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Re D PU

cadavre, 13 fois sur 22, il était difficile d'atteindre, par voie :

iédiastinale supérieure, cette première artère lobaire supérieure.

— 3 fois, le tronc de A!+% était très court, obligeant à lier A! et A séparément au cours d’une lobectomie supérieure.

— 6 fois, le tronc de Af+ était suffisant pour permettre une ligature unique. Mais 13 fois sur 22, A! et A avaient une origine séparée ; At et A3 étaient séparées par 1 à 5 mm, A% naissant immédiatement après Al, en général facile à aborder par temps médiastinal supérieur.

De toutes facons, A! se dirige en avant et en dehors,

Aë se dirige en haut et en dehors.

Nous avons été frappé par la fréquence des anomalies

a) 1 fois, l’artère ventrale A? venait de A!, s’engageant entre les bronches apicale et dorsale, abordant la face antérieure de la bronche ventrale.

b) 1 fois, une artère accessoire ventrale A? bis venait de At, présentant le même trajet que précédemment.

c) 11 fois (dans 50 % des cas), une artère accessoire dorsale AS=bis existait, naïssant de 2 à 7 mm. de A1+ ou de A5, accessible soit par temps supérieur, soit par voie scissurale. :

d} 1 fois, Af (a. lingulaire supérieure) venait de A!, n’ayant donc pas une origine scissurale normale.

Ainsi, par ce temps supérieur, on aborde de 1 à 3 artères lobaires Supérieures (A1#3; Af- A3: Ai, A3, A3 bis).

Par ailleurs, par voie supérieure, après section des premières collatérales lobaires, on peut aborder la face supérieure de la bronche lobaire supérieure, située au-dessous et en dedans de l’artère pulmonaire, sur un plan plus profond.

Enfin, le X gauche glisse contre la crosse aortique et s’engage derrière le pédicule, abandonnant au bord inférieur de

la crosse son récurrent gauche.

| Une fois, une veine venant du lobe de Nelson passait sous la plèvre au-dessus du pédicule lobaire supérieur. On risque ainsi de la blesser en abordant le pédicule par voie supé- rieure

SU e

C. - LES ELEMENTS PÉDICULAIRES PAR VOIE SCISSURALE. (Fig. 19-20.)

L'ouverture de la grande scissure se présente dans les conditions que nous avons vues lors de l’étude du pédicule lobaire inférieur.

La scissure ouverte, le pédicule est abordé ; il présente une orientation variable : habituellement, le tronc artériel apparaît à peu près dans laxe de la scissure et abandonne ses branches.

En effet

Le premier plan rencontré est le plan artériel (Fig. 19), le tronc de l'artère pulmonaire oblique en bas et en arrière, rétro-bronchique par rapport à la bronche lobaire supérieure.

Les artères destinées au lobe supérieur naissent de la face antérieure du tronc artériel, se dirigeant en avant plus-ou moins obliquement. Leur nombre et leur disposition sont assez variables

En général, on trouve : — A?, __ AH, i — A? (artère ventrale)

a) Elle peut manquer : 2 fois.

b) Elle naît souvent d’un trone commun avec Aî+? ou avec Af : 10 fois sur 22. É

c) 3 fois, elle venait de A!, abordant la face antérieure de la bronche ventrale.

d) Donc, 7 fois seulement, nous avons trouvé une artère ventrale naissant dans la scissure.

e) 1 fois, nous avons trouvé une artère ventrale accessoire A*bis, alors que A? venait de Af+5, A? bis venait de Al. 2 — Aft% : Tronc lingulaire de BACKMANN, ou cardiaque de EWART.

Se divisant en

— Artère segmentaire ingulaire supérieure, Af :

— et Artère segmentaire lingulaire inférieure, A5,

GDS fois, Aî et A° naissaient séparément de l’artère pulmonaire dans son segment scissural.

Le rue : Le En S ns . RES PT SE Psp ee” x ‘Eee } Ve É b) 18 fois sur 22, Af+5 naïissait de la face antérieure de * Vartère pulmonaire, au-dessus, au niveau ou au-dessous de SCes

A6 ou artère de Nelson ; souvent, Af+5 semble naître de l’artère basale du lobe inférieur. Nous avons vu toute l'impor- “tance de ces faits lors de l'étude du pédicule lobaire inférieur gauche.

ÈS {520 =" mr : 4 r" £ Æ ve … # EH sé ; IE at 5 1% Sat PR EURE ee 5 L ; TT a EAGLE Temps Scissural. & \ en La grande scissure est ouverte. Le lobe supérieur est récliné en avant ; s on voit naître du tronc de l’A.P. deux artères lobaires supérieures scis- RATES Le surales. s HR Œ - A?, qui semble naître de A6 (mais fausse apparence) ; t — A4 + 5, naissant de la basale et se divisant en 2 branches rejoi- TN gnant leurs bronches. Re à Sur un plan profond, apparaît la bronche lobaire supérieure, dont on RE a disséqué les deux divisions supérieure et inférieure ou lingulaire. Nr Une partie de la bronche basale du lobe inférieur est également e visible. ; EE c) 1 fois, lé tronc de Afî+5 était très court, obligeant à RTE - ? Fire E— ler Aï et Aÿ séparément. Ce # PU #7 Sie = de

d) D'’ailleürs, la ligature séparée de Af et A est encore rendue nécessaire par la fréquence de la naissance de A? du tronc de Af+5, si on réalise une résection isolée de la lingula.

e) 1 fois, de l'artère lingulaire inférieure Aÿ, naïssait une artère qui se rendait au lobe inférieur.

f) Enfin, 2 fois, nous avons noté une origine anormale de ces artères

1 fois: si une artère lingulaire venait de la scissure,

l’autre venait de At;

1 fois : il n’y avait pas d’artère lingulaire dans la scissure, mais les artères lingulaires venaient de l'artère pulmo- naire, aux lieu et place de At+#, donc en avant de la bronche lobaire supérieure, se dirigeant en bas et en avant, s’engageant sous les racines de la V.P.S., pour rejoindre la face antérieure de la bronche lingulaire après être passées sous la racine veineuse postérieure.

Ainsi, le nombre des artères lobaires supérieures rencontrées dans la scissure est variable :

Soit Tr ASS soit 2 — Af+5 + A2; soit 3 — A? - Af- A5, ou bien A?- Af+5 - et A3 bis, car A bis est parfois accessible dans la scissure. Après section artérielle, la bronche lobaire supérieure est

abordable ; sa face postérieure est directement accessible (Fig. 20).

Ainsi comprend-on qu'après section veineuse, et artérielle, par temps supérieur et scissural, la dissection de la bronche lobaire supérieure soit aisée, ses faces antérieure, supérieure, postérieure ayant été ainsi libérées de leurs rapports artério-veineux.

Au cours de chacun de ces temps, les ganglions lymphaliques constituent des rapports dangereux. En effet, artériobronchiques, ils peuvent gêner la libération des artères lobaires supérieures, particulièrement A1+3 et A+5.

Tels sont les éléments pédiculaires lobaires supérieurs

gauches, centrés sur la bronche lobaire supérieure, en avant, au-dessus et en arrière d’elle.

FiG. 20. — Temps scissural. — Même disposition que fig. 19, mais après section artérielle.

4 moiïgnons artériels sont visibles sur le tronc de l’A.P. ; deux seulcment sont visibles sur le poumon, les deux premiers étant masqués.

La bronche lobaiïire supérieure est ainsi exposée ; sur son tronc, on à placé un clamp.