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ACCIDENTS ET COMPIICATIONS CONSÉCUTIFS À LA RÉSECTION. DU SAC DANS LA KÉLOTOMIE,

Il importe lorsqu'on étudie les complications consécutives à la résection ou à l'extirpation du sac herniaire, au cours de la kélotomie, de faire une distinction importante. Il ne faut pas, en effet, mettre sur le compte dé la dissection et de l’ablation du sae les accidents qui peuvent être imputables à l’étranglement lui-même ou à la kélotomie simple. Il suffit d'avoir une hernie étranœlée pour être en péril de péritonite et même de péritonite septique. D'autre part, on sait que le seul fait de l’ouverture du sac herniaire ouvre une porte à cette grave complication et les morts, par péritonite à la suite de la kélotomie, étaient notées comme fréquentes, bien longtemps avant qu’on songeât à revenir à l’extirpation du sac. $

Ce qu'il faut rechercher, c’est donc la part directe où indirecte que peuvent prendre les manœuvres complexes portant sur le sac dans l’évolution de la péritonite. Cette partfest sans doute assez difficile à définir ; cependant, si l’on interroge avec soin les observations, on arrive à reconnaîlre que dans les cas où la péritonile a été la cause de la terminaison fatale, les manœuvres exercées sur le sac n'ont pas eu d'influence démontrée sur son développement. Le plus souvent il est noté,

comme dans une observation de Nussbaum, que le sac contient un liquide putride; où bien, comme dans un cas de Reverdin, où il s'agissait d’ane hernie ombilicale, l’étranglement déjà d’un certain temps et l’état général était gravement comproinis. Mais nulle part, il importe de l’affirmer, on ne trouve des détails qui permettent d'incriminer le supplément opératoire nécessité par l’extirpation du sac.

Nous ne parlons ici, bien entendu, que des observations modernes où l'usage des pansements antiseptiques a été scrupuleusement observé ; car il ne saurait venir à l'esprit de personne de soutenir que la résection du sac herniaire, accomplie dans des conditions mauvaises et mal exécutée, ne puisse amener par propagation inflammatoire une péritonite mortelle.

Ce que nous disons des accidents péritonéaux consécutifs à la résection du sac pour les hernies étranglées ne s'applique nullement à l4 même opération pratiquée en vue de la cure radicale pour les hernies non étranglées. Dans ce dernier groupe, nous constatons, au contraire, à la lecture des statistiques, que la péritonite est relativement plus fréquente; et il est bien évident que, dans ces cas, l'opération doit supporter toute la responsabilité de l'accident. Si le sac n'avait pas été ouvert, la complication n’eût pas eu sa raison d’être; ce qui re-vient à dire que le chirurgien doit y regarder à deux fois avant d'ouvrir une cavité herniaire, lorsque cette ouverture n’est pas nécessitée par un motif urgent, comme un étranuglement, |

Il convient d’ajouter, comme corollaire de ce qui précède, que l’opération de J.-L. Petit, c’est-à-dire sans ou-

verture du sac, présente certainement au point de vue - des aceidents périfonéaux de sérieux avantages. Nous voyons Mollière, dans un nombre assez considérable de cas, où il eut le bonheur de pouvoir lever l’étranglement par le simple débridement de l’anneau, lier le collet et réséquer en masse le sac herniaire, sans ouvrir un seul instant la cavité péritonéale. Cette pratique, lorsqu'elle est possible et sûre, doit être évidemment préférée, et nous sommes persuadé qu’elle trouverait encore plus de défenseurs, si le chirurgien ne risquait, soit de faire une kélotomie incomplète, soit, comme Czerny et Pauly, de comprendre et d’étreindre dans l’ans: de leur ligature quelque portion de l'intestin.

Quelques autres complications des plus graves, telles que la septicémie, le collapsus, le choc traumatique,ne doivent pas non plus entrer en ligne de compte, lorsqu'il s’agit des résections pratiquées au cours de la ké-

lotomie. Dans les cas où elles ont été signalées, il ne paraît pas qu’elles aient été ni préparées, ni même influencées dans leur apparition par les actions ayant pour but l'isolement et l’ablation du sac herniaire.

Il est un accident très sérieux, assez souvent signalé dans les opérations qui nous occupent et d'une importance considérable : c’est la gangrène du serotum, Mais, fait remarquable et sur lequel nous ne saurions trop insisler, cette complicalion paraît n’avoir été ob-

servée que dans des cas relatifs à des hernies étranglées et jamais dans ceux où il s'agissait de résections pratiquées au cours de la kélotomie.

D'autre part, cette gangrène opératoire parait à peu près exclusive aux hernies ingninales, et s'il se passe

quelque chose d’analogue pour les hernies ombilicales, nous verrons qu’en réalité les faits y sont bien différents.

