MANUEL OPÉRATOIRE DE L'EXCISION OU RÉSECTION DU SAC HERNIAIRE

Nous avions un instant pensé à placer ce chapitre à Ja fin de notre travail; mais comme beaucoup des accidents qui suivent la résection du sac sont en relation directe et immédiate avec les manœuvres que cette opération a nécessitées, il nous a paru plus logique d’exposer d'abord ces manœuvres, sauf à revenir plus tard, au chapitre des indications, sur le choix du procédé et sur certains détails complémentaires de pansement et de soins consécutifs, destinés à assurer la guérison.

On sait que la destruction du sac herniaire est une opération presque aussi vieillequela chirurgie. Elle date des époques où florissait l’empirisme, et les charlatans de l'antiquité et du moyen âge n’hésitaient pas, pour guérir les hernies, à supprimer en masse toutesles enveloppes, sac, téguments et même organes annexes, tels que testicule ou cordon. Nous laisserons de côté tousles procédés pseudo-chirurgicaux de cette période pour nous borner à l'étude de ceux qui ont eu le sac seul pour: objet, et qui ont été réglés avec quelque méthode.

Cependant, parmi les expériences qui consistaient à sacrifier en masse toutes les enveloppes de la tumeur, il convient de citer celle des arabistes qui, à l'exemple

— 10 — à d’Avicenne el d’Abulcasis, encerelaient le corps d’une hernie ombilicale d’une lignetracée à l’encre, réduisaient l'intestin et enlevaient ensuite en masse, par une incision suivant le tracé primitif, tous les tissus excédants. Nous verrons que la chirurgie contemporaine pratique avec succès, pour les hernies ombilicales, une exérèse qui n’est pas sans analogie avec le procédé un peu expéditif que nous venons de rappeler.

Malgré quelques tentatives, ni Fabrice d'Aquapendente, ni Franco ne réussirent à trouver un procédé qui leur permît d'isoler du testicule et du cordon les parties qu'ils voulaient supprimer en vue d’une cure radicale de la hernie inguinale, et il semble qu’A. Paré ait été le premier qui ait appliqué à ces opérations les procédés de dissection. Il conseille l'emploi de la sonde cannelée pour isoler le sac herniaire et le séparer des vaisseaux spermaliques, entreprise bien scabreuse, souvent irréalisable, mais dont l’idée témoignait du moins d’un grand sens chirurgical. Bien plus, A. Paré, précédé d’ailleurs sur ce point par Franco, essayait de profiter de la kélotomie pour opérer la cure radicale, et son procédé qui consistait à suturer le collet du sac et peut-être l’anneau le plus haut et le plüs profondément possible, présente certainement un procbe degré de parenté avec certains des procédés actuels.

Mais toutes ces tentatives ne sortirent vraiment de l’'empirisme qu'au xvin° siècle. A cette époque, Sermesius, Le Dran, Arnaud, Heister, et bien d’autres en France et à l'étranger préconisent et pratiquent l’extirpation du sac, après ligature de son collet. L'opération commence &ès lors à être bien réglée, et on en étudie

41e soigneusement les indications. J.-L. Petit, qui personnifie la chirurgie prudente et scientifique à cette période, rejette, après quelques essais malheureux, l'opération de la cure radicale pour les hernies non étranglées. Même au cours de la kélotomie, il fait ses réserves relativement à l’extirpation du sac. Il semble considérer la présence du sac, transformé en tissu cicatriciel, comme favorable à la cure radicale et conseille, à ce point de vue, de le respecter. « Mais, dit-il, lorsqu'une hernie est fort grosse et ancienne, il est indubitable que le sac est fort largeet souvent dur et épais. et même extérieurement adhérent aux parties voisines; de sorte que les parties qui faisaient La hernie étant rentrées, il paraît que le sac devient un corps étranger fort incommode pour la cure, parce qu'il ne peut rentrer à cause de l’étendue et dureté de ses adhérences qui le retiennent au dehors, où il forme quelquefois un ulcère carcinomateux ou chancreux... La moindre de ces dispositions rend la consolidation de l’ulcère difficile: c’est pour les éviter que j'ai vu emporter la plus grande partie du sac, soit avec l'instrument tranchant, soit avec les caustiques ou enfin la ligature. »

Nous voyons, par cette citation, que J.-L. Petit conseille l’extirpation du sac herniaire, non pour obtenir la cure radicale, mais pour favoriser la cicatrisation. II préfère d’ailleurs l'opération sanglante, et eritique, sans le repousser absolument, l'emploi des caustiques.

