OBSERVATIONS

Les observations que nous présentons à l’appui de nos conclusions sont pour la plupart. empruntées à des travaux antérieurs. Nous avons surtout exploité, pour nos recherches, les publications de la Société anatomique, et la thèse de Segond, qui contient le résumé des observations les plus récentes. Il nous élait en effet difficile d'en trouver de nouvelles, et nous avons cru néanmoins faire un travail utile en étudiant, au point de vue spécial qui nous occupait, les faits déjà publiés.

Nous devons à l'extrême obligeance de M. le DT Terrier, une observation encore inédite, empruntée à sa pratique hospitalière, et destinée à montrer avec quelle facilité et quelle rapidité guérissent ces résections pratiquées au cours de la kélotomie, quand elles sont exécutée dans des conditions favorables.

On trouve écalement un cas très remarquable d’élimination spontanée d'un sac herniairesphacélé, dont nous devons la communication à M. le professeur Du-

diay.

L'observation suivante est destinée à montrer la coincidence fréquente des hernies volumineuses avec des sacs minces et adhérents aux téguments distendus et

amincis.

Brazier. 41

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OBsERVATION I (résumé).

Bulletin de la Société anatomique. Février 1874, page 90.

Le 3 février, au soir, on apporte à l'hôpital Necker, dans le service de M. Guyon, une vieille femme de 70 ans, qu'on vient de trouver seule dans sa chambre, dans un état voisin de l’agonie. Elle porte une hernie crurale gauche, aussi volumineuse qu’une tête de fœtus ; la hernie existe depuis 43 ans, elle est étranglée depuis dix à douze jours, et aucun taxis n'a été fait. La malade meurt une demi-heure après son arrivée, avec les phénomènes (constatés à l’autopsie) de la péritonite suraiguë.

Autopsie le 5 février. La peau qui recouvre la tumeur est excessivement mince, le derme est uni intimement à la paroi fibreuse du sac, sans tissu cellulaire interposé.

L'observation suivante montre l'influence exercée par les adénites chroniques sur les sacs de hernie ceruraie.

OBSERVATION II (résumé).

Bulletin de la Société anatomique. Mars 1877, page 219.

Femme de 37 ans, entrée dans le service de M. Dumontpallier, à la Pitié, avec des accidents attribués à un étranglement interne. Après avis de M. Verneuil et de M. Marchand, chirurgiens de l'hôpital, on se décide, en présence de la gravité des symptômes, à pratiquer l’entérotomie par le procédé de Nélaton. Cette opération n’amène qu'un soulagement momentané et la malade meurt quelques heures après. On avait noté, dans les antécédents de la malade, l'existence d’une vieille adénite suppurée de la région inguinale droite, et à ce niveau on avait senti un empâtement assez considérable, paraissant chronique, et attribué à la persistance de l'adénopathie. A l’autopsie, on constate les signes d’une péritonile généralisée. Au niveau ‘du pli crural droit, on trouve l'intestin engagé dans le canal crural par une partie de sa circonférence et fortement serré à ce niveau. Il s'agit évidemment d’une hernie crurale étranglée.

La dissection de la région crurale montre les couches suivantes : la peau est adhérente aux parties sous-jacentes ; on la détache avec peine ; le tissu cellulaire sous-cutané est épaissi, induré dans toute la région, formant un bloc dur avec les organes sous-jacents.

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On découvre ensuite (sans avoir rencontré jusqu'alors, si ce n’est assez loin sur-les côtés, de feuillet aponévrotique) un immense ganglion de trois centimètres de diamètre et d'un centimètre d’épaisseur, qui se confond littéralement avec d’autres ganglions plus pe-

. tits; le tout englobé dans du tissu induré, En fendant ce ganglion, on voit qu'il tend à se ramollir profondément et en pénétrant plus loin en arrière, dans une poche d'où s'échappe un pus noir verdâtre Semi-liquide. d'odeur infecte fécaloïde, ce pus s'étend latéralement au-dessous de tout ce tissu induré, déjà signalé, et remonte en haut jusqu'à l'arcade crurale, en enveloppant complètement, sauf en arrière, les parties que l’on rencontre après l'avoir évacué. Ce pus retiré, on voit que la cavité qui le contenait offre des parois déchiquetées dans la plus grande partie de son étendue ; mais au fond on rencontre une saillie noirâtre, qui n’est autre que la portion hernice entourée de son sac.

