LE TRAITEMENT DU TABÈS

PAR LA MÉTHODE DE GlLLES DE LA TOURETTE ET CHIPAULT, par M. le Docteur MARÉCHAL,

chef de service à l’hôpital de Saint- Josse-ten Noode.

En avril dernier, une communication de MM. de la Tourette et Chipault à l’académie de médecine de Paris, fit connaître une modification importante que ces Messieurs ont appliquée au traitement du tabès dorsal par l'élongation de la moelle épinière, pratiquée jusqu’ici au moyen de l’appareil à suspension de Motschukowski : cette modification consiste en ce que l’allongement de la moelle est obtenu, non plus en suspendant le malade par le cou et les aisselles, mais par la flexion forcée du rachis à l’aide d’une table sur laquelle on fait asseoir le sujet, puis on le fait se courber en avant au moyen d’un système de courroies.

Les avantages de cette méthode, d’après les auteurs, consistent en ce qu’elle est moins incommode pour le sujet que la suspension et qu’elle en supprime les dangers, tout en permettant une élongation plus grande et plus réelle de l’axe médullaire.

Vous savez, en effet, Messieurs, que plusieurs observateurs, entre autres Bernheim et ses élèves, ont tâché de démontrer, par des expériences sur le cadavre, la moelle étant mise à nue, que l’allongement obtenu par la suspension sur la moelle et les racines nerveuses est nul ou à peu près.

MM. de la Tourette et Chipault, tout en reconnaissant que des résultats

favorables ont cependant été obtenus par le système de Motschukowsky, ont démontré que l’allongement donné par cette méthode atteint à peine un centimètre sur toute la longueur de l’axe médullaire, tandis qu’il résulte de leurs expériences nombreuses et minutieusement contrôlées que l’on obtient par la table de flexion un allongement de 2 1/2 à 4 centimètres, portant surtout sur la région dorso-lombaire et les racines nerveuses qui émanent de cette région. Enfin l’allongement exerce ses effets sur le segment postérieur de la moelle et spécialement sur les cordons postérieurs.

Par quel mécanisme l’extension, ou la suspension agissent-elles sur le fonctionnement ou sur la nutrition de la moelle et des racines et modifient-elles favorablement certains symptômes du tabès, tels l’incoordination motrice, les douleurs, les troubles de l’appareil uro-génital, les troubles trophonévrotiques comme le mal perforant plantaire?

Nous en sommes, vous le savez, réduits aux hypothèses que nous ne discuterons pas ici, et c’est purement le hasard qui a amené Motschukowsky à conseiller l’extension, méthode vérifiée par Charcot et vulgarisée par lui.

Quelque soit le mécanisme de cette action et son interprétation, il n’en est pas moins avéré, pour nombre de praticiens, que les résultats sont souvent favorables dans une maladie où nos moyens d’action sont si limités, si peu efficaces, que l’on serait coupable en négligeant d’essayer les méthodes recommandées par des auteurs autorisés.

Aussi, dès que nous eûmes la communication de MM. de la Tourette et Chipault, résolûmes-nous d’essayer l’application de leur appareil, dans notre service à l’hôpital de St-Josse-ten-Noode.

Ce sont, Messieurs, les résultats obtenus, après une expérimentation de cinq mois, que nous venons vous soumettre.

Neuf malades ont suivi le traitement régulièrement, pendant un temps suffisant pour juger de l’effet produit. Tous étaient des tabétiques à la période ataxique confirmée et offraient les symptômes habituels : incoordination motrice des membres inférieurs, abolition des reflexes, douleurs fulgurantes et autres, troubles de l’appareil uro-génital, etc. Deux d’entre eux étaient atteint de mal perforant double à la face inféro-interne du gros orteil. Je reviendrai plus loin sur cette lésion, et sur les résultats. Sur les neuf malades, sept d’entre eux ont éprouvé une amélioration évidente des douleurs, des troubles génito-urinaires et la marche a été sensiblement améliorée. L’état des reflexes n’a pas varié.

La proportion des améliorations concorde avec celle annoncée par MM. de la Tourette et Chipault sur une série de cinquante malades.

L’action sur les troubles tropho-névrotiques a été surtout remarquable chez les deux malades atteints de mal perforant.

M. le Docteur Chipault, qui a publié divers travaux sur le mal perforant, en est arrivé à préconiser l’élongation chirurgicale des nerfs plantaires comme la méthode de choix, et c’est en partant de cette donnée qu’il en est venu, en collaboration avec Gilles de la Tourette, à chercher, au moyen de la table de flexion, à obtenir une élongation plus énergique que par la suspension ordinaire.

