 cent. 5 de large, en suivant la surface convexe avec un mètre souple. La circonférence de la jambe était de 33 cent. 75 au niveau de la tumeur la plus élevée, de 34 cent. 5 au niveau de la bosselure inférieure.

Pourquoi ne me suis-je pas senti entraîné, comme mes éminents collègues, vers le diagnostic fibrome ou fibro-sarcome ? Je me rends mieux compte actuellement que je fus guidé par la consistance et les connexions de la tumeur. Tout en étant bien délimitée à sa circonférence; elle se détachait des parties voisines moins nettement que ne l’aurait fait un fibrome. En plus, elle n’offrait ni la rénitence élastique de ce dernier, ni la mollesse pseudo-fluctuante du sarcome. Le strabisme me semblait à moi aussi très caractéristique. Je ne pouvais donc me décider à conclure ni dans le sens du fibrome ni dans celui du sarcome. Restait un fibro-lipome, voire même une production syphilitique d’une forme mal connue et à peine décrite. Dans mon hésitation, j’engageai mon confrère à prendre l’avis de M. Fournier.

Ici se place un des épisodes les plus intéressants de l’observation. M. Fournier appelé à se prononcer avec sa haute compétence, entre les opinions émises, déclara ne pas reconnaître là une forme d’accident syphilitique tertiaire incontestable, mais il s’empressa d’ajouter: « Ne vous laissez pas opérer avant d’essayer le traitement spécifique conseillé par M. Le Dentu. » C’étaient des frictions d’onguent napolitain et l’iodure de potassium à la dose de 4 grammes par jour.

Or, il arriva qu’après huit jours de ce traitement, un changement notable s’était déjà produit. Les mensurations le démontrèrent avec une netteté sans réplique.

Le 26 mai, je constatais :

Vendredi 9 août

Longueur de la tumeur supérieure . 0m,08'i

Largeur . 0m,075

Circonférence de la jambe au niveau de la bosselure supérieure . 0m,32

Au niveau de la tumeur inférieure . 0m,33

Le 9 juin, quatorze jours après, constatations encore plus significatives:

Longueur de la tumeur supérieure . 0m07

Largeur . 0m,056

La question était jugée. Un traitement de deux mois fit entièrement disparaître toute apparence de néoplasme, mais le strabisme résista au traitement. Il était trop ancien.

Absolument guéri, le docteur put reprendre ses occupations, et depuis quatre ans et demi il ne lui est survenu aucun accident nouveau.

On ne saurait trop mettre en relief un fait aussi probant, aussi intéressant à plus d’un titre. On y voit, ce qui n’est que trop fréquent, le début d’une syphilis échappant absolument à celui qui en est atteint, et cette fois la victime est un médecin. Ma conviction est que l’inoculation s’est faite au moment des accidents du côté de l’aisselle nés d’une piqûre à l’index. Je ne me rappelle pas cependant avoir constaté à ce moment aucun accident secondaire.

On voit encore dans ce fait un exemple de névrite ascendante avec propagation à la moelle et extension de la paralysie au bras opposé. On y voit surtout la démonstration de l’existence de véritables tumeurs syphilitiques des muscles, distinctes par leurs symptômes objectifs des syphilomes infiltrés, tels qu’on les observe dans certains muscles plats (sterno-mastoïdiens, masséters, temporaux).

Si la littérature médicale renferme quelques faits dignes d’être rapprochés de celui-ci, ils sont en réalité très rares. Je ne pouvais trouver une meilleure occasion pour le faire connaître que le Congrès de dermatologie et de syphiligraphie.

M. Eutuyboule : On peut rapprocher du cas communiqué par M. Le Dentu un autre cas que j’ai observé tout dernièrement, à la consultation de l’hôpital Gérémia (Constantinople). C’est une myosite syphilitique des muscles du mollet droit sous forme d’infiltration en nappe, mais présentant, au niveau de l’extrémité supérieure du jumeau interne, une délimitation tellement nette qu’on aurait dit une tumeur fibreuse du muscle. La malade, âgée de trente-cinq ans, blanchisseuse (?), est venue à nos

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consultations pour ce gonflement, ainsi que pour une large ulcération ovalaire qu’elle présentait au niveau de la partie charnue du mollet. Le début du gonflement remontait à quatre ans et demi ; l’ulcération était survenue depuis deux mois seulement. Au premier abord, on aurait dit des lésions d’origine variqueuse. L’ulcération était superficielle, rouge, granuleuse comme une plaie de vésicatoire, abords plats, de niveau avec la peau environnante et le fond de l’ulcération, bords déchiquetés et sinueux de contour. Il y avait quelques veines apparentes à la partie inférieure et interne du genou, quelques veinosités bleuâtres, étoilées au-dessus de la malléole interne, des placards squamo-croûteux tout autour de l’ulcération, la peau était épaissie, colorée avec des poils développés comme si c’était une jambe d’homme.