I est facile de trouver l'explication de ces résultats en apparence paradoxaux. Tous les chirurgiens savert combien les tissus du serotum supportent mal les manœuvres chirurgicales. Constituées par des couches celluleuses lâches et facilement infiltrables, recouvertes de téguments distendus et amincis, où la circulation est souvent ralentie, supportant mal les pansements antiseptiques, surtout chez les enfants el les vieillards, les bourses opposent aux plaies accidentelles ou chirurgigales, pour peu qu’elles aient quelque étendue, une faible résistance. Même après la castration ou la décortication testiculaire, la gangrène du scrotum est un accident non rarement observé. On comprend dès lors qu’il en soit de même, à la suite des manœuvres longues, contusives, qui portent sur de larges surfaces, comme lorsqu'on pratique la résection du sac sur les grosses hernies serotales. Et c’est précisément lorsqu'il s’agit de hernies non étranglées, que la tumeur est généralement le plus considérable. L’étranglement de ces énormes éventralions, ou même des hernies un peu volumineuses, est relativement rare; il s’agit plutôt, dans les cas où intervient la kélotomie, de tumeurs moyennes, sinon pelites, où le sac, peut-être plus épais, est du moins plus restreint en surface, de sorte que la plaie définitive n’aura qu'une étendue limitée. Sans doute aussi il faut faire intervenir, parmi les causes de cette gangrène, la destruction de nombreux vaisseaux , la contusion des artères et veines du cordon, lésions

d'autant plus difficiles à éviter que la dissection porte sur une surface plus considérable.

Est-ce à dire que la gangrène ne puisse pas ésalement s’observer, à la suite des résections pratiquées au cours d’une kélotomie? Non, sans doute; il est probable que cet accident s’est déjà présenté, et nous sommes persuadé qu'il n’est pas besoin de l’excision du sac pour le déterminer : la simple incision des téguments et mise à nu de la hernie,c’est-à-dire la kélotomie classique suffirait certainement, dans des conditions déterminées à provoquer le sphacèle des bourses. Si on cherchait bien dans les observations un peu plus anciennes, on en trouverait sûrement des exemples. Mais ce qu’on peut du moins affirmer, en tenant compte des faits récents et des statistiques, c’est que les dangers de gangrène du serotum, à la suite de la résection du sac herniaire, sont moins grands pour les cas d’étranglement que pour les cas de hernies non étranglées, et la raison doit en être cherchée dans la différence d’étendue des surfaces intéressés.

Pour ce qui concerne les hernies ombilivales, la question est toute différente. Là encore, il s’agit des sacs très étendus, de téguments amineis et intimement fusionnés avec l’enveloppe propre de la hernie. Aussi, voyonsnous la gangrène frapper prématurément Ja peau qui

recouvre les hernies ombilicales étranglées . Malgré

l'affirmation de Loupie, qui constate, dans sa thèse sur les hernies ombilicales, que cette mortification ne s’est pas rencontrée dans les cas qu'il à observés, il est facile de se rendre compte, à la lecture des faits résnmés

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dans le travail de Seond et dans d’autres mémoires, que les enveloppes de la hernie ombilicale sont sonvent menacées de sphacèle, au moment où la kélotomie est pratiquée. Mais cet accident même a créé une indication nouvelle, d'autant plus heureuse qu'elle prépare une cieatrisation plus rapide. Les opérateurs n’ont pas hésilé à retrancher avec le sac, la hernieune fois réduite, toute cette peau menacée par la gangrène. Le succès a répondu à leur hardiesse apparente: ils ont vu les plaies, convenablement sulurées, se réunir plus vite et dans des conditions plus favorables, Hncouragés par ces résultals, ils ne se sont plus bornés à retrancher jes parties menacées dans leur vitalité : mais ont pratiqué une exérèse en quelque sorte préventive ; et, à l'exemple de Tilanus, de Socin, Geiscl, Lucas-Championnière, Reverdin, etc., précédés depuis longtemps par Kœberlé, il est de bonne et saine pratique actuellement, au cours de la kélotomie pour une hernie ombilicsle, de réséquer avec le sac cet excès de peau qui lui est fusionné, et qui se mortifierait presque à coup sûr, si on tentait de le conserver. Et en effet, nous trouvons plusieursobservations,une en particulier de M.Polaillon, citée dans la thèse de Possemé, qui montre que la gangrène atteint.fort souvent les téguments qui recouvraient les bernies ombilicales étranglées, lorsqu'ils ont ét6 conservés par l’opérateur. (

Cette exérèse a en outre pour avantage de diminuer l'étendue de la surface traumatisée, de sorte que la &icatrisation est plus rapide et plus sûre. Aussi, voyons nous dans les cas où elle a été pratiquée, la réunion iminédiale s opérer en quinze Jours ou {rois Semaines au

me AT es pus, quelquefois en six jours, comme dans une observation de Geise].