Le sac herniaire adhère profondément aux parties voisines, mais, dans le reste de son étendue, il est entouré de pus noirâtre. Le fond du sac offre un orifice irrégulier, qui fait communiquer sa cavité propre avec la cavité purulente périphérique. Son collet repose sur le tissu fibreux, qui revêt la crête pectinéale et répond à l'arcade fémorale en haut, à la veine en dehors et au ligarment de Gimbernat. La cavité du sac contient du pus analogue au précédent et la portion d'intestin heraiée.

En résumé, 1! y a là une adénite avez périadénite ancienne recouvrant el masquant uu pelit sac herniair e

OgservAaTION III (résumé).

Bulletin de la Société anatomique. Février 1878, page 59,

Homme de 57 ans, mort à la Pitié dans le service du D' Dumontpallier, à la suite d'une paralysie d'origine cérébrale. Il était, en outre, porteur d'une énorme hernie inguino-scrotale gauche irréductible. |

L’autopsie révéla la disposition insolite suivante de cette hernie :

En ouvrant le sac par sa fente antérieure, on est tout surpris de trouver à la partie inférieure, près du fond, un foyer de matières fécales. En regardant de plus près, on s’aperçoit que ce foyer n’est rien autre chose que l'S iliaque aplatie et adhérente à la paroi du sac. L’'S iliaque, en effet, avec une portion de côlon descendant, est adhérente dans toute son étendue à la paroi du sac constitué par le

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na) Ju

péritoine pariétal. Cette adhérence est si intime que l'S iliaque n'est plus comprise dans la cavité du sac, mais que sur tout son trajet elle fait partie intégrante du sac lui-même. Voilà précisément le côté intéressant de cette pièce.

Tandis que la plus grande portion de l'intestin grêle, contenue dans le sac avec le mésentère, est libre, comme dans les hernies ordinaires, la portion du gros intestin, au contraire, faisant partie de la hernie, est adhérente au sac depuis son entrée par le collet jusqu'à sa sortie par le même orifice, fort large du reste. Cette S iliaque représente une anse qui tapisse d'abord la face antéro-latérale, puis le fond et la face postérieure du sac, et se continue avec le rectum en sortant du collet. Sa portion antérieure est donc en avant de l'intestin grêle, tandis que sa portion postérieure passe en arrière ef, pour l’apercevoir, il faut relever les anses intestinales.

C'est au point où sa portion antérieure se recourbe au fond du sac pour devenir postérieure, que nous avons coupé l'S iliaque et que nous nous sommes aperçu de l'anomalie. Le mécanisme par lequel TS iliaque adhère à la paroi dans une aussi grande étendue, est probablement le suivant. L’S iliaque et son mésocôlon faisait partie de la hernie au même titre que l'intestin grêle et son mésentère ; peu à peu, par suite d’une inflammation adhésive, le mésocôlon s’est moulé sur la paroi interne du sac, et l'S iliaque, moins mobile que l’intestin grêle, fixé en premier lieu par son bord adhérent au mésocôlon, s’est fixé par son bord libre à la paroi du sac grâce à des adhérences celluleuses.

En résumé, l’'S iliaque, par suite d’adhérences et de l’accollement du mésocô:on à la paroi, a cessé de faire partie du contenu pour faire partie du sac herniaire. M. Dumontpallier pense qu'au fur et à mesure que le péritoine pariétal est descendu dans les bourses, il a entraîné avec lui le mésocôlon iliaque. Celui-ci, tiraillé, se serait dédoublé peu à peu, et une fois les deux feuillets complètement séparés, l'S iliaque se serait trouvée aplatie sur la paroi interne du -SaC.

Nous avons cru intéressant de rapporter cet exemple de fusion intime entre la paroi interne d’un sac et l’intestin hernié. On comprend facilement dans ua cas pareil combien aurait élé scabreuse une tentative de cure radicale ou même une kélotomie.

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OBSERVATION IV (résumé).

