LA PARALYSIE GÉNÉRALE

par M. le Dr Alexandre PARIS

Médecin en chef de l’Asile public d’aliénés de Maréville (Nancy-France'.

Sous cette dénomination ou plutôt sous celle de « Paralysie générale progressive)) , on englobait jadis maints groupes symptomatologiques que l’on a distingués peu à peu sous l’étiquette « pseudo-paralysie générale ». C’est ainsi que l’on est arrivé à différencier une pseudo-paralysie générale saturnine, me pseudo-paralysie générale alcoolique, une pseudo-paralysie générale par insolation, etc., etc., faisant du type classique, ou donné comme tel, la soi-disant paralysie générale proprement dite, une affection surtout d’origine spécifique, d’origine syphilitique.

Pourquoi ne pas en faire aussi une pseudo-paralysie générale ? Pourquoi est-ce celle-là qui doit servir de type plutôt que la pseudo-paralysie générale alcoolique, par exemple ? — Choix du hasard ou plutôt, comme nous le verrons dans un instant, résultat d’une observation insuffisante.

Si l’on disserte depuis plus d’un demi-siècle sur cette question de la paralysie générale sans parvenir à l’élucider, sans pouvoir rattacher clairement à une cause principale tous les symptômes et toutes les lésions que l’on voudrait comprendre dans la dénomination « paralysie générale », c’est peut-être parce que l’on a fait un faux départ, parce que l’on s’est engagé dans une voie sans issue.

Les descriptions classiques du type « paralysie générale » n’impliqueraientelles pas, déjà par elles-mêmes, l’existence de diverses variétés de paralysies générales? Mon but est surtout d’établir qu’aucune de ces variétés ne peut être considérée comme constituant une entité morbide.

On dit, par exemple, que la paralysie générale peut affecter diverses formes, une forme exubérante, une forme dépressive, une variété ascendante ou spinale (lésions s’étendant de la moelle à l’encéphale) ou, inversement, une variété descendante ou encéphalique, etc., etc., mais a-t-on jamais cherché sérieusement la cause ou les causes de ces déviations du type principal que l’on s’est tracé, les rapports des caractères symptomatiques particuliers à telle forme et des lésions ou des causes de cette forme?

Les opinions émises, relativement à l’existence ou à la non existence

d’hallucinations dans la paralysie générale, n’indiquent-elles pas, par leur diversité, des signes de diagnostic différentiel, n’impliquent-elles pas qu’il peut y avoir hallucinations dans telle paralysie générale ou plutôt dans la période paralytiforme de telle intoxication (saturnine, par exemple), alors que les hallucinations feront complètement défaut dans la phase paralytiforme de telle autre intoxication ?

Tous les traités classiques donnent tout d’abord à la paralysie générale proprement dite une marche progressive, mais ils arrivent peu à peu à indiquer aussi que cette soi-disant affection progressive peut être interrompue dans sa marche, que l’on observe souvent des rémissions, tantôt courtes, tantôt longues, parfois de plusieurs années, que l’on constate parfois une certaine rétrogradation. Quelle est l’étiologie spéciale, la pathogénie spéciale de la paralysie générale à marche entrecoupée de rémissions courtes, quelle est l’étiologie, la pathogénie de la paralysie générale entrecoupée de rémissions très longues, et comment se fait-il qu’il y ait à côté d’elles une paralysie générale à marche progressive et continue ? — Evidemment, ces évolutions différentes doivent impliquer que les causes prédisposantes et déterminantes ne sont pas les mêmes dans tous les cas.

On attribue généralement aussi à la paralysie générale proprement dite une durée assez variable, tantôt de quelques années, tantôt de huit à dix ans; on constate même qu’elle peut durer plus longtemps, mais on écrit tout cela sans se soucier du rapport qu’il peut y avoir, qu’il doit y avoir, entre la durée et l’étiologie. N’est-ce pas à une différence d’étiologie que peut être attribuée la différence de durée des paralysies générales chez l’homme et chez la femme ?

Quant aux terminaisons, on les trouve aussi sensiblement différentes : les hommes, par exemple, succombent plus fréquemment que les femmes par ictus congestif, par congestions épileptiformes, etc., le sexe faible arrivant plus habituellement au dernier degré du marasme paralytique. On se borne généralement à constater ces différences sans tenter de les expliquer par une étiologie différente.

On agit de même en face de divers phénomènes donnés comme complications, convulsions épileptiformes, contractures musculaires, etc.

