ETC

l’atrophie rouge généralement constatée dans les cas d’ictère grave toxique. Alors que dans ces derniers, malgré des apparences histologiques très voisines, la quantité de graisse de l’organe n’est pour ainsi dire pas augmentée, nous avons constaté chez notre malade une teneur de 55 % en graisse du poids total de l’extrait sec du foie, graisse composée en majeure partie d'acide oléique mêlé à quelques cristaux de palmitine.

Généralement, à notre avis, la dégénérescence graisseuse du foie succède à une dégénérescence granulo-graisseuse d’éléments souvent péri-sus-hépatiques ou de la zone moyenne plus ou moins disloqués et séparés de la travée de Remark par une congestion marquée de ces régions, ou n’est que l’acheminement de cellules en surcharge graisseuse généralement périlobulaires vers la désintégration complète jusqu’au moment où il ne restera plus qu’un vague squelette cellulaire bourré de cristaux d’acides gras ou de cholestérine. Elle frappe donc fréquemment des cellules ou des groupes de cellules et apparaît comme pouvant coudoyer des éléments plus ou moins altérés, soit en simple surcharge graisseuse. A vrai dire, il est peu facile de faire la part de ce qui revient à l’un ou l’autre des processus : ce qui en constitue le caractère principal est bien l’histophysiologie et peut-être aussi l’origine des graisses constatées à l'examen microscopique ; en tout cas, le seul indice différentiel probant semble bien être les caractères anatomiques du noyau, toujours et parfois primitivement atteint dans la dégénérescence, longtemps normal ou peu altéré, en apparence tout au moins, dans la surcharge graisseuse.

La surcharge graisseuse est constituée classiquement par la présence au sein de l'élément trabéculaire d’une ou plusieurs grosses vésicules graisseuses, ne laissant souvent subsister qu’une mince couronne ou croissant protoplasmique qui semble conserver les formations mitochondriales d’après L. Launoy, ce qui concorde bien avec le résultat des recherches d'A. Policard (52) sur le chondriome des cellules adipeuses du tissu sous-cutané des mammifères. Malgré un aplatissement fréquent, le noyau conserve en général un aspect très proche de la normale. Une étude attentive permet cependant de remarquer qu’il n’est pas rare de rencontrer à côté de ces éléments où la graisse n’apparaît que comme une enclave seulement trop abondante, des cellules où déjà les caryosomes nucléaires

diminuent de nombre, où le noyau entre en caryolyse lente et progressive, parfois en dégénérescence vacuolaire ; les altérations par condensation basophile et pycnose semblent un peu moins fréquentes. D’ailleurs, Gilbert et Garnier (53) ont montré que le foie d’oies engraissées par gavage, considéré comme le type des foies en surcharge graisseuse, présentait en réalité des altérations protoplasmiques et nucléaires. Il n’est pas douteux que cette « obésité cellulaire », comme on l’appelait autrefois, ne retentisse sur les fonctions physiologiques et ne tende progressivement à la déchéance et à la mort de l’élément lui-même, qui « n’est plus qu’un cadavre bourré de graisses neutralisées » (E. Aubertin).

Avant d'exposer les causes et le mécanisme de cette stéatose hépatique, nous tenons à signaler un aspect particulier que nous avons rencontré dans un certain nombre de cas et que nous n’hésitons pas à qualifier de surcharge lipoïdique. La cellule hépatique apparaît, parfois, en effet, comme bourrée de corps osmiophiles, que l'intégrité nucléaire et les affinités pour le rouge neutre ne nous permettent point de rattacher aux corps myéliniques d’origine autolytique. Ghauffard, Guy Laroche et Grigaut (54) ont d’ailleurs signalé l’augmentation des lipoïdes fixes dans les affections chroniques ; pourtant, ils ne semblent guère augmentés dans le sang circulant ; en tout cas, tout récemment, L. Jullien et Martin- Rosset (55) ont montré qu’il n’y a aucun rapport entre la cholestérine circulante dans le sérum sanguin et les formes anatomocliniques de la tubercuiose ou son étude évolutive ; chez les vingtquatre sujets qu’ils ont étudiés, le taux de la cholestérine se tenait . dans les limites observées chez les individus normaux. Antérieurement, E. Zuntz (56), au Congrès de Médecine de Bruxelles, de 1920, faisait remarquer que la teneur du sang est diminuée en phosphatides dans la tuberculose, alors qu’elle est augmentée dans d’autres affections. En 1920, H. Rémond, H. Colombiès et L. Trégant (57) montraient, par des expériences sur le chien, que, « s’il est vrai que la défense de l’organisme dans lequel on a porté une atteinte plus ou moins grave à l'équilibre harmonique se traduit régulièrement par une cholestérinémie plus ou moins considérable qui ira en s’atténuant à mesure que l'équilibre se rétablit, on peut affirmer que si le foie est sérieusement touché, cette réaction cholestérinique ne se produit pas, sans qu'il soit utile, pour mettre en

