ANATOMIE DU SAC HERNIAIRE

En étudiant l’anatomie du sac herniaire, nous avons pour but, non pas certes de reproduire les ‘admirables descriptions des auteurs classiques qui ont si bien élucidé ce sujet, mais de rechercher dans les détails de la constitution et des rapporis du sac herniaire, {out ce qui peut être utilisé au point de vue de la question qui nous occupe.

Nous aurons sans doute beaucoup à emprunter aux notions fournies par les travaux de Scarpa,de J.Cloquet, de Cruveilhier et de Malgaigne, pour ne citer que les principaux. Nous avons également consulté les descriptions plus modernes et pariculièrement les observations publiées dans des thèses ou présentées dans des sociétés

savantes. C’est en effet à l’aide des faits précis et indi-.

viduels fournis par les observations, qu’il est surtout possible de bien saisir, dans leurs détails les plus importants, les particularités susceptibles d’intéresser l’opéraieur, au cours d’une résection ou d’une excision du sac herniaire. | Nous n'avons étudié, dans notre sujet, que les trois principaux groupes de hernies, inguinale, crurale et ombilicale. Les hernies rares et accidentelles qui peuvent se rencontrer dans d'autres régions plus ou moins similaires se prêtent mal à une description d'ensemble,

et n’ont guère pu être exploitées par les chirurgiens parlisans de la cure radicale et de lextirpation du sac berniaire. D'ailleurs, elles n’offrent de particulier que leur siège spécial et leurs rapports, et par conséquent il serait facile de leur appliquer les données anatomiques relatives à la constitution habituelle des sacs herniaires.

Nous ne ferons pas une étude spéciale de chacun des groupes principaux de hernies. Nous examinerons d’une façon générale la constitution des sacs herniaires, en ayant soin cependant d'indiquer pour chaque groupe les qualités qui lui appartiennent, soit au point de vue de sa constitution, soit au point de vue de ses rapports.

Le sac herniaire est essentiellement constitué par une membrane dépendante de la séreuse péritonéale, laquelle, poussée au-devant de l'organe déplacé, a glissé peu à peu, plus ou moins lentement, à travers l’orifice fibreux, crural, ing'uinal, ombilical ou autre, au niveau duquel s’est produite la hernie. Cette membrane enveloppante, après avoir franchi les parois de l'enceinte abdominale (durant cette première période de son évolution, la hernie était restée intra-pariétale, à l’état de pointe, etc.), s'étale plus ou moins au contact de: apo= névroses superficielles et parois tég'umentaires, et c’est à ce moment de leur évolution, que les hernies, livrées à leur développement naturel, acquièrent leurs caractères les plus importants et leur accroissement le plus considérable. À ce moment, le sac herniaire est constitué tout entier avec son collet, qui répond à l’orifice fibreux, son corps et son fond qui répondent aux tissus périphériques, et aux parois tégumentaires.

Brazier, . -3

Le collet a été surtout admirablement étudié par les anatomistes et les chirurgiens. Ils se sont appliqués avec raison à élucider les moindres détails de sa structure et de ses rapports, et c’est grâce à ces belles recherches que la pratique de la kélotomie a été fixée d’une façon indiscutable dans les parties capitales de son exécution.

[l'est d’ailleurs facile de comprendre pourquoi cette étude du collet a dû précéder toutes les autres. C’est au niveau du collet queise passent les événements principaux de l’histoire des hernies ; c’est le siège des accidents les plus graves, des symptômes décisifs, des indications et des opérations les plus urgentes. L'étude approfondie du collet herniaire a préparé l'avenir de Ja kélotomie, et en a permis la réglementalion précise.

Comme il ne rentre pas dans notre sujet de décrire dans son ensembe l'opération de la kélotomie, nous laisserons de côté l'étude du collet, et nous nous occuperons plus spécialement du curps et du fond du sac herniaire qui nous intéressent particulièrement au point de vue qui nous occupe. Îl importe d’ailleurs de reconnaitre que ces régions du sac herniaire, bien que moins importantes que le collet, n'ont pas été négligées dans les travaux des chirurgiens. Ils ont parfaitement établi les différentes phases de l’évolution du sac, ontinsisté sur les maladies, sur sestransformations, sur ses rapports ; elnous trouverons dans leurs belles récherches les élé. ments les plus importants de notre description.

