I.E TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ÉPILEPSIE

L’existence de la cicatrice extérieure a une valeur diagnostique bien grande, égale peut-être au symptôme signal, mais ces deux symptômes sont absolument indépendants l’un de l’autre.

Parce que les convulsions partielles ne sont pas les seuls symptômes signaux, parce que les sensations, les hallucinations et les réminiscences lucides précédant les spasmes, sont, selon moi, les décharges signalant une partie cérébrale avoisinante à l'écorce cérébrale motrice, le rôle de l’aura épileptique est d’un intérêt pratique très grand. Ceci frappe surtout lorsqu’on la trouve à côté d'une cicatrice visible.

Une cicatrice visible de la tête en concordance topographique absolue avec les lésions superficielles cérébrales est un cas rare. Celles-ci se groupent autour de celle-là ; mais les symptômes signaux dépendent uniquement de la lésion cérébrale.

Les exemples suivants démontrent que, lorsque la lésion cérébrale est située dans le voisinage postérieur à la zone motrice, l'aura sensitive précède les convulsions unilatérales et partielles.

Chez un homme de 21 ans (60), épileptique depuis sa 13e année, l’attaque convulsive était toujours précédée d’une aura sensitive dans les orteils et le mollet droit. L’attaque fut tonico-clonique, localisée dans la jambe droite, unilatérale à droite ou généralisée. Issu d’une famille neuropathique et criminelle, sa vie était la vie d’un criminel. Une grande cicatrice se trouvait sur l’os pariétal gauche, près de la suture sagittale. M. Korteweg fit la résection temporaire, en prenant, pour point de départ la cicatrice, d’un gros lambeau osseux. Après l’ouverture du crâne et de la dure-mère, la faradisation de l’écorce amena les mouvements contra-latéraux dans l’extrémité supérieure, mais malgré les courants forts on ne parvenait pas à exciter des mouvements dans la jambe. Enfin dans le coin postérieur du champ opératoire, en arrière de la circonvolution centrale postérieure, on trouva un réseau vasculaire veineux et les membranes du cerveau adhérents dans cet endroit.

Après ligature des veines, les membranes furent débridées.

scie la plaie ancienne avec le centre déchargeant présumé 5 cent, plus en avant. Il trouve la dure-mère scléreuse, l’écorce violacée et incise un kyste, d’où s’écoule un liquide séreux. Extirpation du kyste. Amélioration notable.

M. Verchère. Trépanation et épilepsie Jacksonienne. Rev. de Chirugie, 1893, T. 1. p. 246.

Si l’auteur a pu réunir 22 cas (outre sa propre observation) dans lesquels rien ne fut trouvé au dessous de la cicatrice, il fait l’illustration de la thèse citée dans le texte. Cependant ces cas ne sont que peu comparables entre-eux. Par exemple le cas Lépine-Mollière (Pêchadre, 1. c., obs. 2, p. 66) n’est en rien semblable a celui de Mills (Cérébral localisations in its practical relations, Brain, 1889, n° XII, p. 271) A présent on pourrait augmenter la statistique de M. Verchère.

Le traumatisme extérieur est pour ainsi dire le centre autour duquel se groupent les lésions internes.

M. Lucas Championnière. La trépanation guidée par les localisations cérébrales. Paris. 1878, page 29 et suiv.; page 60 et suivantes. En réintroduisant la trépanation en thérapie, l’auteur a très bien reconnu la discordance topographique des deux lésions.

(60) Voir l’observation XIV.

WINKLER

Le succès a été fort satisfaisant. Pendant 3 ans les attaques ne sont plus reparues. Plus tard, de temps en temps, le malade a eu une attaque.

Une autre observation.

Un homme de 35 ans (61) a reçu, à l’âge de 4 ans, un coup de pied de cheval, causant une fracture du crâne, et un défectus osseux, mesurant 6 sur 3 cent, sur l’angle postérieur de l’os pariétal gauche. 24 ans plus tard les attaques convulsives commencent.

Elles débutent par l’apparition de flammes jaunes, qui tournent lentement à droite ; souvent aussi à cette apparition précède une sensation indéfinissable dans la jambe droite. Puis la tête et les yeux tournent à droite, et les convulsions des extrémités droites suivent.