Malgré cela, le siège de l’ulcération à la région du mollet, qui n’est pas un fait habituel dans les ulcères variqueux et qui dénote plutôt une origine syphilitique (Mauriac, Leçons sur les mal. vén., page 731, note) nous engage à rechercher l’existence de la syphilis que nous ne tardons pas à découvrir avec l’évidence la plus formelle (boutons aux parties il y a treize ans, maux de gorge, séjour à l’hôpital municipal des vénériennes).

D’ailleurs pas de douleurs profondes gravatives, pas d’engourdissement, comme cela a lieu dans les cas de varices profondes. Au lieu de la mollesse spongieuse qu’on rencontre dans ces conditions, induration ligneuse particulière.

Le traitement spécifique amène au bout de quelques jours seulement la cicatrisation complète de l’ulcération ; le mollet commence à diminuer de volume, à devenir plus souple, et douze jours après le début de la médication, il a repris sa consistance normale et a perdu les 4 centimètres qu’il avait en plus que celui du côté gauche comme circonférence mesurée à la partie la plus épaisse du mollet, le jour de la première consultation.

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VIII. De l’anus artificiel temporaire comme moyen de traitement indirect du syphilome ano-rectal,

par M. le Dr Le Dentu,

Chirurgien de l’hôpital Saint-Louis.

Syphilome ano-rectal remontant jusqu'à la limite inférieure de l'S iliaque.

Création d'un anus artificiel temporaire pour en faciliter le traitement.

Je désire porter à votre connaissance un cas de syphilome ano-rectal dont je suis l’évolution depuis plus de deux ans, et qui s’écartedes faits du même ordre par certaines particularités relatives au siège des lésions et par le traitement, nouveau à certains égards, auquel il a été soumis. C’est au mois de mars 1887 que je vis pour la première fois la malade (Yvonne N...), âgée de trente-quatre ans. Elle présentait un, commencement de rétrécissement que je n’hésitai pas à considérer comme syphilitique, d’abord parce que la malade avouait avoir eu/ au commencement de 1878 un chancre vulvaire, bientôt suivi d’une roséole bien caractérisée, de plaques muqueuses, de céphalée, ensuite et surtout à cause des caractères des altérations de la muqueuse anorectale au-dessus et au-dessous du rétrécissement.

Celui-ci consistait en une bride demi-circulaire en croissant, à bords amincis et fibreux, à base, relativement étalée et d’un tissu moins ferme, occupant le segment postérieur de l’anus, à un centimètre seulement au-dessus de la limite de la peau. Le rétrécissement peu serré laissait passer l’index, et alors on pouvait constater que la muqueuse rectale était inégale, comme granuleuse, soulevée par places en crêtes allongées verticalement, creusée .ailleurs en sillons intermédiaires aux saillies. Au-dessous de la bride, il y avait peu de lésions. Extérieurement, l’anus paraissait normal, et, sans le toucher rectal, on n’aurait pu soupçonner les désordres profonds. Il s’agissait donc d’un syphilome plutôt rectal qu’anal. Comme la malade n’avait jamais eu d’hémorroïdes, le diagnostic ne pouvait offrir aucune difficulté.

Au dire de la malade, les altérations devaient remonter à 1883 ; elles' s’étaient annoncées par de la gêne au fondement, de la constipation, puis par un écoulement catarrho-purulent, enfin par des douleurs vives. Entre les accidents initiaux et l’apparition de ces symptômes, la malade n’avait pas présenté d’autres accidents secondaires ou tertiaires. Cependant des cicatrices blanches, ridées, tout à fait semblables à celles de l’ecthyma, sont visibles sur plusieurs régions du corps, spécialement

Séance du soir

sur la jambe gauche ; il est vrai que la malade affirme qu’elles datent de son enfance.

