CHAPITRE II

Etude des troubles consécutifs

à l’ablation des ovaires chez la femme

Il eut été peut-être plus logique de commencer ce travail par la description des troubles constatés chez nos malades, c’est-à-dire par l’histoire de chacune d'elles; nous aurions pu, en suite de cet examen analytique, déduire un concept synthétique dans une étude détaillée de chacune des modifications observées.

Si nous avons suivi un ordre inverse, c'est que nous avons pensé qu’il serait probablement moins fastidieux et surtout moins monotone pour le lecteur, de nous suivre dans la description des transformations physiologiques ou psychologiques que subit l'organisme féminin à la suite de l'ablation de cet organe qui est son sexe, c'est-à-dire sa raison d'être.

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$ I. — De la pers'stance des règles après

l’ablation des ovaires

Les modifications que subit la menstruation après l’ablation des deux ovaires ont été l’objet d’un grand nombre de remarques et de commentaires.

Lorsque la castration est pratiquée avant la puberté, les règles n’apparaissent-pas ; elles disparaissent presque toujours lorsque l'ablation des ovaires est faite après la puberté. Cependant, ce n’est pas une loi fatale, ainsi que nous le verrons.

Dans toutes lés statistiques un peu importantes de castrations chirurgicales, on cite des femmes chez lesquelles la menstruation à persisté; la proportion en est même considérable.

Terrier (1) en compte 8 sur 22, soit 36 pour 100.

« En général, les opérations ont été faites pendant la période sexuelle artive, c’est-à-dire lorsque les femmes étaient parfaitement réglées.

« L'âge des 22 opérées que nous avons pu observer après la guérison a varié de 20 à 50 ans; quatre opérées avaient de 21 à 35 ans, huit avaient de 35 à 40 ans, les huit autres, de 40 à 50 ans.

« N’est-il pas étonnant de voir la fonction menstruelle persister régulièrement sans troubles appréciables 8 fois sur 22 opérées ?

« J'ai pu suivre mes opérées jusqu'à cette année,

(1) Terrier, Influence des ovariotomies doubles sur la menstruation p. 952. — Revue de chirurgie.

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les unes depuis plus de dix années, les autres depuis un an seulement.

« Dans plusieurs cas, non seulement les menstrues sont revenues après la castration, mais elles persistent fort régulièrement, et cela pendant des mois et même des années ».

Donnons le résultat des observations de Terrier :

Femme âgée de 36 ans, réglée régulièrement pendant3 ans. — 25 ans, — — 7 ans.

— 37 ans, réglée 2? mois après l'opération.

—- 37 ans, réglée une seule fois, 7 mois après l'opération.

— 28 ans, réglée ? fois la première année, une fois pendant la deuxième année, et une fois pendant la troisieme année.

— 4? ans, réglée pendant près de 2 ans.

— 39 ans, réglée une seule fois après l'opération.

— 22 ans, réglée pendant un an.

Delbet dit que parmi ses opérées que Chavin à pu retrouver, la proportion des femmes qui ont eu leurs règles après la castration est de 12 pour 100.

Martin (1) dans une étude approfondie de la menstruation après l’ablation des ovaires, a rencontré une forte proportion de femmes ayant gardé leurs règles. Nous avons relu toutes les observations contenues dans son mémoire; sur 37 castrations pour dégénérescence scléro-kystique des ovaires, soit pour kyste

(1) Martin, Résultats éloignés de l'ablation des annexes ut'rines. Thèse de Paris, 1893.

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de l'ovaire ou annexite bilatérale, les règles ont réapparu 19 fois. La proportion est donc de 51 pour 100.

Ces malades avaient été opérées par Pozzi et quelques-unes ont été revues au bout de plusieurs années.

Dans la plupart des cas, les règles sont régulières durant quatre à cinq jours; quelques opérées ont même eu, chose curieuse, de véritables métrorrhagies. Plusieurs d’entre elles sont revenues demander un traitement ; un simple curetage a transformé ces métrorrhagies en une menstruation normale.

: Le mémoire de Martin est des plus intéressants, car ses observations portent sur des castrations sans hystérectomie. Aujourd’hui il serait bien difficile de réunir un aussi grand nombre d'observations dans de pareilles conditions, l’hystérectomie étant la règle, et la conservation de l'utérus l’exception.

