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adipeux des épiploons. La sérité syphilitique élabore un tissu conjonctivo-vasculaire rapidement seléreux et laboure de fond en comble l’armature élastique, le tissu conjonctif s’infiltre d’éléments lymphocytaires et même de follicules élémentaires ou de petites gommes militaires. La péritonite cirrhotique est une péritonite syphilitique ; l’ascite cirrhotique n’est qu’une hydro-péritonite aiguë et la cirrhose du foie une hépatite syphilitique diffuse et mutilante, avec prédominance à la fois périporto-biliaire et souspéritonéale, très différente, par conséquent, de la description classique. M .Letulle y ajoute la fréquence des complications pyléphlébitiques qui n’a rien à voir avec l’alcoolisme chronique et la tuberculose, « ses deux causes véridiques (en dehors des tumeurs et de la syphilis) ne sont guère qu’au nombre de deux : le paludisme bien rare et la syphilis bien commune».

Cette nature syphilitique des cirrhoses chroniques serait également basée, d’après H. Grenet, sur les preuves statistiques : Si M. Letulle (221) retrouve la syphilis dans près de 50 % des cirrhotiques, M. O. Weill, dans le service de Verhoogen de Bruxelles, aboutit au même résultat. Etienne (222), de Nancy, retrouve la syphilis dans 22 à 25 % de la clientèle hospitalière. E. Sergent (223), aux côtés de M. Letulle, ont vivement combattu en faveur de l’origine syphilitique des cicatrices et lésions bronchopathiques, des ; 11 "Srides Teasrtde tuberculose fibreuse qu’ils ont examiné présentaient une réaction de Wassermann positive.

bronchectasies de la tuberculose pulmonaire

Il'semble que la tendance actuelle pour le foie comme pour le poumon soit d'admettre que l'association tuberculose-syphilis, alcool-syphilis imprime aux processes une allure tout à fait particulière caractérisée surtout par les vives réactions du tissu conjonctif.

Sans aller jusqu’à exclure le rôle de l'alcool dans la cirrhose de Laënnec, sans vouloir éliminer complètement le rôle de la tuberculose qui n’est peut-être pas aussi considérable qu’on l'avait cru lorsqu'on a commencé à le mettre en évidence, il n’est pas douteux, qu’associée le plus souvent à l’alcoolisme, la Syphilis joue dans l’'étiologie des cirrhoses du foie un rôle capital, mais qui n’est ni exclusif, ni absolument constant.

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La tuberculose n’a donc en quelque sorte dans ces manifestations scléreuses chroniques du foie qu'un rôle quelque peu secondaire ; souvent associée à l’alcoolisme et à la syphilis comme le montrent les observations de E. Sergent, Piéry et Mignot (224), P. Roussel, J. Castaigne (225), postérieurement aux travaux de Debove, de Jacquinot inspiré de Landouzy, elle est bien plus fréquemment un facteur secondaire, mais extrêmement important quant à l’évolution de la maladie ; la tuberculose progressive du liquide d’ascite au fur et à mesure des ponctions, les poussées granuliques, l’évolution terminale de lésions pulmonaires tuberculeuses caractéristiques, dues en grande partie, certes, à l’anergie hépatique, et peut-être aussi à l’anergie tuberculinique due à l’action du tréponème lui-même ; on connaît depuis peu le facteur aggravant que constituent les syphilis d'acquisition récente. Samson (226), A. Courcoux et M. Lelong (227) ont montré que la syphilis est capable de sensibiliser l’organisme à la tuberculose, et de négativer la cuti-réaction dans 50 % des cas, de l’altérer dans 20 % ; plus fréquente chez la femme que chez l’homme, cette anergie syphilitique commence à la période primaire, atteint son acmé quand l'infection générale est à son maximum ; dans la syphilis non traitée, elle se prolonge jusqu’au septième et huitième mois, et aurait été constatée à l’occasion d’accidents tertiaires ; elle est rapidement influencée par le traitement arsenical et plus intense et plus prolongée chez les sujets porteurs de foyers discrets de tuberculose et résiste alors davantage au traitement antispécifique. Il n’est donc pas impossible que l’action du tréponème, lors des poussées signalées par M. Letulle, contribue à cette anergie hépatique rattachée par N. Fiessinger et P. Brodin avant tout à l’alcoolisme ; certes, la question de cette action tardive de la syphilis contractée depuis longtemps n’est pas encore étudiée, mais elle paraît logique, devant les résultats de la cuti-réaction dans la syphilis récemment contractée.

Il y a d’ailleurs un fait sur lequel A. Gilbert, Chiray et Coury (228), J. Dumont ont récemment insisté et qui a pu en imposer pour une évolution de tuberculose pleurale ou pulmonaire : c’est une forme peu connue d’hépatite syphilitique hypertrophique fébrile, où le syndrome fébrile, persistant pendant des mois et même des années, malgré l’emploi de toute la série des antithermiques, continu ou

= le intermittent, habituellement irrégulier, à pu faire penser à un discret processus de bacillose pulmonaire accompagné d’hépatomégalie. Il est donc possible que, dans certains cas, la tuberculose a pu paraître comme un facteur primitif de localisation hépatique, alors qu’elle n’intervenait réellement que comme facteur terminal, comme on le constate d’ailleurs si souvent. L'amélioration rapide et la chute de température en trois ou quatre jours de traitement montre bien la réalité de la nature syphilitique des accidents.