Il est intéressant d’ajouter qu’elle était devenue enceinte en même temps qu’elle contractait la syphilis. Si son enfant, venu à terme, parut échapper à l’infection, ou du moins ne présenta pas de lésions apparentes pendant les premières semaines de son existence, il était chétif, eut une légère ophtalmie, un abcès à la région cervicale et succomba à l’âge de six mois.

Je reviens au mois de mars 1887. Il fallait combattre le rétrécissement ano-rectal commençant. Une rectotomie postérieure au thermo-cautère en eut facilement raison, et la guérison rapidement obtenue s’est maintenue jusqu’à ce jour; or cette opération, faite le 17 mars 1887, date aujourd’hui de deux ans et cinq mois.

Je ne me rappelle pas très bien si, après l’incision du rétrécissement, je constatai des lésions très élevées dans le réctum, mais j’incline à croire que, s’il en eût été ainsi, j’aurais gardé un souvenir précis d’une particularité en somme exceptionnelle.

° Toujours est-il que, lorsqu’au commencement de 1888, la malade vint de nouveau se présenter à mon examen, je fus frappé de l’étendue des désordres que révéla l’exploration rectale. Il n’y avait plus trace de rétrécissement ; l’anus avait extérieurement son aspect habituel, mais immédiatement au-dessus de l’orifice commençait une série de plis épais, de crêtes étalées, à direction verticale, dont la surface grenue donnait au doigt une sensation très particulière. Leur hauteur pouvait bien être en moyenne de 4 à 5 centimètres, leur nombre de huit à dix ; leur extrémité supérieure s’effilait graduellement pour se confondre avec la muqueuse de la portion supérieure du rectum qui , malgré un épaisissement manifeste, avait gardé une certaine souplesse. Elle aussi donnait au doigt ia sensation d’une surface grenue, mais à un degré beaucoup moindre que les crêtes situées plus bas.

Dans certains points, et spécialement en regard de ces dernières, les pressions, les frottements éveillaient de la douleur, ce qui permettait de penser que par places la muqueuse était exulcérée, sans pour cela présenter de larges pertes de substance.

En portant le doigt le plus haut possible, je me convainquis que les lé$ions avaient envahi la partie la plus élevée du rectum, particularité rare dans l’évolution du syphilome ano-rectal; il me sembla même que, vers le point situé immédiatement au-dessous de l’angle sacro-vertébral, là où le rectum se coude pour se porter à gauche vers le détroit supérieur du bassin, il existait un commencement de rétrécissement circulaire ; mais comme il était de la dernière importance de m’assurer

Vendredi 9 août

de l’exactitude de mes sensations, je jugeai nécessaire de pratiquer une nouvelle exploration sous le chloroforme.

La malade étant anesthésiée, je pus faire pénétrer dans le rectum le pouce, l’index et le médius de ma main droite, mais une résistance assez grande de la paroi rectale me fit craindre des déchirures et m’empêcha absolument d’introduire la main entière. Je pus néanmoins m’assurer que la portion du rectum indiquée plus haut était réellement un peu rétrécie, et que plus haut encore la muqueuse présentait des lésions tout à fait semblables, quoique moins étendues, à celles que j’ai décrites dans la partie inférieure du rectum.

Ce fait est assez rare pour que je m’y arrête un instant. A lui seul, il légitime la communication dont mon observation fournit la substance; il représente une exception digne, je crois, d’être expressément notée.

Comme le simple passage de deux de mes doigts avait suffi pour dilater ce commencement de coarctation à peine accentué, je ne pus m’eim pêcher de faire à part moi quelques réserves sur la réalité de ce rétrécissement, et j’arrivai à douter si bien de son existence que je pensai à n’avoir à m’occuper que des lésions facilement accessibles au doigt. J’instituai alors le traitement suivant : frictions mercurielles quotidiennes, iodure de potassium à la dose de 4 grammes par jour, lave^ ments à l’acide borique, à la teinture d’iode, au nitrate d’argent, comme dans la dysenterie chronique.

Après quelques semaines de ce traitement, comme la situation restait la même, je m’ingéniai à trouver un moyen de sortir de cette impasse. Le souvenir de plusieurs cas du même ordre que j’avais vus se terminer par la mort, le sombre pronostic porté par M. le professeur Fournier dans ses intéressantes leçons sur le syphilome ano-rectal, légitimaient à l’avance une tentative opératoire dont l’idée première émanait d’un mode de traitement mis souvent en pratique contre le cancer du rectum.

