LA GRANDE SCISSURE
L'ouverture de cette grande scissure n’est pas toujours facile à réaliser. « Les scissures du côté droit et cela en dehors de tout état pathologique, sont souvent incomplètes » (HOVELACQUE) ; certes, l’absence partielle de la grande scissure droite est beaucoup plus rare que celle de la petite scissure, mais elle est plus fréquente qu’à gauche. Dans ces cas, c’est la partie haute de la scissure qui est intéressée (HovE- LACQUE). Pour certains, une grande scissure incomplète est très fréquente :
BRITES =: —— 60% des cas.
Devos : — 56 % : scissure complète ; — 24 % : accolement ne dépassant pas 2 à À 9 CIM: :
DRE dc
20 0x nono supérieur à 3 CIN.
le plus fréquent de ces accolements étant la partie postéro-
supérieure de la grande scissure, dans son segment sus-
pédiculaire entre lobe de Nelson et segment dorsal du lobe
supérieur.
Pour nous : sur 36 cas :
— 27 fois, la grande scissure était libre ou a a Hbérée sans difficultés ; PLU Ga
9 fois (25 % des cas), elle était partiellement smphysée à
(une fois à la partie inférieure entre lobe moyen et
lobe inférieur et 8 fois à la parti: supérieure sus-
pédiculaire).
Nous ne tenons pas compte, ee cette série, de deux
cas où il nous à été impossible de disséquer le pédicule lobaire
inférieur, devant l’absence totale de grande scissure reconnaissable. UE | En réalité, tous ces chiffres ont une valeur relative, parce qu'ils ne tiennent pas compte des cas pathologiques. Ce qui est important, ce n’est pas tant l'existence de cette symphyse que sa nature : dans tous les cas fréquents où il s’agit de simples accolements pleuraux normaux ou
pathologiques, le décollement est pratiquement toujours pos-
sible, presque avasculaire, et sans atteinte du parenchyme. Dans les autres cas, il s’agit d’un fusionnement vrai interlobaire avec pont parenchymateux ; la séparation n’est pas possible sans section parenchymateuse. Cette disposition est beaucoup plus rare au niveau de la grande scissure que de la petite et siège surtout entre lobe de Nelson et segment dorsal du lobe supérieur.
La disposition scissurale peut se compliquer du fait de existence de scissures anormales segmentant le lobe inférieur; deux variétés de lobes sürnuméraires peuvent ainsi se rencontrer Le
a) Le lobe de Nelson : répondant au segment dorsal supérieur du lobe inférieur, limité par une scissure postérieure continuant la direction de Ja grande scissure ou située plus
PRAT : conclusions voisines de celles de Devos, le siège
= —— AT — 7 ra
& “bas qu’ ‘elle.-Cette scissure peut être ébauchée, incomplète où os + | b) Le lobe io : répondant poux LUCIEN au ferpe . Loire par abronchique interne.
= Nous n’avons pas rencontré de lobes surnuméraires sur nos 36 dissections ; ; mais DEVÉ a rencontré —— 12 fois sur 180 un lobe de Nelson individualisé ; es 12 fois sur 180 une ébauche de scissure postérieure; .— dans 35 % des cas, un iobe Cats PAS ou moins ‘isolé. fase Pour LUCIEN :
-—— lobe cardiaque isolé : 1 % des cas ; = - scissure ee : 7 % des cas :
— amorce de scissure : 17 % des cas.
-HOVELACQUE n’a jamais rencontré de lobes surnuméraires, . même incomplètement isolés. Re - 9, LA SCISSURE OUVERTE.
La région pédiculaire se présente au nd: d’une vallée
ne
dont la berge supérieure est formée par les lobes supérieur et. moyen réclinés en avant et la berge inférieure par le lobe inférieur récliné en arrière. La scissure est ouverte comme un livre.
3. LE PÉDICULE AFFECTE PAR RAPPORT À LA SC ISSURE UNE DISPOSITION VARIABLE.
En général, il coupe la parie moyenne de la scissure, se
rapprochant plus de l'horizontale que la direction de la scis-
sure. Mais les variations sont nombreuses, de telle sorte que
le segment scissural du pédicule a une longueur différente
suivant les cas. D'ailleurs, l'isolement des pédicules segmen-
taires, en refoulant le parenchyme, agrandit encore artificiellement cette portion scissurale.
Il existe schématiquement deux types de pédicule le pédicule étalé, où lartère et ses branches découvrent en partie le plan bronchique ; — le pédicule ramassé, où l'artère et ses branches masquent le plan bronchique.
Il est difficile de fixer des repères ‘de dissection : deux sont pourtant utiles à noter : * À 2 A
ele partie moyenne de la grande scissure, À
— le point de départ de la petite scissure.