L’histoire de l’un des deux malades atteint de mal perforant est surtout remarquable.

C’est un ouvrier terrassier, âgé de 34 ans. Chez lui, la maladie a débuté, il y a environ trois ans, par le dérobement des jambes, que les Anglais ont désigné sous le nom de « Giving way of legs », et qui consiste en ce que, brusquement, le malade sent l’une ou les deux jambes se dérober sous lui, parfois même tombe, pour se relever aussitôt, si du moins, dans sa chute, il ne s’est pas fait une entorse ou une fracture, ce qui a été le cas précisément pour notre malade qui s’est fracturé le péroné dans une de ces chutes à l’improviste. Les douleurs fulgurantes et autres se sont montrées ensuite, puis la difficulté de la marche devint telle que le pauvre diable, après son séjour à l’hôpital, me demanda un certificat d’incapacité de travail, que je lui donnai, pour obtenir une pension.

L’ulcère plantaire avait débuté par un durillon peu à peu ulcéré, et bien que, pendant son séjour à l’hôpital, le repos et les pansements eussent amené une amélioration, la plaie ne se guérissait pas complètement.

Il a subi vingt et une séances de flexion et cet homme qui savait à peine marcher, a pu reprendre son dur métier, donnant ainsi à mon certificat un démenti dont je ne me plains pas.

L’incoordination motrice s’est tellement améliorée qu’il exécute très bien les exercices de marche dits « à la Fournier » et c’est même lui qui les montre aux autres tabétiques.

Quant aux ulcérations plantaires des deux pieds, elles sont parfaitement guéries, et il n’y a pas trace de récidive, bien qu’il ait repris son travail. p Chez le deuxième malade, atteint de mal perforant, la guérison a été également obtenue.

Chez les deux malades où la méthode a échoué, nous avions chez l’un, une flexibilité de la colonne telle qu’avec une traction de trente kilogs, la tête touchait presque les cuisses ; au contraire, le second était obèse et ne supportait qu’une flexion très minime.

Les mêmes insuccès ont été notés par MM. de la Tourette et Chipault dans des cas semblables. A ce propos, nous ferons remarquer que le dynamomètre adapté à l’appareil et destiné à indiquer l’effort déployé, ne peut servir pour déterminer l’arc de flexion obtenu : en effet, chez les uns, à colonne rigide, il faut 60 à 70 kilogs de traction pour une flexion suffisante; chez d’autres, à rachis flexible, 3o kilogs et même moins suffisent déjà.

Prendre donc, comme les auteurs l’indiquent, le chiffre 60 ou 70 du dynamomètre comme le point qui doit être atteint chez tous les sujets, me paraît impossible.

Le dynamomètre ne peut vous indiquer que les chiffres de traction différente chez un même sujet.

Quant aux avantages de cette méthode sur celle de la suspension, outreune efficacité que je crois plus grande, si je compare les résultats obtenus avec ceux que j’obtenais antérieurement par l’appareil de Motschukowsky, il est incontestable que l’application en est bien plus facile, effraie moins le malade, rencontre moins de contre-indications, supprime les dangers et enfin, chose qui a son importance pour le malade, est bien moins pénible à supporter.

En résumé, je crois qu’elle constitue une ressource précieuse contre

certains symptômes importants de l’ataxie locomotrice, dépendant surtout des lésions du segment médullaire moyen et inférieur, tels que les douleurs, les troubles uro-génitaux , l’incoordination motrice des membres inférieurs. Contre ce dernier et si important trouble morbide, la combinaison de la flexion rachidienne avec la rééducation des mouvements de Fraenkel me paraît la méthode de choix pour aujourd'hui. Elle n’exclut, du reste, en rien tous les autres moyens thérapeutiques que l’on peut utiliser dans le traitement des symptômes si variés de la sclérose des cordons postérieurs.

DISCUSSION

M. Pierre Bodoni. I. D’abord je constate que la méthode de M. Gilles de la Tourette est la méthode de M. Bonuzzi, de Vérone (1889).

II. Je n’approuve pas ici la suspension, ni la méthode de Gilles de la Tourette, car nous avons un moyen très simple qui se rapproche de la méthode de la rééducation des mouvements. (Frenckel.)

Il consiste à faire incliner le tronc en avant au malade qui reste debout, les bras étendus, et à arriver après plusieurs exercices à toucher les pieds avec les mains, faire en somme tous les exercices gymnastiques de flexion du dos.

NOTE CONCERNANT L'ÉTIOLOGIE