HI

sujet une observation publiée à la Société anatomique, par Guinard, en 1880. Il s'agissait d’un homme de 59 ans, porteur d’une hernie de naissance assez volumineuse. La mort survint à la suite de phénomènes d’étranglement et d’une réduction en masse. Le sac se continuait avec les cavités péritonéale et vaginale. fl présentait cet état d’inflammation chronique signalé par Lobstein, caractérisé par l’épaississement, l’aspect nacré et comme tendineux.

Cette observation est en outre intéressante en ce qu'elle nous montre la possibilité d’un sac à la fois épais et peu a‘lhérent, si peu adhérent qu'il avait pu être décoilé et réduit par le taxis. Ce fait, bien qu'il ne soit pas la règle, n’est pas absolument rare; et il est permis d’avancer que l'épaisseur du sac n’est pas en rapport absolu ni obligatoire avec son degré d'adhérence aux tissus périphériques. Ce point d'anatomie intéresse trop directement notre sujet pour que nous n’y. insistions pas un peu,

Quand on parcourt les observations, on trouve les différences les plus tranchées relativement aux adhérences périphériques du sac herniaire. Tantôt, quelle que soit d’ailleurs son épaisseur propre, 1lest facilement isolable et présente une surface lisse, régulière, quelquefois même tellement unie que l'opérateur, en arrivant sur cette surface externe, éprouie un mouvement d’hésitation et se demande s’il n’est pas déjà sur l'intestin. Il eu est ainsi particulièrement dans ces cas assez fréquents où de véritables épanchements se sont produits à la périphérie du sac, préparant sa dissection et isolant sa paroi.

On comprend, dans de telles conditions, non seulement Brazier. A

l'hésitation des opérateurs, mais la possibilité des réductions en masse par un taxis un peu énergique et la facilité d’extirpation d’un sac dont la disseclion est en quelque sorte toute préparée,

Il est un point digne de remarque et que Lake, dans son méinoire sur la réduction en masse (Journal de Malgaigne, 1844),a bien mis en lumière: « C'est que la solidité des adhérences du sac aux parties ambiantes n’est point en proportion du temps qu'à duré la hernie, comme on s’yattendrait à priori, car dans tous les cas rapportés de réduction en masse, la hernie datait de plusieurs années ». Ce fait d'observation est confirmé par l'examen détaillé des opérations d’extirpation du sac. Dans le cas de Gillette, dont nous avons déjà parlé, il s'agissait d’une hernie déjà très ancienne, à sac mince et facilement isolable. [l importe donc de noter soigneusement que l’âge dela hernie n’est pas en rapport avec ses adhérences. Il n’est même pas en rapport constant avec son épaisseur et sa densité. Car s’il est vrai qu’un sac épais et dense est loujours ancien, il est également vrai que beaucoup de sacs anciens conservent leur minceur, leur transparence et leur aspect primitif de séreuse. Le volume, le contenu de la hernie,'sa contention habituelle ou sa sortie fréquente, et surtout peutêtre son siège et ses rapports jouent à cet égard un rô'e bien plus considérable que la durée.

Nous ne saurions aller plus loin sans rappeler immédiatement l'extrême minceur et l’adhérence périphérique du sac dans les hernies ombilicales. La fusion est si intime, que longtemps on a cru que ces hernies étaient privées de sac. ; t

Selon une heureuse expression de M. Richet, la paroi semble constituée par les téœuments dont la surface interne aurait été vernie en séreuse. Quoi de plus difficle à réaliser, dans de telles conditions, que l'isolement d'un sac généralement très étendu, soudé par la fusion la plus intime à des téguments très amincis? Cette circonstance explique la mortification fréquente de la paroi, au cours des accidents de cette hernie, et [a nécessité ordinaire, pour l'opérateur qui en veut tenter la cure radicale, d'exciser la peau avec le sac qui le tapisse. |

Dans les hernies crurale:, on rencontre assez sou-

vent un sac épais, et ce sac présente en général peu d'adhérences.

Les auteurs notent fréquemment sa dissection facile, son décollemént avec les doigts ou la sonde cannelée. A. Cooper à insisté sur ce détail, el a décrit, ainsi que nous l’avons déjà dit, une sorte de capsule celluleuse extérieure au sac proprement dite souvent séparée de

lui par du liquide ou des masses adipeuses facilement isolables.