Personnellemént, sur 51 cas d’ovariotomie double que nous avons étudiés, nous n'avons que quatre femmes auxquelles on ait laissé l’utérus ; ce sont les opérées des observations IT, XIV, XIX et XXII. Deux seulement ont revu leurs règles. La malade de l’observation XIV a même eu des règles très abondantes, mais irrégulières ; opérée le 5 juillet, la première hémorrhagie a eu lieu le 10 septembre, et ne s’est pas reproduite en octobre ni en novembre. Nouvelles règles le 20 décembre et le 18 mars; rien en janvier ni en février.

Quant à la malade de l'observation XXII, elle a ses règles toutes les trois semaines, et elles sont très abondantes ; mais nous savons que les annexes étaient très adhérentes à droite avec l'appendice et l’épiploon

et qu’une partie de l'ovaire droit a été laissée au milieu de ces adhérences.

Nous signalons, comme phénomène fréquent, la production de petits malaises aux époques correspondant aux anciennes règles, qui laisseraient croire aux malades non prévenues qu'il s’agit du molimen menstruel, et que la menstruation va se rétablir. Nous avons rencontré plusieurs de nos malades qui s’y sont trom- ‘pées.

Il s’agit généralement des mêmes malaises qui précédaient les anciennes régles, tels que pesanteurs dans le bas-ventre, douleurs lombaires, céphalées, énervement, démangeaisons; on rencontre aussi quelques phénomènes surajoutés : migraines, sensations de faiblesse, nausées, vomissements, poussées congestives du côté des seins, qui n'existaient pas avant l’opération.

Les rapports de Martin et de Pinesse sont des plus importants qui aient été écrits sur la persistance des règles après Ja castration, aussi croyons-nous utile d’en donner l'analyse :

En nous basant, dit Martin, sur les résultats constatés de un à deux ans après l'intervention, nous répartissons nos observations en trois classes : 1° anciennes opérées chez qui il n’est survenu aucune hémorrhagie après la castration ; ?° celles qui ont revu leurs règles presque régulières et normales ; 3° celles qui ont eu des métrorrhagies irrégulières.

Dans la première catégorie, rentrent 18 malades sur 37, soit une proportion de 48 pour 100.

Nous les avons revues attentivement et nous n'avons

pas eu l’occasion de constater une seule fois, ni un retour de règles, ni quelque hémorrhagie supplémentaire, telles que hémoptysies, épistaxis, flux hémorroïdaire, etc., venant remplacer l'écoulement cataménial.

Avant d'aller plus loin, remarquons, dit Martin, que c’est en particulier chez toutes nos malades du premier groupe, c'est-à-dire chez celles qui n’ont pas revu leurs règles, que les bouffées de chaleur, les maux de tête, etc., en somme les troubles généraux, sont les plus fréquents et les plus accentués.

Dans le deuxième groupe rentrent les malades qui présentent des règles, ou plutôt des hémorrhagies à peu près régulières et normales; nous avons relevé 10 cas sur 37 opérées, soit 27 pour 100.

Ces règles ont fait leur apparition au bout d'un mois, dans un cas ; mais le plus souvent c’est au bout de trois mois, cinq mois, neuf mois et même davantage. Tantôt elles se suivent avec une régularité parfaite, comme s’il s'agissait d'une menstruation normale qui n’a jamais été troublée; tantôt elles sont supprimées pendant plusieurs mois, sans qu’on puisse savoir pour quelle raison, et elles reparaissent ensuite, ni plus ni moins abondantes.

Chez quelques malades, ces hémorrhagies durent à peine trois ou quatre jours; chez d’autres on les observe pendant huit jours et quelquefois plus.

Parfois, il n’y à guère qu’un léger suintement sanguin, tandis que certaines femmes perdent en abondance de véritables caillots.

Une troisième catégorie de malades comprend toutes celles qui, à des dates plus ou moins éloignées de

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leur opération, ont eu une ou deux hémorrhagies qui

ne se sont pas renouvelées, ou bien qui se sont repro-

duites plusieurs fois, mais avec une telle irrégularité

qu’on ne peut leur conserver le nom de règles. D’après

les observations de Martin, nous en avons trouvé neuf

de cette catégorie, soit une proportion de 25 pour 100. En résumé, il y a :

48 p. 100 d’opérées qui n'ont plus leurs règles.