Bulletin de la Société anatomique. Octobre 1880, page 487,

Hernie inguinale congénitale volumineuse avec diverticule ctranglé dans la tunique vaginale, réduction apparente. Mort,

A l'autopsie,on trouve que les parois de la hernie sont formées par un seul feuillet séreux, qui se continue en haut avec le péritoine et en bas avec la cavité vaginale : c'est la séreuse vagino-péritonéale; mais au lieu d’être mince comme la vaginale normale, elle présente cet état d'inflammation chronique signalé dans les cas analogues par Lobstein ; elle est épaisse, nacrée et comme tendineuse.

Cette observation est un exemple de la transformation fibreuse des sacs congénilaux.

OBSERVATION V (empruntée à la thèse de Segond et résumée.)

Homme de 41 ans, entré dans le service du D" Gillette, à l'hospice de Bicêtre. Ce malade, porteur d'une énorme hernie inguinale, réclame énergiquement l'opération, malgré les observations du chirurgien, qui s'efforce de le détourner de cette intervention, en lui en exposant les dangers. Cédant enfin à ses supplications, M. Gillette se décide, le 16 mai 1882, à pratiquer l'extirpation du sac herniaire. Anesthésie par le chloroforme, etc. : Longue incision de 15 centimètres au moins, dans le sens de la longueur de la tumeur herniaire ; dissection facile du sac avec les doigts; refoulement du paquet intestinal dans l'abdomen par les mains de deux aides; ligature en masse du sac (qui se trouve pédiculisé) au niveau du vaste orifice herniaire à l’aide d’un gros fil de catgut ; excision de toute la partie du sac inférieure à la ligature; léger avivement des piliers limitant l'anneau et rapprochement des piliers avec quatre ligatures de catgut, deux au-dessus, deux au-dessous du point où le sac a été lié en masse; excision d'une bonne partie de la peau du scrotum : points de suture sur les 1èvres cutanées, drain, pansement phéniqué (solution au centième). Le soir de l'opération, le malade n'éprouve qu'une douleur légère au niveau de la plaie; mais surtout il se plaint d'un Het point de côté à gauche, quelques vomissements muqueux ; 17 et 18, il est très agité, et la douleur de côté persiste et ‘s'accentue. Le 19 et le 20, la dyspnée augmente ‘ainsi que l'agitation. Anxiété, aucune douleur abdominale, potion ealmante, vésicatoire à gauche.

Le 1; la dyspnée est énorme, délire violent, mort le 22, sixième jour de l'opération, Autopsie, gangrène du sero:um, tissu cellulaire converti en une bouillie noirâtre et fétide ; le sac, au niveau de la grosse ligature. est fermé par des adhérences molles; pas de traces de péritonite, intestin sain. L'orifice herniaire ne laisse passer à peine que deux doigts. Congestion pulmonaire intense généralisée.

OBSERVATION VI (Riesel)..

Empruntée à la thèse de Segond.

Homme de 25 ans. Hernie grosse comme une tête d'enfant, non étranglée. Incision du canal inguinal. Ablation du sac, à l'exception du fond, qui est adhérent. Cicatrisation, La partie adhérente du sac se mortifie et s'élimine.

OBSERVATION VII (Doutrelepont).

Empruntée à la thèse de Segond.

Homme de 22 ans. Hernie inguinale droite du volume d'un œuÎ d’oie, réductible, mais mal contenue, non étranglée. Ligature du collet du sac; incision du reste du sac. Excision des bords; suture des restes du sac à la seau. Suture des lèvres de la plaie cutanée. ‘Gangrène de la partie du sac suturée aux téguments. Le malade se lève le vingt-quatrième jour, etc.

OBSERVATION VIII (Schede, 1€78).

Empruntée à la thèse de Segond.

Homme de 41 ans. Hernie inguinale gauche, grosse comme un œuf de poule. Étranglement remontant à huit jours. Ouverture du sac. Ablation de l'épiploon sphacélé. Le sac adhérent et renfermant du liquide putride, est enlevé. Cicatrisation en six semaines.

OBSERVATION IX (Riesel). : "

Empruntée à la thèse de Segond.

Homme de 28 ans. Hernie réductible de la grosseur de deux poings (non étranglée). Incision du canal inguinal. Ligature du collet. Extirpation imparfaite du sac. Cicatrisation. Le fond du sac n'ayant pas été -extirpé, il existe une fistule à son niveau.

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OBSERVATION X (Geizel),

Thèse de Segond.

