DE LA BRANCHE MOYENNE DU TRIJUMEAU PAR BALLE DE REVOLVER

par le Docteur MARÉCHAL

chef de service à l’hôpital de Saint-Josse-ten-Noode.

La jeune fille qui fait l’objet de cette observation a été victime d’un drame passionnel, il y a 4 mois ; elle a été trappée de trois balles de revolver et de plusieurs coups de couteau à la tête.

Des trois balles, l’une a atteint la victime en haut du front et s’est aplatie sur l’os, la seconde a frappé la région postérieure du cou. Ces deux projectiles ont pu être extraits ; mais le troisième, qui a pénétré en arrière et en haut de l’apophyse mastoïde gauche, n’a pu être retrouvé. Quant aux coups de couteau, ils ont été portés, l’un à la région temporale

droite et l'autre un peu en avant de l’oreille gauche. Celui de droite n'a pas pénétré profondément, mais à gauche, le coup a dû pénétrer assez profondément pour blesser le nerf facial, au point où il se dégage de la parotide, et occasionner la paralysie faciale gauche que nous observons chez la victime.

Entrée dans le service de chirurgie de mon collègue le Dr Verneuil, à l’hôpital de St-Josse-ten-Noode, la jeune fille y a été soignée pendant les premiers jours, mais, malgré toutes les recherches de mon collègue et des médecins légistes pour déterminer le trajet du troisième projectile au moyen des rayons Roentgen, il ne fut pas possible de retrouver la balle, et l’on pensa qu'elle n’avait pas pénétré, ou bien qu'elle était logée dans les parties molles du cou; c'est en raison de la paralysie faciale que mon collègue Verneuil me pria de procéder à une exploration électrique du nerf, pour déterminer la nature de la paralysie et son pronostic.

Cette paralysie offre tous les caractères d’une paralysie faciale traumatique périphérique : elle atteint le facial supérieur et inférieur, mais il n'y a aucune altération du goût, de la'secrétion salivaire, ni de l’ouïe. Le voile du palais semble plutôt paralysé du côté droit et la luette est déviée à gauche. J’en indiquerai plus loin la raison probable. Le nerf facial gauche est donc intact jusqu'à sa sortie du crâne. Enfin la réaction de dégénérescence est complète et nous annonce une longue durée, peut-être l’incurabilité. Voilà quatre mois, en effet, qu'elle dure sans amélioration notable. Ainsi que je l'ai dit plus haut, la blessure du nerf facial peut résulter aussi bien du coup de couteau que de la balle, et cette lésion ne nous donne aucune indication valable pour retrouver le projectile.

C’est en procédant à cet examen que je trouvai une série d’autres symptômes qui d'abord avaient passé inaperçus. La jeune fille se plaignait de vives douleurs spontanées dans les dents du côté droit et supérieur, quoique celles-ci fussent saines, et disait, qu’en mâchant les aliments, elle ne sentait pas les dents molaires supérieures droites.

Objectivement, nous trouvons une abolition à peu près complète de la sensibilité de toute la région cutanée sous-orbitaire droite, jusque la région malaire en dehors, l’aile du nez en dedans, en haut l'insensibilité au contact atteint la peau de la paupière inférieure, la conjonctive palpébrale inférieure et la conjonctive oculaire jusqu’au niveau du diamètre transversal de l'œil. La sensibilité de la cornée est normale. En bas, l'insensibilité arrive à la lèvre supérieure jusqu'à la ligne médiane.

Dans la cavité buccale, nous trouvons une insensibilité semblable de la gencive supérieure droite, de la partie droits, et latérale de la voûte palatine et enfin de toutes les dents molaires supérieures droites et de la canine droite. La sensibilité reparaît aussitôt aux incisives et à la gencive qui les recouvre.

Une semblable netteté dans la distribution de l’insensibilité, qui coïncide aussi parfaitement avec la distribution anatomique du nerf maxillaire supérieur, doit faire écarter dès l’abord T’hypothèse d’une affection de nature hystérique, qui aurait frappé la branche moyenne du trijumeau en entier, en laissant intactes les deux autres branches et je pense plus plausible d’admettre une cause matérielle pour expliquer les symptômes observés.

Le sujet, du reste, n’offre aucune trace d'hystérie.

Est-ce donc la balle qui est venue blesser le nerf maxillaire supérieur après avoir accompli un trajet vraiment extraordinaire? Pour ma part, j’en suis convaincu, et j’espère vous faire partager ma conviction, en vous décrivant sur une pièce anatomique le trajet qu’elle a dû parcourir.

