RARES
tère pulmonaire peut n'être séparé de cette veine que par quelques millimètres.
Le bord inférieur est tantôt séparé par quelques millimètres de la veine pulmonaire supérieure, tantôt masqué par ia partie supérieure de la veine.
FiG. 2. — Même disposition que fig. 1, mais le tronc de Aî + ? a été sectionné, ainsi que le tronc des veines lobaires supérieures.
La bronche est alors dégagée ; de haut en bas : bronche souche, pbronche lobaire supérieure et trone commun aux bronches lobaires inférieure et moyenne.
Le tronc de lA.P. sous-jacent à Af + ? est également dégagé ; il ‘onne une ‘artère du lobe moyen, juste au-dessus de la veine lobaire moyenne.
L'artère pulmonaire est oblique en bas et en dehors et donne, par son bord supérieur, l'artère principale du lobe supérieur (Al+?). Cette artère naît
— “dérrière-la VECGS: = cas Sure20:
au bord droit de la V.C.S. b cas sur 26 :
en dehors de la V.C.S. 14 cas sur 26.
Lorsqu'elle naît derrière la veine cave supérieure, Aî+? reste accolée sur quelques millimètres au tronc de l’artère pulmonaire sous-jacent, puis s’en écarte à angle plus ou moins aigu.
Le
Ainsi, suivant le type d’origine de A!+? sera-t-on amené, au cours d’une pneumonectomie totale,
— soit à lier le tronc de l'artère pulmonaire en amont de A+? si ce tronc est de longueur suffisante.
— soit à lier séparément At? et le tronc de l'artère pulmonaire sous-jacent.
On peut, dans certains cas, pousser la dissection du tronc derrière la veine cave supérieure ; mais cette veine constitue un obstacle qu’il est difficile de traiter sur le vivant avec la même liberté que sur le cadavre.
Quant aux rapports de l'artère pulmonaire avec la veine pulmonaire supérieure, ils dépendent du niveau de confluence des racines veineuses. Si cette confluence se fait sur la face antérieure de l’artère pulmonaire, le tronc de l'artère sousjacent à At+? est masqué par les racines lobaires supérieures; si cette confluence se fait au bord inférieur de lartère pulmonaire, le tronc sous-jacent à A!+? est en partie dégagé. Schématiquement, plus les racines veineuses sont ramassées et tendent vers l'horizontale, plus le segment d’artère pulmonaire accessible est important ; plus les racines sont étalées et s'écartent de l'horizontale, plus la portion accessible d'artère pulmonaire est réduite. Suivant les cas, l’abord premier de lartère est donc possible ou non, ou en tout cas facile ou non.
3. LA VEINE PULMONAIRE INFÉRIEURE (Fig. 3) constitue l'élément inférieur du pédicule, mais elle est en totalité ou en grande partie masquée par la veine pulmonaire supérieure par en avant. On peut l’aborder de trois manières
— soit par en bas, en sectionnant le ligament trianguiaire et en refoulant le poumon en arrière, ce qui tend la veine dont on aborde le bord inférieur, puis les faces antérieure et postérieure ;
— soit par en avant (après section de la veine pulmonaire supérieure) : la dissection est difficile ; la veine est profonde, fuit sous le dissecteur ; on travaille sous une visibilité réduite ;
— soit par en arrière. (Nous y reviendrons.)
Fa) Me
Quoi qu’il en soit, la veine, formée par la réunion des racines lobaires inférieures, se dirige en haut, en avant et en dedans. Son tronc, de calibre généralement plus petit que celui de la veine pulmonaire supérieure (14 mm.) est plus ou moins nettement individualisé. Dans certains cas, la veine est constituée à l’intérieur du parenchyme ; ailleurs, les racines émergent du parenchyme et forment un tronc dont la longueur peut être nulle ou presque, obligeant à couper les racines (16 cas sur 36 ; voir pédicule lobaire inférieur).
Fi. 3. — Même disposition que fig. 2, mais — le tronc de l’Artère pulmonaire sous-jacent à Al + ?, et — la veine du lobe moyen ont été sectionnés.
On dégage la partie inférieure du plan bronchique, d’où l’on voit naître la bronche du lobe moyen (B# +5) passant en avant de la bronche basale lobaïire inférieure, étant donné que le lobe moyen est recliné fortement en arrière. k
On aperçoit enfin le tronc de la V.P.I. (formé par la réunion de deux racines), autour duquel passe un instrument. :
4. LA BRONCHE SOUCHE (Fig. 1 à 3) constitue l'élément le plus profond, mais sus-jacent au tronc de l’artère pulmonaire.
Née de la bifurcation trachéale, de 15-à 16 mm. de ‘alibre, elle se dirige en bas et en dehors, plus oblique que le tronc de l'artère pulmonaire. Un court segment de sa face
antérieure est directement accessible au-dessous de l’azygos, à peu de distance de la terminaison de cette veine dans la veine cave supérieure, au-dessus de l'artère pulmonaire et de A!T2, Af+? coupe la face antérieure de la bronche, Ce segment est parfois difficilement visible, masqué par un amas ganglionnaire appartenant au groupe latéro-sus-bronchique droit de Baréty. Ces ganglions peuvent s'engager sous l’azygos et y adhérer.
