OBSERVATION XVII

(France médicale, 7 février 1882.) Hôpital Necker, Service de M. le professeur Trélat.

Hernie crurale étranglée, Péritonite cinq jours après l'opération. Evacuation du liquide intra-péritonéal par une seconde opération. Gué-

risOn.

| Par Robert Jamia, interne des hôpitaux.

| < La nommée V... (Louise), 38 ans, journalière, entre, le 24 octo-

bre 1881 à l'hôpital Necker, salle Sainte-Marie, n° 10, dans le service de clinique chirurgicale de M. le professeur Trélat, suppléé alors | par M. Bouilly. Cette femme avait depuis cinq ans au moins une her- | nie crurale droite qui sortait souvent avec les dimensions d'une petite noix, mais rentrait toujours aisément, sans avoir jamais été maintenue par un bandage.

. À son entrée à l'hôpital, le lundi 24 octobre dans la soirée, la ma- . lade raconte que c'est la veille, vers 5 heures du soir qu'à la suite É ; d'efforts musculaires la hernie est sortie sans qu'elle püût la faire rentrer. Presque aussitôt elle fut prise de douleurs assez vives dans 2 - tout l'abdomen et de vomissements verdâtres inecessants. Un médeein appelé n'essaya pas le taxis, mais fit transporter cette femme à l'hôpital Necker.

Le 25, mardi, vers 10 heures du matin, c'est-à-dire quarante heures ‘environ après les premiers symptômes d’étranglement, la malade est vue par M. Bouilly; les vomissements continuent toujours porracés, sans odeur fécaloïde manifeste. La malade est très agitée, très anxieuse, et réclame l'opération immédiate.

1078 . Celle-ei est pratiquée tout de suite avec toutes les précautions de la méthode de Lister. La thmeur herniaire sur laquelle on avait fait quelques légères tentatives de réduction, dès que la malade avait 04 été dans la résolution chloroformique, est du volume d’une grosse 54 noix environ. Après incision verticale, le sae apparaît assez volumineux et distendu par du liquide. Celui-ci, sans caractère particulier, s'écoule à l'ouverture du sac et on constate alors l'étranglement d’une petite anse intestinale, très étroitement serrée. Deux débridements avec le bistouri boutonné sont pratiqués sur le ligament de Gimbernat et, après avoir un peu attiré au dehors l’anse herniée pour être certain de sa parfaite intégrité et de son complet dégagement, on la rentre sans difficulté dans la cavité abdominale.

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L'opération se termine par la ligature du sac avec un fil de catgut et la résection de la portion excédante. Drain à l'angle inférieur de la plaie; quatre points de suture au fil d'argent; pansement de Lister.

Le 26. La nuit a été bonne; pas d'élévation de température; les vomissements ont complètement cessé depuis l'opération. Dans la journée, les règles apparaissent; c'est d'ailleurs leur époque habituelle. Selle abondante le soir.

Le 27. Premier pansement depuis l'opération. L'état local est aussi bon que l’état général ; suppuration à peine appréciable; la réunion primitive semble s'effectuer. On renouvelle le pansement de Lister.

Le 29. La malade va très bien; réunion primitive de la plaie, sauf au point le plus déclive, où est placé le drain.

Le 30. Dans la soirée, frissons violents, hoquets et vomissements ; élévation notable de la température (38°2).

Le 51. L'état s'aggrave : douleurs abdominales des plus intenses, spontanément et à la plus légère pression; les vomissements augmentent. Le soir, on découvre au-dessous du pli inguinal gauche une petite grosseur du volume d'une noix ; interrogée à ce sujet, la malade répond « qu'elle avait également à ce niveau une petite boule apparaissant de temps à autre et qu'elle croyait que c était celle du côté droit qui se dépleçcit...» Cette tumeur douloureuse, à la pression, sans changement de coloration à la peau, fortement tendue, mate, irréductible, semblant se prolonger par un pédicule dans la cavité abdominale, est vue dans la soirée par M. Campenon, qui remet au lendemain toute tentative d'intervention.

4er novembre. Phénomènes de péritonite évidente, mais de plus constipation absolue, vomissements sans caractère bien tranché, ballonnement du ventre. La tumeur de l'aine gauche n’a pas changé depuis la veille et présente toutes les apparences d'une hernie étranglée ; il semble difficile cependant d'admettre la succession de deux élranglements à quelques jours d'intervalle et sans cause provocatrice aucune.

Toutefois, en présence de l'état absolument grave, désespéré même de la malade qui n'a presque plus de pouls, on se décide à tenter une opération : c'est celle de la hernie étranglée. Par une incision verticale, on arrive sur une sorte de sac qui, ouvert, ne contient ni intestin ni épiploon, mais un liquide rouge brunâtre, assez épais, de forte odeur fécaloïde ; la face interne de ce sac est tapissée par des fausses membranes récentes qui lui donnent un aspect velouté.