4. Le PREMIER PLAN RENCONTRÉ EST LE PLAN ARTÉRIEL (Fig. 11). ° A A RE DES
HN
Fi&. 11. — La grande scissure est ouverte comme un livre ; lobes supérieur et moyen sont réclinés en avant, lobe inférieur en arrière. La petite scissure de les lobes supérieur et moyen. LE
Au lobe supérieur : 3 éléments pédiculaires, bronche, artère A3, veine : post.
Au lobe moyen : 3 éléments : veine se jetant dans v. lobaire supéje artère se divisaut en 2 branches (A4 + 5), bronche débordant
Fartère. “
Au lobe inférieur : 8 éléments de la superficie à la DROFONGEEE b 12
— Artères : A6 dans prolongement de A# + 5.
A. basale donnant de bas en haut : A7-8-9-10, — Bronche : B6 dans prolongement de B4 + 5, masquée en partie par A6. \ j IE Bronche basale dont les terminales sont à peine visi-
— Veine : V.P.I. (formée par la réunion de deux robes) à peine. inarquée au- -dessous de la bronche. :
Après avoir donné l'artère principale du lobe supérieur
Le PNA : — 49 —.. = (A1+?), le tronc de l'artère pulmonaire droite, de calibre réduit, passe au- dessous de la bronche lobaire supérieure, reposant sur la bronche souche sous-jacente à la lobaire supérieure, arrive à ce niveau dans le fond de la grande scissure, donne par sa face antéro- externe la ou les artères du lobe moyen (Aï+5), par sa face postéro-externe la ou les artères accessoires du lobe supérieur (A3), l'artère de Nelson
(AS), et se continue sous le nom d’artère basale qui se divise suivant un mode variable en A7 (paracardiaque), AS (ventrobasale), A9 (latéro-basale), At (dorso-basale). La disposition artérielle est plus ou moins complexe; nous lavons schématisée en quatre types : |
TYPE I. — Cas où une ligature unique peut suffire.
Après Ja. naissonce de A et Af#5, il existe un tronc individualisé, de 7 à 10 mm. de long, avant le départ de la première collatérale lobaire inférieure (A6 habituellement) — 5 cas, soit 14 % des cas.
Type I. — Cas où deux ligatures sont nécessaires.
Le tronc basal est suffisamment long pour permettre une ligature unique ; mais une ligature isolée de Af ou artère de Nelson est nécessaire à
-— soit parce que Af naît au niveau de A# ou de A5 — 12; Cas ;
— soit parce que AG nait par un tronc commun avec A’ = 8 cas ;
donc plus de 55 % des cas (éventualité la plus fréquente).
Type HI. — Cas où trois ligatures sont nécessaires :
-— soit parce que A5 naît de la face antéro-externe du tronc basal, obligeant à lier A7 et tronc basal sous-jacent : 7 fois ;
=— Soit “parce que A7 naît haut : 2 fois (dans-un cas, A? naissait de A5) ;
donc 25 % des cas.
Type IV. — Cas où plus de trois ligatures sont nécessaires. — Disposition en rayon de roue avec division quasiimmédiate de la basale — 2 fois ; donc 6 % des cas.
En conelusion : La disposition artérielle est variable. L’in-
dividualisation de ces artères sn être difficile. On peut con-
fondre Af avec Aë, d'autant que Af peut naître d’un tronc commun avec Aÿ et même naître au-dessus de A, disposition signalée par BOYDEN, mais que nous n’avons pas rencontrée.
Il en est de même de A7 qui peut être confondue avec A’,
d'autant que A? peut naître haut, voire de A, ou que A° peut
naître de A7 ou du tronc basal en aval de A7. C’est dire com-
bien il est important de suivre le trajet de ces artères et de prendre contact avec leurs bronches satellites. Nous signalerons enfin que A6 peut être double (AS et A5 re
disposition que nous n'avons pas rencontrée.
Le dégagement du plan artériel je donc être mené avec
méthode. Il est rare qu’ on commence à à dégager l'artère avant jia naissance de A et Af; à ce niveau, en. effet, l'artère est
profonde, masquée par des ganglions et souvent par la grosse veine postérieure du lobe supérieur qui coupe perpendiculai-
rement sa direction. En général, on dégage le premier seg-
ment de l’artère basale qui continue le tronc artériel. A partir
d’elle, on dégage successivement :
au bord inférieur de l'artère : la ou les artères du lobe
moyen (Aï+5), A7 si besoin :
-—. au bord supérieur de l'artère : A6, A3
ST 4 k £ 5. ON ISOLE LE PLAN BRONCHIQUE, APRÈS LA DISSECTION DU
PLAN ARTÉRIEL (Fig. 12).
