TRES

cilement des indications relatives à la conduite opératoire, à la dissection et à l'isolement du sac, aux accidents immédiats et secondaires qui peuvent suivre ces manœuvres, et à la nature plus ou moins spéciale de ces accidents,

Enfin ne serait-il pas de quelque profit d'envisager cette opération en dehors de toute préoccupation relative à la cure radicale ? Quand un chirurgien pratique la kélotomie, quand il à ouvert le sac herniaire et réduit l'intestin, est-il indifférent, au point de vue des résultats immédiats de son opération, qu'il laisse dans la plaie le sac respecté, ou qu'il essaye de le détruire, comme un corps étranger ? L'opération, ainsi conçue, sans arrièrepensée de cure radicale, sera-t-elle plus ou moins dangereuse? Donnera-t-elle une cicatrisation plus rapide, ou plus longue? Enfin conviendra-t-1il d'agir de même dans tous les cas, ou, au contraire, n'est-il pas logique de penser que la conduite du chirurgien sera différente selon la nature et les propriétés du sac? En effet, lorsqu’on lit les observations, aussi bien anciennes que réeentes, et lorsqu'on se reporte aux magnifiques travaux de l’école anatomo-pathologique, on est inmédiatement frappé des changements considérables que le temps, la région et une foule de circonstances accidentelles imposent à la constiution du sac herniaire. Son étendue, son épaisseur, ses rapports avec les organes voisins, ses adhérences intérieures et périphériques doivent singulièrement entrer en ligne de compte dans la décision opératoire ; ét il est impossible d'admettre que les indications immédiates ne soient pas influencées dans une large mesure par toutes ces conditions. Il doit

Brazier, 2

DES sembler logique à l'opérateur de réséquer des lambeaux flottants des excroissances,des épaississements fibroïdes et quelquefois calcaires, dont le développement dans les parois du sac est le résultat de ces inflammations chro— niques et larvées si bien décrites par Cruveilher et par Malgaigne. En laissant en place tous ces produits de dégénérescence, ue risque-t-on pas de les faire servir à une suppuration dangereuse que nos prorédés de pansement nous donnent actuellement les moyens d’éviter? Sans doute les anciens devaieut être réservés à cel égard : leurs plaies opératoires étaient à peu près fatalement condamnées à la suppuration, el ils ne pouvaient trouver un grand avantage à compliquer leur opération par une exérèse qui ne leur assurait pas la réunion immédiate. Le meilleur parti qu’ils pouvaient prendre était d'opérer vite, et de laisser la plaie suppurer librement et bourgeonner sans essai de réunion primitive, Aujourd’hui, au contraire, celle-ci doit être le but de tous nos efforts; car elle a des avantages incontestables, et sa réalisation est un problème relativement facile à résoudre. Mais la condition première de sa réussite est de bien nettoyer une plaie, d'en enlever soigneusement tout ce qui peut jouer le rôle de corps étranger ou de rester réfractaire à recollement immédiat. C'est en verlu de ces règles qu’on réduit actuellement le pédicuie après l'ovariotomie, et qu’on résèque l'épiploon au cours de la kélotumie; la résection ou ‘’extirpalion des sacs herniaires malades, altérés ou épaissis, paraît une conséquence logique du même principe, car il ne peut être douteux qu une plaie de koélotmile, défarrassée des tissus néoplasiques qui contis-

A — tuent les vieux sacs herniaires, gœuérisse plus vite avec moins de dangers de suppuration et de plus de chances de réunion immédiate qu’une plaie encore encombrée de ces produits naturellement destinés à l'élimination.

Cependant il serait imprudent, en vertu d’un principe, quelque rationnel qu’il soit, d’en conclure à une mise immédiate à exécution. L'étude clinique apprend qu'il ne faut pas se contenter du raisonnement pour éelairer les questions de la pratique, mais que le raisonnement a besoin de tenir le plus grand compte des faits, Or la lecture des observations, qu’il s'agisse de hernies simples ou de hernies étranglées, montre que les actions destructives exercées sur le sac herniaire ne sont pas toujours innocentes ; mais qu’elles présentent certains dangers dont il importe de rechercher soigneusement {a nature et la cause. S'il est vrai que la suppression du sac herniaire est indiquée au point de vue de la recherche d’ane réunion primitive, il ne faut pas oublier noa plus que cette suppression ne s'effectue qu’à l’aide d’un acte chirurgical sérieux, souvent très pénible, accompli aux portes de la grande séreuse abdominale sur une surface plus ou moins considérable; il ne faut pas oublier non plus que ce sac a des rapports avec des org'anes voisins qu’on peut blesser, qu’il est vasculaire et que des hémorrhagies graves peuvent suivre de près sa destruction, qu’il adhère souvent très intimement aux tissus cutanés et que ceux-ci contusionnés, amincis, peuvent être le siège de complications des plus graves.

La pratique de la résection ou de l’excision du sac herniaire, même en dehors de toute pensée de cure radiale, a donc ses avantages et ses dangers, ses indi-