IT. — DESCRIPTION ANATOMIQUE

Les sinus frontaux sont deux cavités à forme de pyramide triangulaire, situées des deux côtés de la ligne médiane de l’os frontal et représentant un système ethmoïdal invaginé dans l’entablement de cet os. |

J1s nous présentent à considérer une cavité délimitée par quatre parois: une antérieure ou cutanée; une postérieure ou cérébrale, une inférieure où orbito-nasale, une interne ou cloison intersinusale.

a) Cavité du sinus frontal

Dimensions et capacité. — Les dimensions du sinus frontal sont excessivement variabies. Elles varient suivant l’âge, le sexe et la race d’un individu à l’autre: et, sur le même individu, d’un côté à l’autre. Aussi est-il elassi-

que de distinguer trois variétés de sinus frontaux: movens sous, grands sinus et petits sinus.

D’après Testut, un sinus moyen, chez l’honume, peut être limité superficiellement par une ligne courbe, à con. cavité inférieure, réunissant le milieu des arcades sourciières et coupant la ligne médiane à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la racine du nez. Sa capacité serait alors de 4 à 5 centimètres cubes.

Les grands sinus sont particulièrement intéressants à connaître, car la clinique nous montre qu’ils sont bien plus dangereux au point de vue des complications et des récidives que les sinus moyens; de même qu'ils sont aussi plus difficiles à opérer.

En avant et près de la ligne médiane, la cavité sinusale peut atteindre 5 centimètres de hauteur et dépasser les bases frontales; accessoirement, elle peut se prolonger dans l’intérieur de l’os propre du nez et en dedans dans l’apophyse cristagalli qui est alors pneumatique.

En dehors, elle peut atteindre l’apophyse orbitaire externe et la fosse temporale. Enfin, d'avant en arrière, elle peut s’étendre jusqu’à la petite aile du sphénoïde.

Généralement, le développement de ces grands sinus ne se fait pas dans toutes les dimensions. Aussi, au point de vue opératoire, est-il utile de distinguer des sinus à grand développement frontal, avec prolongement frontal proprement dit et sourcilier et des sinus à grand développement orbitaire. Nous verrons, plus loin, à propos de la cure radicale de la sinusite frontale, que, seuls, ces derniers nécessitent une trépanation orbitaire supplémentaire. |

Les petits sinus sont logés dans l’angle supéro-interne de l’orbite au-dessus de la branche montante du maxillaire supérieur et de l’os unguis. Leurs dimensions peuvent être

Le me) QUE

excessivement réduites et atteindre à peine le volume d’un pois. Lothrop, examinant 250 sinus, a trouvé une proportion de 3 0/0 de ces sinus qui ne s’étendaient pas du tout dans la portion verticale de l’os frontal. D’après les recherches de Sieur et Jacob, sur dix-huit têtes prises au hasard, cette disposition existait trois fois.

Dans la pratique, il est assez rare de trépaner des petits sinus qui paraissent moins exposés à s’infecter que les moyens et les grands.

Absence du sinus frontal. — Depuis bien longtemps l’absence du sinus frontal a été signalée par les auteurs. Bouyer, dans sa thèse de 1859, donne une proportion de 4 à 5 0/0. Poirier, sur 31 sujets examinés, a noté deux fois leur absence des deux côtés. D’après Moure, elle s’observerait dans 1 0/0 des cas; dans 143 pour 500, d’après Loyan Turner.

À l’encontre de ces auteurs, Luc ne croit pas à l’absence de sinus frontal. Lothrop, sur 250 sujets, ne l’a jamais constatée; de même Sieur et Jacob, sur 150 sujets.

Ces faits contradictoires viennent confirmer l’origine ethmoïdale du sinus frontal. Dans certains cas, en effet, il semble bien difficile de savoir si telle cavité sise à l’angle supéro-interne de l'orbite doit être dénommée petit sinus frontal ou cellule ethmoïdale.

Toutefois, si l’on doit dénommer sinus frontal une cavité ethmoïidale qui va dans l’épaisseur de l’os frontal, une cellule aérienne, si petite qu’elle soit, représente un sinus frontal, du moment qu’elle dépasse la masse latérale de l’ethmoiïde et qu’elle remonte au-dessus de la suture du frontal avec la branche montante du maxillaire supérieur et l’os unguis. Le Professeur Mouret possède, dans sa collection anatomique plusieurs pièces où le sinus frontal manque complètement et d’autres où il est à peine ébauché.