27 — —— qui ont des règles à peu près normales. 25 — .— quiont eu quelques hémorrhagies peu importantes.

Pinesse (1), quelques mois après Martin, s’est appliqué également à rechercher l'influence de la castration ovarienne sur la menstruation, les statistiques ont été faites dans le service de Lucas-Championnière.

L'auteur à divisé ses malades en quatre catégories, suivant la nature des lésions ovariennes : salpingoovarites kystiques, salpingo-ovarites hémorragiques, salpingo-ovarites purulentes, salpingo-ovarites mixtes.

Voici ses conclusions.

Sur 58 opérées de salpingo-ovarites kystiques, il y

a eu :

47 cas d’absence complète de règles, soit......, 81 p. 100 6 cas d'apparition temporaire, soit........... 10 — 5 cas de persistance de règles, soit........... 9 —

(1) Pinesse, Résultats éloignés de l'ablation bilatérale des annexes par laparotomie, pour salpingo-ovarite, thèse, Paris, 1894.

Sur 42 opérées de salpingo-ovarites hémorrhagiques,

ilv'areu::

29 cas d'absence complète de règles, soit....... 69 p. 100 3 cas d’apparition temporaire, soit............ T — {0 cas de persistance de règles, soit........... 24 —

Sur 20 opérées de salpingo-ovarites purulentes, il y a eu :

10 cas d'absence complète de règles, soit....... 50 p. 100 0 cas d'apparition temporaire, soit............ 0 — 10 cas de persistance de règles, soit........... 50 —

Sur 11 opérées de salpingo-ovarites mixtes, il y a eu :

5 cas d'absence complète de règles, soit........ 46 p. 100 2 cas d'apparition temporaire, soit............. 18 — 4 cas de persistance de règles, soit............ 36 —

Si nous faisions abstraction de la nature exacte des lésions qui ont nécessité la castration, nous verrions que sur 131 malades à qui on a enlevé les deux ovaires :

91 femmes ont eu leurs règles complètement supprimées,

BOIRE ER 2412. den Re EE 69 p. 100 29 femmes ont eu leurs règles à peu près nor-

AA lOn BOÏL. 4 EN ER Er 23 — 11 femmes ont eu des règles temporaires, soit.. 8 —

. Nous voyons que cette statistique diffère beaucoup de celle de Martin, quant aux règles temporaires; ce deruier donne une proportion de 25 pour 100, tandis que Pinesse donne 8 pour 100.

Mais le fait le plus important et le plus curieux, la persistance des règles, a été constaté par ces deux auteurs, et sur ce point les résultats de leurs statistiques sont à peu près concordants.

Pour Martin, 27 pour 100 des femmes conservent leurs règles à peu près normales ; pour Pinesse, il y en aurait 23 pour 100.

Jayle se contente de relever à son tour, pour les joindre aux autres, les résultats qu’il a observés à ce point de vue :

Sur 45 ovariotomisées, il y a eu :

28 femmes qui n’ont pas eu de règles, soit ..... 62 p. 100 8 femmes ont eu de véritables règles, soit..... 18 — 9 femmes ont eu des règles temporaires, soit.. 20 —

Jeannel, de Toulouse dit : « Sur 26 de mes opérées, 7 ont revu leurs règles, soit une proportion de 28 pour 100 ».

On est généralement surpris de voir réapparaître les règles chez une femme privée de ses ovaires ; ce fait semble de prime abord en opposition avec la physiologie de l'ovaire et de l'utérus. La théorie classique qui fait de l'ovulation la condition sine qua non de la menstruation serait-elle fausse? Certains observateurs, et parmi eux Nœggerath, Ritchie, Beigel, de Sinety, se sont efforcés de mettre à profit les observations des chirurgiens pour attaquer la théorie classique, cherchant à dissocier pour ainsi dire la fonction de l'ovaire, de celle de l'utérus.

Le problème n’est pas facile à résoudre ; dire qu’il s’agit non pas de règles mais de métrorrhagies, c’est

trop commode. Il est certain que les femmes oophorectomisées peuvent avoir des métrorrhagies, mais ce n’est pas de cela qu’il est question, il s’agit de femmes qui ont conservé après l'opération des règles se présentant avec les mêmes caractères de réxularité, de durée et d’abondance qu'autrefois.

Quelle explication peut-on donner de ce fait ?

On ne peut faire que trois hypothèses que nous allons discuter :

1° Les règles persistent parce qu’il existe un ovaire supplémentaire.