Cependant il n’en est pas toujours ainsi. Nous avons relevé, dans les bulletins de la Société anatomique, nne très belle observation de hernie crurale étranglée, dont les enveloppes, sous l'influence de l’adénite chronique, avaient subi une véritable dégénérescence avec épaississement, fusion intime de tous les tissus cutanés, souscutanés et profonds. Le diagnostic avait été singulièrement obscurci par ces circonstances exceptionnelles, qui résultaient de la coïncidence d’une hernie et d’une

= — adénite anciennement suppurée. Cette observation sera résumée à la fin de notre travail.

Quand une hernie crurale prend des dimensions un peu considérables, le sac tend à revêtir les caractères qu'il présente aux hernies ombilicales. Nons venons de voir une hernie crurale ancienne, petite, à sac lrès épaissiet en même temps fusionné aux parties voisines par suite d’une inflammation chronique de voisinage. Dans ces mêmes bulletins de la Société anatomique, nous trouvons un exemple assez intéressant de hernie crurale, “datant d’une quarantaine d'années, grosse comme une tête d'enfant à terme, présentant un sac mince, intimement adhérent aux téguments, de telle sorte que la peau, également très amincie, privée de sa doublure celluleuse habituelle, et intimement unie à la paroi du sac, semblait en faire partie. On ne saurait nier l’anaiogie avec les hernies ombilicales.

En résumé, pour ce qui concerne l'étude des adhérences, nous voyons que le voluine de la hernie, son siège plus ou moins superficiel ou profond, ses rapports, sa proximité des téguments, les inflammations chroniques et de voisinageetc.,jouent un rôle relatif,mais non constant. D'une taçon générale, les hernies ombilicales ont un sac très étendu, très mince et très adhérent, les crurales présentent d'ordinaire les qualités contraires ; mais 1l est impossible à priori de rien affirmer d’une façon absolue.

Il importe de remarquer que de toutes les parties du sac (nous laissons de côté le collet), le fond est le plus adhérent. C'est donc surtout pour cette partie que la dissection sera pénible ; el si, dans certains cas, les opé-

rateurs ont pu l’énucléer et l’attireren masse au dehors, très souvent ils ont dû l’exciser à ce niveau, et laisser le reste au fond de la plaie. Il en est ainsi particulièrement pour les hernies inguinales un peu volumineuses.

Les hernies inguinales présentent d’ailleurs, au point de vue des adhérences et de toute la constitution du sac, les caractères les plus variables. En effet, elles occupent en quelque sorte, à cet égard, une place mixte entre les ombilicales et les crurales. Lorsqu'’elles sont très volumineuses, comme les premières, elles onten généralun sac très mince, bien que peu adhérent, grâce à la laxité particulière des couches celluleuses du scrotum. Au contraire les sacs épais sont rarement bien étendus.

Il semble que les hernies, en se développant, étalen et amincissent leurs enveloppes, comme an sac élastique. dont l’épaisseur diminue à mesure qu'on le distend. Il n’en-est rien cependant ; et il n’est pas admissible, comme le pensaient certains auteurs du commencement du siècle, que la paroi du sac herniaire se laisse distendre et amincir comme une lame de caoutchouc. Ce qui est au contraire probable, c’est que les sacs épais se prêtent mal aux descentes herniaires et à l'augmentation de la hernie, et qu'au contraire cet accroissement n’est possible que si le sac est mince et distensible. On peut trouver la preuve Je cette explication dans ce fait bien connu que les sacs déshabités ont tous des parois épais. ses, résistantes, fibroïdes, doublées de tissu fibro-graisseux.

Ces modifications du sac, ces inflanmations chroniques de sa substance et des membranes voisines lui ont permis de résister aux poussées intestinales, ont peu à

peu diminué sa cavité, et coniribué dans une certaine mesure à la contention.

"548 l’on pouvait trouver le moyen sûr D inoffensif ré modifier ainsi les sacs herniaires, et de les transformer en ces masses résistantes et rétractiles qui constituent Je meilleur et le mieux ajusté des bandages, on n’aurait plus à chercher, par la voie sanglante, la cure radicale des hernies. C’est sans doute ce problème que poursuivent les partisans des injections péri-sacculaires.

Ïl nous reste à éludier deux points importants de l’anatomie du sac herniaire: sa vascularité et ses rapports extérieurs et intérieurs.