Homme de 53 ans. Hernie ombilicale de la grosseur du poing. Epiploon et intestins adhérents. Réduction de l’anse étranglée, ligature et ablation de l’épiploon et du sac. Excision de l'excès de peau. Cicatrisation en six jours,

OBSERVATION XI (Reverdin).

Thèse de Segond,.

. Femme de 62 ans. Hernie ombilicale étranglée depuis un jour. Kélotomie. Ligature et résection de l’épiploon. Le pédicule épiploïque adhère à l'anneau ; il est laissé en place. Résection d’une bonne partie de la peau. Drain et suture. Cicatrisation en trois semaines.

OssErvarion XII (Polaillon).

Thèse de Loupe.

Femme de 44 ans. Hernie ombilicale étrangiée, grosse comme un œuf de poule, Réduction par la kélotomie simple avec incision du sac. Pas de résection. Sutures profondes de l'anneau et sutures superficielles. Cicatrisation au bout d'un mois.

OBsERvAïTION XITI {Lucas-Championnière).

Empruntée à la thèse de Segond,.

Hernie inguinale incoercible descendant jusqu'à mi-cuisse. Le chirurgien circonserit la tumeur par deux grandes incisions semi-elliptiques. Dissection du sac jusqu’à l'anneau abdominal. Oblitération du collet par cinq points de suture au catgut très rapprochés. Résection du sac et de l'enveloppe cutanée. Autoplastie immédiate de manière à boucher la plaie de la paroi abdominale au niveau du collet. Suture de la plaie. Drainage. Exeat le vingt-cinquième jour. Cicatrisation complète depuis plusieurs jours.

OBSERVATION XIV (Weinlechner),

Femme de 46 ans. Hernie crurale incoercible de la grosseur de trois poings. Ligature et extirpation du sac. Excision d'une partie de ia peau. Réunion par première intention.

OBSERVATION XV (M. Polaillon).

A été publiée dans la thèse de Loupie en 1880.

Hérnie ombilicale étrarglée. Kélotomic. Guérison,

La nommée H... (Françoise), âgée de 44 ans, entre le 11 décembre 1879 dans mon service de la Pitié, salle Saint-Jean, n° 21.

Il y a trente-six heures, cette femme après avoir pris son repas du soir se sentit mal à l'aise et se mit à vomir ce qu'elle avait mangé. Dans la nuit suivante, elle ressentit des douleurs au niveau de l’épigastre et de l'ombilic. En portant les mains vers la région ombilicale, elle fut fort étonnée d'y trouver une tumeur du volume d'un œuf de poule, qu’elle essaya à plusieurs reprises de faire rentrer. Des vomissements, d'abord alimentaires, puis muqueux et bilieux, se produisent dans les journées des 10 et 11 décembre.

Le 12. A la visite du matin, je trouve une hernie ombilicale irréductible, non douloureuse, sonore, élastique, recouverte d'une peau très rouge et amincie. Le ventre, très peu ballonné, n’est presque pas douloureux. Le pouls est lent; la température est normale. Les vomissements sont peu abondants. La malade paraît rendre des gaz par l'anus. Un lavement purgatif ayant été administré provoque l'expulsion de deux selles abondantes.

Le 13. Amélioratjon. Nous pratiquons, sans résultat, un taxis modéré.

Le 14. Pas de vomissements fécaloïdes; pas de signes aigus d'étranglement. Cependant la hernie reste dansle même état, et il n'y a pas de gaz rendus par l'anus.

Le 15. Légère teinte cyanosée de la peau. P. 106. T. 35,8. Ballonnement dans la région sus-ombilicale. L'expectation n'est plus de mise.

Opération. -— Incision courte à droite de l'ombilic, longue d’environ 7 centimètres. Le sac contient un peu de sérosité citrine et une anse intestinale longue de 6 centimètres, violacée, fortement serrée au niveau de l'anneau. Je débride l'anneau à gauche en deux points en bas et en haut. L'intestin, ayant éfé examiné et bien lavé, est réduit. J'applique ensuite deux points de suture profonde pour feriner

l'anneau et quatre points de suture superficielle pour rapprocher les Ièvres de l'incision.

