I.E TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ÉPILEPSIE

Les épilepsies réflexes des cavités nasales présentent, parce que l’interprétation de leur mécanisme se prête à beaucoup de controverses, un intérêt spécial (29).

On connaît de plus des épilepsies réflexes, partielles à type brachial, d’origine oculaire.

On trouvera, parmi mes vingt observations d’épilepsies opérées, un cas d’épilepsie réflexe, d’origine auriculaire, à type facio-brachial droit, occasionnée par un morceau de houille, resté dix semaines dans la cornée droite, et guérie par l’extraction de ce corps étranger (30).

Mais les épilepsies réflexes partent aussi de la dure-mère. Il est démontré, par les expériences sur les chiens, que le tiraillement de la dure-mère (31) peut faire éclater des convulsions unilatérales du côté du tiraillement.

C’est par exemple le cas dans la seconde observation, empruntée à mon collègue et ami le professeur Rotgans.

Chez un malade de 43 ans, une balle de fusil avait produit une fracture dans l’os pariétal droit. La plaie cicatrisée était douloureuse, en la pressant on provoquait une névralgie sus-orbitale suivie d’une épilepsie uni-latérale à droite. L’excision de cette cicatrice avec un morceau de la dure-mère, enclavée dans la cicatrice, produisit une guérison, qui se maintint durant les 5 mois que le malade fut en observation.

Les cas de ce genre sont des exemples d’épilepsies réflexes vraies, qu’il ne faut pas confondre avec les épilepsies traumatiques.

Cependant un traumatisme périphérique peut avoir une signification tout autre. Il peut être la cause déterminante par laquelle une lésion préexistante du cerveau devient une lésion déchargeante.

L’exemple (32), que je puis présenter, est un malade qui se fit, à l’àge de 10 ans, une blessure lacérée à l’index droit. Deux jours après, l’épilepsie éclatait. Les attaques commencèrent par des spasmes des deux doigts médians gauches et restèrent strictement unilatérales à gauche. Guéri par un seton à

(29) Kjelman. Epileptiforme Anfalle durch Verânderungen der Nasenhôhlen hervorgerufen. Berl. Klin. Wochenschrift, 1894, p. 316.

Il en cite 15 cas. Il pense que souvent un accès de spasme laryngien cause la suffocation et avec elle l’épilepsie. Voir aussi Marchall Hall. On the neck as a medical région. The Lancet, 1849, Vol. I, n° 3 and n° 11.

(30) Voir l’observation I.

François Franck. Leçons sur les fonctions motrices du cerveau. Observation 45, p. 120.

(31) Rotgans. Een geval van reflex-epilepsie. Ned. T. v. Geneeskunde, Bd II, p. 112, 1894.

(32) Voir l’observation III. Güldenarm en Winkler. Ned. Tvdschr. voor Geneeskunde. Bijdrage tôt de hersenchirurgie uit de Diaconessen-inrichtmg te Utrecht, 1891, n° H, Dl. I, p. 371. Publié aussi par le Dr Lentz. Trépanation in einem Falle von Jackson’s Epilepsie. Diss. Inaug., 1891. Giessen.

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la nuque, il resta bien pendant io années. Alors les attaques reparurent, absolument sous la même forme, par suite d’un surmenage. Elles arrivaient jusqu’à cinquante fois par jour, et résistaient à tout traitement.

L’élongation du nerf médian resta sans succès. Alors le D1' Guldenarm le trépana et excisa une partie d’un angiome de l’écorce cérébrale droite, situé dans le centre moteur de l’avant-bras.

Ces trois exemples suffiront pour prouver combien sont grandes les difficultés, lorsque, en cas de traumatisme, surtout du crâne, il s’agit de définir si une épilepsie réflexe ou une épilepsie corticale traumatique est enjeu. Souvent les chirurgiens se sont heurtés contre elles (33).

Vraiment, le diagnostic d’une épilepsie réflexe peut être difficile.

La cicatrice douloureuse, point de départ de l’aura épileptique, dont la pression cause l’attaque unilatérale (34), y a été observée comme dans l’épilepsie corticale traumatique.

La monoplégie ou l’hémiplégie, précédant ou suivant l’attaque, observées souvent dans l’épilepsie corticale, ne font pas absolument défaut dans l’épilepsie réflexe.

Les épilepsies, dites pleurétiques, le prouvent. Nées immédiatement après un lavage irritant de la cavité thoracique, vérifiées par l’autopsie absolument négative du cerveau par des observateurs habiles, leur signification dans ce groupe est pourtant un peu exceptionnelle et elles mériteraient une discussion spéciale (35).

(33) Voir par exemple : l’observation intéressante de Démons. i8r Congrès français de chir., 1885.

Homme de 39 ans. A la suite d’une chute, il acquiert une dépression à bords lisses, en arrière de la bosse pariétale gauche, avec hémiplégie de la jambe droite et de la main gauche. Deux ans plus tard épilepsie unilatérale avec hémiplégie gauche. Trépanation à droite. Ablation de la partie malade du cerveau droit, méningo-encéphalite. Guérison même après 23 mois.

(34) Voir par exemple :

Hinterstoisser. Ueber einen durch Trépanation geheilter Fall von Epilepsie Wiener Klin. Wochenschrift, 1892, n° 16, S. 303.

Homme de 26 ans, tombe de cheval en 1887. Extraction d’esquilles osseuses de la plaie. Cicatrice avec impression sur l’os pariétal gauche. La pression sur la cicatrice fait éclater des convulsions contra- latérales, et le fait se reproduit même 20 minutes après le commencement de la narcose.