Bien qu'il n'offre pas les beaux réseaux capillaires de l'intestin, le sac herniaire n’est pas dépourvu de vaisseaux. Les opérateurs donnent avec raison, comme caractère distinctif entre la paroi intestinale et la sacculaire, la disposition régulière et élégante des vaisseaux sur la première, son saignement facile pour peu qu'on y porte la pointe du bistouri. Sans doute aussi l’ouverture du sac herniaire, surtout lorsqu'il est mince, est aussi exsangue que s’il s'agissait d’une lame aponévrotique. Gependantil n’en est pas toujours de même quand le sac est épais et un peu ancien; il n’est pasrare de le trouver parsemé de grosses veines et d’artérioles qui ac quièrent un volume quelquefois considérable. M. Henriet nous citait à ce sujet un cas de hernie crurale étranglée, dans lequel il avait rencontré, à l'ouverture du sae, une artère donnant un jet aussi considérable que la radiale. Le sac était bien isolé, bien découvert ; il ne pouvait être question ni d’une anomalie, ni d’une ar-

tère de voisinage déplacée par le développement de la tumeur herniaire. Cette artère, dont il fallut lier bien soigneusement les deux bouts, appartenait bien en propre à la paroi du sac herniaire. Les exemples dece genre

ne sont pas rares, et sont bien connus des opérateurs. Nous verrons plus loin, au chapitre des accidents, qu’il faut tenir ün certain compte du degré de vascularité des sacs herniaires, dans les interventions qui ont ces sacs pour objet. Dans certaines conditions, un sac peu vasculaire et mal nourri peut être exposé à la angrène. après l'opération de la kélotomie, et d'autre part l’excision ou la résection d’un sac très vasculaire peut être suivie de graves accidents hémorrhagiques, primitifs ou secondaires.

Les rapports du sac herniaire doivent être étudiés à son intérieur et au dehors. Nous ne nous occuperons, comme pour lereste,que du sac proprement dit,en laissant de côtétoutce quiestrelatifau collet.Celui-ci présente sans doute, au point de vue de la kélotomie, les rapports les plus importants, mais, pour le sujet que nous traitons, c’est le corps du sac qui doit surtout nous intéresser.

Nous avons peu de choses à dire des hernies ombilicales et crurales. Pour les premièrés (nous avons vu celles de l’adulte), il faut se rappeler qué lombilic est en quelque sorte situé au-dessous ou à Ja face inférieure de la tumeur berniaire, dissimulé quelquefois par sa déchvité. Des branches terminales de l’épigastrique peuvent être rencontrées dans les incisions intéressant les enveloppes, mais il n’en peut résulter d'inconvénient sérieux, surtout si l'opérateur pratique l’hémostase im--

médiate et successive. Nous ne ferons que rappeler au point de vue des rapports, la minceur extrême des tégumenis, souvent menacés de sphacèle, et les brides fibreuses sous-cutanées divisant les grosses hernies en - lobes bosselés et plus ou moins nombreux.

Les hernies crurales ont des rapports un peu plus importants. Nous menlionnerons d’abord les ganglions de la région, dont nous avons signalé le rôle au point de vue des adénites chroniques et de l’épaississement avec fusion du sac. Le voisinage des vaisseaux fémoraux a semblé peu intéressant aux anatomistes et aux chirurgiens préoccupés surtout des. actions exercées sur le collet. Il serait certes difficilement admissible qu'un opérateur quelque peu prudent lésât, au cours d’une kélotomie, un des gros vaisseaux de la région, soit en ouvrant le sac, soit en débridant le collet. La blessure des artères anormales, épig'astrique ou obluratrice, ne peut se rencontrer qu'au temps du débridement, el ne rentre pas dans notre sujet. Mais nous ne sauriors passer sous silence une observation que nous avons relevée dans les bulletins de la Société anatomique, où l’on voit la mort survenir par phlébite de la veine crurale, et embolie, à la suite d’une kélotomie. Il ne faut donc pas oublier que l’inflammation et la suppuration consécutive aux opérations exécutées sur les hernies crurales peuvent menacer,par leur envahissement, les #ros vaisseaux du voisinage et déterminer ainsi les accidents les plus graves.

Mais c’est surtout à propos des hernies inguinales qu'il importe d’insister sur les rapports du sac, En effet, celte enveloppe de la hernie est en contact intime pour

les hernies acquises avec les éléments du cordon, vaisseaux et canal déférent, situés d’ordinaire à sa face postérieure ou quelquefois éparpillés à sa surface, comme cela s’observe surtout dans la hernie congénitale. f'ette dernière se prête particulièrement à une dissection du sac. Les organes du cordon font en quelque sorte partie intégrante de la paroi, et il serait impossible de tenter l’extirpation de l'enveloppe mince ou épaissie d’une hernie congénitale sans blesser vingt fois pour une les vaisseaux spermatiques et le canal déférent.