Et il s'agit cependant de tumeurs volumineuses, grosses comme le poing où comme la têle d’un fœtus à terme. Au contraire, à la suite d’ane kélotomie prati- ‘quée pour une hernie ombilicale grosse comme un œuf

‘ de poule, ét non suivie de la résection des enveloppes, la plaie, dans une observation de Polaillon, met un mois à se cicatriser.

Il est regrettable que les rapports spéciaux des bourses et l’imporlance des organes qu’elles contiennent, empêche que la même vratique puisse être générales ment adoptée pour les hernies scrotales. Cependant, Lucas-Championnière, dans un cas, Wemlechner, dans un autre, n’ont pas hésité à sacrifier une ‘partie de la peau des bourses, et ont obtenu ainsi d'excellents et rapides résultats.

. Parmi les accidents consécutifs aux extirpations ou résections du sac herniaire, nous trouvons encore comme fréquemment observés,les phlegmons et en par ticulier les abcès du serotum. Ce genre de complications, n’a rien qui doive surprendre dans une région aussi exposée aux infilirations que celle dont il s’agit.Cependant,à ce propos encore,la lecture des obsérvations nous enseigne que. si les phlegmons nesont pas rares à la suite des résections pratiquées en dehors de la kéloto. mie, ils semblent au contraire respecter les mêmes opérations, lorsqu'elles sont exécutées sur des hernies étranglées.

Et quelle autre explication donner de celte différence, que celle que nous ävons déjà présentée, au sujet d’au-

tres accidents? Là encore nous croyons que l'étendue du sac et de l’exérèse rend les résections opérées sur les hernies non étranglées plus exposées que les autres.

1 esl cependant quelques faits où l’explication est un pea différente. Nous voyons en effet dans certains cas, soit qu'il s'agisse de hernies simples, soit qu'il s'agisse d’étranglements, des abcès survenir après des résecions incomplètes. Il n’est pas rare que les opérateurs se trouvent arrêtés dans leur extirpation, par les adhérences du fond du sac. Cette partie reste alors dans la

plaie, et elle y entretient une suppuration plus ou moins

lonoue.

Dans deux observations de Riesel, nous voyons s’éliminer ainsi, au milien d'une suppuration de quelque durée,les lim'eaux du sac laissés au fond de la pluie, et frappés de mortification. Il en est de même dans les cas où comme Doutrelepont et Julliard, le chirurgien n'excise pas les bords du sac, et suture le reste après la peau. Les parties ainsi conservées de l'enveloppe hernjaire ne manquent presque jamaisde se sphacéler.Sans doute il ne s’agit là que d’un accident relatif suscepüble seulement de retarder la cicatrisalion. Mais même à ce point de vue nous devons en tenir compte, puisque nous recherchons surtout les conditions d’une cicatrisation rapide après la kélotomie

Ce que nous pouvons conclure pour le moment de celte cause de suppuration, c'est que l'opérateur doit s'altendre au sphacèle et à l'élimination des partis du sac qu'il à laissées dans la plaie, après une résection incomplète. Il ne saurait d’ailleurs être question à cet

égard que des parties assez considérables par leur épaisseur ou par leur étendue. Lorsqu'il s’agit au contraire de lambeaux minces et disséminés, une réunion immédiate sans suppuration est parfaitenient possible et nous trouvons, dans la statistique de Segond, un très bel exemple de ce résultat, emprunté aux observations de Lucas-Championnière. Ce chirurgien, dans un but de cure radicale,disséqua une grosse hernie inguinale congénitale, isola le sac, assez mince, dans toutes les parties où cela fut possible, réséqua ainsi la plus grande étendue des enveloppes, en respectant les iambeaux de séreuse adhérents au cordon. La plaie, su-

turée, fut cicatrisée en six jours, Il n’en aurait certai-

nement pas été de même si cette résection partielle eût porté sur un sac épaissi, et surtout si l’on eût conservé le fond du sac. Car c’est précisément aux parties déclives que la réunion tarde le plus, et que la suppuration tend à s'établir.”

Quelquefois ces extirpations incomplètes sont suivies de l'établissement d’une fistule plus ou moins facile à cicatriser.

Nous trouvons encore signelée, comme cause de mort l’'embolie pulmonaire. [Il convient d'insister sur cet accident malgré sa rareté relative. En effet, s’il est vrai que nous n’en relevons qu'un seul cas, les conditions dans lesquelles l'accident s’est produit lui donnent une certaine signification. Îl s'agissait d'unc hernie crurale, étranglée, chez une femme atteinte de paeumonie.