SAC RRe i Nae

Sinus frontaux supplémentaires. — La plupart des cellules des systèmes ethmoïdaux antérieurs peuvent se dé-

velopper plus ou moins dans l’épaisseur de l’os frontal,

tout autour du sinus frontal lui-même et former ce que l’on appelle: bulles frontales. Mais, lorsque ces cellules de l’ethmoïde antérieur sont très volumineuses, quelquefois même plus volumineuse que le sinus frontal lui-même, elles méritent le nom de « sinus frontaux supplémentaires ». (Professeur Mouret).

Ces sinus frontaux supplémentaires ont fait particulièrement l’objet des recherches du Professeur Mouret qui, sur 80 pièces, en a rencontré 7 très grands. Leur fréquence est donc loin d’être rare. Quant à la capacité, elle est très variable; dans un cas, le sinus frontal supplémentaire était cinq fois plus grand que le sinus principal.

L'origine des sinus frontaux supplémentaires est -réglée par celle du sinus frontal principal et par conséquent très variable, comme celle-ci. Dans le plus grand nombre des cas, quand le sinus principal naît du système unci-unguéal, c’est au dépens du système bullaire que se développe le sinus supplémentaire. (Voir schéma 4).

Mais, de même que le sinus frontal peut naître des systèmes bullaires et du système du méat moyen proprement dit, de même, aussi, le sinus accessoire peut tirer son origine des systèmes unci-unguéal ou du système du méat moyen proprement dit.

Lorsque les sinus frontaux principal et supplémentaire tirent leur origine du système unci-unguéal et du système du méat moyen proprement Git, ils sont généralement juxtaposés latéralement. Mais, cependant, ceci n’est pas absolu, ils peuvent être aussi l’un derrière l’autre et parfois l’un plus volumineux que l’autre enclave ce dernier.

Lorsque le sinus supplémentaire vient du système bul-

&C — laire, il se développe généralement loin du front. 1 peut alors former une large cavité en arrière du sinus principal, dans l'épaisseur seulement de la voûte orbitaire. Nous étudierons plus loin l'importance de ces sinus frontaux supplémentaires et la manière de les diagnostiquer.

MuquEusE — VAISSEAUX — INNERVATION

La cavité sinusale est tapissée par une muqueuse qui n’est qu’un prolongement de la pituitaire. Elle est mince, peu adhérente et est constituée par une couche épithéliale à cellules à cils vibratiles et un chorion. Cet élément vasculo-conjonctif de la muqueuse renferme des glandes à mucus et les Iymphatiques.

Des rameaux de l’artère sphéno-palatine et de l’éthmoidale antérieure irriguent cette muqueuse.

Les veines qui forment un réseau à mailles serrées dans son épaisseur se déversent dans la sphéno-palatine et les ethmoïdales. Cette circulation veineuse intra-sinusale se met en communication directe par l’intermédiaire de rameaux perforant les parois osseuses avec les circulations veineuses des régions voisines: en avant, avec la circulation frontale superficielle; en bas avec la circulation orbitaire; en arrière avec la circulation intra-cranienne. Ces communications veineuses sont très importantes à noter, car elles nous permettent d’expliquer la propagation de l'infection au cours d’une sinusite frontale chronique.

Dans le chorion de la muqueuse se trouve un réseau lymphatique qui se déverse par la communication frontonasale dans les courants lymphatiques de la fossé nasale correspondante. Les parois osseuses en sont dépourvues et limitent cette circulation lymphatique intra-sinusale

qui est indépendante des circulations lymphatiques voi-

sines: circulation frontale superficielle, orbitaire et intraeranienne. L’infection ne se propage pas par les Iymphatiques de la cavité endo-sinusale au périoste exo-sinusal. Si la propagation se fait, elle ne peut que suivre les voies péri-vasculaires conjonctives. FE L'’innervation de la cavité sinusale est assurée par un filet ethmoïdal du nerf nasal interne.

b) Parois du sinus frontal .

L.— Parot antérieure. — La paroi antérieure ou souscutanée du sinus frontal est recouverte par les plans su-

perficiels de la région soureilière. Il est impossible de lui

assigner des limites fixes car elle est excessivement variable dans son étendue, suivant la capacité du sinus.

Quand le sinus est absent, cette paroi n'existe pas. Lothrop, dans ses recherches, sur 250 sinus, a noté cette absence dans 3 0/0 des cas. Sieur et Jacob l’ont observée 32 fois sur 69 sinus examinés.