Il n’est pas jusqu’à l’anatomie pathologique qui ne fournisse matière à interprétations diverses et dont on néglige d’établir tous les rapports avec la symptomatologie et l’étiologie : pour les uns, la paralysie générale est dûe à une altération inflammatoire du parenchyme encéphalique, pour les autres c’est une inflammation du tissu interstitiel (et des méninges), une sclérose qui doit être accusée, pour d’autres elle est le résultat d’une altération du parenchyme par intoxication, par infection, d’une altération par troubles du grand sympathique, etc..., etc... Peut-être les uns et les autres sont-ils dans le vrai, puisque l’on observe tant de variétés, tant de sujets de controverse dans la symptomatologie, la marche et les terminaisons de cette soi-disant paralysie générale.

Il a fallu quelques cas de guérison, guérison relative tout au moins, quelques cas de disparition des troubles somatiques, pour que l’on songe à diminuer l’étendue du domaine de la paralysie générale proprement dite,

loi

mais, comme dans ces cas il y avait eu possibilité de rapprochement du type que l’on s’était donné comme classique, on a tenu à rappeler cette parenté dans la dénomination à leur affecter. On a fait, par exemple, la pseudo-paralysie alcoolique, la pseudo-paralysie générale saturnine.

Tous les individus qui font des excès alcooliques intenses et continus ne finissent pas par la pseudo-paralysie générale, tous les saturnins les plus intoxiqués ne succombent pas pseudo-paralysés généraux, car il y a, chez ces individus, différence de résistance des organes à tels ou tels poisons, prédisposition par constitution originelle ou acquise de tels ou tels organes plus spécialement, etc., mais les pseudo-paralysés généraux alcooliques ou saturnins ont, habituellement, présenté tout d’abord des accidents surtout psychiques qui les faisaient considérer comme atteints de folie alcoolique ou de folie saturnine, et les troubles somatiques, qui leur ont peu à peu valu l’étiquette de pseudo-paralysés généraux, n’ont éclaté que plus tard, parfois longtemps après les premières manifestations d’une intoxication. De sorte qu’il m’est permis de ne considérer, comme je l’ai établi ailleurs, notamment dans une communication à l’Académie de Médecine de Paris, en 1892, et dans la Revue Médicale de l’Est, en i8g3, ces pseudo-paralysés généraux que comme des individus arrivés à une phase paralytiforme ou paralytique de l’intoxication alcoolique ou du saturnisme. Je me demande dès lors où est la nécessité d’isoler cette phase d’intoxication pour en faire une entité morbide.

Mais, me dira-t-on encore, la paralysie générale alcoolique, la phase paralytiforme, selon vous, de l’alcoolisme, par exemple, n’est pas nécessairement précédée de troubles intellectuels manifestes, de folie alcoolique délirante et hallucinatoire? — J’y souscris volontiers, mais les troubles mentaux ou de sensibilité sont-ils donc les mêmes chez tous les alcooliques, toutes les aliénations mentales d’origine alcoolique se ressemblent-elles donc et n’est-il pas plus naturel de penser que, bien souvent, c’est la tare héréditaire qui donne la note, la forme de la folie alcoolique : exubérante chez certains cérébraux, l’aliénation mentale affectera la forme de manie rémittente, par exemple, chez des alcooliques descendants de vésaniques ou de nerveux ivrognes; (n’y at-il pas des individus qui ont toujours l’ivresse gaie, d’autres qui l’ont toujours triste ou qui passent par diverses phases); chez d’autres sujets, ayant une organisation nerveuse congénitale différente, l’aliénation mentale ne se traduira que par de l’obnubilation intellectuelle, de la confusion mentale, de sorte que l’on pourra voir, selon la prédisposition individuelle, la phase paralytiiorme ou paralytique de l’alcoolisme précédée ou de troubles bruyants ou de phénomènes psychosensoriels à caractères de rémittence, ou simplement de confusion mentale, d’obtusion intellectuelle avec, dans tous les cas évidemment, divers troubles physiques.

La détermination de la forme peut être fixée à la fois par la prédisposition nerveuse héréditaire ou acquise et par la nature des spiritueux le plus habituellement consommés en excès; c’est ainsi que l’on peut assez facilement différencier les folies alcooliques suivant qu’elles ont pour causes les abus d’absinthe, de vermouth ou les excès d’alcools de poires, de pommes, etc.,

ces derniers, notons-le incidemment, ne conduisant qu’exceptionnellement à une période paralytiforme ou paralytique ; cela résulte de nos observations et de celles de la plupart de nos collègues des asiles de l’Ouest (Bretagne et Normandie).

C’est à la nature des spiritueux, agents d’intoxication, que l’on pourrait très probablement rapporter bien souvent diverses prétendues complications signalées dans le cours des paralysies générales, convulsions épileptiformes, contractures, etc., troubles qui sont peut-être caractéristiques de telles ou telles intoxications aboutissant à une période dite de paralysie générale. C’est une probabilité à laquelle les expériences de M. Laborde permettent au moins de faire allusion.

