ÉLÉMENTS PÉDICULAIRES ACCESSOIRES
Les artères bronchiques : unique ou double, prébronchiques parfois, habituellement rétrobronchiques.
Les ganglions lymphatiques, au contact de la bronche, sus et sous-bronchiques ; ils peuvent prendre un développement important et gèner la dissection de l’artère pulmonaire et de la veine pulmonaire supérieure.
Ainsi, par voie antérieure, trois éléments pédiculaires peuvent être abordés directement : artère, veine pulmonaire supérieure, veine pulmonaire inférieure.
Seule, la bronche ne peut être abordée qu'après section des éléments précédents, particulièrement la veine pulmonaire supérieure.
I. - ETUDE DU PÉDICULE PULMONAIRE GAUCHE PAR VOIE POSTÉRIEURE. [Fig. 9 et 13.)
Le poumon étant récliné en avant, on découvre une région limitée —— en haut, par la crosse aortique ; — en bas, par le ligament triangulaire ; — en avant, par la lèvre postérieure du hile pulmonaire ÿ:
—— en àrrière, par l'aorte thoracique descendante.
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0 at fi" at L ( ; pr à , me rte PET | cu Œ s SF F, 3 | C'est dans l’aire de ce cadre que l’on va disséquer le pédicule, après avoir incisé la plèvre sur la face postérieure du pédicule.
De haut en bas, on va reconnaitre {rois éléments, au-dessous de la crosse aortique :
: —— Artère pulmonaire, — Bronche, -— Veine pulmonaire inférieure.
l. ARTÈRE PULMONAIRE (Fig-:9):
Fic. 9. Le poumon est récliné en avant, une partie du lobe supérieur déborde le lobe inférieur en haut.
La plèvre est incisée en avant de l’aorte thoracique.
3 éléments, de haut en bas :
— Bronche, — V.P.I.
Son tronc apparaît immédiatement au-dessous de la crosse aortique.; il se dirige en dehors presque verticalement
par rapport à l’opérateur ; il est, en général, entièrement
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dégagé de la bronche sous-jacente, quoiqu'il se trouve sur un plan plus profond. Sa face postérieure est directement accessible ; son bord supérieur est facile à disséquer ; son bord inférieur est parfois masqué par la bronche qu’il faut récliner vers le bas ; des ganglions interartériobronchiques peuvent constituer un obstacle à la libération de ce bord. La dissection de la face profonde ou antérieure est aveugle ; nous ‘savons que la veine pulmonaire supérieure peut recouvrir en partie cette face ; la libération de la partie inférieure sera donc prudente, surtout lorsqu'on se rapproche du péricarde. On ne voit pas, par cette voie, la naissance de A!+°, mais l'origine de Al+% est assez externe pour qu’on puisse sans risques tenter la libération de la face antérieure de l'artère pulmonaire, à condition de rester le plus près possible du médiastin, c’est-à-dire près d’un plan tangent au relief de l’aorte descendante. Il est fréquent de voir se détacher du tronc de l’artère pulmonaire une artère destinée au lobe supérieur, ainsi que l’artère de Nelson Af, si on repousse le parenchyme pulmonaire sur le trone de l'artère.