Socin pratiqua la kélotomie, ré:équa l'épiploon, fit l’extirpation du sac, épais et enflammé, et vit, peu de jours après son opération, survenir une

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thrombose des membres inférieurs. Une embolie pulmonaire mortelle en fut la conséquence définitive. I y a un grand intérêt à rapprocher cette observation d’un cas de hernie crurale dont nous avons déjà parlé, dans lequel la mort fut également le résultat d’une embolie, Dans ce dernier fait, le chirurgien, en présence d’un étranglement récent pratiqua lakélotomie,et se contenta de débrider et de réduire l'intestin. [l faissa dans la plaie l’épiploon hernié, respecta le sac, épais et enflanimé, et ne fit pas de suture, A l’autopsie, on trouva un caillot dans la veine fémorale et l’iliaque externe du côté correspondant à la hernie.

Ces deux faits, bien que dissemblables sous plus d’un rapport, et même en apparence contradictoires, ontentre eux une analogie qu'on ne saurait méconnaître. Dans les deux cas en effet, il s'agit de hernies crurales, plus ou moins enflammées. Dans le premier, on peut admettre, bien que les détails manqueñt à l’observation, que la pneumonie intercurrente a exercé quelque influence sur l'état local de la plaie, et préparé le terrain à la phlébite. Dans le second cas, la suppuration fut très abondante ; il s'était formé un véritable clapier autour de l’épiploon abandonné dans la plaie: et ces conditions n’ont sans doute pas été étrangères à l'in flainmation veineuse et à la complication embolique.

Il faut donc retenir de ces deux exemples que la réæion crurale, si favorable cependant, comme nous le verrons dans nosconclusions, à la résection du sac herhiaire, présente, à cause du voisinage des grosses veines, des périls particuliers. l'opérateur devra donc, non certes en tirer des contre-indications absolues, mais se

rappeler dans, quel voisinage co promettant s’exercent ses manœuvres. Îl évitera une dissection trop lahorieuse, il se tiendra en garde contre les rétentions du pus, et contre toutes les circonstances contemporaines ou cousécutives à l'opération, qni pourraient faciliter l’évolution de la phlébite.

Îl y aurait aussi à se demander, sous ce rapport, dans quelle mesure les varices du membre inférieur ne doi. vent pas être considérées comme une contre-indication à une opération un peu large, surtout lorsqu'elles remontent jusqu'à la racine de la cuisse.

Tous les accidents que nous venons de passer en revue Jusqu'à présent n’ont rien de spécial à la résecüon du sac herniaire, du moins quand elle est pratiquée au cours de la kélotomie. Tout au plus, peut-on admetire que dans certaines circonstances cette complication dans les manœuvres-opératoires et l’angmentation des surfaces dénudées a joué quelque rôle secondaire dans l'évolution des accidents.

En eflet, il. convient de reconnaître, après l'examen consciencieux des faits, que la dissection et l’extirpation des sacs herniaires dans les étranglements, sont surtout dangereuses par leur exécution même, bien plutôt que par leurs suites. Aussi voyons-nous les accidents immédiats être tous des accidents opératoires, et avoir presque tous pour siège la région inguinale. C'est là que l'isolement du sac est scabreux, à cause de la connexion des enveloppes herniaires avec le cordon ou le testicule. Les éléments du cordon sont souvent disséminés sur le corps du sac, et tellement incrustés dans sa paroi que leur blessure est fatale, lorsque le chirur-

gien s'obstine à un isolement irréalisable, Les adhée nces avec le testicule sont quelquefois plus abordables, quard elles sont assez lâches ou déliées pour que l'opérateur puisse les exciser.Lucas-Championnière,dans un cas de ce genre, n’hésita pas à sectionner ces adhérences el à libérer ain:i le fond du sac. Mais il ne put opérr {le même isolement au niveau des organes du cordon, et il lui fallut se contenter d’excisions partielles.

Dans d’autres cas, l’opération de la résection sacculaire expose presque fatalemeni à l'ouverture de la vaginale, lorsque, par exemple, les deux cavités ne sont séparées que par nne paroi commune. Cette mise à nu de la glande séminale n’est pas sans inconvénient, et daus plus d’un exemple, elle a été suivie de sa mortification. É

Toutes ces complications opératoires ont pour résultat commun la gangrène et l'élimination, ou tout au moins l’atrophie du testicule. Elles sont d’ailleurs bien plus à redouter encore dans les cas où cét organe est incomplètement descendu. Souvent alors, l’opérateur le rencontre accolé à une partie latérale du sac. Il est vrai que la glande est alors atrophiée et inutile, et que sa lésion aurait moins d'importance.