Des réflexions analogues trouveraient naturellement place à propos de chacune des intoxications ou auto-intoxications comprenant dans leur évolution complète des périodes paralytiformes ou paralytiques dites pseudo-paralysies générales.

A mesure que l’on étudie mieux la soi-disant paralysie générale, et quant à son étiologie, et quant à sa symptomatologie complète, sans négliger les signes du second plan, et quant à son évolution et à ses terminaisons, on est tenté d’augmenter le nombre des pseudo-paralysies générales.

La paralysie générale, conservée encore comme type et à laquelle la plupart des Mai très de nos jours inclinent à attribuer comme cause générale la syphilis, déconcerte bien souvent encore les cliniciens, et par la diversité des rémissions, et par les variations symptomatiques, et par l’évolution, et par les accidents dits intercurrents, et l’on est bien tenté quelquefois aussi d’en distraire une pseudo-paralysie générale syphilitique et de laisser, comme type classique, une forme conduisant progressivement à la mort en deux ou trois ans, ou par ictus congestif, ou par marasme.

Du reste, l’opinion qui veut que la paralysie générale proprement dite soit toujours d’origine syphilitique ou hérédo-syphilitique, ne repose pas sur des bases bien solides, sur des observations bien probantes, et, à toutes les objections qui lui ont été opposées déjà et que M. Christian, de Charenton, accentuait récemment encore dans les Annales médico-psychologiques , il s’en ajoutera chaque jour de nouvelles. En voici, par exemple, quelques-unes encore :

i° Si l’hérédo-syphilis peut être cause de la paralysie générale, comme on l’en accuse, comment se fait-il que la paralysie générale soit beaucoup plus l'are chez la femme que chez l’homme alors que les syphilitiques ont autant, si ce n’est plus, de descendants femelles que de descendants mâles;

2° Les cas d’hérédo-syphilis se rencontrent dans tous les rangs de la société et cependant la paralysie générale est extrêmement rare, je pourrais même dire exceptionnelle, chez la femme privilégiée par la fortune ;

3° La syphilis est, d’une façon générale, plus grave chez la femme que chez l’homme; la femme est plus sujette aux gommes, aux nécroses, nez en lorgnette, perforations du frontal, etc., je n’ai pas encore observé de paralysées générales, porteuses de ces traces indélébiles si manifestes de syphilis grave et cependant j’ai vu déjà un assez grand nombre de syphilitiques défigurées par des altérations profondes ;

— io3

4° La syphilis étant habituellement plus grave chez la femme que chez l’homme, il est assez singulier que la paralysie générale, si elle est réellement d’origine syphilitique, ait une durée moindre chez l’homme que chez la femme ;

5° La plupart de nos collègues des asiles de Normandie ne rencontrent qu’un nombre intime de paralysés généraux; y a-t-il cependant beaucoup moins de syphilis en Normandie que dans les autres régions?

Etc...

Ceci dit pour établir qu’il n’est pas très-logique de prendre pour type des états paralytiformes, indûment baptisés de la dénomination « paralysie générale », un état pathologique dont l’étiologie est encore aussi discutable et aussi obscure et pour montrer que ce soi-disant type de paralysie générale pourrait aussi bien, sinon avec plus de raison, être fourni par une autre pseudo-paralysie générale mieux connue et moins discutée.

Mais nous ne trouvons pas là, en somme, cette parlaysie générale classique, tronc en quelque sorte de la vieille paralysie générale ébranchée?

Je crois aussi qu’il peut y avoir, suivant les prédispositions spéciales, des syphilis qui aboutissent, comme l’alcoolisme et le saturnisme, à une phase paralytiforme ou paralytique, mais ce n’est là aussi qu’une phase de l’évolution d’une intoxication, phase que l’on n’est nullement fondé à distraire sous le nom de pseudo-paralysie générale.

Nous constatons, en résumé, que la création de toutes les pseudo-paralysies générales a été justifiée par des caractères différentiels et que la synthèse de tous les caractères de ces pseudo-paralysies générales donne la soi-disant paralysie générale proprement dite, décrite comme type. Et nous sommes amené par suite à considérer ce type comme la résultante d'une association d'intoxications ; qu'y a-t-il d'extraordinaire et d'illogique, par exemple, à admettre que la soi-disant paralysie générale typique est le résultat d'intoxications par excès alcooliques, tabac, syphilis, veilles prolongées, etc., avec possibilité de prédominance d'une intoxication, les autres jouant à son égard le rôle de circonstances aggravantes.