Pansement de Lister; couche d’ouate sur le ventre. Bandage autour de l'abdomen. Dans la journée qui à suivi l'opération, la malade a rendu des gaz par l'anus et n’a plus eu de vomissements.

Le 16. P. 80. T. 370,5. Lait comme alimentation.

Le LPRENTSNT 9702)

Le 18. Pansement. La réunion immédiate paraît obtenue. L'état général est très bon.

Le 23. Pansement. Trois points de suture sont enlevés. Une partie de la peau amincie qui recouvrait la hernie s'est sphacélée ; mais les parties profondes sont réunies. Purgation à l'huile de ricin, suivie de selles normales.

Le 24%. J'enlève les deux points de suture profonde.

Le 27. Ablation du dernier point de suture superficielle. Les jours suivants, l'eschare de la peau s’élimine, et la plaie qui en résulte est pansée avec des compresses phéniquées.

13 janvier 1880. La malade quitte l'hôpital.

Elle devra porter une ceinture abdominale.

Cette observation montre combien sont exposés à la gangrène, les téguments amincis qui recouvrent les hernies ombilicales, un peu volumineuses, Dans le cas en question, il eût élé sans doute préférable au cours de l'opération, de sacrifier une parlie de celte peau destinée à la mortification.

OBSERVATION XVI (résumé).

Bulletin de la Société anatomique. Avril 1875, page 305.

Femme de 60 ans. Hernie crurale de la grosseur d'un œuf de pigeon, complètement indolente et facilement réductible et n'ayant jamais donné lieu à aucun phénomène d'étranglement. La malade en fait remonter l’origine à trente ans. Début des accidents d'étranglement dans la matinée du 17 avril. Kélotomie le soir même.

La hernie était constituée en majeure partie par une masse volumineuse d'épiploon qui est laissée en dehors de la cavité abdominale. Quant à l'anse intestinale étranglée, elle est complète, de cou leur noirâtre due à la congestion, non à la gangrène. Pas de traces de perforation.

Brazier. 12

Pañsement à la glycérine ; potion de fivière.

Du 18 au 25 avril, état général et local excellent, sauf quelques ac-

cidents légers paraissant dus à la persistance de la constipation.

Légère suppuration vers les parties internes de la masse épi-

ploïque.

26 avril. Suppuration épiploïque plus abondante.

Le 27. Un quart d'heure avant la visite, coliques, vomissements, dyspnée, pâleur de la tace, pouls filiforme. Mort dans l'espace d’une demi-heure. :

Aulopsie. — Abdomen. — Pas de traces de péritonite. Pas at chement de matières fécales dans Ja cavité abdominale. L'insufflation. de l'intestin au niveau et au voisinage de la hernie, pratiquée sous l'eau, ne décèle pas la moindre perforation. Le sac herniaire, étendu. horizontalement de l'anneau crural à une petite distance de l'épine iliaque antéro-inférieure, renferme un amas considérable d'épiploon épaissi, enflammé, suppuré, vers la partie interne du sac, près de l’origine des vaisseaux fémoraux.

La veine iliaque externe de ce côté et l'origine de la veine fémorale sont remplies par un caillot fibrineux, un peu adhérent, et présentent les caractères de la phlébite; le caillot se prolonge jusque dans

la saphène interne, à laquelle il adhère fortement. Foie et reins un .

peu congestionnés. Rate normale.

Plèvres et péricarde sains. Cœur : Un peu d'induration des sigmoïdes aortiques, quelques plaques athéromateuses à l'origine de l'aorte. On trouve dans l'artère pulmonaire un gros caïllot fibrineux, rougeàtre, cylindrique, qui bientôt se partage en deux divisions pul- -Mmonaires, droite et gauche. Ces deux artères au niveau du hile du poumon sont obstruées par ces mêmes caillots prolongés qui se continuent encore au delà dans les ramifications intra-pulmonaires. 4

Poumon droit. Congestionné dans presque toute son étendue.

Poumon gauche. Emphysème dans sa moitié supérieure. Congestion à la base.

Nous avons rapporté celte observation pour montrer le danger des accidents veineux à la suite des opérations pratiquees sur les hernies crurales.

L'observat on suivante a pour hut de montrer Par: ntace quil peut y avoir dans cerlatns cas à laisser une

"iseue aux hüuidrs sécréles dans le pétitoine

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