2° La menstruation continue parce qu’on à laissé des débris de tissu ovarien.

3° La menstruation peut persister indépendamment des ovaires.

La première hypothèse est-elle satisfaisante ?

Duplay, se basant sur les constatations de l’anatomiste Riegel, était partisan de cette théorie.

Sur 500 femmes, Riegel avait en effet constaté, à l’autopsie, la présence d’ovaires supplémentaires chez 23 femmes, ce qui représente une proportion de de 4.6 pour 100.

Les ovaires supplémentaires signalés par Waldeyer, ont été bien étudiés par Puech, de Sinety et Beigel, puis dans un certain nombre de mémoires (Sippel, Thumin, Winckel, Falk, Engstrôm, etc.)

Ii résulte de tous ces travaux, que les ovaires supplémentaires ne sont pas très communs puisqu'on ne les rencontrerait, d’après ces auteurs, que chez 4 pour 100 des femmes ; nous voyons que ce chiffre est d'accord avec celui donné par Riegel.

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Ces ovaires supplémentaires sont des corps du volume d’un grain de mil, d’un petit pois et même d’une cerise ; ils ont généralement une situation latérale par rapport à l'utérus, Waldeyer en a compté jusqu’à six disséminés en plusieurs points.

On sait également que ces cellules germinatives ne sont pas toujours limitées à la région génitale ; Waldeyer, Beigel, Sedgwick, Renaut, ont vu des cellules germinatives analogues à des ovules, en des points variables de la cavité péritonéale et sur le mésentère.

Nous avons dit précédemment que le nombre des femmes réglées après la castration était de :

22 p. 100 d’après Terrier ; 27 — d’après une statistique dressée chez Pozzi ; 23 — d’après une statistique faite chez Lucas-Championnière.

Soit une moyenne de 25 p. 100

Or, Riegel n'a rencontré que 4.6 pour 100 de femmes ayant des ovaires surnuméraires ; la plupart des auteurs donnent seulement une proportion de 4 pour 100.

Nous pouvons donc conclure que la présence des ovaires supplémentaires, ne suffit pas pour expliquer une persistance aussi fréquente des règles chez les ovariotomisées.

La persistance de la menstruation serait-elle due à des débris du tissu ovarien résultant d’une opération incomplète ? Cette opinion est presque la seule admise aujourd'hui, nous dirons même que c’est la théorie classique ; mais nous verrons plus loin ce qu'il faut en penser.

Le

Routier (1) est même un peu exclusif : « D’après les faits que j'ai observés, l’ablation des trompes et des ovaires, quand elle est complète, est fatalement suivie de la suppression totale des règles. Toutes les fois que j'ai, chez une opérée, retrouvé des pertes de sang régulières ou irrégulières, j'ai pu constater sur leur fiche d'observation, que mention était faite dans la description de l'opération, d'une ablation partielle ou incomplète d’un ovaire.

« En examinant mes observations d’ovariotomie double, dit Terrier |2), après lesquelles mes malades ont été réglées, il m'est impossible d'affirmer que j'ai bien pratiqué complètement l’ablation des deux ovaires. Il s'en faut donc que la doctrine classique de la coïncidence fatale de l'ovulation et de la menstruation soit fort ébranlée. »

Koœberlé (3) pense de même : « L’hémorrhagie cataméniale doit être attribuée, dans ces cas, à la persistance d’une portion d’ovaire au-dessous du point où a été pratiquée la ligature. »

Martin, à qui nous devons une étude détaillée des métrorrhagies chez les femmes ovariotomisées, dit : « Souvent les règles persistent parce qu’on a laissé une portion du tissu ovarien ; cela est surtout vrai quand il s’agit de lésions tellement adhérentes qu’on est obligé de les déchiqueter avant de les enlever. »

(1) Routier, Congrés de chirurgie de Paris, de 1891. (2) Terrier, Revue de chirurgie, 1885.

(3) Kœberlé, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie. Ovariotomie.

Est-il admissible qu’une portion, même très petite d'ovaire, puisse suflire à l'ovulation et à la menstruation ?