Convaincu de la présence d'un liquide analogue dans la cavité péritonéale, dont le sac ne représente qu'un diverticule récemment isolé par des néo-membranes, M. Campenon dirige une sonde cannelée-

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vers le collet du sac, qui se laisse traverser très facilement. Aussitôt se produit un écoulement abondant, en tout semblable au liquide initial; on en recueille 150 grammes, mais on peut évaluer à 200 grammes, au moins, la quantité totale. On attend que cet écoulement cesse pour fermer la plaie par quelques points de suture, après ligature du sac avec un fil de catgut. Drain, pansement de Lister.

Température avant l'opération, 38,4 ; le soir, 38.

Le 2. Les extrémités sont moins froides; la constipation a cessé ; deux vomissements seulement dans la journée. Eau-de-vie, lait, champagne frappé, quatre injections sous-cutanées d'éther dans les vingt-quatre heures. La température baisse à 37°.

Le 3. Même état, mêmes prescriplions. T. 36°.

Le 4. L'état général redevient des plus graves; vomissements, constipation, collapsus ; injections hypodermiques d'éther quatre fois par jour. Le thermomètre marque presque 38.

Le 5. Le liquide brunâtre, dont l'écoulement avait cessé après la seconde opération, se remet à couler par le drain en très grande abondance. État général toujours grave, cependant dans la soirée il semble y avoir un peu de détente : plus de vomissements, deux selles abondantes. La température redescend au-dessous de 37°,

Le Getle 7. Même état.

Le 8. En pansant la plaie de droite, qui depuis une huitaine de jours, ne donnait plus qu'un suintement séro-purulent insignifiant, on remarque qu'il se fait à ce niveau un écoulement de matières fécales très liquide (la malade a la diarrhée depuis la veille).

Cet anus contre nature, ou plutôt cette fistule stercorale, persiste pendant six jours (du 8 au 14 novembre), Au bout de ce temps, l'écoulement fécal se tarit et cesse complètement; la plaie de droite se cicatrise alors assez vite et est absolument fermée le 24 novembre,

Quant au liquide brunâtre qui sortait en abondance par la plaie de

sauche depuis le 5 novembre, il cesse de couler le 11 et ne reparaïit plus ; la plaie se ferme lentemerit.

L'état général si mauvais, désespéré même pendant plusieurs jours, s'améliore peu à peu, malgré l'apparition et la persistance du muguet sur la muqueuse buccale. La malade, qui ne se prête aucunement aux soins qu'on prend d'elle, se refuse même à manger pendant quelques temps. Quand elle s'y décide enfin, elle reprend des forces progressivement et peut quitter l'hôpital dans les premiers jours de

janvier.

Nous devons à l'extrême obligeance de M. le professeur Duplay, communication orale de J’inléressante observation qui suit:

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Le Ce Te », VAT TE : PATRON ALU à |

h S ï = : - OBSERVATION XV IL É nidite).

- Is'agit d'une femme atteinte de hernie crurale étranglée et opérée par ce chirurgien à l'hôpital Saint-Louis en 1876. Aprèsla kélotomie et «la réduction, quine présentèrent d'ailleurs aucune particularité, M. Duplay s'abstint selon son habitude de pratiquer des sutures superf- “cielles ou profondes et appliqua sur la plaie un pansement à plat. Les jours suivants, on vit apparaître et se détacher du fond de la plaie une masse grisâtre en voie de mortification, qu'il était facile de re-

connaître, à sa forme et à ses connexions, pour l'ancien sac her-

niaire sphacelé. Peu à peu son élimination s'accomplit. A chaque pansement, le chirurgien, par des tractions légères, essayait d'en achever le détachement. et il fut un jour ainsi amené au dehors, momifié, intact dans sa forme, assez semblable à la coque épaisse de certains kystes. Dès lors, la suppuration diminua. des bourgeons

charnus s'élevèrent du fond de la plaie, et la cicatrisation s'acheva

promptement sans accidents.

OBSERVATION XIX (inédite). % Due à l'obligeance de M. Broussole, interne.

Le a 4 » a. - Li a La ® : "4 Hernie Crurale étranglée. Kélotomie. Résection du sac. Guérison, Cicatrisation le douzième jour. S<

La nommée G..., âgée de 69 ans, entre le 19 juin 1883 à l'hôpital

Bichat dans le service de M. le D: Terrier. Depuis trente ans elle porte un bandage pour une hernie crurale gauche, assez bien maintenue et facilement réductible.

On trouve de plus, à droite, une seconde hernie récente peu douloureuse et facilement réductible. — Pas d'accidents antérieurs im- portants. *

Depuis, lundi 18 juin, à 6 heures du soir, malgré le bandage qu'elle porte, elle s'est aperçue que sa hernie ne pouvait rentrer; en même .temps, elle a ressenti à ce niveau des douleurs qui se sont vite ie pagées à tout l'abdomen.

Dans la nuit, elle a été prise de coliques qui durent encore ; cependant une dernière garde-robe a eu lieu ce matin. Dans la-journée sont survenus des hoquets avec nausées, sans vomissements. Depuis lors, constipation absolue, et absence d'évacuation de gaz par

J'anus.