Il est plus profond, masqué en grande partie ou en totalité par le plan artériel ; donc la ligature préalable des artères est indispensable à l'isolement du plan bronchique; cependant, un court segment bronchique peut dépasser le bord infé-
rieur de l'artère basale. L’artère de Nelson masque en totalité
ou en partie sa bronche, suivant son niveau d’origine ; la bronche du lobe moyen apparaît en général nettement au-des-
sous et en dehors de son artère, Entre les bronches moyenne,
basale et paracardiaque, existe un trou au fond duquel est visible la veine pulmonaire inférieure.
Quoi qu’il en soit, le-plan bronchique est découvert. Pour les classiques, à partir de la bronche lobaire supérieure, le tronc souche, de calibre moyen de 10 à 20 mm., après
te sous le nom de Foiche ba pee Celle-c -Ci se diviserait en. bronche dorsale supérieure ou de Nelson œ ét, en bronche basale qui se terminerait en paracardiaque -(B, ventro -basale 5, latéro-basale (Bÿ), dorso-basale "y.
ere ur
| a ne 7
Fic. 12. — Même disposition que fig. 11, mais après section de A5 et de l'artère basale, ce qui permet d'exposer le plan bronchique.
Disposition cruciforme typique — Tronc souche se continuant par la bhasale donnant au même niv eau par sa face antérieure B4 + 5, et par s& face postérieure B6.
(Disposition bronchique).
Pour nous, l’existence d’un tronc souche lobaire inférieur paraît être une éventualité exceptionnelle : nous ne l’avons rencontré qui une fois. Dans 35 autres cas, nous avons trouvé :
a) Une disposition noue Le tronc souche donne sur sa face antéro-externe, Bf45, se dirigeant en avant el
légèrement en haut ; sur s sa face postéro-externe, au même niveau, la bronche de Nelson (Bf) se dirigeant en drlièré et en bas, de 8 à 10 mm. de calibre : : le tronc se continue par la bronche basale, de 12 à 14 mm. de calibre en moyenne. Cette bronche se divise après un trajet variable et suivant un mode variable en BB; Bb, C£tte disposition a été rencontrée 19 fois, soit plus de 50 % des cas.
b) Une disposition en marche d'escalier. Elle tient au fait que la bronche de Nelson naît nettement au-dessus de la bronche lobaire moyenne. Disposition AAPORIÉE 8 fois sur 36 (près de 25 % des cas).
c) Une disposition en rayon de roue ou en Pres La bronche souche se divise de haut en bas en plusieurs branches:
B6, voire B6 accessoire, - ete .
B$, B?, Bu, °B7.
Une telle disposition, due à la division quasi-immédiate de la basale, a été rencontrée 9 fois sur 36 (soit 25 % des cas).
Par ailleurs, nous avons été frappé sur nos 36 dissections par a) La brièveté de la bronche de Nelson :
12 fois : B6 avait un tronc de plus de 5 mm.; 9 fois : B6 avait un tronc de 5 mm.; 10 fois : B6 avait un tronc de moins de 5 mm.; 5 fois : B6 naïssait par 2 racines isolées.
BRocKk signale 88 fois sur 170 RC ree d’une bronche de Nelson accessoire.
b) La division précoce de la basale :
8 fois : division immédiate 3 16 fois : B7 naïssait à moins de 5 mm. de la bronche lobaire moyenne, 2 fois : B1 naïissait à moins de 5 mm. de l’origine de la basale, 10 fois : tronc net de 10 à se Inn.
Donc, 10 fois sur 36, il existait un tronc net de 10 15 mm.
: À Ra Re =
Nos constatations sont ainsi différentes de celles d’'OVER- HOLT. Pour cet auteur, le tronc basal présente presque toujours une longueur de 10 à 15 mm. Mais il est difficile de comparer notre statistique basée sur des constatations anatomiques sur sujet fixé à velle d'OVERHOLT basée sur des pièces opératoires. Il faut, en effet, tenir compte de la rétraction qui se produit Sur les bronches du sujet fixé ; mais si cette. rétraction est susceptible de modifier la longueur des segments bronchiques, il ne nous semble pas qu’elle puisse modifier les rapports respectifs des différentes bronches segmentaires.
Il est dans notre intention de comparer les chiffres obtenus sur le sujet fixé, avec ceux que nous obtiendrons sur des pièces fraîches, prélevées et fixées immédiatement. Il n’en reste pas moins que dans la disposition bronchique du pédicule lobaire inférieur, la bronche lobaire moyenne présente des rapports étroits avec la bronche de Nelson : la bronche de Nelson pouvant naître au-dessus, au niveau, ou au-dessous de l’origine de la bronche lobaire moyenne, ce qui fait prévoir les difficultés du temps bronchique d’une lobectomie inférieure droite. ne Pour BoypEN : B+5 naît habituellement légèrement audessus de B. ( es Pour KENT et BLADES : BS naît souvent au même niveau ŒuerbErs parfois B5 naît au-dessus de Bi+5.