Pour libérer la face antérieure de la bronche, la section préalable de l'artère pulmonaire ou de A!+? et du tronc sousiacent est donc indispensable par voie antérieure.
Par ailleurs, nous nous sommes rendu compte que la libération de la bronche souche devait être assez importante pour laisser la place à un clampage distal et à une section au ras de la caréna. Cette libération est poussée en dehors jusqu’à l’origine de la lobaire supérieure qui peut naître à 20 ou 25 mm. de la bifurcation trachéale, comme nous avons pu le constater sur toutes nos dissections, contrairement à l’opinion de BOYDpEN qui la fait naître presque à la bifurcation. En dedans, la libération est poussée jusqu’à la bifurcation trachéale. La section de l’azygos, si elle facilite la libération du bord supérieur lorsqu'il existe des ganglions gênants, donne plus de jour sur le flanc droit de la trachée terminale que sur la bronche souche. Il n’est pas toujours facile de reconnaître l’origine de la bronche souche ; son bord supérieur se continue sans limites nettes avec le bord droit de la trachée, surtout lorsqu'on exerce des tractions sur la bronche; on se rend ainsi compte qu'il est possible de blesser la trachée en la confondant avec l’origine de la bronche souche. D'autre part, la dissection du bord inférieur est loin d’être toujours aisée, en particulier à cause des ganglions intertrachéo-bronchiques. On est surpris de la profondeur nécessaire pour atteindre la caréna et voir l’origine de la bronche gauche, tout au moins son bord inférieur. Quant à la dissection de la face postérieure de la bronche, nous la verrons avec la voie postérieure.
Dans le but de préciser les difficultés de libération, nous
avons donc cherché à isoler la bronche souche sur toute sa longueur, tout en sachant que sur le vivant une telle pratique est condamnable.
Nous signalerons enfin que la bronche est accompagnée de vaisseaux bronchiques. Généralement, l'artère suit la face postérieure plus ou moins près du bord inférieur ; parfois, 1l existe une artère supplémentaire prébronchique qui a précroisé la bifurcation trachéale. Cette artèr: antérieure peut être la seule artère bronchique. Les vaisseaux bronchiques sont noyés dans un tissu cellulo-ganglionnaire où cheminent des nerfs broncho-pulmonaires.
Tous les éléments pédiculaires sont abordables uniquement par en avant. Cette voie antérieure se présente donc comme la voie de choix dans une pneumonectomie totale droite.
Avant d'étudier la voie postérieure, nous mentionnerons ies ganglions lymphatiques pédiculaires. C’est en grande partie d’eux que viennent les difficultés de dissection. Ces ganglions, d’après nos constatations, sont centrés sur la bronche et sont essentiellement inferartéric-bronchiques. Hs ne créent généralement pas d’obstacle à la libération veineuse; par contre, ils en créent à la libération artérielle et bronchique. Ils peuvent prendre un développement très impor-
tant ; ils nous sont apparus comme pouvant être groupés en
— ganglions sus et prébronchiques, dont un, volumineux, s'engage souvent sous la crosse de lazygos :
-— ganglions sous et prébronchiques, se continuant avec ie groupe intertrachéo-bronchique.
Ce sont surtout ces derniers qui peuvent adhérer à Ia face profonde et au bord supérieur du tronc de l’artère pulmonaire et de A!F?, Il nous est arrivé d’être obligé de sculpter dans une masse ganglionnaire importante pour pouvoir dégager l’origine de Al+?, le plan de clivage postérieur normal de ce vaisseau ayant complètement disparu.
à JT CEE
Il. - ETUDE DU PÉDICULE PULMONAIRE DROIT PAR VOIE POS- TÉRIEURE. (Fig. 4 et 5.)
| Le thorax ouvert, le poumon est libéré de manière à pouvoir être récliné en avant. Des adhérences très intimes peuvent solidariser la face postérieure du poumon et la plèvre pariétale postérieure, ce qui nous a obligé à passer dans le plan extra-pleural dans certains cas.
Il faut dégager la face postérieure du pédicule depuis Hi crosse de l’azygos jusqu’au ligament triangulaire. La région exposée est limitée :
—— en avant : par la plèvre postérieure du hile pulmonaire * M
-— en arrière : par le plan osseux costo-vertébral ;
en haut : par la crosse de l’azygos ;
— en bas : parle ligament triangulaire.
Fi. 4. — Le poumon est récliné en avant.
On aperçoit le départ de la grande scissure.
La plèvre a été incisée sur la face postérieure du pédicule.
De haut en bas, on note :
la crosse de l’azygos ;
— la bronche souche se prolongeant par la bronche lobaire inférieure, et d’où part la bronche lobaire supérieure ;
— la V.P.I. et ses deux racines.
La plèvre, si elle est reconnaissable, est incisée parallèlement au rachis, de la crosse de l’azygos au ligament triangulaire.