Frappant la partie postero-supérieure de l’apophyse mastoïde gauche, la balle a glissé d’arrière en avant vers le cou qu’elle a traversé dans ses parties molles jusqu’à la rencontre de la branche montante du maxillaire inférieur gauche, elle a ricoché sur la face postérieure convexe de celle-ci et elle a été renvoyée transversalement de gauche à droite de telle sorte qu’elle a décrit un angle à peu près droit, a traversé la paroi latérale droite du

pharynx venant de bas en haut pour frapper la paroi externe des arrières fosses nasales.

Ce qui tend à prouver qu’il en est ainsi, c’est qu’à son entrée à l’hôpital, la blessée perdait abondamment du sang par la bouche et par le nez.

La balle a-t-elle traversé la cloison nasale? c’est probable. Mais la -rhinoscopie postérieure n’a pas été possible chez notre sujet.

Traversant alors la mince cloison osseuse qui constitue la paroi externe des fosses nasales en arrière du sinus maxillaire, elle a pénétré dans la fente sphéno-maxillaire, sans avoir dû, comme cette pièce vous le démontre, traverser aucun os de quelque résistance. Or c’est juste à la partie supérieure de cette fosse ptérygo-maxillaire que passe le nerf maxillaire supérieur, dans son trajet depuis sa sortie du crâne par le trou grand rond jusqu’à son entrée dans le canal sous-orbitaire. Et il n’y a que là quelle l’a pu atteindre pour provoquer les symptômes limités exactement aux branches nerveuses qui proviennent du nerf maxillaire supérieur : en effet, plus en arrière, les trois branches du trijumeau eussent été touchées, et les masses osseuses à ce niveau sont trop fortes pour que la balle pùt y arriver, étant donné son point de départ plus en avant, toutes les branches du nerf ne seraient pas paralysées; il faut nécessairement qu’en ce court trajet du nerf siège la cause vulnérante.

Nous avons été ainsi amenés à conclure à la présence ou au passage de la balle à la partie supérieure de la fosse ptérygo-maxillaire, dans ce parcours si long, ce qui paraît au premier abord extraordinaire, la balle n’a eu à traverser que des parties molles et une ou deux minces cloisons osseuses.

Vous pouvez vous en rendre compte par cette pièce anatomique que je vous présente.

Nous avons voulu vérifier notre diagnostic topographique à nouveau, par les rayons Roentgen, mais, par suite d’un dispositif imparfait, l’expérience n’a pas été concluante, nous la reprendrons cependant, car, sur des photographies bien faites, la fosse ptérygo-maxillaire apparaît assez claire, et nous espérons réussir suffisamment pour justifier une opération nécessitée par les souffrances de la victime. Quant à la déviation vers la gauche delà balle, dont j’ai parlé au début, semblant indiquer une parésie légère du voile du palais à droite, la position irrégulière de la luette chez beaucoup de sujets, ne permet pas d’en tirer des conclusions rigoureuses; cependant, s’il y a paralysie, cela indique que les fibres nerveuses motrices, venant par le palatin postérieur, du ganglion sphéno-palatin sont intéressées, ce qui s’expliquerait par la situation de ce ganglion au sommet de la fosse ptérygomaxillaire. Les autres branches sensibles pour le palais, les fosses nasales et le pharynx semblent aussi, du reste, être atteintes, et ce serait une preuve de plus de la présence de la balle en l’endroit que nous avons indiqué.

M. Van Gehuchten. Je pense que la localisation, faite par M. Maréchal, est conforme avec toutes nos connaissances anatomiques et que, chez la jeune fille qu'il nous présente, la branche moyenne du trijumeau a dû être atteinte

dans la fosse ptérygo-palatine. La question à résoudre serait celle de savoir si le ganglion de Meckel ou ganglion sphéno-palatin a été lésé. Ce qui me fait croire que ce ganglion est intact c’est que, dans les fosses nasales, l’anesthésie est limitée à la partie inférieure de la paroi externe. Je désire attirer l’attention sur ce détail important, mis en relief par notre savant confrère, c’est que la sensibilité est conservée aux dents incisives supérieures. Ce fait a son importance au point de vue anatomique. Tous les anatomistes croient, si je ne me trompe, que la sensibilité des dents incisives provient des nerfs dentaires supérieurs et antérieurs, branches du nerf sous-orbitaire. La persistance de la sensibilité au niveau des dents incisives, dans le cas présenté par M. Maréchal, semble prouver, me semble-t-il, que cette sensibilité ne dépend pas du nerf dentaire supérieur et antérieur, et alors je me demande si cette sensibilité ne proviendrait pas du nerf de Scarpa. S’il en était ainsi, nous trouverions dans ce fait une seconde indication nous permettant d’admettre que le ganglion de Meckel n’est pas lésé. Je ne puis m’empêcher de rapprocher cette persistance de la sensibilité, au niveau des dents incisives supérieures, de ce fait embryologique que l’os incisif est primitivement indépendant des os maxillaires.