Quand le sinus dépasse à peine les lignes des sutures fronto-maxillaire et fronto-unguéale, cette paroi est excessivement réduite dans ses dimensions. C’est là un point important à considérer pour la trépanation du sinus frontal.

Dans les grands sinus, au contraire, ses limites peuvent être très étendues. Elle peut ‘dépasser en haut les bosses frontales: en dehors elle peut s'étendre jusqu’à l’apophyse orbitaire externe.

L'’épaisseur de la paroi antérieure est généralement en raison inverse de son étendue, et par conséquent plus grande dans les petits sinus que dans les grands sinus: ceci d’ailleurs n’est pas absolu. Mais elle est surtout en rapport avec la région occupée par le sinus. Lorsque ce dernier, tout petit, reste inclus dans l’apophyse orbitaire

interne au-dessus de la branche montante du maxillaire supérieur, la paroi antérieure à une épaisseur maxima qui peut atteindre 5 millimètres. On devra se rappeler cette épaisseur lorsqu'on trépanera le sinus au-dessus de la branche montante du maxillairé, suivant les conseils du professeur Mouret. Nous noterons enfin que, chez certains individus, cette paroi antérieure est extrêmement mince et peu résistante; elle se casse comme du verre. Dans ces cas-là elle peut être effondrée avec la plus grande facilité au cours du traitement opératoire de la sinusite frontale.

II. — Paroi postérieure. — La paroi postérieure ou cérébrale est en rapport avec les méninges, l’origine du sinus longitudinal supérieur et le cerveau. Elle est constituée par une lame compacte très mince qui ne dépasse guère 1 à 2 millimètres d'épaisseur, Ses limites sont variables suivant les dimensions du sinus. Comme la paroi antérieure, elle peut être très réduite lorsque le sinus est très petit. |

Dans les grands sinus, au contraire, elle est très étendue. Assez souvent elle nous présente alors de petits pertuis osseux qui livrent passage, sur le vivant, à des vaisseaux engainés de tissus conjonctifs. Ces petits orifices mettent la cavité sinusale en communication directe avec les méninges. Quelquefois, mais assez rarement, il arrive d’observer des lacunes ou déhiscences de cette paroi. Jacques, Raoult et le Professeur Mouret en ont rapporté quelques exemples.

Cette minceur de la paroi postérieure et ces commurnications trans-osseuses péri-vasculaires nous expliquent toutes les complications méningitiques et ‘encéphaliques que l’on peut observer au cours d’une sinusite frontale chronique.

JIL — Paroi inférieure. — La paroi inférieure ou plan-

sn Ed ,. bre

3 SALE LENS cher du sinus nous intéresse particulièrement au point de vue opératoire. Aussi l’examinerons-nous un peu plus longuement que les précédentes.

Elle se compose de deux portions: une portion orbitaire, en rapport avec le contenu de l’orbite, et unie portion éthmoïdo-nasale en rapport avec les systèmes cellulaires ae l’ethmoïde et la fosse nasale. La limite respective de ces deux portions est établie par une ligne passant par les sutures unguéo-frontale et plano-frontale.

a) Portion orbitaire. — Elle constitue la voûte de l’orbite et la partie supérieure de sa paroi interne qui est située au-dessus de la suture de l’os frontal avec l’os unguis et l’os planum. Ses limites sont variables avec le développement de la cavité sinusale. Dans les petits sinus, du volume d’un haricot, elle correspond à l’angle supérointerne de l’orbite, c’est-à-dire à la portion sus-jacente à l’os unguis. |

Dans les grand sinus, elle se présente sous une forme triangulaire, pouvant avoir pour limites extrêmes: en avant, le bord de l’arcade orbitaire supérieure; en dehors l’angle supéro-externe de la cavité orbitaire; en arrière la suture de l’os frontal avec la petite aile du sphénoïde ; en dedans, la ligne de suture unguéo-frontale et planofrontale.

Cette portion orbitaire de la paroi inférieure, comme d’ailleurs la portion ethmoïdo-nasale qui la prolonge en dedans sans ligne de démarcation, appartient uniquement à l’os frontal et est, par conséquent, ininterrompue et sans suture. Constituée seulement par du tissu compact, elle est extrêmement mince et peu résistante. Lie minimum de résistance est situé au-dessus de l’unguis. Aussi, à l’état pathologique, cette région sus-unguéale est-elle le siège de prédilection des fistules.