Il est utile en particulier d'examiner pour cette étude

les nombreuses pièces déposées par J. Cloquet au mu-

sée Dupuytren,

La paroi du sac herniaire, simplement constituée par le prolongement de la séreuse péritonéale, dès qu’elle est contact avec les couches celluleuses de la région herbiaire, garde plus ou moins lentement ses caractères primitifs. Disons d’abord qu’elle gagne plus ou moins en surface ; il y a les hernies petites, moyennes et grosses. Cette distinction n’est pas, croyons-nous, sans importance au point de vue de la résection du sac. Il n’est pas mdifférent que l’exérèse porte sur de larges surfaces, où le travail cicatriciel sera plus long à s’opérer, où surtout la suppuration et les accidents seront bien plus à -eraindre que s’il s’agit d’un sac petit ou de moyenne étendue. Quand on examine les observations d’extirpation de sac relatives à des hernies non étranglées, il est presque toujours question de herniestrès volumineuses, plus ou moins incoercibles ; au contrairela même exérèse, appliquée aux hernies étranglées porte presque exclusivement sur des sacs de dimensivns relativement petites. l'est d’ailleurs bien connu que les grosses hernies se prêtent moins ordinairement que les petites ou les moyennes, aux sccidents de l’étranglement. Or, il paraît démontré, par les statistiques les plus récentes eten par-. ticulier par celle de Segond, que la mortalité ou les ac- -eidents sont relativement plus considérables, après Les entreprises de ce geure, pour les hernies non étranglées que pour celles qui sont le siège d’un étranglement. Comwent expliquer ce résultat en apparence si paradoxal, sinon en admettant que ia surface d’exérèse a une importance sérieuse dans le résultat opératoire, et qu'il nest pas sans danger de tenter une extirpallon, même

d'exécution à tous égards facile, d’un sac large et étendu. |

Nous trouvons publié dans la thèse de M. Segond, une observation de M. Gillette qui confirme pleinement notre manière de voir et sur laquelle nous aurons à revenir au chapitre des indications et contre-indications.

D'ailleurs le volume des hernies n’est pas sans relation avec leur siège: les inguinales peuvent atteindre des dimensions énormes, bien qu’en général elles restent moyennes.

Les ombilicales surtout, celles de ladulte du moins, fournissent les sacs les plus étendus. Les crurales au contraire sont d'ordinaire d'assez petit volume.

La séreuse du sac herniaire peut, avons-nous dit, garder fort longtemps, sinon toujours, les caractères de la séreuse péritonéale. 11 n’est pas rare, surtout à la région inguinale, surtout aussi peut-être pour des hernies volumiaeuses, de rencontrer des sacs minces, souples, tellement transparents qu'ils sont incisés par mégarde au cours d’une dissection ou d’une opération. « Souvent, dit Chélius, daus les hernies volumineuses, le sac est très mince, presque transparent, » à tel point que l’observateur peut quelquelois distinguer les mouvements intestinaux qui se passent dans son intérieur. ailleurs il n’est pas rare de trouver du liquide dans le sac herniaire et, dans ces conditions, on peut constater, à l’examen à travers les téguments, une transparence presque aussi parfaite que dans les hydrocèles à paroïs très fines,

Souvent aussi, on trouve des sacs plus ou moins épais,

nt — plus ou moins indurés, ayant perdu les principaux caractères des membranes séreuses. Ces modifications sont le résultat de ces inflammations chroniques si bien étudiées par Malgaigne. Elles font perdre à la surface interne du sac son poli de séreuse, elles créent les adhérences fibroïdes.et vasculaires qui l’unissent à l’intestin et surtout à l’épiploon; la dégénérescence fibroïde envahit toute l'épaisseur de la membrane, la transforme en une coque rigide, résistante, quelquefois tendineuse et comme nacrée, fibro-cartilagineuse, parsemée de sels calcaires et tellement dénaturée que des opérateurs ont pu, dans certains cas, se croire en présence de véritables tumeurs. Cette néoplasie du sac, fibroïde, cartilagineuse, ostéoïde ou calcaire, a été bien décrite par Lobstein, et crée sans doute une des principales indications de la résection du sac. Quelquefois même on peut observer une véritable dégénérescence fongueuse; plus souvent, il s’agit de masses adipeuses, développées à l'extérieur du sac, lobulées, disposées de telle façon que l'opérateur, au cours d’une kélotomie, eroit être arrivé dans le sac d’une hernie épiploïque, cherche en vain l’étranglement intestinal et constate à l’autopsie que ce qu'il prenait pour le contenu de la hernie n’était que la paroi du sac. (Cas de Saviard, de Velpeau, de Verneuil; etc.) Toutes ces transformations du sac, si intéressantes à connaître pour le chirurgien, peuvent se rencontrer dans toutes les hernies. Cependantil est juste de dire qu’elles sont plus habituelles dans les hernies plus volumineuses et surtout crurales. D'ailleurs, il s’agit toujours de

Lernies déjà anciennes. Il importe enfin de remarquer

ur

que le sac n’est pas toujours également épaissi où malade dans tous ses points. Très souvent ces indurations sont disséminées, en plaques de dimensions variables, de telle sorte qu’une paroi très mince relativement sur un point, peut être épaissie, fibroïde sur le point voisin, circonstance qui contribue singulièrement à tromper et à gêner l'opérateur.