N’est-ce pas parce qu’il y a plus souvent chez l’homme association de circonstances, de causes aggravantes plus nombreuses à une cause prédominante, que la paralysie générale de l’homme est habituellement de plus courte durée que celle de la femme. Les associations d’intoxications ou d’excès ne sont-elles pas moins fréquentes et moins complexes chez la femme, moins variées aussi les symptomatologies des états paralytiformes chez la femme ? — Enfin les descriptions classiques du type paralysie générale ne sont-elles pas la synthèse de tous les symptômes, de tous les caractères observés dans toutes les paralysies ou pseudo-paralysies générales, synthèse établie sans préoccupation des rapports étiologiques et symptomatiques ?

Il n’y a donc pas plus lieu, à mon sens, d’admettre une paralysie générale, entité morbide, qu’il ne serait logique de faire une entité morbide de l’ascite ou de l’anasarque. La paralysie générale se réduit en dernière analyse à une agglomération de pseudo-paralysies générales, qui ellesmêmes ne sont, prises isolément, que phases dans l’évolution d’intoxi-

cations et qui, par conséquent, ne peuvent pas logiquement être prises comme unités cliniques, ainsi que je le disais déjà dans une communication au Congrès de médecine mentale et neurologique de Nancy (août 1896), communication se terminant ainsi : « A mesure que l’on étudiera mieux et plus attentivement la marche de la paralysie générale et l’allure première des affections paralytiform.es, dites pseudo-paralysies générales, le champ de la paralysie générale proprement dite se resserrera peu à peu, à tel point que nous finirons par n’avoir plus ni paralysie générale progressive, ni pseudo-paralysies générales, mais nous connaitrons la marche et l’évolution complète de telle ou telle intoxication, de telle ou telle infection, syphilitique ou autre; nous en connaitrons surtout mieux la période paralytique ».

On ne manquerait pas de m’objecter que je ne vois comme causes de la paralysie générale que des intoxications banales, alcoolisme, nicotinisme, syphilis, etc., mais que l’on peut rencontrer des paralysés généraux qui n’ont pas été atteints de syphilis, qui n’ont commis ni excès alcooliques, ni abus de tabac, etc.; cependant on trouvera toujours chez ces prétendus paralysés généraux quelques causes d’intoxication ou, si l’on préfère, d’auto-intoxication, ne serait-ce que le surmenage intellectuel, les veilles prolongées, la neurasthénie, par exemple, et un terrain préparé, un organe plus spécialement fragile par hérédité en maladie fœtale ou par constitution acquise défectueuse, et cette soi-disant paralysie générale, en réalité cette phase ultime d’auto-intoxication, aura, comme les phases correspondantes des autres intoxications, des soi-disant pseudo-paralysies générales, quelques symptômes différentiels, et n’en aurait-elle pas qu’il ne serait pas, je le répète, plus logique de la considérer comme une maladie qu’il ne serait logique de considérer l’anasarque, phase ultime commune à diverses affections organiques, comme une entité morbide. A-t-on jamais songé sérieusement à voir dans l’ensemble des symptômes de l’urémie la symptomatologie d’une entité morbide, a-t-on jamais pensé à voir dans l’urémie autre chose qu’un accident, que des troubles appartenant à l’évolution de diverses maladies?

La dénomination « paralysie générale » ne rappelle presque rien du passé, presque rien des phénomènes pathologiques antérieurs, presque rien de l’étiologie de la maladie dont elle ne représente qu’une période, de même que le diagnostic « ascite » tout court n’aurait qu’une signification très incomplète puisque l’ascite peut être conséquence d’affections cardiaques, de cancer du foie, etc.

Cette façon d’envisager les paralysies générales ne peut être nettement établie que par des analyses de faits; j’en ai déjà recueillis et publiés un certain nombre, notamment dans un travail soumis à l’Académie de Médecine de Paris, en 1892, (1) où j’ai cherché à montrer que les pseudo-paralysies générales alcooliques et saturnines devaient être restituées aux affections d’origine toxique dont elles ne sont que phases. Beaucoup d’autres cas, assez variés, que je n’aurais pu exposer ici, dans le peu de temps

(1) La Revue Médicale de l'Est. 1893.

— io5

affecté à chaque communication, seront analysés prochainement dans un travail spécial.

Mon but, aujourd’hui, est simplement de placer la question de l’étude de la paralysie générale sur un terrain sensiblement différent de celui qui sert depuis si longtemps de champ d’observation et d’indiquer la voie qui me semble être celle de la vérité.

Si ces vues sont exactes; comme je le crois, elles nous permettront bientôt, en présence de cas rappelant nos anciennes paralysies générales, et les renseignements commémoratifs aidant, de formuler plus facilement un pronostic et d’instituer un traitement d’autant plus rationnel que nous connaîtrons mieux l’intoxication en présence de laquelle nous nous trouverons.