La dernière complication dont il nous reste à parler est l’hémorrhagie. Cest là un accident de toutes les plaies, mais dont, croyons-ncus, il faut particulièrement tenir compte, à propos de l'opération qui nous occupe. Les régions herniaires, surtout l’inguinale, ont des rapports vasculaires assez importants ; et surtout les sacs un peu anciens présentent fréquemment

une vascularité considérable. Si l’on ajoute, à toutes ces sources possibles de l’hémorrhagie la présence dans les adhérences de vaisseaux plus ou moins rigides, dont les parois restent écartées après seclion ou recommencent à saigner, sous la moindre cause, on comprendra que les opérations pratiquées sur le sac herniaire, surtout son isolement et sa résection, présentent, dans leur exécution, quelque danger d’hémorrhagie. Sans doute l'hémorrhagie primitiveest facile à maîtriser, avec de la prudence, de bonnes pinces et de bon fil à ligature. Mais 1l convient d'ajouter que tout cela demande du temps; et nous verrons bientôt que la kélotomie est une opération qu'il faut pratiquer, non seulement avec sécurité, mais avec célérité. D'ailleurs, les. hémorrhagies secondaires sont plus à craindre encore ; elles ne sont pas rares, à l2 suite de ces résections, bien que les observations soient souvent bien concises dans leurs détails, à cet égard; et elles présentent, en raison de leur siège et des circonstances où elles s’accomplissent, une gravité qu'on ne saurait méconnaître.

Cette question nous amène à parler d’une dernière complication, observée dans un cas au moins et peutêtre bien dans quelques autres, et dont la résection du sac herniaire est sans doute plus responsabie qu’on ne serait tenté de le croire de prime abord. Il s'agit du collapsus et du choc traumatique. Dans plasieurs observations contenues dansla statistique de Segond, il est ‘parlé de cette cause de mort: Dans un cas en partieulier, appartenant à Bryx, il est noté que le malade était en plein coilapsus pendant l'opération, et qu'il mourut d’intoxicalion phéniquée. Le chirurgien avait

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tenté l’extirpation du sac, qui paraît d’ailleurs avoir été incomplète; les manœuvres de la kélotomie avaient + été ainsi compliquées et surtout allongées dans une grande proportion. Aussi pouvons-nous affirmer que si ces tentatives de résection n’ont pas été directement la cause de cette mort rapide et presque subite, du moibs elles n’ont pu que contribuer à diminuer la résistance du malade, à aggraver son collapsus et à préparer l’intoxication phéniquée.

. En résumé, si l’on fait la part des responsabilités, on voit que la pratique de la résection du sac, après la kélotomie, n'offre guère que des dangers immédiats et opératoires, lesquels semblent même complètement disparaître quand cette résection peut être exécutée facilement, rapidement et en totalité. Il nous sera donc facile, dans le chapitre suivant, après avoir exposé les avantages de cette extirpation, de conclure en présentant ses indications et ses contre-indications opératoires.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS OPÉRATOIRES DE LA RÉSECTION DU SAC AU COURS DE LA KÉLOTOMIE.

Si l'extirpation du sac herniaire ne présentait pas des avantages, elle ne devrait pas être tentée, puisqu'elle peut avoir ses dangers. Nous laissons de côté, bien entendu, tout ce qui a trait à la cure radicale. Cette question, malgré les tentatives et les statistiques, ne peut être actuellement jugée. Elle a été admirablement résumée el mise au paint dans la thèse de M. Segond. Il a montré que le chirurgien ne devait pas conserver beaucoup d'illusions au sujet d’une cure définitive. On nepeut, en eflet, considérer comme radicaiement œuéris, des gens qui continuent à porter bandage et qui n'ont œuére été suivis plus de 15 à 18 mois.

Aussi, les tentatives de cure radicale laissent-elles indifférents beaucoup d'opérateurs; et il est un certain nombre de chirurgiens qui acceptent et pratiquent, dans une certaine mesure, la résection des sacs herniaires dans la kélotomie, non-seulement dans le vague espoir de diminuer les chances de récidive ou de faciliter la contention, maïs surtout dans le but de faire une opération plus rationnelle et de mieux préparer le terrain à une cicatrisation rapide.

Nous avons vu, dans un des chapitres précédents, que J.-L. Petit était d'avis de réséquer, au cours de la

RO kélotomie, les sacs étendus et épais, et il donnait ce conseil en vue d’une cure radicale, qu'il niait ou qu'il cherchait par un moyen tout opposé, mais bien dans le but d'éviter les accidents des plaies et en particulier les ulcérations. Nous n’irons pas jusqu'à dire, comme ce chirurgien, que les sacslaissés dans la plaie de kélotomie peuvent devenir le point de départ de « dégénérescences carcinomateuses ou d’ulcères chancreux » ; mais ce qu'il ne faut pas oublier, c’est la destinée d’un certain nombre de ces sacs épais et plus ou moins modifiés par l’inflammation chronique.

Nous avons suffisamment ‘insisté sur les transformations ultérieures des sacs herniaires, au chapitre relatif à l'anatomie. Rappelons encore cependant les cas cités par Chassaignac dans son mémoire, et cesexemples de sacs transformés en véritables tumeurs, suppurant, nécessitant quelquefois des opérations graves. C’est surtout à la région crurale que ces faits ont été observés, et nous verrons qu'elle se prête précisément mieux que l’inguinale aux résections dont nous parlons.