EE FAQUESE

relief cette action de défense, d’invoquer la nécessité du concours

d’aucun autre organe ».

b) Les aspects histologiques correspondent-ils

à un accroissement réel des graisses ?

Hammarsten (58), dans ses dosages comparatifs de’ la bile provenant des canaux hépatiques et de celle de la vésicule, montre que celle-ci a nettement le rôle d’extraire et de concentrer lécithine et cholestérine ; il a constaté, en effet, que la quantité de cholestérine passait de 0,9 0/00 dans la bile hépatique à 9,8 0/00 dans la bile vésiculaire, les lécithines évoluent de 0,5 0/00 à 2,2 0/00, les graisses de 0,7 0/00 à 1,7 0/00. Les dosages plus récents de Monceaux (59) ayant trait à des malades dont nous communiquons les observations, montrent que, dans la tuberculose pulmonaire, les modifications de la bile sont considérables. Nous n’avons pu, malheureusement, en raison de la méthode employée, séparer les phosphatides des graisses ; les chiffres ont varié de 14,2 à 96 0/00 du poids total de bile vésiculaire, de 22,8 à 61,9 0/0 par rapport au poids d’extrait sec pour le mélange acides gras-lécithines, en concordance d’ailleurs avec l’augmentation de la teneur en azote variant de 2,16 à 9,97 0/00 du poids total, de 4,50 à 8 0/0 du poids d'extrait sec.

Il semble que, pour les graisses, lécithines et probablement aussi la cholestérine qui existe normalement dans le sérum sanguin et dans la lÿmphe sous forme d’éthers d’acides gras : éther cholestérinoléique et cholestérinopalmitique, il y ait à la fois élimination exagérée par la bile et fixation anormale par le foie : celle-ci résulte non seulement des examens histologiques, mais aussi des constatations chimiques : les dosages de Monceaux, notamment, nous ont donné une teneur de 7,91 à 20 0/00 en graisses-lécithines du poids total du tissu hépatique et de 35 à 55 % rapportés à l’extrait sec. V. Balthazard a, d’ailleurs, constaté l’augmentation des lécithines dans les surcharges graisseuses du foie. Il n’est pas impossible que, dans certains cas, la proportion des graisses par rapport aux lécithines soit inversée et qu’histologiquement même la surcharge lipoïdique apparaisse aux lieu et place de la surcharge graisseuse habituelle chez les tuberculeux.

Cette proportion considérable des graisses-lécithines dans le foie

DOS n de ces malades est d’autant plus manifeste à la lecture des coupes, qu’en dehors des types de gros foies gras dans lesquels la plupart des éléments sont bourrés de vésicules graisseuses, des cas d’hépatite nodulaire graisseuse, ou d’hépatite accompagnée de grosses réactions scléreuses ou adénomateuses, entraînant un bouleversement architectural tel que la topographie lobulaire est plus ou moins détruite ou modifiée, en dehors des cas, enfin, où les formations folliculaires semblent déterminer chacune pour leur propre compte une réaction de dégénérescence graisseuse dont elles forment le centre, la stéatose du foie des tuberculeux est le plus souvent localisée aux éléments de la périphérie du lobule avoisinant les espaces porto-biliaires et va en s’atténuant au fur et à mesure que l’on s’approche de la région centro-lobulaire ; en moyenne, un quart ou un tiers du lobule sont transformés, et la surcharge graisseuse est en général assez régulièrement répartie à la périphérie lobulaire, avec prédominance autour des espaces de Kierman ; parfois cette stéatose est moins uniforme et quoique toujours périphérique, s’étale en plage irrégulière, insulaire ou nodulaire, parfois enfin elle est plus disséminée et touche çà et là quelques éléments au milieu de cellules normales ou très peu altérées.