Amélioration notable après l’enlèvement de l’impression et la ligature de quelques veines pie-mériennes, se maintenant plus d’une année.

(35) Voir pour l’épilepsie pleurétique et l’hémiplégie pleurétique :

M. L. Auboin. De l’hémiplégie et de l’épilepsie pleurétiques. Thèse de Paris, 1878

L’auteur cite les cas connus de :

Maurice Raynaud. Société méd. des hôpitaux (Séance du 12 oct. 1875).

Cayley. Clinic Society of London, 23 oct. 1876. Trans. of the Clin. Society, Vol. X, p. 16.

Goodhart. Guy’s hospital reports, Vol. 22.

Lépine. Union médicale, 1876, 1 et 6 févr. Revue de médecine.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE l'ÉPILEPSIË 39

Il reste donc, comme caractérisant l’épilepsie réflexe, d’abord l’existence de spasmes unilatéraux du même côté que le traumatisme, et peut-être aussi l’existence du caractère tonique, prédominant des spasmes.On ne saurait nier que parfois les spasmes partent des centres souscorticaux, parce que les spasmes toniques du côté hémiplégique ont été observés dans les cas où la zone motrice corticale était absolument intacte (36).

De plus, ces spasmes toniques se retrouvent dans ces épilepsies rares, que j’ai nommées épilepsies alternantes ("37).

Je cite l’exemple d’un malade chez lequel une petite tumeur, grosse comme un grain de millet, située du côté gauche dans le tegment du pont de Varole, au-dessus du noyau du nerf abducent et au niveau du genou des fibres radiculaires du nerf facial, était la cause d’attaques épileptiformes, sans paralysie. Les spasmes toniques se montraient dans les extrémités droites, tandis que la face gauche était contracturée et les yeux et la tête tournés à gauche (38). C’étaient donc des spasmes alternants, partant bien sûrement des centres sous-corticaux, et comme tels toniques.

Quand l’observation sera vérifiée, si vraiment dans l’épilepsie réflexe, même lorsqu’elle est unilatérale, les spasmes toniques prédominent sur les spasmes cloniques, il serait probable que l’épilepsie réflexe résulterait d’une série de décharges, beaucoup plus compliquées que l’épilepsie traumatique corticale simple. Dans l'épilepsie réflexe, les centres souscorticaux se déchargeraient à côté des centres corticaux.

Ou’on me comprenne bien. Je ne prétends pas qu’un stade tonique fasse défaut dans les spasmes tonico-cloniques, dépendant des décharges des centres moteurs corticaux, mais je prétends que l’existence des spasmes toniques exclusifs ou prédominant fortement sur les convulsions, rend suspecte l’épilepsie d’origine exclusivement corticale. J’ai

(36) Voir par exemple : von Monakow. Experimentelle und Pathologisch-Anatomische Untersuchungen. Arch. für Psych., Bd XXVII, 1895, S. 409. J. V. de JonG. Beschrcibung eines Faites von Hemiatrophia cerebri, etc. Diss. In. Freiburg i. B.,

(37) C. Winkler. Over Epilepsia alternans. Psych. Bladen, 1897, n° 4, et l’Observation IV.

(38) Comparez, pour ce que nous savons du noyau du nerf abducent et la déviation conjuguée des }reux et de la tête :

Hughes Bennett and Thomas Savill. Acaseof permanent ccnjugate déviation oî the eyes and the head the resuit of a lésion limited to the sixth nucléus. Brain XII.

Wernicke. Herderkrankungen des unteren Scheitellàpchens. Arch. f. Psychiatrie, Bd XX, 1889, S. 243.

Idem. Ein Fait von Ponserkrankung. Ibidem, Bd VII, S. 513.

Prévost. De la déviation conjuguée des yeux. Thèse de Paris, 1868.

Puis Ferréol (Union médic., 1873). Leyden. Klinik der Eückenmarkskrankheiten.

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souvent déconseillé une opération cérébrale dans ces cas, même lorsque les spasmes étaient unilatéraux, et je m’en suis bien trouvé.

Du reste, dans la plupart des lésions cérébrales, les spasmes toniques ne font pas défaut et ce n’est pas trop étonnant, car au fond, quand la décharge est forte, un foyer dans le cerveau agit comme tout autre zone épileptogène. Quand la décharge est légère, l’atteinte de la zone motrice corticale seule est la cause des convulsions tonico-cloniques connues, dépendantes de l’écorce. Celles-ci sont bien rares.

Je me suis occupé trop longtemps peut-être des épilepsies réflexes. Le grand intérêt qu’elles offrent m’excusera.

Comme les épilepsies toxiques, elles sont très souvent unilatérales^ même partielles. Par conséquent, les spasmes unilatéraux n’indiquent rien que la décharge motrice, et non pas le point de départ de la décharge.

S’il est vrai que les centres sous-corticaux se déchargent aussi et de manière à causer des spasmes unilatéraux, on pourra demander quelle valeur ont pour le chirurgien les attaques des spasmes unilatéraux.

Certes, je crois que l’existence des spasmes unilatéraux et même partiels a, comme telle, une valeur à peu près nulle, quand il s’agit de déterminer l’endroit de la lésion déchargeante.

Celui qui, guidé seulement par eux, se déciderait pour une intervention chirurgicale dans l’écorce motrice opposée, serait bien des fois déçu.

Il est indiscutable qu’à peu près toute lésion du cerveau, n’importe dans quelle partie, peut provoquer une épilepsie avec convulsions localisées, unilatérales ou généralisées, pourvu que la prédisposition épileptogène existe.