On trouvera, parmi nos obervalions, un cas bien intéressant dont nous devons la communication à l’extréme obligeance de M. le professeur Duplay. Il s’agit d'une femme, opérée d'une hernie crurale étranglée, par la kélotomie ordinaire : à la suite de l'opération, le sac tout enter fut frappé de sphacèle et s’élimina par [a plaie, maintenue béante.

Le chirurgien, fort logiquement, s'était abstenu de toute réunion immédiate : que serait-il advenu, si la plaie avait éte suturée, et si le sac sphacélé avait été en-

eo fermé, avec la suppuration, sous une cicatrisation superficielle et commençante.

Sans doute il existe beaucoup d'exemples où le contraire a été observé. Les faits ne manquent pas où il est dit que le sac, laissé dans la plaie, s’est ratatiné et converti, Sans suppuralion, en une masse fibreuse et rétractile. On a même mis à profit cette tendance pour imaginer certains procédés de cure radicale. La ligature du collet sans excision, l’enroulement ou la torsion du sac décollé, l'invagination même, ete., se sont inspirés de ces terminaisons naturelles. Mais ces cas heureux

- ne doivent pas faire oublier les dangers possibles. Nons parlions plus haut de ces résections incomplètes qui laissent derrière elles des lambeaux et des débris condamnés au sphacèle et à l'élimination. Ces faits prouvent encore quele sac en totalité ou en partie n’est pas toujours dans la plaie un corps inoffensif. Enfin, la statistique de Segond, contient encore un exemple de ee genre, appartenant à English. Ce chirurgien, opérant unc hernie inguinale, en vue d’une cure radicale, réséqua l’épliploon, fendit le sac et se contenta de drainer. La plaie suppure longtemps et abondamment jusqu’à élimination complète de tout le sac sphacélé.

La résection des enveloppes herniaires, quand elles sont épaisses et paraissent heu favorables à une réunion rapide, est donc, a priori, une opération logique. H eu est de même quand ces enveloppes sont malades, infiltrées de pus et de matières putrides, comme dans quelques observations de Nüssbaum, de Schede, etc. Nos méthodes actuelles de pansement permettent et commandent même de pareils sacrifices ; et les exem-

ples de tous les jours doivent encourager les chirurgiens dans cette voie.

Bien différentes sont les indications de la chirurgie actuelle et celles qui réglaient la chirurgie de nos prédécesseurs. Aujourd’hui, nous avons le droit de rechercher la réunion immédiate, car nous pouvons la tenter, sans danger et avec les plus grandes chances de surcès. Grâce au drainage et aux pansements antiseptiques, nous pouvons étendre largement le champ de nos entreprises, et prétendre à des hardiesses qui eussent sans doute effrayé nos pères.

Nous comprenous fort bien que Boyer, qui personnifie la chirurgie prudente et mesurée du commencement du siècle, ait montré peu d'enthousiasme pour la résection du sac herniaire, que recommande cependant J.-L. Petit, plus hardi et plus novateur. « La plupart des auteurs, écrit Boyer, recommandent d’exciser les côtés du sac herniaire, s’il est épais et dur; mais cette excision est inutile, et elle expose à ouvrir l'artère sper-. matique dans la hernie inguinale... »

Mais lisons ce qu’il ajoute : « Plusieurs chirurgliens, considérant la plaie qui résulte de l'opération de la hernie, comme une plaie simple, conseillent de la réunir immédiatement, avec des bandelettes agglutinaüves, et quelques-unes même avec des points de suture. Mais en supposant que, par ce procédé, les bords de la plaie des téguments se réunissent immédiatement et sans suppurer, les parois du sac resteront séparées. et cette disposition favorisera la récidive de la hernie. »

On le voit par cette citation, Boyer ne conseille pas la réunion immédiate, et il pense, non sans raison peut-

être, qu'une cicatrice constituée par le bourgeonnement et l’agglutination secondaire des parois du sac et des téœuments, fermerait mieux la route de la hernie qu’une réunion linéaire et idéale. Mais s’il repousse les sutures et les tentatives de réunion immédiate, c’est surtout en vue d'assurer la guérison de la plaie opéra toire. « Cette plaie, dit-il, doit être pansée comme celles qui doivent suppurer. On la couvre d’un linge fin qu'on aura soin d'enfoncer jusqu'à l'ouverture herniaire, sans le faire pénétrer dans cette ouverture. » Quoi de plus logique que ces conseils, par lesquels Boyer recommande de garder une plaie béante, d'où puissent constamment s'éliminer les produits de suppuration et de gangrène? Ne possédant pas les moyens de réaliser sans péril la réunion immédiate, ce grand chirurgien préfère la laisser résolû rent de côté; et, pratiquant la réunion secondaire, il n’a plus à se préoccuper de ce qu'il fera du sac herniairc.