Empêcher le passage des matières fécales sur la muqueuse rectale profondément altérée, exulcérée, douloureuse, supprimer ainsi une cause incessante d’irritation, ne serait-ce pas faire un grand pas dans le. traitement et assurer une plus grande efficacité aux injections médicamenteuses poussées dans le rectum? Créer un anus artificiel sur l’S iliaque, ne serait-ce pas un moyen simple d’obtenir la dérivation des matières fécales?

Je mis cette idée à exécution le 18 janvier 1888. L’S iliaque fut fixé dans le sens de sa longueur à une incision de la paroi abdominale pratiquée à deux travers de doigt au-dessus de l’arcade de Fallope et ouvert le lendemain seulement dans une étendue restreinte (environ un

Séance du soir

centimètre et demi). L'introduction du petit doigt, puis de l’index chaque matin, pendant trois à quatre jours, régularisa le passage des matières, ét au bout de huit jours elles s’écoulaient à peu près intégralement par l’orifice anormal.

A partir de ce moment, il fut possible de mettre à exécution d’une façon régulière mon plan thérapeutique. Des lavages à l’acide borique furent faits quotidiennement de haut en bas, de l’anus artificiel à l’anus normal. Peu à peu une amélioration notable se manifesta; les sécrétions, les douleurs diminuaient en même temps que les inégalités de la muqueuse s’affaissaient, se nivelaient. Au bout de six mois, sans être absolument celui que j’avais recherché, le résultat était assez bon. L’état ’ général s’était relevé; la malade avait engraissé. J’aurais maintenu l’anus artificiel ouvert sans une circonstance qui me força la main. Il s’était produit peu à peu un renversement du bout supérieur, par suite de l’ulcération des bords cutanés de l’anus artificiel, et la malade ne pouvait parvenir à maintenir réduits les lo ou 20 centimètres de gros intestin qui s’échappaient au dehors. La situation était devenue intolérable et suivant toute probabilité elle ne pouvait que s’aggraver, car j’étais disposé à attribuer l’agrandissement graduel de l’ouverture par laquelle l’intestin s’échappait à une digestion des bords de cette ouverture par le suc intestinal, tout à fait comparable à celle dont le suc gastrique est l’agent dans le cas de fistule gastrique.

Au commencement de juillet 1888, je procédai à l’opération suivante :

Détachement des adhérences de l’S iliaque tout le long des bords de l’ouverture, suture de l’intestin au moyen d’une douzaine de fils de soie placés séparément à 4 millimètres de distance (suture de Lembert), réduction de l’intestin, suture de la plaie de la paroi abdominale après régularisation des bords.

J’avais été frappé de l’épaisseur acquise par le gros intestin, épaisseur de 3 millimètres environ. Les divers plans confondus formaient une membrane rigide dont la consistance rappelait un peu celle du cuir mouillé. Ces lésions s’étaient produites récemment, car au moment de l'opération du mois de janvier, la paroi intestinale offrait des caractères normaux.

Les suites de l’opération furent favorables ; mais pendant plusieurs jours la malade rendit du pus avec ses matières; peu à peu la sécrétion se tarit et la malade manifestement améliorée put quitter le service.

Quelque temps après, elle revint me trouver, se plaignant de douleurs à peu près aussi intenses que celles pour lesquelles elle était venue vers la fin de 1887, me demander mes soins, puis je la perdis de vue. J’appris plus tard qu’elle était allée à Lourcine et que là, on lui avait

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extirpé une de ses trompes qui était fixée transversalement en avant du rectum.

Son état n’en fut nullement modifié. Elle se décida à entrer de nouveau dans mon service il y a environ un mois. Un examen sous le chloroforme me permit de constater des changements notables dans l’état de son rectum. Une bonne partie des saillies verticales décrites plus haut s’étaient atrophiées, et à leur place on sentait des tractus fibreux déjà formés ou en voie de formation. L’ancien rétrécissement pour lequel j’avais pratiqué la rectotomie postérieure avait de la tendance à se reconstituer. Enfin très haut, immédiatement au-dessous de l’angle sacro-vertébral, je retrouvais cette coarctation déjà soupçonnée une première fois, sans que j’eusse acquis la certitude de son existence. Les saillies de la muqueuse placées jadis dans son voisinage s’étaient beaucoup affaissées. Les bords du rétrécissement, jadis épais et flasques, étaient devenus presque fibreux et tranchants. Sa lumière admettait à peine l’extrémité de mon index.