Aussitôt qu’un traumatisme a frappé le cerveau, le danger d’une épilepsie traumatique est là ; aussitôt qu’une tumeur ou un abcès s’y sont développés, qu’une hémorrhagie s’y déclare, qu’un foyer inflammatoir y existe, qu’une gliose ou une sclérose, circonscrite ou diffuse, a commencé, une épilepsie est à craindre ; toujours en supposant qu’il y ait, préexistante ou acquise, une prédisposition épileptogène, car il y a nombre de cas où les traumatismes, les foyers, les hémorrhagies, etc., ne sont pas suivis d’épilepsie.

Par conséquent, l’indication d’une intervention chirurgicale ne sera jamais fournie par l’existence d’une épilepsie, dite Jacksonnienne ou idiopathique, mais par la lésion qui produit les décharges. Une chirurgie des épilepsies n’existe pas plus qu’il n’y a une chirurgie de l’ictère, par exemple.

Mais il existe une chirurgie cérébrale.

La prétention de cette chirurgie est de pouvoir reconnaître quelques épilepsies, qui sont les suites de lésions assez superficielles, assez circonscrites et de nature spéciale, permettant l’élimination.

Elle admet qu’une épilepsie peut être le symptôme d’une lésion quelconque du cerveau, tandis que, la prédisposition épileptogène faisant

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ÉPILEPSIE

défaut, la même lésion, quoique indiquant une opération, ne fournit pas ce symptôme.

Elle admet que souvent une lésion unilatérale quelconque produit des spasmes unilatéraux, et pourtant elle prétend qu’il est possible de déterminer, parmi le grand mélange de spasmes toniques et cloniques unilatéraux qui constituent les attaques, quelques-uns qui partent de la zone motrice ou des parties avoisinantes de l’écorce cérébrale.

Quoique cela arrive rarement, il y a des cas dont l’ensemble est si frappant, qu’on ne saurait le méconnaître.

Parmi eux, au premier rang, l’état de mal épileptique unilatéral doit être cité.

Un spasme, commençant constamment dans le même groupe musculaire, avec une phase tonique de courte durée ou même sans elle, se résolvant en convulsions bien marquées, se répand lentement sur un côté du corps. Chaque membre, chaque groupe musculaire, à mesure qu’il est frappé par ce spasme tonico-clonique, suit dans l’ordre que la position des centres moteurs de l’écorce leur indique. Les mouvements parcourent pour ainsi dire avec la régularité d’un pendule les régions musculaires. Partant toujours du même groupe musculaire, jamais une seule faute dans l’ordre de leur succession n’est constatée, même lorsqu’ils se généralisent sur le corps entier, ce qui parfois arrive. Après chaque attaque, un certain temps de repos, et une nouvelle attaque commence.

Parfois les intervalles peuvent être absolument égaux. C'est ce que je nomme l’état de mal unilatéral, qui, soit sans, soit avec perte de connaissance, est généralement accompagné d’une monoplégie ou d’une hémiplégie.

Je n’ai jamais observé un accès de cours inverse, c'est-à-dire que les convulsions, partant de la droite et se généralisant vers la gauche, eussent ensuite la direction opposée. Mais, au contraire, j’ai souvent vu, surtout lorsque le point de départ était dans la face, les deux paupières et la face de l’autre côté convulsionnées ensemble, avant que les extrémités du côté correspondant le fussent.

L’état de mal unilatéral, tel que je l’ai décrit, exige presque toujours la lésion déchargeante, située dans la zone motrice elle-même, mais l’hémorrhagie subdurale, la tumeur corticale ou directement sous-corticale, l’œdème aigu, donnent, quand l’écorce motrice est en cause-, cette même variété d’épilepsie.

J’en citerai quelques exemples. Le premier concernant une hémorrhagie subdurale par traumatisme.

Une femme de 45 ans (39), potatrix strenua, tombe d’un escalier. Sans traumatisme apparent, quatre jours après, des attaques convulsives éclatent.

(39) Voir l’observation V.

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On en observe jusqu’à 60 par jour. Toutes ont le même cours. Expiration forcée, puis la lèvre inférieure est tirée à droite et la lèvre supérieure suit. Alors la paupière et l’orbiculaire droit sont convulsionnés, la tête et les yeux sont tournés à droite, ensuite le membre supérieur et enfin le membre inférieur sont convulsionnés. Peu à peu l’hémiplégie avec aphasie et un coma incomplet surviennent. L’ophthalmoscope négatif. Trace d’albuminerie. Temp. 38°S C.

Elle était depuis quatre jours en état de mal, lorsque M. Gohl fit la résection temporaire du crâne, et élimina quelques gros caillots sanguins subduraux, sans trace de lésion de la boîte crânienne.

Depuis, les attaques diminuèrent rapidement, cessèrent définitivement huit jours plus tard, pour ne plus reparaître dans les six mois que l’observation fut suivie. A part une légère paraphasie, la femme guérit absolument.

L’intervention chirurgicale, dans les hémorrhagies subdurales, qui apparaissent quelques jours, des semaines, des mois même, après un traumatisme, est nécessaire. Le type des convulsions décrites plus haut se montre souvent de la façon la plus nette chez elles et pourtant, quand les convulsions n’existent pas, ce qui a lieu non moins souvent, on fera valoir l’ensemble des autres symptômes, le coma, l’hémiplégie, l’aphasie et on opérera tout de même.

Après le traumatisme, l’hémorrhagie subdurale, quand elle est opérée, guérit, sinon toujours, à peu près toujours (40).

(40) Voir par exemple : Buring-Boekhoudt. Ned. Tijdschrift voor geneeskunde, 1893, 1, p. 309.

Haematoma durae matris.