La localisation périlobulaire et périportale de cette stéatose due, pour M. Rosier et R. Noël, à la fragilité des éléments de cette zone du fait de leur fonctionnement permanent traduit par l’état de leur chondriome en activité continue, nous amène directement, en raison de la proximité des lésions et des voies d’apport de la glande, à discuter l’origine de ces graisses et lécithines au foie tuberculeux : origine alimentaire, tissulaire, ou hépatique ?

L'importance de la question, en raison de l’insuffisance hépatique en quelque sorte proportionnelle au degré de stéatose, révélée notamment par l’étude chimique du métabolisme des protéiques, et les signes cliniques terminaux, nous entraînera à d’assez longs développements :

c) La genèse de la stéatose hépatique chez les tuberculeux 1° Cycle évolutif des graisses alimentaires

Il nous est indispensable d'exposer comment nous concevons, à

la lumière des travaux les plus récents, le cycle évolutif des matières

grasses alimentaires.

Les graisses alimentaires, après l’action successive ou concomitante des lipases gastrique, pancréatique et intestinale, transformées en un mélange de graisses neutres, d’acides gras et de savons, émulsionné par la bile, sont absorbées au niveau des villosités intestinales et pénètrent dans l’économie par des mécanismes histologiques bien connus depuis les recherches d’A. Nicolas (60), de Drago et de Champy, assurant pour la plus grande partie une reconstitution en graisses neutres. Entraînées par ies chylifères qui semblent constituer leur voie de pénétration principale, contrairement à l'opinion de Ramond (61), la voie porte ne paraissant draîner que quelques savons, de la glycérine (Nicloux, 1903), la majorité des hydrates de carbone sous forme de glucose et des matières protéiques sous celle d’amino-acides (Kietscher et Seeman (62), Conheim (63), Delaunay (64), Monceaux (65), ces graisses, après avoir rencontré les ganglions lymphatiques qui semblent en retenir une petite partie et exercer un certain pouvoir lipolytique (H. Roger) (66) sont transportées par le courant sanguin de la veine sous-clavière gauche dans les cavités cardiaques droites et dans le système capillaire du poumon. Or, le rôle de cet organe en tant que fonction interne, s’il ne paraît pas réservé aux graisses, puisque Mauriac et E. Aubertin (67), puis R. Dumas (68) lui ont reconnu une fonction glycolytique certaine, paraît être considérable. Il exerce, en effet, d’après les remarquabls recherches du Professeur H. Roger et L. Binet (69), une fonction adipopexique caractérisée et par deux diastases, une lipase saponifiante, une lipodiérase amenant une modification telle que la méthode de Kumagava et Suto reste négative, un rôle lipolytique extrêmement marqué, plus important qu'en n'importe quel point de l’organisme (Sicard. Fabre, Forestier (70). plus intense que F'action du foie pour les huiles intro- duites par voie veineuse (H. Busquet et Ch. Vischniac) (71). Ces deux fonctions sont d’autant plus intenses que la proportion de graisses arrêtées est plus grande et que la ventilation pulmonaire et, par suite, l’oxydation. se font mieux. En collaboration avec J. Verne, H. Roger et L. Binet (72) ont pu prouver par l’examen histologique que cette destruction s'effectue exclusivement dans les capillaires artériels et non dans le système veineux ; les globules graisseux sont rapidement altérés ; le tétraoxyde d’osmium ne donne rapidement plus qu’une teinte grisâtre. le safran une vague teinte

Jjaunâtre ; l’endothélium vasculaire paraît simplement hypertrophié

Ce rôle particulier du poumon vis-à-vis des graisses paraît ne pas s’exercer seulement au sein de l’organe lui-même, mais bien se prolonger jusque dans le sang artériel, puisque les mêmes auteurs ont montré que la proportion des graisses détruites à 38° en dix-huit heures dans le sang des artères est d’un tiers. et de 3 % seulement dans le sang veineux, ce qu’ils attribuent, en dehors de l’oxygénation diminuée de celui-ci, à la propriété spéciale conférée par le poumon au sang qui en part. Cette opinion intéressante semble, en partie, s’opposer aux recherches d’H. Busquet qui aurait constaté l’absence de lipase dans le sang circulant, mais ne paraît pas absolument contradictoire avec la lipase signalée par Hanriot en 1896, qui n’agirait que sur la monobuthyrine pour Arthus, Doyen et A. Morel. sur toutes les graisses neutres, d’après Conheim et Micaëlis (1898) et pourrait exister concomitamment avec celle sécrétée par les éléments figurés par Stanley Wooley (1924) (73),