Actuellement, la situation est toute differente. La chirurgie contemporaine a les moyens de réaliser la réunion primitive, et c’est parce que la présence du sac herniaire, dans certaines conditions, s'oppose à cette réunion, que sa résection est alors indiquée.

Ce serail une erreur que de croire que tous les sacs herniaires, même en ne tenant pas compte des difficultés opératoires, doivent être réséqués, coûte que Sr que la cicatrisation de la plaie s'obtienne par première intention. Beaucoup de chirurgiens, après la kélotomie, malgré la conservation du sac épais de 2 ou 3 saillie tres, comme dans un eas de Schede,obliennent la réunion complète en une ou deux semaines au plus; et ces

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résultats rapides sont surtout observés dans Jes cas où il s’agit d’un sac mince, souple et peu étendu. Aussi faut-il bien se persuader qu’au point de vue de l’avenir prochain de la plaie, la résection du sac n’est pas toujours et absolument indiquée.

Aussi est-ce surtout quand il s’agit de sacs allérés, fongueux, suppurants, infiltrés de liquide putride ou déjà menacés de mortification, comme à la région ombicale qu’il convient d'intervenir le plus radicalement possible et d'enlever tout ce qui peut être un obstac'e à une cicatrisation rapide. Sans doute, celle-ci s'obtient souvent el sans encombre, comme nous venons de le dire, quand les enveloppes de la hernie sont rélative ment saines, Mais il n’en est plus de même quand elles sont altérées ou décollées par l'opération, flottant par lambeaux dans la plaie, etc... et leur conservation dans ces cas n'aurait certainement pas permis ces guérisons en six, huit jours, que nous relevons dans les observations de Socin, de Lucas-Championnière, Julliard et autres. Mais en même temps il y a lieu de se demander dans quelle mesure les résections incomplètes sont utiles. Nous avons vu qu’elles sont suivies fort souvent de la mortfication des parties conservées ; peut-être ia suppuration dans ces cas n’eût-elle pas été plus longue si le sac avait été respecté tout entier; et en tout cas l'opération y aurait gagné en simplicité et en sécurité.

Quoi qu'il en soit, il est un dernier point sur lequel il convient d'insister en terminant. La question du pansement, conume nous l'avons déjà dit, est prépondérante dans ces indications relatives à l'avenir du sac herniaire. C'est pour mettre la plaie dans les conditions

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favorables à la réunion immédiate que le chirurgien pratique l’excision des lambeaux flottants et décullés, l'ablation des parties épaissies, infiltrées, plus ou moins menacées dans leur vitalité, et même, toutes les fois que sou exécution est possible et sans danger, l’extirpation du sac tout entier. Mais, tout n’est pas fini; il importe une fois que les sutures ont été placées dans la profondeur et à la superficie pour rapprocher toutes ces surfaces assainies et comme remises à neuf, d'assurer la plaie contre l’éventualité d’une suppuration. Celleci, comme uous l'avons vu, manque rarement d’une façon absolue, puisque, dans sept ou huit cas seulement sur une centaine environ, la cicatrisation immédiate a été réellement obtenue. Le plus souvent il se fait, par un angle de la plaie, un peu d'écoulement séro-purulent qui dure quelques jours et n’apporte d’ailleurs qu’un faible retard à la guérison. !l en est surtout ainsi quand il y a une résection d’épiploon. Cette production séropurulente, dont les inconvénients sont à peine sensibles lorsque son libre écoulement est assuré, deviendrait bien vite dangereuse en cas de rétention. Aussi importe-t-il de placer profondément un large tube à drainage qui pénètre jusqu’au sommet de la plaie, dans la direction de j’anneau et au besoin, s’il existe un culde-sac dans le fond de la plaie, comme cela arrive fréquemment lorsque l'opération a été exécutée sur les bourses, un second drain devrait être placé dans cette cavité. Cettre précaution est surtout recommandable lorsque le fond du sac n’a pu être complètement extirpé, car nous avons vu que les débris conservés étaient le

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TT plus souvent destinés à l'élimination. Certains opérateurs ont même conseillé, dans des cas analogues, de pratiquer une contre-ouverture, pour mieux assurer l'écoulement des liquides et l'issue des produits mortifiés.