Un cocher, 50 ans, tombe d’une voiture. Plaie suppurante, guérie en six semaines. Trois mois après l’accident, un délire aigu se développe. Monoparésie de la main gauche. Convulsions répétées à gauche partant de la jambe. Trépanation. Une quantité énorme de sang noirâtre a été éliminée. Guérison complète. Fait ses devoirs de cocher comme auparavant en 1897.

Mac Ewen. An adress on surgery of the Brain. Brit. medical Journal, 1888, Vol. II, p. 303.

Un garçon tombe sur la tête. Six jours après les convulsions commencent par le côté gauche de’la face. Peu à peu elles prennent le bras et la jambe, sans perte de connaissance. Elles deviennent bientôt presque continuelles. Perte de connaissance. Trépanation. Deux onces de sang s’échappent lorsque la dure-mère est incisée. Guérison.

Edmond Owen. A case of subdural haemorhage. Trephining. Brit. med. Journal, 1888, Vol. II, p. 817.

Garçon de 9 ans. Tombe d’une charette. Lendemain attaque convulsive dans la face droite. 13 mai : 9 crises. 14 mai : des crises convulsives deux heures durant. 15 mai : des convulsions continuelles agitent la face et la main droite. Trépanation. Incision de la dure-mère Sang noir s’échappe. Caillot d’une demi-once. Guérison complète.

Herbert Altingham. A case of cérébral haemorhage. Trephining. Cure. Clin. Society of London, 1889, April 12.

Homme de 40 ans. Tombe d’un tramway. Aucune contusion de la tête. Quelques jours plus tard, convulsions dans la face gauche, puis dans les paupières, puis dans les

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L'ÉPILEPSIE

Mais l’intervention chirurgicale dans la pacliyméningite hémorrhagique, qui survient dans le cours de la paralysie générale, dans l’alcoolisme, l’absynthisme ou la syphilis cérébrale, est aussi permise, quoiqu’elle ne soit pas toujours couronnée de succès (41). L’exemple suivant le montre (42).

Chez un homme (42) de 26 ans, devenu mélancolique depuis quelques mois, le 25 février 1897 un délire aigu éclate. Le Ier mars, le premier accès épileptique a lieu, lien tôt suivi d’autres, jusqu’à 170 en 30 heures. Chaque attaque suit le même cours. La face et la bouche sont jetées en avant, les yeux et la tête dévient à gauche, les deux paupières sont convulsionnées, puis suit la musculature du cou à gauche, ensuite le bras et la jambe gauches. Temp. 39°5 C. Coma profond.

M. Gohi. fait la résection temporaire du crâne, ouvre la dure-mère et un caillot sur la partie inférieure de la zone motrice est enlevé. Mort le jour suivant. A l’autopsie, outre un second caillot situé un peu plus en arrière, les altérations de la paralysie générale sont constatées.

La grande différence, au point de vue du pronostic, existant entre les hémorrhagies subdurales traumatiques et celles d’autre cause, saute aux yeux. Quant à celle qu’on observe souvent dans le cours de la paralysie

muscles du cou, et le menton est appliqué sur l’épaule droite. Puis viennent le bras et la jambe gauches. Les convulsions deviennent de plus en plus fréquentes. Trépanation. Caillots de 3 onces. Guérison.

Luigi Sartorari. Gazette degli ospidali, 1889, 28 Aug.

Homme de 25 ans. 4 ans auparavant coup sur la tête avec dépression. Affection morale (incendie) provoque un status épileptique avec convulsions unilatérales de 75 heures de durée. Intervalle libre entre deux attaques ne dure que 2 minutes. L’angle de la bouche tire à gauche, les yeux se tournent à gauche. L’extension du bras gauche et la flexion de la jambe suivent. Trépanation. A l’incision de la dure-mère, il s’écoule du sang et un liquide jaune avec des grumeaux de couleur de crème. Mort par Shock.

Comparez aussi :

Lépixe et Jaboulay. Accidents cérébraux déterminés par un hématome et guéris par la trépanation. Ac. de médecine, 6 août 1889. Sern. méd., 1889, p. 278.

O. Riegner Deutsche med. Wochenschrift, 1893, 13 juillet, p. 667.

Myster, cité par M. Auvray. Les tumeurs cérébrales, 1896, p. 440, qui en cite 8 cas d’hémorrhagie subdurale, dont 4 oü il n’y a pas trace de convulsions. Ils sont tous guéris par la trépanation.

Ball. Case of traumatic aphasia successfully treated by trephining Dublin medic. Journal.

Stanley Boyd. Trans. ofthe clinic Society of London, 1892.

(41) Par exemple : Michaux. Un cas de trépanation pour hémorrhagie méningée non traumatique. 5e Congrès français de chirurgie, 1891.

Homme, amené à l’hôpital avec monoplégie facio-brachiale gauche. Les convulsions espacées au début, deviennent véritablement subintrantes à gauche au bout de trois jours. Trépanation. Elimination de gros caillots noirâtres. Guérison. Le malade était absynthique.

(42) Voir l’observation VI.

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générale, j’ai vu succomber les quatre malades (nonobstant l’élimination des caillots) chez lesquels l’ouverture du crâne fut pratiquée.

Cependant le même état de mal avec spasmes unilatéraux est retrouvé dans les cas de tumeurs cérébrales situées dans la zone motrice.

Chez un garçon de 19 ans (43), tombé sur la tête à l’âge de 9 ans, j’ai assisté pendant des mois à des attaques unilatérales singulières. Il avait les deux membres droits atrophiés, et l’attaque, commençant dans la cuisse droite, prenait un temps de six minutes pour se répandre sur tous les muscles droits.

Lorsque le bras était secoué, la jambe avait déjà fini.

