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Si nous examinons cette minee lame osseuse par sa face sinusale, nous voyons qu’elle nous présente deux convexités: une dans le sens transversal, l’autre dans le sens antéro-postérieur. La convexité transversale, la plus accentuée, est seule importante à considérer au point de vue opératoire. Elle entraîne deux déclivités: une interne nasale, surtout prononcée à la partie antérieure; une externe, surtout marquée dans les grands sinus. C’est dans ces deux points déclives antéro-interne et externe que le pus et les fongosités stagneront de préférence au cours d’une sinusite frontale chronique.

Comme sur la face postérieure, il existe sur cette portion orbitaire de la paroi inférieure du sinus frontal, des petits pertuis osseux qui livrent passage à des vaisseaux engainés de tissus conjonctif. Ces vaisseaux et ce « tissu ‘conjonctif pseudo-lymphatique périvasculaire » établissent entre la cavité sinusale et le contenu de l’orbite une communication directe qui nous explique les complications orbito-oculaires des sinusites frontales chroniques.

b) Portion ethmpïido-nasale. — La portion ethmoïdonasale est située sur un plan moins élevé que la portion orbitaire.

Elle a la forme d’un quadrilatère irrégulier qui a pour limites: en avant, les lignes de suture de l’os frontal avec l’os propre du nez et la branche montante du maxillaire supérieur; en dedans, la cloison intersinusale; en arrière, elle répond au système cellulaire de l’ethmoïde; en dehors, les lignes de suture unguéo-frontale et plano-frontale la séparent conventionnellement de la portion orbitaire. Ce quadrilatère peut plonger en avant dans l'épaisseur de l’os propre du neZ lorsqu'il existe un prolongement intranasal du sinus frontal.

Cette portion ethmoïdo-nasale de la paroi inférieure

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du sinus frontal correspond dans la plus grande partie de son étendue aux divers systèmes cellulaires de l’ethmoïde antérieur qui forment son plancher. Toutefois, elle dépasse en dedans la masse latérale de l’ethmoïde qui lui est sousjacente et vient former la partie antérieure du toit des fosses nasales. Ce dernier rapport avec la voûte nasale n'existe que dans les grands sinus; dans les petits sinus, il fait défaut. Aussi, la ponction du sinus par son plancher préconisée par Schoeffer est-elle délaissée aujourd’hui comme étant incertaine et dangereuse.

Rien n’est plus variable que le rapport de cette portion ethmoïdo-nasale du plancher sinusal avec les systèmes cellulaires de l’ethmoïde qui lui sont sous-jacents. Dans les très grands sinus, elle peut former toute la voûte de la masse latérale (ethmoïdes antérieur et postérieur); dans les sinus plus petits, elle correspond seulement aux systèmes cellulaires de l’ethmoïde antérieur.

Assez fréquemment, ces systèmes ethmoïdaux forment, en se développant vers l’intérieur du sinus, des saillies plus ou moins mamelonnées, appelées « bulles frontales », qui rendent cette portion de la paroi inférieure irrégulère. Le nombre et la disposition de ces bulles varient avec le développement des systèmes ethmoïdaux. D’après les recherches du professeur’ Mouret, la bulle frontale postérieure, dérivée du système bullaire, serait de beaucoup la plus fréquente.

A côté de ces accidents de surface, la portion ethmoïdonasale nous présente’ un orifice variable quant à sa situation et qui n’est autre que l’orifice de la communication fronto-nasale que nous allons maintenant étudier.

Communication fronto-nasale. — Les auteurs classiques décrivent un canal dénommé naso-frontal qui met en relation la cavité sinusale avec le méat moyen. Si nous tenons

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compte des notions embryologiques énoncées plus haut et si. nous admettons que le sinus frontal n’est que l’expansion d’un système ethmoïdal antérieur dans l’entablement de l’os frontal, nous voyons que ce conduit fronto-nasal n’est pas un canal au sens précis du mot, mais bien, selon l'expression du professeur Mouret, «€ une portion intraethmoïdale du sinus frontal ». D'ailleurs, sa grande variabilité dans ses dimensions et dans sa situation le différencie de tous les conduits osseux de l’économie. ns

Les classiques décrivent à ce canal deux orifices: un. «supérieur, l’autre inférieur, auxquels il est impossible de donner une situation fixe. Suivant le système cellulaire ethmoïdal qui donne naissance au sinus frontal, l’orifice supérieur est situé soit à la partie antérieure, soit à la parti postérieure, soit à la partie externe, soit à la partie interne de la portion ethmoïdo-nasale du plancher sinusal.

Il en est de même de l’orifice méatique, qui s’ouvre tantôt dans l’infundibulurh, tantôt dans la gouttière rétro-bullaire, tantôt dans le méat moyen proprement dit, selon que le sinus frontal dérive du système unci-unguéal, du système bullaire ou du système du méat moyen proprement dit.