Si le fait peut se produire de soupconner à l’occasion de certains symptômes une tuberculose pulmonaire qui, en réalité, n’existe pas, il arrive très fréquemment aussi que certaines cirrhoses chroniques peuvent se développer chez des tuberculeux qui associent parfois à l’intoxication alcoolique une diathèse syphilitique ancienne ; on se trouve alors en présence des trois facteurs alcool, syphilis et tuberculose et il devient vraiment difficile d’affecter à chacun d’eux la part exacte qui leur revient dans le processus pathologique constaté au niveau du foie. Il semble d’ailleurs probable que la tuberculose peut alors réaliser sur cette glande déjà en butte aux altérations de l'alcool et de la syphilis, les mêmes actions nocives, tant parenchymateuses où graisseuses que scléreuses qu’elle peut réaliser isolément. Une de nos observations est particulièrement démonstrative à cet égard (Observations n° 78). Tuberculeux, alcoolique et syphilitique, présentant en même temps qu’une myocardite hypotensive d’origine spécifique indiscutable, qu’une réaction de Wassermann fortement positive, une cirrhose atrophique ascitogène, le malade nous montre un foie où s’est développé une cirrhose de type principal annulaire englobant des portions lobulaires ayant subi une dégénérescence graisseuse massive, l'examen histologique de formations caséeuses de grande taille adhérentes aux tractus fibreux, n’a pu nous donner des signes suffisamment nets pour trancher catégoriquement entre nodules tuberculeux ou petites gommes du foie ; nous devons dire que la recherche du bacille de Koch en ces points s’est montrée négative.

Un autre cas (Observations n° 77) s’est développé également chez un tuberculeux alcoolique, mais où la notion syphilitique n’a pu être mise en évidence. Emporté rapidement par une méningite tuberculeuse, il ne présentait qu’un foie où la cirrhose annulaire

anascilique reste presque pure sans dégénérescence graisseuse appré-

ciable, où l’on retrouve cependant des follicules tuberculeux typiques.

Le troisième cas, enfin, évolue chez un bronchitique éthylique de vieille date (Observations n° 79) où le Wassermann demeure entièrement négatif ; il s’agit d’une cirrhose atrophique ascitogène avec bronchopneumonie terminale et granulie péritonéale ; une caverne ancienne existait au sommet droit ; les lésions constatées au niveau de l’aorte permettent, en dépit du Wassermann, de suspecter la syphilis.

On voit combien il est difficile dans ces cas complexes de faire la part de ce qui peut revenir à l’alcool, à la syphilis et à la tuberculose.

Etant donné, cependant, la fréquence de la syphilis dans la clientèle hospitalière, puisque nous l’avons retrouvée dans six cas sur douze où nous l’avons cherchée, nous pensons que l’action du processus est double et réciproque ; la syphilis, malgré ses actions nocives propres, semble indubitablement favoriser les formations conjonctives et interstitielles tant au niveau du foie que du poumon ; à son tour, cette tendance scléreuse paraît réagir sur l’évolution du processus tuberculeux, le ralentir sinon l’atténuer et permettre davantage le développement des processus de cicatrisation. Ce qui n’exclut pas d’ailleurs la possibilité à un moment donné d’une aggravation manifeste par l’apparition de cette anergie syphilitique dont nous avons soulevé l’hypothèse.

Nous voyons donc que, même chez les malades se présentant comme des tuberculeux avérés et dont les lésions hépatiques rappellent par tant de points, au point de vue clinique et, au point de vue anatomique, les cirrhoses dites veineuses, quoique leur évolution soit un peu plus abrégée, peut-être par l’association des deux processus, nous retrouvons deux fois sur trois l'influence de la triple association alcool-tuberculose-syphilis.

En résumé, nous dirons que les lésions scléreuses du foie des tuberculeux sont fréquentes ; souvent discrètes et manifestées seulement par un renforcement des tuniques vasculaires surtout périportales, avec propagation fréquente au périlobe, réalisant une esquisse de cirrhose étoilée ; elle paraissent sous la dépendance

prédominante de l’action du bacille de Koch et de ses toxines et

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résulter des altérations parenchymateuses de la périphérie du lobule ; évoluant au contraire sur un terrain éthylique, elles sont plus prononcées et constituent la sclérose périnodulaire de l’hépatite graisseuse hypertrophique aiguë ou subaiguë ; plus rarement et grâce à l'influence d’une diathèse syphilitique constatée dans les deux tiers des cas, les lésions scléreuses rappellent les types de cirrhoses dites veineuses à allure chronique dont elles ne diffèrent que par leur évolution un peu plus rapide, la concomitance d’une localisation pulmonaire antérieure et à évolution parallèle ne laissant pas au processus le temps de réaliser une cirrhose de type absolument classique ; il ne s’agit pas ici de complications tuberculeuses pulmonaires ou générales survenant chez un cirrhotique alcoolique et probablement syphilitique, mais d’une forme de cirrhose évoluant chez un tuberculeux de longue date et apparaissant comme une complication de la tuberculose pulmonaire elle-même, cette manifestation particulière paraissant liée à la triple association morbide et pathogène : alcool, syphilis et tuberculose. =