Le sens musculaire est à peu-près aboli dans la jambe droite, et le malade a perdu la vision dans un secteur homonyme dans la partie inférieure des champs visuels droits. Les attaques étaient rares, mais graves.

Le D1' Schelkly, extirpa en partie un grand kyste situé dans la circonvolution angulaire et le lobule pariétale supérieure, pénétrant même dans le cunéus. Les attaques ne sont plus revenues, mais, au lieu d’elles, des états épileptiques sans convulsions exigèrent son internat dans un asile. Plus tard il fut écrasé par un train, dans un état somnolent de ce genre.

Toutes ces observations prouvent, qu’une lésion déchargeante, située dans le voisinage postérieur de la zone motrice, peut occasionner l’aura sensitive suivie de spasmes unilatéraux, et, quand elle touche au pli courbe et au cunéus, souvent l’aura visuelle peut précéder l’attaque.

Plus intéressante encore que l’aura sensitive est l’aura intellectuelle. Le malade qui perçoit tout-à-coup la réminiscence très vive d’un évènement auquel il a assisté auparavant, d’une chose qui lui est arrivée, tombe convulsionné.

L’aura épigastrique et l’aura olfactive se combinent souvent à cette aura de réminiscence, et, très souvent, au lieu de l’attaque convulsive, un second élat épileptique entre en scène.

Je crois que c’est surtout dans le lobe frontal qu’on doit chercher la lésion déchargeante, quand une aura intellectuelle précède aux spasmes unilatéraux.

Je produis ici deux observations.

Un jeune homme de 15 ans (62) se heurte le front contre un réverbère. Cicatrice sur l’os frontal droit.

Trois ans plus tard, attaques d’épilepsie. Elles sont initiées par l’aura intellectuelle. Le malade se souvient par exemple, avec une clarté anormale, un voyage qu’il a fait. Souvent aussi un souvenir d’une circonstance oubliée lui

(61) Voir l’observation XV.

(6 2) Voir l’observation XVI

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ÉPILEPSIE 53

vient. Ces idées précèdent toujours l’attaque convulsive, qui commence par des spasmes dans la face gauche. Parfois toute la crise est formée par la réminiscence lucide, parfois les extrémités gauches sont convulsionnées plus tard, et la perte de conscience est totale. Le malade connaît très bien la signification de ces souvenirs vifs.

Lorsqu’il fut opéré par M. Korteweg en mai 1897, on trouva une cicatrice dans la dure-mère, adhérente à la pie-mère et à l’écorce. On pouvait exactement préciser l’endroit, où la cicatrice se trouvait. Elle n’était pas couverte par la cicatrice sur le front, mais 3 à 4 cent, à côté de celle-ci. M. Korteweg enleva toute la partie cicatrisée et l’examen microscopique démontra que l’écorce elle-même était traversée par la cicatrice. Le succès fut d’abord satisfaisant. Hors quelques attaques nocturnes, vérifiées par ses parents, il n’a plus eu ses idées, ni ses attaques convulsives, pendant deux mois. Peu à peu les attaques et les souvenirs ont reparu avec la même gravité.

Entre ces cas, et l’attaque hystéro-épileptique il n’y a souvent qu’un petit pas.

Une jeune fille de seize ans (63), se heurte le front contre une escarpolette, à l’âge de 2 ans. Cicatrice douloureuse. Quelques années plus tard absences. Puis attaques hystéro-épileptiques.

Sa mère, d’une vie un peu irrégulière voulait la mettre dans un couvent. Elle y résista avec toute son énergie. Voyons maintenant l’attaque.

L’idée lui vient que sa mère veut la contraindre d’aller dans le couvent. Elle se met en colère, ses pupilles se rétrécissent, et la convergence des yeux est le signe que l’attaque commence.

Quand celle-ci est complète, les convulsions de la face gauche suivent. Alors suit un pleurostonus à concavité gauche, et quelquefois l’attaque se termine.

Souvent cependant la convergence des yeux reste, avec l’idée qu’elle est dans le couvent, idée qui est tellement objectivée, qu’elle se croit religieuse. Elle déchire ses habits, se fait un capuchon de sa chemise, un manteau de ses draps, et elle est hémianaesthésique à gauche ; elle ne voit pas de l’œil gauche, dont le champ visuel est rétréci ; l’ouïe, le goût, l’odorat sont diminués à gauche. Elle est en second état, qui peut durer quinze jours.