Après quatre minutes de repos, d’intervalle libre, une nouvelle attaque commençait. Pendant plusieurs mois, nuit et jour, six attaques par heure ont été observées. La céphalée, les vomissements donnaient le droit de diagnostiquer une tumeur cérébrale. Lorsque le docteur Guldenarm eut fait la résection temporaire du crâne, il trouva immédiatement au-dessous de l’écorce, dans la partie supérieure de la zone motrice, une tumeur calcifiée, dure comme de la pierre. L’examen microscopique démontra que cette tumeur était un abcès calcifié. Le garçon guérit, reprit ses fonctions de jardinier. Les accès ne se sont plus montrés. Deux ans plus tard, au milieu d’une santé très bonne, il tomba raide mort. L’autopsie 11’eut pas lieu.

On connaît quelques autres cas de ce genre (44) et il y a de plus un grand nombre de tumeurs situées sur l’écorce motrice ou immédiatement sous elle, qui ont produit ces décharges corticales et chez lesquelles l’existence de l’état de mal unilatéral a été soigneusement décrit par les auteurs (45).

(43) Voir l’observation VII.

(44) Voir par exemple : Duflocq. De l’épilepsie partielle sous-corticale. Revue de médecine, 1891, p. 102.

Homme de 40 ans. Chute d’échelle il y a 20 ans. Epilepsie. Aura dans l’épigastre. Puis spasmes : rétraction de la langue en arrière, la tête à gauche, la commissure gauche est tirée vers l’oreille. Convulsions cloniques de la face. Puis l’épaule s’élève et retombe par suite de convulsions rythmiques. Ces accès reviennent le 5 décembre tous les quarts d’heure. Trépanation. Rien trouvé. Mort 11 heures après. L’autopsie montre un kyste sous-cortical, dans la frontale ascendante, contenant une masse de détritus rouge-brunâtre, entouré par deux zones concentriques, formant une coque résistante.

(45) Par exemple : Péan. Epilepsie partielle déterminée par une tumeur. Académ. de médec., ^février 1889. Cité par Péchadre. De la trépanation dans les épilepsies non traumatiques. Thèse de Lyon, 1889.

Homme, 28 ans. A 22 ans, début des accès. A 26 ans, en 1886, état de mal. Cours de l’accès : spasme douloureux du gros orteil droit, puis raideur du membre inférieur, ensuite convulsions, qui se propagent vers le bras et la face. 37 crises en 24 heures. Trépanation. Fibro-lipome extirpé. Guérison.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ÉPILEPSIE

Les cicatrices fendant l’écorce motrice (46), les kystes simples ou contenant des esquilles osseuses (47) dans cet endroit peuvent faire naitre le même ensemble de symptômes.

Et même sans lésion d’apparence aussi grave que la cicatrice ou la tumeur, tout ce qui appartient à l’ensemble de l’état de mal avec spasmes unilatéraux peut se produire à la suite d’une congestion ou d’un œdème aigu de la zone motrice (48).

Schrotter et Albert. Br. méd. Journal, 17 april 1890, Vol. I, p.863, 40 attaques par jour. Tumeur de la dure-mère. Ablation. Guérison.

Mac Ewen. An adress on surgery of the Brain, etc. Br. med. Journ., 1888, Vol. II, p. 305, Case n° 9.

Fille de 7 ans, sujette à de graves attaques, commençant par un spasme douloureux du gros orteil droit, puis convulsions du pied, de la jambe, de la cuisse, se répandant quelquefois sur le bras droit. Les convulsions cessent dans l’ordre où elles commencent et se suivent rapidement. Trépanation. Rien d’anormal sur l’écorce, mais, enseveli dans la substance blanche de la frontale ascendante, un tubercule de la grosseur d’une noisette. Extirpation. Guérison.

(46) Par exemple, voir : Horsley. Brit. med. Journal, 1886, Oct. 9, Vol. II, p. 673, Cas 1.

Homme de 32 ans. 2870 attaques en 15 jours. La jambe droite s’étend, puis se fléchit par des convulsions cloniques, ensuite le bras s’étend, les convulsions le fléchissent. Lorsque les spasmes de la jambe sont déjà finis, le bras est vivement convulsionné. Alors la face commence et la tête tourne à droite. Trépanation. Une cicatrice est trouvée et éloignée. Guéri même en 1895.

(47) Par exemple, voir : Mac-Ewen. An adress on, etc., cas 8. Attaques toutes les cinq minutes. Kyste. Extirpation. Guérison.

Williamson et Jones. A successful case etc. Brit. méd. Journal, 1889, Vol. II,p-9i9.

Deux ans après un traumatisme, au 31 août 1888, deux accès. Le 3 nov. état de mal, avec convulsions à droite. Un kyste, contenant deux esquilles osseuses, fut vidé.

(48) Landouzy et Siredey. Rev. de méd., 1884,, n° 12, p. 984. Epilepsie hémiplégique gauche, etc.

Femme, 29 ans. Sans antécédents héréditaires. Six semaines avant l’entrée à l’hôpital, une hémiplégie faciale inférieure gauche. Mouvements convulsifs de plus en plus fréquents. Dès le 23 août, des crises, avec convulsions de la face et du bras gauche. Le 28 août, les attaques se renouvellent presque constamment. Mort le 31 août. II existe sur la partie postérieure de la deuxième circonvolution frontale droite, une surface, d’une étendue d'une pièce de 5 francs, offrant une coloration rose-pale, comparable à la fleur d’hortensia.

Alexanders Miles et A. G. Miller. Two cases of traumatic epilepsy treated by trephining. The Lancet, 1891, nov. 21, p. 1159, Gas 1.