Cette action fixatrice et destructrice du poumon ne semble pas s’exercer seulement vis-à-vis des graisses. car tout récemment A. Grigaut (74), d’une part, R. Rémond, Colombies et J. Bernardbeig (75), d'autre part, ont reconnu qu’elle s’étend aussi sur les corps à structure éther et sur la cholestérine. H. Grigaut et R. Yovanovitch (76), tout en concluant que la genèse des matières grasses et des lipoïdes apparaît comme une fonction générale de la cellule vivante, que les lécithines et les matières grasses suivent exactement la même évolution que la cholestérine dans le métabolisme, reconnaissent que le foie et le poumon en sont surtout des organes fixateurs et destructeurs, alors que tous les autres organes sont à des degrés divers formateurs de ces substances.

Si nous ajoutons que le Professeur Carnot et E. Terris (77), dans leurs recherches sur l’action amaïigrissante des extraits d’organes d'animaux inanitiés, se demandent s’il n’existe pas un rapport avec la lipodiérèse pulmonaire et la lipolyse hépatique, que H. Roger et L. Binet ant mis en évidence l’action commune des produits autolytiques du foie et du poumon sur l’appareil cardio-vasculaire et la coagulation du sang, on ne peut qu'être frappé des actions physiologiques de cette association de deux organes précisément les plus atteints dans la tuberculose pulmonaire. Il existe incontestablement une synergie hépato-pulmonaire, qui nous paraît démontrée vis-

Drrotee

à-vis des graisses, pour lesquelles, dès 1905, Gilbert et Jomier décrivaient des embolies physiologiques hépatiques et pulmonaires, qui commence à être entrevue pour les hydrates de carbone et qui semble exister également pour la fixation du calcium : les extraits de graisse du poumon paraissent, en effet, avoir la plus heureuse influence sur le rachitisme expérimental des rats et ne connaît-on pas depuis longtemps les propriétés identiques de l’huile de foie de morue qui favorisent également le développement du tissu pulmonaire.

Le rôle du foie vis-à-vis des graisses, connu depuis longtemps, passait, en effet, pour les anciens auteurs, comme primordial et pour ainsi dire sans équivalent important dans l’organisme. Tout comme le poumon, le foie possède des fonctions lipopexiques et lipolytiques : mais il s’y ajoute des propriétés adipogéniques certaines en même temps que des fonctions chimiques très particulières qui paraissent jouer un rôle extrêmement important dans le métabolisme des matières grasses.

a) Il existe une fonction lipopexique du foie : les dosages comparatifs de la graisse du système porte et de la graisse de la veine sus-hépatique, la moindre toxicité des injections de savons par la veine porte, l’augmentation de la graisse du foie quand l’alimentation est riche en matières grasses, en sont des exemples classiques.

Gilbert, Carnot et Jomier ont montré que les gouttelettes graisseuses sont prises par les cellules endothiéliales et les cellules étoilées et ne parviennent qu’ensuite dans les cellules hépatiques. Récemment Policard et Noël étudièrent cette adipopexie après sa réalisation expérimentale au noyau du lard gris.

Histologiquement, après les travaux d'André Mayer, de Francis Rathery et Georges Schæffer, Gilbert et Surmont insistent sur le mécanisme de fixation des graisses et des lipoïdes au sein même. de la cellule hépatique sur les granulations d’Altmann, les mitochondries de Benda, les plasmosomes d’Arnold qui semblent formés d'un noyau protéique ou lipoprotéique autour duquel se déposent graisses et lipoides par apports excentriques, soit qu’il s’agisse de phénomènes d'absorption, soit qu’il s’agisse de combinaisons chimiques plus ou moins lâches. En tout cas, les combinaisons réalisées normalement sont telles que leur dissimulation est complète et ne se révèle par aucun signe particulier à l'examen histologique.