L’idée si vive, qu’elle la croit vraie, précède toutes ses attaques. Quand elle est dans son premier état, l’idée objectivée est toujours suivie par les spasmes dans le même ordre : convergence des yeux, rotation de la tète à gauche, spasmes dans la face gauche, spasmes dans les extrémités gauches, spasmes du tronc gauche.

M. Goht fit la résection temporaire, et il trouva la dure-mère tellement adhérente au crâne (au-dessous de la cicatrice sur le front) qu’il était impossible d’ouvrir le crâne sans déchirer la dure-mère. Elle était enfoncée dans le crâne aminci. Un réseau vasculaire dans la dure-mère, formé de vaisseaux convergents vers une ligne opaque située au dessous de la cicatrice frontale, trahit la lésion de la dure-mère. La dure-mère fut débridée de la pie-mère et on remplaça le lambeau sans exciser l’écorce.

(63) Voir l’observation XVII.

WINKLER

D’abord le résultat a été excellent, peu à peu le second état a diminué, les attaques ont été beaucoup plus faibles qu’auparavant. A présent elles sont aussi graves que jadis, mais le second état a presque disparu.

Il s’agit donc, dans toutes ces épilepsies diverses de déterminer exactement l’endroit de la lésion interne, car le succès qu’on peut avoir dans les épilepsies traumatiques, dépend de la possibilité d’éliminer cette lésion.

Ce succès a été vraiment satisfaisant dans les mains de plusieurs auteurs (64) quand on a pu enlever des cicatrices avec les régions avoisinantes, (un réseau vasculaire veineux ou artério-veineux souvent énorme), ou quand on a pu extirper des kystes, contenant ou non des esquilles osseuses, remplis d’un liquide séreux, sanguinolent ou purulent (65).

Le résultat a été moindre quand on 11’a pu faire autre chose que la ligature des veines, ou quand on a seulement vidé les kystes.

Je compte, dans une statistique (66), prise au hasard sur cent cas d’épilepsies traumatiques, opérés et suivis d’observation pendant plus de six mois après l’opération :

A. 18 cas, où la trépanation fut faite, sans rien de plus.

(64) Depuis M. Lucas-Championnière, les cas abondent.

(65) Par exemple : des esquilles osseuses sont enlevées par :

Horsley et Savill. Brain Surgery. Brit. med. Journal, 1896. Auvray Tum. céréb., p. 293.

Homme de 24 ans. A 5 ans, morceau de bois sur la tête. Plus tard coup de cheval sur le même endroit de la tète gauche. Trois mois après, attaques épileptiques. Aura abdominale. Attaques de convulsions surtout à droite. Cicatrice avec dépression, dans l’angle antérieur de l’os pariétal. Trépan. Esquille osseuse dans un kyste de 5 cent, sur 1 cent. Extirpation. Guérison jusqu’en 1895.

Djemil Bey. Revue de Chirurgie, 1894, p. 921.

Homme de 30 ans. Coup de sabre sur la tête droite. 8 mois plus tard, attaque a gauche, commençant dans l’orteil. Une esquille osseuse, enfoncée 2 cent, dans l’écorce, est éloignée. Guérison depuis 3 ans.

Beach and Putnam. The Boston med, and Surg. Journal, 1890, n° 14.

Fillette de 13 ans. A l’age de 4 ans, coup de cheval. De la 5e à la 8e année, attaques épileptiques. Trépanation. Kyste et esquille pénétrant dans l’écorce. Evacuation. Sans accès neuf mois et demi après.

Allen Star. Brain Surgery, cas 1.

Homme 18 ans, morceau de bois contre la tête en 1891. 3 semaines plus tard, sensations dans la main droite et crises. Trépanation 9 mai 1892. Dans la dure-mère, une esquille osseuse 2,67 cent, long, 1,9 cent, large, 16 millim. épaisseur. Guérison jusqu’en mars 1893.