Nous ne saurions quitter cet éminent prédécesseur de notre chirurgie sans signaler une singulière erreur contenue dans ses écrits : il nie les adhérences du sac avec le testicule et le cordon et critique assez violemment les

Brazier, ’ 6°

— 12 — | auteurs qui les ont décrites. Le Dran et Richter ont eu soin, bien au contraire, d’insister sur la difficulté d’isolement du sic des hernies inguinales, surtout chez l'homme. Aussi préconisent-ils sa résection, principale ment pour les hernies crurales et ombilicales.

Jusque vers Île milieu du x1x° siècle, l’extirpation du : sac herniaire fut à peu près abandonnée. le procéde de Desault, renouvelé de celui de Saviard, avait été appliqué presque exclusivement aux hernies ombilicales pour lesquelles il avait donné des succès incontestables. Ce procédé consistait à pratiquer la ligature du sac, après réduction de la hernie; mais encore convient-il de dire que cette opération n'était guère exécutée que pour des hernies de l'enfance assez petites et susceptibles, comme on le sait, d’une guérison spontanée, moyennant un bandage des plus simples.

Vers le milieu de Ja première moitié du siècle, Chélius d'Heidelberg, rappelle brièvement les opérations de cure radicale et les rejette d’une façon générale, à cause de leur difficulté d'exécution et de leurs dangers. On doutait d’ailleurs, non sans raison, de leur efficacité; et beaucoup de chirurgiens, tels que Fournier, de Lempden, Biegini, Ravin, Duplat, de Lyon, citaient des cas de succès peut-être aussi nombreux, à l’aide de procédés non sanglants, tels que bandages et décubitus prolongé.

Cependant nous voyons Sédillot conseiller et pratiquer fréquemment l'extirpation du sac quand il est volumineux, épaissi et facile à détacher. Îl semble suivre, à cet égard, les indications posées par J.-L. Petit, bien plutôt que rechercher la cure radicale, à laquelle il ne croit aps.

© En 1855, Chassaignac publie, dans le journal de Malgaigne, un intéressant mémoire sur les sacs hérniaires déshabités et leurs maladies. Nous le voyons, dans un grand nombre de cas, ouvrir ou mettre à jour ces sacs herniaires, les séparer des parties voisines, et les extirper comme des tumeuts. Il s’agit surtout, dans les exemples qu'il rapporte, de hernies crurales, et nous verrons que le groupe est précisément favorable à cette pratique. Les progrès déjà accomplis à cette époque dans l’art des pansements et surtout l'usage du drain, contribuèrent certainement aux succès obtenus par Chassaignac, Il ne faut pas oublier pourtant que sur six observations publiées dans ce mémoire, il existe un cas terminé par la mort. Ces sacs, même déshabités, communiquent quel: quefois ‘encore avec le péritoine, et cette condition, qui est constante lorsqu'il s’agit d’une kélotomie, est une cause bien évidente des accidents les plus graves. Aussi verrons-nous bientôt que l’occlusion de l’orifice de communication est peut-être imposée au chirurgien qui procède à l’extirpation ou à l’excision du sac.

Ji faut, comme le dit avec raison Sesond dans sa thèse, arriver à la période de la chirurgie antiseptique pour voir reparaître sur la scène chirurgicale l’exérèse sanglante du sac herntaire. C'est en Allemagne, le pays des hardiesses contemporaines, que celte opération fut surtout reprise avec la: préoccupation d’obienir la cure - radicale. Citons à cet égard les observations de Schede, de Nussbaum, Czerny, Riesel, Wolkmann, etc., en Allemagne, de Buchanan, Chiéne, Annandale et autres en Angleterre, de Terrier, Lucas-Championnière, Mollière (de Lyon), et bien d’autres, en France. Tilames (d’Am-

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sterdam), Reverdin (de Genève),Leisrink (de Hambourg) ont publié d'importants rapports ou mémoires dans lesquels la plupart des faits se trouvent relevés et commentés.

Nous allons maintenant étudier l'opération, telle qu’elle est pratiquée par les chirurgiens contemporains, en indiquant les principales modifications qui lui ont été successivement apportées.