Le calibre et la hauteur de ce soi-disant canal nasofrontal sont sous la dépendance du développement des systèmes ethmoïdaux environnant. Ceux-ci sont-ils très dédéveloppés? La hauteur de la portion intra-ethmoïdale du sinus frontal peut dépasser un centimètre et son calibre être très réduit. Sont-ils, au contraire, atrophiés? Le canal] naso-frontal n’existe pas et la cavité sinusale est directement en relation par un large orifice avec le méat qui lui correspond.

Ce sont donc les systèmes ethmoïdaux qui entourent le sinus frontal qui crée le canal naso-frontal. Ce dernier n’a aucune individualité propre et représente la portion

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ee A intra-ethmoïdale du sinus frontal. Cette portion est plus ou moins longue suivant que les cellules ethmoïdales qui l’entourent retrécissent le passage du méat ethmoïdal vers

le sinus frontal; suivant que aussi la cellule ethmoïdale

proprement dite qui donne naissance au sinus frontal est plus ou moins longue. Il y a des cas où cette portion intra-

. ethmoïdale manque; l’orifice du sinus frontal se trouve ‘alors exactement à la Hmite supérieure de la masse laté-

rale de l’ethmoïde, c’est-à-dire au niveau du plan horizontal, passant par la ligne de suture de la branche montante du maxillaire supérieur avec l’apophyse orbitaire interne. |

Rien n’est plus variable que la forme de l’orifice nasofrontal. Il peut être petit ou grand, arrondi ou ovalaire, simple ou double. Lorsque l’orifice est double, il est permis d’admettre que le sinus frontal est formé de deux systèmes ethmoïdaux antérieurs, invaginés dans l’entablement de l’os frontal.

Cette disposition anatomique de l’orifice fronto-nasal, si variable quant à sa situation, quant à sa forme, quant à son calibre, nous explique en clinique la difficulté de son cathétérisme et l’impossihilité parfois de ce dernier chez

certains individus.

IV. — Paroi interne. — Tia paroi interne constitue la cloison inter-sinusale. Cette cloison ‘est excessivement

. mince et nous présente très fréquemment des déviations

variables dans leurs modalités. Le plus souvent, c’est dans la partie supérieure qu’on les observe. Ces déviations sont parfois à tel point accentuées que l’un des sinus se prolonge dans la région frontale du côté opposé et empiète sur la portion ethmoïdo-nasale du sinus voisin, réduisant ce dernier aux dimensions d’une simple fente.

Dans quelques rares cas cette mince lame osseuse présente des déhiscences qui font communiquer les deux cavités sinusales. Sur 180 sujets examinés, Liothrop a observé deux fois cette communication; Sieur et Jacob ne l'ont, au contraire, jamais rencontrée. Le Professeur Mouret ne l’a jamais observée sur le cadavre; il l’a rencontrée plusieurs fois en cours d’opération, mais ces déhiscences étaient alors pathologiques.

Cloisons incomplètes. — Parallèlement à la cloison principale intersinusale, la cavité du sinus nous présente très souvent des cloisons incomplètes qui l’a subdivisent en une série de logettes. Elles s’observent de préférence dans les déclivités interne et externe du plancher sinusal et contribuent à l’état pathologique, à la rétention du pus et des fongosités dans ces deux points déelives. On peut considérer ces cloisons incomplètes comme des vestiges de parois des systèmes cellulaires ethmoïdaux invaginés dans l’os frontal, qui se sont en partie résorbées.

V. — Angles de la cavité sinusale. = Les quatre parois que nous venons de décrire forment, par leur réunion réciproque, des angles dièdres qui sont: angle dièdre sourcihier, formé par l’umon des parois antérieure et inférieure; angle dièdre supérieur ou frontal, formé par l’union des parois antérieure et postérieure; angle dièdre postérieur ou & cérébro-orbitaire. » (Professeur Mouret), formé par l’union des parois postérieure et inférieure. Enfin, la eloison intersinusale en s’unissant aux parois antérieure, postérieure et inférieure, forme trois autres angles dièdres: un antéro-interne, un postéro-interne, un inférieur ou ethmoïdo-nasal.

Ja disposition de ces angles dièdres revêt une grande importance pour le chirurgien, car c’est dans ces gouttiè-

LR es res, d’un accès difficile à la curette, que s'accumulent de préférence les fongosités au cours de la sinusite frontale chronique. L’angle dièdre postérieur ou cérébro-orbitaire mérite une attention particulière pour le diagnostic des sinus frontaux supplémentaires. Nous reviendrons plus loin sur ce diagnostie, à propos du traitement de la sinusite frontale chronique.