Comparez Broca et Maubrac. De la chirurgie de l’encéphale. Williamson et Jones. Brit. med. Journal, 1889, Vol. II, p. 919. Keen. Ihree successful cases, etc. Americ. Journ. of med. Science, Vol II, 1888. Homme de 25 ans. Nov. 1885, chute sur la tempe droite. 6 mois après attaques, 18 avril 1S88, trépanation. Esquille pénétrante dans le cerveau. Kyste. Evacuation. Guérison jusqu’en août 1888.

(66) Comparez les cas usités pour cette statistique dans la thèse de :

11. H. van Eyk. Partielle epilepsie en hare heelkundige behandcling., 1897, Amsterdam.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ÉPILEPSIE

B. 2 6 cas, dans lesquels la dure-mère fut ouverte, sans rien de plus.

C. 38 cas, dans lesquels, des esquilles, des kystes, des cicatrices ou des parties altérées de l’écorce furent éloignées.

D. 18 cas, dans lesquels, un centre, normal à l’œil nu, fut excisé.

En désignant comme guéries les personnes, qui, au moins trois ans après l’opération, n’ont plus eu d’attaques, et comme améliorées, celles chez qui on a pu constater un mieux sensible, on trouve les résultats dans le tableau ci-joint.

Morta-

lité

Guérison

Améliora-

tion

Pas

d’amé-

lioration

Empiré

Total

lime semble, que cette statistique, dont la valeur est très restreinte, comme dans toutes les statistiques de ce genre, ne prouve qu'une seule chose, c’est que la guérison de l’épilepsie opérée exige l’ablation totale de la lésion déchargeante. Le groupe B, qui réunit tous les cas où après l’ouverture de la dure-mère rien ne fut trouvé, 11e compte pas de guérisons définitives.

C’est ma conviction, qu’on y trouvera réunies un grand nombre d’épilepsies dans lesquelles une cicatrice extérieure fut en discordance topographique avec la cicatrice intérieure. Cela doit arriver, quand les convulsions partielles seules guident le chirurgien. Mais s’il est vrai que l’aura qui précède les convulsions peut servir comme point de repère, elle serait d’une importance considérable pour les opérateurs.

Ainsi, l’aura sensitive a,rec ou sans perte du sens musculaire, serait le symptôme signal du lobe pariétal; l’aura visuelle avec ou sans une hémianopsie incomplète serait le symptôme signal du pli courbe; l’aura des réminiscences, avec ou sans perte de souvenirs, le symptôme signal du lobe frontal, etc. De ces parties de l’écorce les convulsions partielles, unilatérales ou généralisées, peuvent prendre leur point de départ, tout aussi bien que de la zone motrice.

WINKLER

Dans les cas d’épilepsie sans origine traumatique les difficultés sont encore plus nombreuses. L’aura, le symptôme signal, s’il existe, constitue alors le seul indice.

Depuis l’acte réformateur de Horsley, on a essayé d’exciser la lésion déchargeante, diagnostiquée uniquement par l’existence du symptôme signal moteur, sans que l’écorce paraisse altérée à l’œil nu.

Ces opérations n’ont pas eu le succès auquel on avait pu s’attendre. Parmi les cas, venus à ma connaissance, il n’y en a que très peu où l’épilepsie ait été améliorée. Parmi les cinq cas, dont je peux référer, il en était de même. L’opération n’a porté aucun résultat, bien que le centre d’une extrémité fut excisé après qu’il fut démontré par le courant faradique que c’était le centre cherché. Cependant, pour ces cas, je puis dire que je n’ai jamais eu la conviction que le centre excisé fut vraiment la lésion déchargeante (67). 11 ne suffit pas de déterminer avec le courant induit les mouvements contra-latéraux dans l’extrémité convulsionnée pendant l’attaque.

Je ne connais qu’un seul moyen de se procurer la certitude que la lésion déchargeante est trouvée : il faut reproduire avec le courant l’attaque convulsive identique aux attaques spontanées.

L’exemple suivant prouve ce que je viens de dire.

(67) Comparez:

Horsley. Br. med. Journal, 1890, Dec. 6, Vol. II, p. 1288, III, cas 6. G. C. 41 ans. Commencement des crises dans les doigts. Trépanation, 16 Janvier 1890. L'ècorccest jaunâtre. Les centres des doigts et du poing déterminés et excisés. Guérison après six mois.