Tous les auteurs ne sont pas absolument d’accord sur le siège précis de cette évolution pathologique. Cruveilhier paraît admettre que la paroi même du sac est plus spécialement en jeu; d’autres anatomistes et, en particulier, Scarpa,Chelius (d’Heidelberg:), Roustan, etc., pensent, au contraire, que ces dégénérescences ont pour siège principal le tissu cellulaire qui enveloppe le sac. C’est dans cette atmosphère que se développerait le tissu fibroïde,inodulaire, qui amènerait l’épaississement et la transformation des enveloppes herniaires. La séreuse, c’est-à-dire le sac lui-même, ne serait que secondairement altérée ou même conserverait une intégrité relative. A. Cooper a décrit avec un soin tout particulier, à propos des hernies crurales, ce développement en dehors du sac proprement dit d’un sac extérieur, se. condaire, formé aux dépens du fascia superficialis. Le plus souvent le sac séreux conserverait selon cet auteur son indépendance relative, de telle sorte qu’il serait assez facile de l’isoler. S'il en est quelquefois ainsi, s’il est vrai aussi que fréquemment des collections séreuses, de véritables hydrocèles péri-sacculaires, viennent isoler le sac, 1l n’en faut pas moins reconnaître que son indépendance des tissus voisins est souvent ehose très illusoire, Dans bien des cas, il s'établit, entre sa face

externe et le tissu cellulaire environnant, des adhérences solides qui créent peu à peu une confusion inlime; de telle sorte que, au point de vue de l'isolement du sac et de son extirpation, il importe peu qu'il soit épaissi luimême ou que les tissus indurés qui l'entourent et avec lesquels ïl s’est fusionné soient des produits du voisinage. Ce qui doit être noté pour l’apérateur, c’est le degré d'épaisseur, de consistance et d’adhérence des parties qui servent d’enveloppe aux organes herniés : et l’on peut dire, à cet égard, que le sac chirurgical de la hernie n’est pas seulement constitué par la séreuse, mais. aussi par tout ce qui lui adhère en dehors.

Il serait intéressant de rechercher sous quelles influences s’opèrent ces transformations du sac. Sans doute, il faut faire intervenir les traumatismes chroniques, les mauvais bandages, les contusions,le volume des parties herniées et surtout les régions herniaires. Chose remarquable, ces maladies et dégénérescences du sac semblent avoir quelquefois une certaine influence sur la eure des hernies ou tout au moins coïncilent ‘avec elle. L'engraissement extérieur du sac a donné lieu, conime on le sait, à d’intéressantes théories : les uns y ont vu d'anciens saes déshabités, d’autres en font des hernies

.graisseuses. Quoi qu'il en soit, il est juste de reconnaître

qu'un sac épaissi, induré avec sa tendance à la rétractilité inodulaire, se prêtera plus difficilement qu’une surface mince et polie, à la descente nouvelle d’une hernie, de sorte qu'il peut être jusqu’à un certain point avantageux pour une hernie d’avoir un sac épais, pourvu, bien entendu, qu’elle soit réductible et que le sac n'ait pas donné, par la création d’adhérences, trop de mani-

OS festations intérieures de sa tendance formatrice et hypertrophiante.

Nous pourrions encore signaler, à l'appui de ce qui précède, l’intéressant travail de Chassaignac sur les maadies des sacs déshabités (Journal de Malgaigne, 1855). On y trouve de fort curieuses observations relatives aux sacs dégénérés, devenus kystiques, aux erreurs de diagnostic qui sont résultées de ces transformations et aux opérations pratiquées sur ces véritables néoplasmes. Nous aurons plus d'une fois l’occasion, au cours de ce travail,

d'utiliser ces faits qui ont un certain rapport avec notre

sujet: Nous avons dit précédemment que les hernies crurales étaient surtout sujettes à ces épaississements et transformations fibreuses du sac. Il ne faudrait pas croire cependant qu’on ne les observe pas aux inguinales. Fort souvent, on trouve notée, à propos de ces dernières, l'existence de plaques fibreuses, cartilagineuses, nacrées, etc. [Il est une variété de hernie inguinale qui paraîtrait devoir échapper plus facilement à ces transformations : c’est l’inguinale congénitale dont le sac est formé par le canal vagino-péritonéal. Cependant cette hernie, bien que souvent munie d’un sac mince, pourvu de tous ses attributs de séreuse, présente assez fréquemment les mêrnes modifications sacculaires que les au — tres. S'ilesl vrai que, dans certains cas, le sac est tellement mince que, comme dans l’observation d’Arnaud, il fut ouvert au premier coup de bistouri, ou comme dans un fait rapporté par Meckel, il présente une transparence complète, dans d’autres circonstances, plus rares sans doute, il offre l'induration et l'épaississement des sacs cruraux les plus modifiés. Nous pouvons eiter à ce