Homme, 42 ans. 1884, morceau de plomb contre l’os pariétal gauche. Première crise : 26 Juin 1886. Puis du 26 juin au 3 août, 3597 crises. Evolution des crises : Déviation conjuguée des yeux à droite ; 3 secondes après, la bouche se raidit, les paupières s’élèvent, les yeux s’ouvrent, cri, la tête tourne à droite. Tous ces spasmes toniques durent deux secondes, puis deviennent clon ques. Le platysme droit est convulsionné, puis les spasmes se généralisent. Trépanation le 10 juillet. L’écorce est trouvée congestionnée. Depuis le 6 août plus de crises.

Lépine, publié par Péchadre, 1. c., Obser. II, p. 66. Pas de traumatisme. Homme de 34 ans. A 22 ans entorse du pied gauche. Révulsion ignée énergique. Frayeur intense. 10 jours plus tard première crise. Oct. 1887. 30 crises par jour. Contractions

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Chez un garçon de 19 ans, par exemple (49), ayant subi, à l’âge de dix ans, un traumatisme de la tète avec perte de connaissance, l’état de mal unilatéral gauche, commençant dans la lèvre inférieure, se maintenait 14 jours. Les deux jours précédents la résection temporaire faite par le docteur Gohl, 011 comptait 101 et 87 crises par jour.

Une partie circonscrite de l’écorce motrice fut trouvée gonflée et congestionnée, en l’excitant avec les courants induits, même avec les plus forts, on 11e voyait aucun mouvement.

On excise un petit morceau. L’examen microscopique démontre l’œdème aigu. Le malade guérit.

Quatre jours après l’opération les attaques ont disparu. Elles ne se sont plus montrées dans les huit mois qui suivirent l'opération, excepté une attaque survenue après une contusion accidentelle de la tête.

Les quelques observations, fort rares cependant, où l’état de mal unilatéral fut symptôme d’une lésion hors de la zone motrice (50), n’infirment pas la justesse de la thèse, qu’une intervention chirurgicale sera permise, quand cet ensemble symptomatique se présente. En résumé, l’ensemble, qui, pour moi, exigera l’ouverture du crâne à gros lambeau, consiste dans :

i° La répétition à courte échéance des crises convulsives unilatérales, soit sans, soit avec perte de conscience.

20 Le début de chaque crise par un spasme tonico-clonique, localisé dans le même groupe musculaire.

30 La propagation régulière (conforme aux lois topographiques des centres moteurs) des spasmes, dans un ordre invariable, sur les divers groupes musculaires du côté convulsionné.

40 Une monoplégie ou une hémiplégie survenant dans le cours de l’état de mal.

50 L’absence bien constatée de la néphrite, du diabète, du saturnisme, ou de quelque lésion diffuse du cerveau contre-indiquant toute intervention chirurgicale.

spasmodiques de la face. Déviation de la bouche et de la tête à droite, yeux et langue vers le même côté. Bras droit raideur tétanique, puis secousses. Parfois aussi dans la jambe. La temp. s’élève à 39°C. Trépanation par le Dr Mollière. La pie-mère est très congestionnée. Crises bientôt disparues, totalement depuis novembre. Depuis deux ans plus de crises.

(49) Voir l’observation VII T .

(50) Par exemple : Zeller. Eigenartiger Fall von Hirngeschwulst. Berl. Klin. Wochenschrift, 1896, p. 635.

Jeune fille robuste, de 26 ans. Santé parfaite. 7 déc. 1895, perte de connaissance. De 9 heures du soir jusqu’au matin. 30 crises, commençant par déviation de la tête à droite. Ensuite le bras et la jambe droite restent dans la tonicité. La crise dure 25 secondes. 8 déc. 1895, crises toutes les 5 minutes. Trépanation. Rien trouvé qu’une tache hémorrhagique sur la 2° frontale. Mort. L’autopsie démontre une tumeur, margaritome, à la base du lobe frontal, absolument sans contact avec la zone motrice.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ÉPILEPSIE

Une lésion déchargeante, située dans la zone motrice corticale, n’arrive pas toujours tout de suite, à faire naître la décharge grave, citée plus haut. Ordinairement les décharges légères précèdent, elles s’accentuent et peu à peu l’état de mal se manifeste. L’état de mal est pour ainsi dire l’acmé, que les décharges légères tendent à atteindre.

Un spasme tonico-clonique localisé sur quelques muscles synergiques, voilà tout ce qu’on voit souvent dans les attaques légères. Celles-ci s’aggravent cependant, se généralisent. Les spasmes unilatéraux apparaissent. Alors, toujours le même spasme ouvrant la crise, celle-ci tend peu à peu à devenir état de mal unilatéral.

On a souvent parlé du symptôme moteur signal (51) en parlant du spasme localisé. Il est très rare qu’on l’observe sans que l’état de mal unilatéral se développe aussi, du moins quand la lésion déchargeante est située dans la zone motrice.

Parmi une cinquantaine d’observations, je ne me rappelle que quelques cas (52), dans lesquels un spasme initial, quoique parfois suivi de convulsions unilatérales, n’a pas été le point de départ d'un état de mal. Les tumeurs qui, pendant l’opération, furent trouvées dans ces cas pénétraient dans la zone motrice corticale.

Ainsi, c’était le cas chez un officier syphilitique, âgé de 56 ans (52). Durant des mois, de temps en temps, des convulsions dans les orteils droits existaient. Quelques attaques épileptiques droites suivirent alors avec une hémiplégie. Une tumeur fut extirpée partiellement par le docteur Guldenarm. Elle avait envahi la première frontale et la partie supérieure des deux circonvolutions Centrales, et le malade mourut trois jours plus tard.