Un autre rapport, encore plus important, est celui que la hernie contracte avec le testicule ; ce rapport, généralerent lointain quand la hernie n’est pas congénitale, est souvent très intime quaudelle a cette origine, Tantôt le testicule non descendu est resté en chemin et occupe une région plus ou moins élevée de la tumeur herniaire à laquelle ilest fixé par d’intimes adhérences, Tantôt le testicule étant descendu au fond des bourses, y aélté suivi, plus ou moins tardivement, par la hernie devenue vaginale testiculaire, et la dissection la plus minutieuse ne saurait réussir à séparer la glande du sac qui contient la hernie. Ce sac, en effet, n’est autre chose que la cavité vaginale, des adhérences se sont bien vite établies entre les faces opposées de la séreuse dont l'isolement du testicule n’est pas plus possible que le détachement du feuillet viscéral de l’albuginée. Nous verrons plus loin que des opérateurs ont tenté cette séparation et qu’ils ont toujours échoué; d’autres, plus entreprenants encore, n’ont pas hésité à enlever le testicule avec le sac herniaire qui lui était accolé. Cette

pratique, déjà condamnabie lorsqu'il s'agit des tenta- Brazier. 5

PRE LP tives de cure radicale, n’a plus sa raison d’être dans les indications que nous cherchons à établir.

Souvent aussi le testicule n’a pas été rejoint par la hernie, de sorte que les deux viscères sont réunis par un canal plus ou moins oblitéré, vestige de l’ancienne communication ; mais il n’en reste pas moins, pour rendre impossible l'isolement du sac, son adhérence aux organes qui composent le cordon.

La lecture des observations relatives aux hernies inguinales et aux opéralions entreprises sur leur sae, nous ont montré un autre point intéressant de leurs rapports extérieurs. Il ne faut pas oublier la richesse vasculaire du scrotum, la fréquence de ses varices, le danger de Ja blessure des vaisseaux qui le sillonnent, la laxité de ses couches, quand elles ne sont pas altérées, leur induration facile sous l'influence des inflammations chroniques. Ces deux derniers états nous expliquent deux des accidents fréquents qu'on observe après

les opérations sur le sac herniaire dans la hernie ingui- .

nale. Quand le tissu cellulaire du serotum est abondant et lâche, la suppuration et le phlegmon diffus s’y promènent avec une facilité toute particulière. Quand il est épaissi et condensé, il forme une sorte de feutrase inextensible qui enveloppe la hernie et le sac herniaire, traversé de vaisseaux noueux et à parois maintenues béantes : de là la possibilité de phlébites, thromboses et embolies qui ont, dans certains cas, déterminé des accidents mortels.

Nous arrivons à l'étude du contenu de la hernie relativement aux adhérences qu'il a pu contracter avec la paroi inlerne du sac. Le sac herniaire habité peul con-

D Re NET

opel. ae

tenir de l'intestin, de l’épiploon et du liquide. Il est fréquent au cours de la kélotomie de constater la présence de ce dernier, et c’est une circonstance favorable pour l'opérateur qui se trouve ainsi naturellement guidé dans ses manœuvres, et ne risque pius de blesser l’intestin sous-jacent. Nous n'avons pas à insister sur la nature de ce liquide variable de l'état eitrin à l’état san-. guinolent, tantôt limpide, tantôt louche et même foncé. I contient souvent des bactéries, du moins au cours de l’étranglement, et doit être soigneusement évacué avant toute tentative de débridement et de réduction. La présence de gaz est absolument accidentelle et est presque toujours Je résultat d’une perforation de l'intestin.

L'intestin et l’épiploon peuvent se rencontrer dans le sac, isolés ou réunis. Ce qui doit surtout nous intéresser, c'est non pas leur étude détaillée et précise, mais bien Fexamen de quelques particularités. Tout d'abord, nous devons parler des adhérences intérieures du sac, Celles-ci peuvent être anciennes ou récentes : leur structure n’a qu'une importance secondaire, mais leur disposition a quelque intérêt pour l'opérateur.