D'une façon générale, voiei comment le chirurgien pratique l’extirpation du sac. Nous supposons d’ailleurs qu'il agit au cours d’une kélotomie. Dans un premier temps, plus où moins pénible, selon l'état des téguments, et que nous n'avons pas à décrire d’une façon spéciale, puisqu'il appartient à toute kélotomie, l’opérateur met à découvert le sac herniaire. Nous avons vu que la surface externe de ce dernier est assez souvent séparée ou isolée des parties environnantes par une infiltration séreuse ou séro-sanguinolente, qui semble quelquefois l’enkyster. Cette particularité, si elle est de nature rendre douteuse la découverte d'un sac, rend singulièrement facile sa dissection; aussi devons-nous la considérer comme favorable au point de vue de la résection du sac herniaire. Dans d’autres circonstances, celui-ci est intimement soudé aux parties voisines; on arrive alors peu à peu à la surface même de l'enveloppe séreuse sans l’isoler précisément ; et i] ne pourra guère être question, dans ces cas,de l’énucléation et de l’extir- pation du sac. Entre ces deux états extrêmes, il est évidemment une foule d'états intermédiaires qui sont sans doute fréquents, et dans lesquels la dissection du sac demande quelque soin, mais est relativement facile,

Une fois qu'il est arrivé à mettre à découvert le sac herniaire, l'opérateur prend soin d'ordinaire de le décoller sur une petite étendue à l’aide de la sonde cannelée, dé façon à mieux s’assurer de son identité et à pouvoir inspecter à travers sa paroi les parties contenus. Puis les adhérences périphériques de voisinage ayant été détruites sur une surface plus où moins grande, il incise le sac d’une façon ou d’une autre, selon qu'il suppose des rapports plus ou moins intimes entre le contenu de la hernie et son enveloppe.

Jusqu à présent, rien dans ces manœuvres, que nous ne faisons que rappeler, ne diffère de ce qui se passe dans la kélotomie ordinaire. Il en est de même pour le temps qui consiste à isoler l’intestin, à lever l’étranglement et à opérer la réduction.

C'est ensuite alors que les manœuvres relatives à la levée de l’étranglement et au salut de l'intestin ont été

exécutées, que commence le temps dont nous avons

surtout à nous occuper.Alors,en effet, le chirurgien ,au lieu de panser à plat la place nettoyée ou de pratiquer des sulures en vue d’une réunion immédiate, dirige son action sur le sac herniaire, soit en vue d’une cure radicale, soit pour mieux assurer la cicatrisation àl’exemple de J.-L. Petit, de Sédillot et de quelques autres. Alors commencent les difficultés, du moins dans bon nombre de cas. Souvent, sans doute, l'isolement du sac et sa dissection est, comme nous l'avons vu précédemment, d’une exécution facile, cependant il est rare qu'il n’existe pas quelques adhérences trop intimes au niveau du fond pour qu’elles puissent être détruites, et le chirurgien est contraint de faire une résection par-

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tielle et de laïsser, à l'endroit le plus déclive de la plaie, une portion de tissu qui va probablement s’éliminer par suppuration ou par gangrène. Il en est ainsi, non seulement pour des hernies inguinales, mais aussi pour des crurales, comme nous en relevons un exemple, appartenant à Julliard et contenu dans la statistique de Segond. .

D'ailleurs, il convient de reconnaitre que fort souvent, surtout lorsqu'il s’agit de hernies crurales. l’isolement du sac est possible et relativement facile. Quand il s'agit de hernies non étranglées, rous voyons beaucoup d'opérateurs comme Annandale, Buchanan, Riesel, etc., isoler d'abord le corps du sac sans l'ouvrir, réduire la hernie, lier le collet, puis exciser. C’est ainsi que procéda Gillette pour extirper le sac d’une érorme hernie inguinale, Cette manière de faire est assez logique lorsqu'elle est réalisable, car elle permet l’extirpation du sac sans ouverture de la cavité péritonéale ; maïs elle expose à la ligature des viscères, comme cela est arrivé à Czerny pour une hernie inguinale où il lia l’appendice vermiculaire. Cette pratique a été appliquée par Mollière aux hernies étranglées, dans quelques cas heureux où il a pu opérer la réduction par le débridement. de l’anneau sans ouverture du sac, (Lyon médical, 11e

Mais le plus souvent, au cours de.la kélotomie, le sac est d'abord ouvert, et ce n’est qu'après son incision et le débridement du collet que son isolement et son excision sont exécutés. Quelques chirurgiens, comme Julius Rosenback (de Gœttingue)}, commencent, une fois la hernie réduite, par disséquer le corps du sac, puis l’at-