Nous pensons que le fait est vraisemblable ; cette opinion est basée sur les expériences suivantes :

Amédée Pugnat (1), dans le but d'étudier la régénération de l'ovaire a, chez des lapines jeunes et adultes, extirpé la moitié de cet organe en le sectionnant dans le sens de son plus grand diamètre ; les animaux ainsi opérés ont été sacrifiés au bout de laps de temps variables, puis les ovaires ont été examinés histologiquement par des coupes en série.

Pugnat a constaté qu’il se produit d’abord une hyperhémie de tout l'organe, puis l'épithélium germinatif prolifère ; au troisième ‘our qui suit l'opération, on constate que les cellules épithéliales de la région moyenne de l'ovaire commencent à recouvrir les bords de la surface cruentée, et qu’au cinquième jour elles forment une couche ininterrompue.

La prolifération conjonctive est plus tardive que celle de l’épithélium ; au bout de 15 jours, la région moyenne de l'ovaire est complètement régénérée, et en 40 jours, l'organe tout entier a récupéré sa forme et sa structure normales.

Au cours de la régénération, la production des ovules continue et paraît même s’exagérer ; la couche nouvelle de l’épithélium germinatif ne tarde pas, du reste, à en former abondamment.

(1) Amédée Pugnat, Régénération expérimentale de l'ovaire. « Mémoires de la Société de Biologie », L. 11, p. 265.

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Kanel (1) a repris la même question, et il à établi des expériences sur une vaste échelle, non seulement pour ‘pouvoir combler les lacunes laissées par les recherches antérieures de Johanès, Schmitz, Seleznan, Raubirsehtein, mais aussi pour contrôler les conclusions qui en étaient déduites. Il a fait 44 expériences sur des lapines, et il arrive à peu près aux mêmes résultats qu' Amédée Pagnat,.

L'ovaire possède donc, au moins chez la lapine, une puissance régénératrice considérable qui lui assure, en cas de mutilation, une rapide restitution de sa structure et de ses fonctions.

La menstruation peut-elle persister après l’ablation complète des ovaires ?

Il est incontestable que la persistance de la menstruation est due le plus souvent à la présence d’un débris ovarien, mais il est des cas assez rares à notre avis où la chose n’est plus admissible.

Tillaux (2) s'exprime ainsi : « Il est bien difficile de savoir pourquoi les règles persistent après certaines ovariotomies doubles. J'ai vu un cas où la menstruation a reparu au bout de quelques mois pour continuer régulièrement pendant cinq ans. Je crois pourtant bien avoir enlevé chez cette femme les deux ovaires en totalité; elle avait un kyste multiloculaire énorme à gauche, et à droite un petit kyste comme une noisette qui laissait l'ovaire très reconnaissable. »

(1) Kanel, V. J., K. Woprosson o wozrojdenig iaichnikovoithani, « Roussik Vratch, 1900 », n° 18.

(2) Tillaux, Revue de chirurgie de 1885, p. 1.035.

Lucas-Championnère (1) constate le même fait : « On doute souvent, en effet, si l’on a enlevé tout l'ovaire ou non. Cependant les règles ont réapparu dans un cas à 1a suite de l'opération de Poro, où J'étais sûr par conséquent d’avoir enlevé les ovaires et les trompes. »

Jeannel (?) admet également la persistance des règles après l’extirpation complète des ovaires : « Sur 26 opérées, 7 ont revu leurs règles. Bien que l’opération ait été complexe et difficile pour plusieurs d’entre elles, je crois pouvoir affirmer avoir bien enlevé la totalité des deux ovaires chez les 7 femmes qui ont ont revu leurs règles. »

Pozzi (3) et un certain nombre d’auteurs, considèrent comme certaine, la possibilité de la menstruation indépendamment de l'ovaire ou de l'ovulation.

Une distinction capitale, dit Pozzi, doit être faite; on ne doit pas accorder la même valeur aux faits où les tumeurs de l'ovaire, kystiques ou papillaires, ont été enlevées, et aux faits où la castration a éte pratiquée pour des altérations très minimes ayant peu modifié le volume et les connexions de l'organe, comme les dégénérescences scléro-kystiques, ou même a porté sur des ovaires tout à fait sains (opération de Baltey). Les faits de la première catégorie doivent être récusés, car il est impossible dans les cas de grosses tu-

(1) Lucas-Championnère, Revue de chirurgie de 1885, p- 1035.

(?) Jeannel, Congrès de chirurgie, 5e session, p. 218.

(3) Pozzi, Traité de gynécologie 1907, p. TT,