Séance tenante, je me mis à en faire la dilatation au moyen des mandrins de caoutchouc durci de Hégar, et j’arrivai sans peine à introduire le n° 20 de la série dont le diamètre est de 2 centimètres.

A partir de ce jour, j’ai fait pratiquer par l’interne du service des femmes des injections boriquées dans la partie la plus élevée du rectum au moyen d’une longue canule vaginale introduite au-dessus du rétrécissement, mais ce traitement ne modifia pas beaucoup l’état actuel. La malade éprouve toujours de vives douleurs au bas-ventre qui remontent jusque dans l’hypocondre gauche en suivant le trajet du gros intestin, elle a une tendance marquée à la constipation. Quoique meilleur qu’il y a dix -huit mois, son état général laisse beaucoup à désirer, sans qu’on puisse dire qu’elle est menacée d’une cachexie prochaine.

Bref, elle n’a tiré qu’un médiocre résultat des traitements médicamenteux ou opératoires qu’elle a subis jusqu’à ce jour, et en dépit de tous nos efforts, sa syphilis est loin d’être éteinte, car elle a aux deux tibias des hyperostoses douloureuses apparues depuis peu.

L’avenir est donc sombre pour elle, et il est fort à craindre que l’introduction réitérée de mandrins dans le rétrécissement supérieur, les ■ irrigations à l’eau boriquée, le retour aux frictions mercurielles et aux grosses doses d’iodure de potassium, ne suffisent pas pour arrêter l’évolution funeste des lésions intestinales.

J’ai tenu néanmoins à vous faire connaître ce fait, pour plusieurs raisons. D’abord, j’ai pu suivre de près l’évolution spéciale du tissu qui constitue le syphilome ano-rectal, depuis l’infiltration en masse de la paroi intestinale jusqu’à cette transformation en tissu fibreux qu’a si

Séance du soir

bien indiquée M. le professeur Fournier, en passant par la production de ces saillies allongées dans le sens vertical qu’on rencontre ordinairement immédiatement au-dessus de l’anus.

En second lieu, une partie des lésions occupe un siège tout à fait anormal. Le rétrécissement supérieur est certainement au moins à 15 centimètres de l’anus, et à son niveau la paroi est épaissie, tomente'üse, sillonnée de soulèvements irréguliers que je saisis actuellement en voie de transformation fibreuse.

Reste à savoir si les lésions ne remontent pas encore plus haut, et s’il faut considérer comme certainement syphilitiques celles qui ont envahi graduellement l’S iliaque et le colon descendant qu’on sent induré jusque vers l’hypocondre gauche. Je n’oserais pas être absolument affirmatif, ne voulant pas oublier que des lésions de colite simple peuvent s’être développées au-dessus du rétrécissement supérieur qui est franchement syphilitique.

Enfin j’ai cherché par l’établissement d’un anus artificiel temporaire, â obtenir une dérivation complète des matières fécales et à supprimer ainsi, pour un temps, la principale cause de l’irritation et dé la douleur. Pour que l’épreuve fût suffisamment démonstrative, il aurait fallu qu’elle pût être prolongée bien au delà de six mois. Alors seulement j’aurais pu en préciser la valeur.

Si l’idée n’est pas absolument nouvelle, puisqu’elle a été préconisée par certains chirurgiens anglais, et mise en pratique par Hahn le premier pour le traitement des rétrécissements syphilitiques du rectum, elle l’a été très rarement dans le cas de syphilome ano-rectal non compliqué de rétrécissement.

Or, c’est dans ces conditions que j’y ai eu recours, puisqu’à ce moment le rétrécissement supérieur était à peine caractérisé et que le rétrécis^sement inférieur avait été supprimé par une rectotomie. Je dirai donc en manière de conclusion : il ne faut pas attendre que le syphilome ait subi la transformation fibreuse et qu’un rétrécissement se soit constitué, pour songer à faire la dérivation des matières fécales. Il suffit que le syphilome soit bien reconnu ; je préconise donc l’anus artificiel précoce et je suis prêt à renouveler l’épreuve à la première occasion.

Vendredi 9 août

IX. Remarques sur quelques points de véuéréologie et de syphili graphie,

par M. le Dr Valdes Morel, délégué du gouvernement du Chili.