Pourtant ces spasmes signaux, isolés, sont très intéressants, surtout quand ils se lient, ce qui arrive souvent, à quelque sensation dans le membre convulsionné, à quelque hallucination qui précède le spasme signal, à quelque souvenir avivé brusquement avant que le spasme initial se présente. Lorsque les spasmes isolés ou unilatéraux n’aboutissent pas vers l’état de mal, on fera même prudemment de demander s’il n’y a pas quelque aura sensitive qui précède l’attaque, et s’il n’y a pas quelque paralysie sensitive qui s'accentue après la crise.

Il me semble que la lésion de l’écorce motrice n’est pas par elle-même accompagnée de la paralysie du sens musculaire ou tactile, et il me semble qu’une aura sensitive, qu’on voit très souvent précéder l’attaque convulsive partielle, indique que la lésion déchargeante n’est plus située dans la zone motrice de l’écorce.

le vais le prouver par quelques exemples.

(51) Seguin. American Journ. of the med. science. Philad., 1888, Tome XCVI, p 1 16. Broca et Maubrac. Traité de chirurgie cérébrale. Paris, 1896, p. 89.

(52) Voir l’observation IX et XII.

WINKLER

Un homme de 53 ans, gaucher (53), sans antécédents nerveux, fut frappé de convulsions à gauche avec aphasie passagère. Quelques semaines plus tard convulsions dans la face gauche. Dans les années suivantes parfois des attaques avec convulsions dans la face et la langue, parfois le bras gauche est contracturé.

Névrite optique double. Céphalée à gauche. Paralysie de la langue gauche. Le sens musculaire est absolument aboli dans les doigts de la main gauche. Il 11e reconnaît pas du tout la position donnée à la main gauche. La sensation tactile y a diminuée.

Lorque le professeur v. Eiselsberg fit la résection temporaire du crâne au niveau de la circonvolution pariétale inférieure, il trouva et éloigna en partie une tumeur diffuse, qui touchait la zone motrice dans la partie inférieure de la circonvolution centrale postérieure.

Le malade mourut après quelques jours.

Plus concluante encore est l’observation suivante (54).

Un jeune homme, 23 ans, tomba sur la tête en patinant à l’âge de 12 ans. Neuf ans plus tard attaque épileptique. De temps en temps les attaques convulsives gauches surviennent, toujours précédées par une sensation indéfinissable dans la main gauche. Souvent celle-ci est convulsionnée seule. Pendant les années suivantes, névrite optique double, vertiges, vomissements. La sensation tactile a diminué dans la main gauche. Le sens musculaire y est aboli. Les deux champs visuels ont perdu un secteur homonyme dans la partie inférieure gauche. M. Gui.denarm fit la résection temporaire du crâne sur le lobule pariétal inférieur. Il y trouva un kyste, qu’il vida, gros comme un œuf de poule, qui touchait même le pli courbe. Guérison, qui se maintint à peu près un an. Une récidive du sarcome, qui n’était pas extirpé, exigea l’opération pour la seconde fois. Une amélioriation notable fut encore obteuue pendant une année. Plus tard le malade exigea, parce que les accès étaient revenus, une troisième opération. Elle fut refusée. 11 mourut quelques mois plus tard, deux ans et demi après la première opération.

Une autre observation (55).

Un homme de 48 ans, sans antécédents nerveux, sans syphilis ou alcoolisme, machiniste, se heurte la tête contre une locomotive. D’abord l’accident reste sans conséquences. En 1896, attaque convulsive dans le bras gauche.

Les crises reviennent de temps en temps, toujours précédées d’une sensation de picotement dans le bras. Il devient monoplégique, avec perte absolue du sens musculaire et diminution de la sensation tactile dans 1 épaule gauche. Plus tard, devenu hémiplégique, les attaques sont précédées d’une sensation indéfinissable dans la jambe gauche. Pourtant les attaques sont rares, et souvent la sensation dans la jambe forme seule toute l'attaque.

M. Korteweg fit la résection du crâne et éloigna une tumeur, un sarcome circonscrit, siégeant en arrière des circonvolutions centrales, dans le lobule

(53) Voir l’observation X.

(54) Voir l’observation XI.

(55) Voir l’observation XII.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ÉITLEPSIE

pariétal supérieur, et le malade, guéri de ses crises et de l’hémiplégie, a repris son travail depuis sept mois.

Si donc on peut admettre que les spasmes tonico-cloniques limités, accompagnés d’une paralysie motrice, avec une tendance bien marquée vers l’état de mal unilatéral, démontrent la lésion déchargeante située dans la zone motrice corticale, on peut aussi admettre que l’aura de picotement, de serrement, la sensation indescriptible, précédant le spasme tonico-clonique dans un groupe musculaire du membre, où l’aura est sentie et accompagnée d’une paralysie de la sensibilité musculaire, démontre la lésion déchargeante, située dans le voisinage postérieur de la zone motrice.

Cependant il n'est pas du tout nécessaire que cette lésion déchargeante soit une tumeur. Parce que les tumeurs sont aisément reconnaissables et parce que toute autre thérapie fait un échec absolu dans leur traitement, l’ablation des tumeurs figure avec un grand chiffre dans la statistique des opérations faites pour l’épilepsie.

Une grande différence existe entre les tumeurs occasionnées par le traumatisme (56) et celles qui se sont développées sans que le traumatisme ait été constaté.