Quand elles sont anciennes, elles sont plus où moins serrées, plus ou moins denses et résistantes, et quelquefois l'intestin se trouve soudé au sac comme par une véritable symphyse. Le traité des tumeurs de l’abdo< men publié par M. Péan, en 1880, contient deux ou trois belles planches de ce genre : on y voit l’anse iniestinale réunie à la paroi sacculaire par une collerette élégante, régulière et ininterrompue. Souvent, très souvent, ces àdhérences sont vasculaires et l’opérateur doit

O6 s'attendre, à faire pour leur section, une consommation considérable de catgut.

Quelquefois les rapports de l'intestin et du sae sont plus remarquables et affectent une disposition vraiment curieuse. C’est ainsi que dans une observation de Boussi, qu’on trouvera résumée à la fin de cette thèse, on voyait le mésocôlon iliaque et l’S iliaque lui-même intimement accolés à la paroi du sac, de telle sorte que l'opérateur, en auvrant le sac, ne pouvait manquer d'ouvrir l'intestin. Le sac était en réalité formé en partie per le viscère, et d’autres anses intestinales descendaient dans cette poche si singulièrement et si dangereusement tapissée.

On à signalé avec raison l'épiploon comme bien mieux disposé que l'intestin à subir le travail des adhérences. En effet, les hernies à intestin irréductible sont relativement rares ; tandis que l’épiploon se soude bien vite à la paroi du sac. Quelquefois il est étalé de telle facon qu'il semble former à celui-ci une doublure interne. C'est une circonstance fréquente dans la hernie ombilicale, et elle doit être bien connue de l'opérateur. Plus souvent, l’épiploon est en partie adhérent, en partie réductible : il ient solidement aa sac par quelques lobules, et reste relalivement libre pour le reste de sa masse. [l'est des cas où sa disposition, dans la poche berniaire, peut avoir des conséquences plus graves. Nous ne ferons que signaler rapidement à cel égard les observations d’élranglement externe sur des” brides ou des ouvertures épiploïques dans l’intérieur d’un sac herniaire. M. Marcano, ancien interne des hôpitaux, à

réuni dans un intéressant mémoire quelques-uns de ces faits empruntés à la pratique de Demarquay.

Citons enfin les hématomes et abcès de l’épiploon qui peuvent venir compliquer les étranglements herniaires; les indications qui en résultent ont trop d’analogie avec celles que nous rechercherons à propos du sac, pour qu'il ne soit pas utile de faire ce rapprochement.

Nous avons terminé la partie anatomique de notre travail. Nous avons essayé de présenter notre descriplion, concernant la constitution des enveloppes herniaires, sous le jour qui nous paraissait devoir le mieux éclairer les interventions dirigées sur le sac, au cours de la kélotomie. Sans doute, nous avons un peu négligé, au cours de cette étude, les modifications spéciales apportées à l’état du sac par l’étranglement ; mais ces modifications n’ont pas une importauce considérable quand il s’agit du corps du sac, et non du collet, Ce qui modifie le corps du sac herniaire, c’est l’inflam mation chronique ou aiguë, bien plus que le fait même de l’étranglement. La constitut'on intime du sac, son épaisseur, ses rapports, ses connexious intérieures et extérieures, tout ce qui doit intéresser l'opérateur au point de vue de la résection des enveloppes herniaires, ont été le résultat de la vie antérieure de la hernie, bien plutôt que de l'accident grave et subit pour lequel l'intervention est décidée. Il est vrai que sous l'influence de l’étranglement et des troubles apportés par lui à la nutrition des organes herniaires, certaines lésions nouvelles et plus ou moins profondes vont apparaître. La peau rougit, le tissu cellulaire s’infiltre, des épanchements de sang et de séro-

io

sité s’opèrent en dedans et au dehors du sac. Des adhérences s’établissent fraîches et molles, faciles à déchirer entre l'intestin et son enveloppe, l’épiploon se tuméfie et s’enflamme. Mais tous ces faits importants pour le clini : cien et pour l'acte même de la kélotomie ne jouent qu'un rôle secondaire au point de vue de la üestinée du sac et des indications opératoires qui la concernent. Pour influencer la détermination du chirurgien, il faut que ces lésions aiguës de l’étranglement ou de l'inflammation qui l’accorapagne, arrivent à leur dernier degré. Alors sans doute, quand le sac est frappé de sphacèle, quand les enveloppes amincies de la hernie présentent les teintes livides de la gangrène, des indications précises s'imposent. Il en est ainsi particulièrement pour les hernies ombilicales et nous aurons, dans un autre chapitre, à examiner la nécessité, pour ces Cas, d’une intervention radicale et largement destructive..