I. — La première blennorrhagie que contracte un individu produit chez lui une série de manifestations générales, qui ne peuvent être attribuées à des influences simplement nerveuses. Il semble, qu’en çette première atteinte, il s’effectue une véritable absorption et saturation de virus vénérien, qui n’empêche pas de contracter encore cette maladie, mais, dans la plupart des cas, la seconde atteinte ne produit déjà plus les phénomènes généraux du premier accident.

Par l’effet d’une constitution spéciale, qui n’est pas bien connue, non seulement la saturation du virus vénérien se produit chez certains individus, mais le pus blennorrhagique (métastase blennorrhagique), déviant complètement, produit, selon les points qu’il attaque, la cystite, l’orchite, l’arthrite, la pleurésie, la pneumonie, la méningite, etc., de caractère blennorrhagique. Dans beaucoup de ces cas, j’ai pu constater la présence du micrococcus de Neisser.

Parmi les nombreuses observations que j’ai faites sur ces phénomènes, je me permets de citer ce qui suit :

N. N..., jeune homme de vingt-deux ans, de constitution lymphatique, gagne une blennorrhagie aiguë. Dans la première période, il prend des préparations balsamiques et se fait des injections dans l’urètre, injections fortement astringentes. Le pus disparaît du canal le second jour, mais une cystite très aiguë s’étant déclarée, il me consulte. En peu de jours, je parviens à en triompher en employant les préparations de jusquiame. Il survient alors une épididymite du testicule gauche, que j’ai traitée par la saignée, les émollients et les révulsifs.

Le jour où il devait quitter le lit, se croyant complètement guéri, il m’annonça qu’il éprouvait une forte, douleur dans le côté gauche, avec les symptômes d’une fièvre aiguë. Il s’était déclaré une pleurésie du côté gauche, qui, se transmettant en peu de jours au tissu pulmonaire, et attaquant la plèvre et le poumon droit, eut pour résultat une pleurésie avec épanchement et une pneumonie double.

Ces affections ont été combattues énergiquement par de grandes saignées et par des révulsifs, afin d’éviter la suppuration, à laquelle a grande tendance cette sorte de pleurésie, mais sans jamais oublier de joindre aux potions antifébriles et expectorantes, les remèdes balsamiques d’action connue comme spécifique : le copahu, le cubèbe, etc.

Séance du soir

Quand tout paraissait terminé, il s’est déclaré un rhumatisme musculaire général, que j’ai traité par les bains de vapeur à la térébenthine, suivis de massage et de douches froides sulfureuses.

C’est seulement alors, et quand le mîcrococcus de Neisser fait, pour ainsi dire, sa promenade triomphale par presque tout l’organisme, que j’ai pu guérir, en y apportant tous mes soins, la blennorrhagie, qui était déjà réduite à une simple goutte militaire.

Au commencement de chacune de ces affections, le pus disparaissait du canal de l’urètre, puis revenait quand l’affection commençait à décliner.

D’après mes observations, le virus de l’ulcère vénérien peut de la même manière, c’est-à-dire par absorption générale, produire, chez des individus d’une constitution spéciale, une maladie papuleuse de la peau et,, dans les muqueuses, des inflammations catarrhales chroniques excessivement rebelles.

Mon opinion est que l’affection vénérienne, chancre ou blennorrhagie, est une manifestation infectieuse non spécifique, dont le microbe pathogène pourra ou non produire l’infection générale, suivant l’intensité du virus absorbé et, principalement, suivant que l’individu qui l’a contracté, y sera plus ou moins réfractaire.

La manifestation vénérienne primitive aura un aspect d’autant plus bénin que l’intensité de l’infection sera plus grande. Elle peut êtrenulle dans le cas du plus haut degré d’infection. Et, inversement, lorsque la manifestation vénérienne primitive sera de grande intensité, l’infection sera cruelle.

Je crois ces principes également applicables à l’affection infectieuse et spécique appelée syphilis.

La spécificité serait donc la seule différence entre ce qui est vénérien et ce qui est syphilitique.

II. — Dans le traitement de la blennorrhagie aiguë, je crois que le principal est de bien choisir le médicament suivant la période où se trouve la maladie ; dans la période de croissance, les émollients ; dans celle de décroissance, les stimulants, et, quand la maturité s’est produite, les balsamiques et les injections astringentes.

Je crois que chacun de ces médicaments, ainsi classés, a une influenceélective et spécifique dans sa période et que, hors de cette période, non seulement il n’agit pas, mais encore que son action est préjudiciable.

Vendredi 9 août