Horsley. Ibidem, cas 5. Commencement dans lèpaule. Trépan. 23 janvier 1890. Centre de l’épaule extirpé. Six mois après, retour des crises.

Deaver and Lloyd. The journal of nerv. and mental diseases, 1889, n° 6. Comp. Décrassac., Thèse de Paris. Contribution à l’étude de la chirurgie du cerveau.

Horsley, Ibidem, cas 4. Extirpation du centre qui fléchit les doigts. Guérison pendant 3 mois. Dans les six mois suivants 10 accès. Auparavant 28 par jours.

Gerstner et Sachs. The surgic treatment of Epilepsy. The Americ. Journ. of ment, diseases, 1892 p. 502, Vol. CIV, n° 5. Plusieurs cas.

Eulenburg. Berl. Klin, Wochenschrift, p. 318, 1893.

Fisher in Allen Starr. Brain Sugery, cas XXIV. Femme de 20 ans. Excision d’un petit morceau de l’écorce. Mort six heures après.

Keen. Three successful cases of cerebal surgery. Intern. Journ. of med. Science, T. XI. 1888 (Horsley, Table III, Cas 2) and Naucrète (Horsley, Table III, cas 1).

Mills. Cerebal localisation in its practical relation. Brain, 1888, p. 269.

Bergmann. Die Chir. Behandlung der Hirnkrankheiten, 1889, p. 169.

Rushton Parker and Francis Gotch. A case of focal Epilepsy. Trephining. Electrical stimulation and excision of focus. Primarj' liealing. Improvement. Brit. med. Journ., 1804.

Schlesingkr. Sitz. Wien. med. Club , 12 Juni 1895. Mendel’s Centrbltt. 1895, .p 702.

Dans les deux derniers cas, un traumatisme existait. Pendant l’opération l’excitation n’a pas réussi, même avec des courants très forts.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ÉPILEPSIE

Chez un homme de 20 ans (68) les attaques épileptiques ont commencé dès 1894. Symptôme signal : aura sensitive dans les doigts gauches, parfois suivie des convulsions dans le petit doigt, puis de convulsions unilatérales gauches ou généralisées avec perte de connaissance.

Au 25 janvier 1896, le professeur Rotgans fait la résection temporaire, il trouve l’os épaissi. M. le docteur Wertheim Salomonson provoque, après l’incision de la dure-mère, des mouvements contra-latéraux dans l’avant-bras gauche.

L’os épaissi étant éloigné, on suture la dure-mère sans excision de l’écorce. Le résultat étant très médiocre, Rotgans ouvre le crâne une seconde fois. A travers la dure-mère, le docteur Wertheim Salomonson excite, avec le courant induit, des mouvements dans la main gauche.

Ce centre est excisé avec le thermocautère.

Après cette seconde intervention, le 4 novembre 1 <8^96, le résultat est un peu meilleur, mais les attaques restent.

La troisième fois, 18 juin 1897, M. Rotgans fait une résection à grand lambeau. En explorant la zone motrice, je fais mouvoir l’angle de la bouche et l’épaule.

Puis, en me dirigeant en arrière de la circonvolution centrale postérieure, j’excite le lobule pariétale inférieure. Là je trouve un point, où le courant le plus faible fait naître une attaque convulsive unilatérale gauche, partant du petit doigt, identique aux convulsions spontanées. M. Rotgans excise cette partie de l’écorce cérébrale. Depuis ce jour les grandes attaques n’ont plus reparu et le malade est très content d'avoir une vie bien plus agréable qu’autrefois.

Dans cette observation, la lésion déchargeante étant située hors de la zone motrice, l’excision partielle du centre du membre supérieur ne donna pas de résultat, mais lorsque la lésion déchargeante eut été déterminée par la reproduction de l’attaque et excisée, le malade fut sinon guéri, du moins amélioré notablement.

Les cas de ce genre, sans traumatisme aucun, touchent de très près aux cas d’épilepsie unilatérale fausse, soit d’épilepsie essentielle, soit d’hystéro-épilepsie, dans lesquelles jusqu’à présent l’intervention chirurgicale n’est pas indiquée.

(68) Voir observation XVIII.