Il est un dernier point de la pratique relative aux résections du sac, sur lequel il nous reste à dire quelques mots. La ligature ou suture du collet est-elle réellement utile au point de vue où nous nous sommes placé? En d’autres termes, est-ce une précaution utile pour fermer le péritoine et le défendre contre un reflux de produits secrétés par la plaie? Cette occlusion du collet est d’une pratique habituelle, maïs les opérateurs se sont surtout préoccupés, en l'exécutant, de la cure radicale. [l semble d’ailleurs que la logique chirurgicale conseille d'agir ainsi, puisque c’est l’ouverture du péritoine et la possibilité de son contact avec le sang ou les liquides de la plaie, qui sont surtout redoutés. Pour les hernies ombilicales, il ne saurait y avoir d’hésitation à ce sujet, car la disposition même des parties, la largeur de l’orifice et la position aäéclive de la grande séreuse par rapport à la plaie, dans le décubitus dorsal, im posent l’occlusion préalable et soigneusement faite de la communication. Mais, pour les hernies inguinales et crurales, les conditions sont fort différentes ; et si l’écoulement des liquides sécrétés dans la plaie est bien assuré au dehors, si d'autre part l’hémostase a été minulieusement pratiquée, de manière à prévenir tout danger d'hémorrhagie secondaire, il ne paraît pas que l'introduction dans le périloine des liquides de la plaie soit réellement à craindre, et l’on pourrait diré que

= — l’occlusion du collet a surtont été utile pendant l’opération de l’extirpalion du sac.

Il y a même des cas où la persistance de l'ouverture péritonéale semblerait utile. Il n’est pas exceptionnel de voir s’écouler, au cours de la kélotomie, une certaine quantité de liquide abdominal, et cet écoulement persise quelquefois pendant un ou deux jours. Que serait-il advenu si ces produits de la sécrétion péritonéale n'avaient pas trouvé une issue? M. le professeur Trélat conseille, pour répondre à cette indication, de pousser le drain nou seulement jusqu’en haut de la plaie, mais de l’eng'ager dans le collet non suturé jusqu'à l’entrée du péritoine. Déjà J.-L. Petit, il ya un siècle, signalait ce péril de l’occlusion du péritoine, et M. Bouilly, au dire de Segond, aurait après l'avoir d’abord mis à l'épreuve abandonné lusage de cette suture du collet. Nous ne saurions trancher actuellement cette question, et nous prononcer sur l’opportunité et sur les indications de telle ou telle pratique. Cependant, lorsque certains phénomènes font craindre à l’opérateur l’évolution commençante ou prochaine de la péritonite, il fera peut-être bien de s’abstenir de la suture du sac, et de favoriser au contraire l’évacuation du péritoine. 11 en serait ainsi, particulièrement, si le chirurgien avait quelque doute sur l’état de l'intestin, et si, tout en le trouvant assez inlact pour pouvoir le réduire, il gardait la préoccupation d’une inflamimation possible qui, partie de sa paroi, pourrait se propager à la grande séreuse. Nous avons emprunté à la France Médicale une très belle observation qui prouve l'utilité de l'évacuation des liquides péritonéaux, dans ce cas;

ce fait, bien que touchant très indirectement à notre sujet. nous à paru trop important à cet égard pour que nous le passions sous silenre.

Telles sont les conditions dans lesquelles le chirurgien peut et doit même, dans le but d'obtenir une cicatrisation immédiate et rapide, pratiquer la résection du sac herniaire.

Mais si cette résect'on n’est pas possible ou si elle offre des dangers, comme par exemple à la région inguinale ; si d'autre part, l’épaisseur du sae, sa consistance, son infiltration par du pus ou des liquides putrides, etc., rendent douteux le succès d’une réunion immédiate, alors le chirurgien, renonçant aux bénéfices de cette dernière, doit résolûment changer de méthode, et se résigner aux résultats modestes, mais en somme fort suffisants, de la cicatrisation secondaire. A l’exemple de Boyer et des chirurgiens prudents de son époque, à l'exemple de M. Verneuil qui récemment encore préconisait, non sans quelque raison, le pansement antiseptique ouvert, à l'exemple de M. Duplay, qui continue de laisser libres de toute suture les plaies de kélotomie, l'opérateur, une fois l'étranglement levé et ia hernie réduite, lavera sa plaie avec soin, la débarrassera de tous les produits de suppuration et de toutes les productions inflammaloires, adhérences, fausses membranes, lambeaux décollés, etc., qui l’encombreraient inutilement, en augmentant la suppuration, et il se contentera d'appliquer, sur la solution de continuité, libre de toute suture et largement ouverte, le pansement antiseptique le mieux approprié. Sans doute la guérison, ainsi recherchée, sera moins rapide, mais elle

s'opérera avec sécurité et le résultat définitif n’en sera pas amoindri.

Nous sommes arrivé au terme de notre travail. Nous avons cherché, au cours de cette étude, quels étaient les avantages et quels étaient les dangers, pour la destinée prochaine de la plaie, de la résection du sac herniaire. |

I! nous reste maintenant à résumer, sous forme de conclusions, les indications et contre-indications qui nous ont paru résulter de l’analvse des faits.