DISCUSSION

Nous basant sur les données physiologiques énoncées plus haut au sujet de l'innervation cardiaque, si nous séparions du cœur les filets sympathiques qui s'y rendent, (ce qui, évidemment, équivaudrait à leur paralysie), que resterait-il à cet organe pour l'innerver? Le pneumogastrique seul dont l'effet physiologique est de ralentir, d'arrêter les battements cardiaques. S'il reste seul comme centre d'innervation, ces battements au lieu de dépasser et même d'atteindre le chiffre normal, resteront certainement bien au-dessous. C'est ce qui est mis hors de doute par de nombreuses expériences : « La persistance temporaire des contractions rythmiques du cœur, séparé de tout rapport avec le centre nerveux céphalo-rachidien, et leur cessation immédiate dans les parties de cet organe séparées des principaux ganglions intra-cardiaques, à l'aide de sections transversales, ont paru à divers physiologistes suffire à elles seules pour établir que les ganglions du grand sympathique peuvent fonctionner comme centres réflexes (1) ». Donc, voilà encore un nouveau centre spécial d'action pour le cœur.

Ceci posé, nous lisons dans l'ouvrage de pathologie interne de M. Jaccoud, à propos de la théorie vaso-motrice comme explication de la fièvre :

« Mais si le système sympathique est dans un état de paralysie,

comment se fait-il que les battements de cœur soient accélérés ? La physiologie enseigne que la cessation ou la diminution de l'action de ce nerf

(1) Longet. Loc. cit. t. II, p. 253 et 254.

a pour conséquence l'arrêt ou le ralentissement des battements de cet organe (1) »

Enfin, la physiologie nous enseigne également que si l'on galvanise les ganglions sympathiques du plexus cardiaque, on entretient et l'on active même les battements du cœur, sans qu'une application, si longue et si intense qu'elle soit, du galvanisme, amène en rien une diminution dans leur fréquence.

De ces faits nous pouvons donc tirer la conclusion légitime que si une paralysie du grand sympathique arrête les battements cardiaques, une excitation les entretient et les accélère.

De plus, les recherches récentes de MM. Cl. Bernard, Schiff, Waller et Brown-Séquard, nous ont appris que les lésions du nerf grand sympathique et en particuUer de son ganglion cervical produisent des effets analogues à ceux du goitre exophthalmique, quant à l'accélération du pouls, l'augmentation de température, la saillie des globes oculaires et le gonflement de la thyroïde (2).

Or, le mot « lésions » n'inplique pas nécessairement l'idée de paralysie, ni même d'asthénie, puisque c'est précisément l'inverse qu'on observe.

En effet, il y a rupture d'équilibre, désaccord momentané entre les deux appareils nerveux dépresseur, (nerf vague) et nerveux moteur (moelle et grand sympathique) du muscle cardiaque, rupture toute en faveur de celui-ci.

C'est ce qui rend compte, selon nous de ces battements nombreux, véhéments , précipités, phénomène que l'hypothèse d'une paralysie ou simplement d'une asthénie, semble plutôt exclure qu'expliquer.

Poursuivons : le cœur se trouvant ainsi sous l'influence d'une suractivité fonctionnelle excessive, doit projeter le fluide sanguin dans les organes environnants avec une force d'impulsion bien plus considérable et en plus grande quantité, dans la même unité de temps, qu'à l'état physiologique.

(1) Jaccoud. Traité de Pathologie interne, t. I, p. 91.

(2) Gros. Société médicale du département de la Seine. Séance du 19 août 1864.

Or, quels sont les principaux organes avec lesquels le cœur est dans une intime relation de voisinage? Ge sont, en première ligne, les gros troncs artériels qui y prennent naissance : aussi les voyons-nous gonflés, turgescents, soulevés par des chocs perceptibles au toucher et visibles à l'œil nu. L'auscultation y fait découvrir l'existence de souffles et le toucher un frémissement d'une nature spéciale auquel on a donné l'épithète de cataire. Ce bruit ne pourrait-il trouver .son. explication dans la rudesse du choc de la colonne sanguine contre les parois artérielles, et cela précisément en raison de l'impulsion violente qu'elle reçoit?

Après les gros vaisseaux, l'organe vasculaire de la partie supérieure du tronc le plus rapproché du cœur est la glande thyroïde. On sait combien sont volumineuses les quatre branches artérielles qui l'arrosent, presque autant, à elles seules, que les artères de l'encéphale tout entier. Or, ne peut-il pas se faire que, d'une part sous l'influence de la force excessive développée par le cœur, d'autre part en raison de l'excitation des rameaux du grand sympathique qui animent leur tunique musculeuse (1), ces innombrables ramifications vasculaires qui sillonnent la glande se contractent plus souvent et avec plus de force, s'hypertrophient, en un mot, au même titre que le cœur, en raison d'un surcroît d'activité?