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tirent en bas en amenant au dehors le collet sur lequel ils jettent une ligature : la masse sous-jacente est ensuite sectionnée. Ce procédé est certainement très simple et commode, lorsque le sac est facilement isolable. La plupart des opérateurs préfèrent pratiquer d'abord la ligature ou suture du collet, de fagon à fermer le plus rapidement possible l’orifice de communication avec la grande séreüse. Puis ils dissèquent avec soin les parois du sac, dissection qui tantôt s’aecomplit facilement par simple déeollement à l’aide des doigts ou de la sondecannelée, el tantôt demande l'attention la plus minutieuse. Souvent même on n'arrive à exeiser ainsi que des lambeaux floitants, des épaississements verruqueux, des pseudo-membranes épaisses et calleuses, dont l’organisation cicatricielle serait tout au moins douteuse,

Les opérateurs actuels, sans exception, se bornent à celie pratique, et condamnent la résection complète exécutée coûte que coûte, même au risque de compromettre des organes importants, comme le testicule. On respecte au moins dans le plan opératoire des voisins aussi compromettants que le cordon, les vaisseaux spermatiques et la glande séminale; quelquefois même, on essaye,comme Buchanan, de tirer partie des enveloppes au cours d’une kélotomie pour hernie inguinale congénitale et de les rabattre en cercle au-dessus du testicule mis à nu; mais nous ne croyons pas qu'aucun opereteur soit tenté d’imiter les rares chirurgiens qui ont pu, récemment encore, conseiller, par un singulier retour vers l’empirisme antique, le sacritice des org'anes génitaux.

Est-ce à dire que ceux-ci ne soient pas menacés par

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l'intervention chirurgicale, alors même que le chirurgien s’est proposé de les respecter ? Il n’en est mallieusement pas ainsi. Trop souvent la gangrène des parties sexuelles est la conséquence, sinon volontaire, du moins directe, de Pextirpation du sac dans la hernie inguinale; et c’est là un des accidents dont la prévision s'impose en créant des contre-indications sérieuses. Sans doute, dans quelques cas de hernies inguinales, même congénitales, comme daus ceux de Dupuyiren, auxquels Lafont fait allusion dans sa thèse (1836), l'adhérence du sac péritonéo-vag'inal était assez peu intime pour que le chirurgien ait pu, par des tractions exercées de bas en haut sur l'enveloppe herniaire;,attirer au dehors des anneaux inguinaux je collet du sac et faciliter ainsi le débridement ; muis il ne faut pas compter que cette manœuvre soit souvent possible. Le corps du sac est rarement aussi facile à séparer des tissus et organes qui l'entourent, et nous voyons dans la récente thèse de Ramonède sur les hernies péritonéo-vaginales étranglées, que cette adhérence et fusion intimes sont la règle. (Observation de Bouilly.}

Tous ces actes qui ont pour but l'isolement et l’extirpation complète ou incomplète du sac herniaire, doivent être exécutés dans les conditions de douceur, d’hé= mostase el de proprété les plus minutieuses, Il importe que celte plaie chirurgicale, plus ou moins étendue en surface, plus ou moins régulière, soit netioyée avec le plus grand soin, de façon à éviter toute possibilité d’introduction dans le péritoine des matières septiques, età réaliser le plus complètement possible les.conditions de la réunion immédiate.

L’occlusion de la cavité péritonéale est aussi, comme nous l'avons déjà dit, une précaution très importante. Nous voyons les chirurgiens la pratiquer à l’aide de la ligature ou plus souvent de la suture, en même temps qu'ils opèrent la résection du sac. Sans doute, ils ont surtout pour but de mieux assurer par cette fermeture la cure radicale, Au point de vue où nous nous plaçons, nous eroyons que cette pratique doit être conservée, car elle a pour résultat de prévenir le reflux à l'intérieur des matières suppurées et septiques qui peuvent se produire dans la plaie.

Une précaution, en quelque sorte corollaire de la précédente et aussi indispensable, est un drainage profond et bien assuré. C’est à ces conditions seules, sur lesquelles nous reviendrons encore au chapitre des indications, que l’opérateur peut, avec profit et sans danger, pratiquer la suture des tésuments et chercher la réunion immédiate.