Parmi une dizaine d’opérations, dans lesquelles une tumeur fut localisée dans l’écorce motrice ou dans son voisinage ou ailleurs, j’ai assisté à deux guérisons, à deux améliorations durant plus d’une année. Les six autres malades ont succombé dans un délai de quelques jours à quatre mois. Les quatre opérés avec succès portaient tous une tumeur traumatique. Parmi les autres, une fut cherchée dans le cerebellum (57), n’ayant pas donné de symptômes moteurs, une autre était double et

(56) Comme Hitzig. Berl. Kl. Wochenschrift, 1895. n° 18, 6 mai, S. 403. Ein Beitragzur Hirnchirurgie : j’ai très souvent observé le traumatisme en cas de tumeurs cerébales. Le même fait est décrit par plusieurs observateurs.

Comparez: Keex. Removal of a large intracranial fibromà. Three successful cases of cérébral surgery. Americ. Journ of medic. Science, 1888, Vol. II, p. 339 and 452.

Homme de 26 ans. A l’age de 3 ans il' tombe d’une fenêtre. A 23 ans attaques épileptiformes avec paralysie du bras droit. Il y avait cicatrice à gauche. Trépanation. Grande tumeur de 3 pouces de longueur. Ablation. Guérison se maintenant en 1895.

Frank and Church. A contribution of Brain Surgery. Six severe operations entailling prolongued manipulations of the Encephalon. Amer. Journal of med. Science, 1890, Vol. II, p. 147.

En juillet 1888, chute. Depuis ce temps douleur de l’index droit, suivi de convulsions à droite. Trépanation, 21 mai 1889. L’écorce est altérée, semble une masse cicatricielle, paraît être sarcome. Guérison En 1892, elle est très suffisante. Plus tard récidive et

mort.

Richmam Godlee. The Lancet, 1884, Vol. II, Dec. 20. Excision of cerel al tumour. Coup de bois contre la tête. Plus tard tumeur. (C’est le premier cas opéré, dans lequel le diagnotic de tumeur, comme tel, fut posé). Trépanation. Mort par cause de méningite.

(57) Hermanides. Operatieve behandeling van hersengezwellen. Diss. Inaug. Utrecht, 1894, p. 45.

WINKLER

causa l’épilepsie généralisée, partant parfois de gauche, parfois de droite. Les quatre restantes étaient diffuses dans presque tout l’hémisphère et se trouvaient d’ailleurs chez des malades ayant dépassé cinquante ans. Les dangers du choc opératoire sont beaucoup plus grands chez eux que chez les adolescents.

Revenons maintenant aux épilepsies précédées de l’aura sensitive, suite d’un traumatisme. 11 est bien certain qu’un traumatisme ne devient la cause déterminante d’une épilepsie qu’après un certain temps préparatoire, variant entre des limites assez larges. Quelques semaines, quelques mois et même 24 années (58) ont passé sans maladie, et, au bout de ce temps, un accident quelconque, un surmenage, une émotion, etc., arrive, et les attaques peuvent éclater. Parce que l’on ne peut nier que la majorité des traumatismes légers du cerveau n’amènent jamais l’épilepsie, il faudra bien admettre, quand l’épilepsie éclate quelques années après un traumatisme, qu’une certaine prédisposition épileptogène s’est peu à peu créée, ou si elle existait, a augmenté pendant ce temps.

• C’est une des raisons qu’on pourrait faire valoir en faveur d’une opération prophylactique. 11 me semble, par exemple, qu’en face d’une dépression du crâne, lorsqu’on a laissé s’écouler dix ans, et que le malade est devenu épileptique, ce n’est plus le moment de perdre son temps avec un traitement bromuré, à moins qu’il n’amène très vite un résultat accentué.

Dans chaque épilepsie traumatique il importe beaucoup d’étudier avec un soin minutieux les symptômes initiaux. Généralement, l’existence d’une cicatrice extérieure, visible sur la tête de nos épileptiques, ne nous dit pas grand’ chose. Ce qu’il nous faut, c’est la lésion correspondante du cerveau. D’ordinaire la lésion cérébrale et la cicatrice peaucière n'ont rien de commun que leur genèse par le même traumatisme, et celui qui a opéré dans les cas d’épilepsie traumatique connaît la discordance topographique presque absolue existant entre la cicatrice, le kyste, l’abcès du cerveau et la cicatrice visible de la tête, la dépression osseuse ou la fissure crânienne (59).

(58) E. Leyden. Démonstration eines Faites von Rinden-epilepsie, geneilt durch die Trépanation. Berl. Kl. Wochenschrift, 1894, S. H39.

Homme de 30 ans. Chute à l’age de 4 ans. Cicatrice adhérente avec dépression de l’os. Dans l’été de 1892, sensation d’une fumée dans le nez, puis la face gauche et les extrémités gauches sont convulsionnés. Quelques attaques en 1893 et 1894. 14 jours avant l’opération, céphalalgie intense, somnolence, hémiplégie progressive. Trépanation par Bardeleben. La dure-mère n’est pas incisée. Peu à peu guérison de l’hémiplégie et des attaques convulsives.

(59) Comparez, par exemple : Salzer. Ueber einen Fall traumatischer Epilepsie. Wien. Klin. Wochenschrift, 1889, S. 91 und S. 1 1 5 . Homme, 23 ans. En 1884, pierre contre l’os pariétal gauche. Quatre jours après, crises dans lesquelles le corps est courbé à droite. Guérison spontanée. Trois ans plus tard, crises épileptiques. Aura épigastrique, courbature à droite, déviation des yeux à droite. M. Galvani trépane (3 couronnes) sur la cicatrice, détache la dure-mère. Rien trouvé ailleurs. Quelques mois plus tard, 1888, M. Salzer, se guidant par les symptômes signaux, réunit par la