Cela est d'autant plus probable, que l'autopsie n'a généralement révélé que des altérations de cette nature, rarement des dégénérescences organiques de la glande (2).

Nous en dirons autant de l'œil qui, considéré dans son ensemble, est, comme la glande thyroïde, un organe très-vasculaire, dont les dilîérentes parties sont entourées par une coque fibreuse inextensible, et contenues dans une cavité osseuse.

Hypérémié, dans le goitre exophthalmique, au même titre que les gros vaisseaux du cou et de la glande thyroïde, il ne saurait faire saillie que vers l'extérieur, et, de même que pour l'organe dont nous venons de

(1) Les vaisseaux de la glande thyroïde sont innervés par des fdets émanés du ganglion cervical moyen qui concourt à la formation du plexus cardiaque.

(2) Si les observateurs ont remarqué que le lobe droit était généralement plus hypertrophié que le gauche, c'est qu'à l'état normal il est déjà plus volumineux que ce dernier.

parler, la saillie du globe oculaire est surtout marquée pendant les crises paroxystiques. (1)

Poursuivant cette même idée de congestion générale, nous dirons qu'il est assez probable que toute la partie supérieure du tronc, le cou et la tête, c'est-à-dire la région dans laquelle le grand sympatliique cervical étend ses ramifications, participe à cet état d'hypérémie que j'appellerais volontiers active, ou par excès de travail, par opposition à celle qu'on observe après la section du grand sympatbique et qui, elle, est tout-à-fait mécanique et passive, par défaut de travail.

Il est donc à peu près certain pour nous, que tous les organes du cou, de la tête el de la partie supérieure du tronc (glandes salivaires, cerveau, muscles), sont, ainsi que le système cutané lui-même (tache cérébrale de Trousseau), le siège d'une hypérémie intense. Si le goitre et l'exophthalmie ont été les seuls phénomènes observés et commentés, c'est que la glande thyroïde et l'œil sont situés superficiellement et que leur congestion se révèle au simple aspect du malade.

Un phénomène d'un autre ordre qui corrobore parfaitement l'hypothèse d'un hypérémie généralisée, c'est l'élévation de la température périphérique. Elle est appréciable, non seulement par le malade, qui, comme on l'a observé dans certains cas, ne manque pas de s'en plaindre, mais le toucher la constate, mais le thermomètre la dénote. C'est M. Teissier, de Lyon, qui, le premier , a constaté ce phénomène. Trousseau, dans ses remarquables cliniques au sujet de la maladie de Graves rapporte le fait d'une malade qui, en plein mois de janvier, rejetait loin d'elle toutes ses couvertures.

Nous hsons dans V Union médicale àe \si Gironde : séance du 20 mai 1867, cette communication du docteur Delmas à propos du goitre exophthalmique « Plusieurs théories ont été émises pour rendre compte des symptômes de cette maladie. L'une d'elles, et c'est celle qui réunit le plus de partisans, place le siège primitif de la maladie dans un trouble du grand sympathique. Il est démontré en effet, depuis les remarquables tra-

(1) Les vaisseaux de cet orgai.e sont sous l'influence de rameaux Berveux émanant du ganglion cerviCjal moyen qui concourt à la formation du plexus cardiaque.

vaux de M. Cl. Bernard, que les lésions de ce système ont une grande influence, non seulement sur la circulation mais aussi sur la calorification. Appliquant à la pathologie ces données de la physiologie, j'ai examiné mes malades au point de vue de ce dernier phénomène, et j'ai remarqué que presque tous offraient une élévation considérable de la température cutanée. La peau était chaude, sèche, brûlante ; même chez l'un d'eux ce symptôme précéda tous les autres et me mit sur la voie du diagnostic. Ce sentiment de chaleur est non seulement accusé par la peau, mais encore le malade le ressent intérieurement. Ils brûlent, disent-ils, ils ont de l'eau chaude dans les veines. Le pouls bat aussi avec une force extraordinaire et atteint sans peine HO, 420, 130 pulsations par minute. Chez deux malades, cet état de fièvre artificielle était particulièrement accusé »

Enfin, nous lisons dans les archives de médecine du mois d'avril 1871, la relation, par M. le docteur Peter, d'une malade atteinte de goitre exophthalmique qui, elle-même, écrit ses impressions. Comme ce tableau est frappant, nous demandons à M. Peter la permission de le reproduire textuellement. « Démangeaisons insupportables le soir, au lit, surtout à la poitrine, sur le haut du corps et des bras, des poignets et des mains qui sont rouges et brûlantes, de même que la tête, bien qu'il n'y ait pas de mal de tête »