Il nous reste à signaler quelques particularités relatives aux hernies ombilicales. Nous avons vu, dans le chapitre consacré à l’anatomie, que le plus souvent les téguments étaient, pour cette hernie, intimement soudés au corps du sac, dont ils faisaient en quelque sorte partie. Le plus habituellement lisolement du sac proprement dit est impossible, du moins dans son entier. C'est à peine si l'opérateur, par la dissection la plus minutieuse, peut isoler les parties les lus voisines du collet. Aussi voyons-nous les chirurgiens modernes, au cours de la kélotomie, ne pas hésiter à retrancher en masse avec le sac les tissus tégumentaires qui lui sont accolés. Cette pratique est d'autant plus logique qu'elle

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a un triple avantage : celui de retrancher un excès de paroi abdominale, celui de diminuer la surface cruentée, celui enfin d’enlever des tissus presque toujours menacés déjà par la gangrène et destinés le plus souvent à s’éliminer spontanément au détriment d’une eicairisation prompte et régulière. Kæberlé, à Strasbourg, a depuis longtemps préconisé cette exérèse, qu'il exécute non seulement au cours de la kélotomie ombilicale, mais aussi pour des hernies non étranglées, quand la gastrotomie est opérée pour une autre cause, comme par exemple un kyste de l’ovaire.Lucas-Championnière. a récemment obtenu de beaux succès par cette intervention, dont la simplicité égale l'efficacité; et, dans son. Traité de chirurgie antiseptique, il cile un cas très remarquable d'une opération de ce genre pratiquée par Rossander (de Stockolm) en 1878, sur un enfant de deux ans. Le chirurgien avait réséqué non seulement une parlie des enveloppes de la hernie, mais une certaine quantité d'épiploon.

Que faut-il faire du sac, quand au cours d’une kélotomie, on le trouve soudé à l'intestin par des adhérences ? Cette question rentre bien plus en somme dans les indications générales de la kélotomie que dans notre. sujet ; car la grosse affaire, dans ces cas, est de savoir, non ce qu'on fera du sac, mais ce qu'on fera de l’intestin. La réponse est d’ailleurs facile. Si les adhérences sont récentes et molles, on les rompt avec les doigts ou le manche du bistouri, et l'opération suit son cours. Si, au contraire, elles sont résistantes, ou bien elles sont assez disséminées et tiennent le viscère assez lâchement un pour qu'il soit possible, à l’aide des ligatures et du

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Bistouri, de libérer ce dernier ; ou bien, il y a véritable fusion eatre la paroi intestinaie et celle du sac,et la hernie est vraiment irréductible,

Dans certains cas, des opérateurs ont pu, comme Terrier, Lucas-Champonnière et Trélat, découper le sac au niveau et autour des points adhérents et réduire avec l'intestin ces lambeaux isolés.

S'il s’agit d’adhérences épiploïques, la question est plus simple encore. L'épiploon est depuis longtemps sacrifié par les chirurgiens au cours de la kélotomie. On tend de plus en plus à le rentrer de moins en moins et à l'enlever comme un corps étranger. Une fois que la partie intestinale de la hernie a été bien et dûment réduite, le chirurgien peut donc très opportunément, à l'exemple de Lillroth, de Reverdin, de Langenbeck, de Schede, de Socin, de Mayer et surtout de ‘Chiene (British medical journal, 1876), réséquer, soit isolément, soit en masse après lixatures préalables, le sac et l'épiploon. Il est généralement recommandé de diviser en plusieurs faisceaux le pédicule et de le sectionner en détail après lgatures partielles, Celte précaution est en effet préférable pour mieux assurer, non la cure radicale, mais la cicatrisation rapide et sans

suppuration.

Nots n’avôus rien dit des moyens d'exérèse autres que la section au bistouri. Nous verrons, en effet, que les procédés consistant, soit à lier le pédicule du sac et. à laisser celui-ci dans la plaie, soit à pratiquer lexcision à l’aide des caustiques, iraient absolument à l’inverse du but que nous recherchons et qui est la guérison la

plus rapide possible de la plaie de kélotomie. Ce n'est

services pour d des A hs | et pour l'obtention de l'hémostase. #

Telle esl, dansses détails les plus ration que nous étudions. Nous maintenai rechercher les accidents el les dangers ainsi que le avantages, de mauitre à pouvoir en régler À les : indica tions et contre-indications au point ( de vue 36 la. son DAT de la plaie de kélotomie. ot nv aie nr

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