Il est évident que cette chaleur tient à l'accélération de la circulation et à la puissance exagérée des échanges nutritifs. C'est, en un mot, un état de fièvre artificielle. Mais il est à remarquer, (point sur lequel M. Peter appelle surtout l'attention), « que tous ces phénomènes sont nettement localisés à la partie supérieure du corps, c'est-à-dire à la région où les ganglions cervicaux du grand sijmpathique envoient leurs filets. »

De toutes les considérations qui précèdent, nous tirerons les conclusions suivantes :

1° Les palpitations cardiaques initiales et constantes dans le goitre exophthalmique sont le résultat d'une augmentation du pouvoir excito-mot«ur de la moëlle et des ganglions sympathiques correspondants. L'hypertrophie qui en résulte dans certains cas s'explique par le surcroît d'activité du cœur.

2» Si l'œil et la glande tyroïde sont augmentés de volume, c'est par suite de l'hypertrophie de leurs vaisseaux qui se contractent plus fréquemment et avec plus de force qu'à l'état physiologique.

3° Si le goitre et l'exophthalmie ont été les seuls phénomènes congestifs observés, c'est parce que l'œil et la glande tyroïde sont situés superficiellement ; car il est très-probable que tous les organes dont les vaisseaux sont innervés par les filets du sympathique cervical participent à cette hypérémie.

4° L'élévation de la température est un phénomène purement mécanique, car la nutrition intime n'est pas troublée, car il n'existe pas de fièvre, et la recrudescence dans les phénomènes de calorification résulle de la plus grande activité de la circulation. La meilleure preuve qu'on puisse en donner, c'est qu'on n'observe cette recrudescence que dans les points où la circulation elle-même est accélérée.

5° Enfin, aux partisans d'une paralysie du grand sympathique comme explication des phénomènes morbides, nous répondrons par ce syllogisme :

« (a) 11 est démontré que la section des filets cardiaques du grand sympathique diminue d'abord puis arrête les battements du cœur ;

(6) Or, section et paralysie étant deux termes équivalents ;

Jusqu'à présent, nous avons fait entrevoir l'idée d'une hypersthénie de la partie supérieure de la moëlle et de la partie correspondante du grand sympathique. En cela, ainsi que nous avons essayé de le démontrer dans les chapitres précédents, nous sommes parfaitement d'accord avec les données que nous fournit la physiologie. Mais il est une objection fort sérieuse qu'on pourrait nous faire, et à laquelle d'ailleurs nous nous attendons, c'est celle d'une paralysie du pneumo-gastrique. Car alors, les faits paraissent s'expliquer aussi bien que par l'hypothèse d'une excitation spinosympathique.

Néanmoins, voici des faits qui nous ont paru plaider contre l'hypothèse d'une paralysie du pnemo-gastrique. Il est difficile d'admettre que subite-

ment, sous l'influence d'une cause le plus souvent psychique, un nerf aussi important que le nerf vague se paralyse d'autant plus qu'il est chargé en môme temps de présider aux fonctions de l'estomac, des poumons, etc. . etc.

Or, comment expliquer sa paralysie dans l'une des régions qu'il innerve, tandis que, dans les autres, il conserve l'intégrité absolue de ses attributions?

. De plus, l'hypothèse d'une paralysie essentielle nous semble gratuite, car une lésion de ce genre est toujours symptomatique d'un trouble anatomique primordial : (tumeur, hémorrhagie, épanchement séreux, dégénérescence quelconque du nerf, atrophie, régression adipeuse, etc.) Et même, en supposant que l'on rencontre l'une ou l'autre de ces lésions, il n'est pas douteux que, coïncidant avec elles ou n'apparaissant que plus tard, on observerait des troubles fonctionnels d'irradiation. C'est ce qui n'arrive pas.

Enfin, une considération physiologique qui nous permet surtout de rejeter l'hypothèse d'une paralysie du nerf vague, c'est l'intégrité parfaite du rythme des mouvements et des bruits, particularité sur laquelle nous avons précédemment appelé l'attention. Si ce nerf, qui préside à cette importante fonction^ était intéressé d'une façon quelconque, il en résulterait que cette fonction elle-même ne s'exécuterait plus normalement. Alors, abstraction faite de la rapidité des battements de cœur, on observerait des irrégularités, de l'intermittence, en un mot, une perturbation dans le rapport physiologique des bruits et des silences. Or on n'observe rien de pareil dans le goitre exophthalmique.