B. - ETUDE DES ELEMENTS PÉDICULAIRES PAR EN AVANT
(Fig Rèà 3]
Nous ne reviendrons pas sur l'exposition anatomique de la région, qui est identique à celle du lobe supérieur.
Immédiatement sous-pleural, on cherche à identifier Le plan veineux lobaire moyen (Fig. 1-2).
La racine du lobe moyen est le plus souvent unique pour HOVELACQUE, le plus souvent double pour BOYDEN, émergeant habituellement entre le plan artériel en avant, le plan bronchique en arrière, plus ou moins ascendante, contribuant à former la veine pulmonaire supérieure en se réunissant sur la face antérieure de l’artère pulmonaire aux autres racines veineuses lobaires supérieures.
Pour nous, nous avons noté
—119-f0is 01 seule veine du lobe moyen ; =" 9Pfois 02 racines:
— 4 fois : 3 racines.
Sur 28 dissections
— 4 fois : il n’existait pas de racines antérieures se jetant dans la V.P.S.; ces racines étaient postérieures et se jetaient dans V.P.I. ; |
— 2 fois : une des racines se jetait dans V.P.S., l’autre dans V-PTE
— 1 fois : la veine du lobe moyen traversait isolément le péricarde:entre V.P.S.cet-V.P.L
Ces racines, de calibre variable, sensiblement égal à celui des racines du lobe supérieur, sont difficiles à distinguer des racines lobaires supérieures, les plus basses, en particulier de la racine postérieure, et cela surtout lorsque la petite seissure manque ou est symphysée à sa partie antérieure. Il faut se rappeler que les racines du lobe moyen sont les plus basses des racines de la V.P.S. Ces racines se jettent en général sur un tronc commun formé par la réunion des veines lobaires supérieures, ou parfois ne forment qu’un des eléments d’un bouquet veineux constituant la V.P.S.
Lorsqu'il existe deux racines, elles se jettent dans V.P.S., en général par un tronc commun sessile, très court, ou par-
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fois isolément et à une certaine distance l’une de l'autre. L'une d’elles peut se jeter dans le tronc de la V.PS,, l’autre se réunir à une racine voisine du lobe supérieur (2 cas).
Après section veineuse, sur un plan plus profond, apparaît la face antérieure de La bronche moyenne (Fig. 3), et parfois, sur la bronche, une artère du lobe moyen, si elle est née haut du tronc de l’artère pulmonaire.
En réalité, par en avant, l’élément directement accessible est la veine lobaire moyenne. Compte tenu des variations que nous avons vues, l’exposition des autres éléments pédiculaires, surtout artériels, nécessite la libération du lobe et l'ouverture des scissures.
La lobectomie moyenne se présente donc dans des conditions anatomiques difficiles ; elle n’a d’ailleurs que de très rares indications, tout au moins pour la lobectomie moyenne isolée. |
Il. . Pédicule de la lingula gauche
La lingula gauche est assimilable à un lobe moyen gauche disposant d’un pédicule constitué et parfois séparé du reste du lobe supérieur gauche :
— soit par une scissure complète :
2 fois sur plusieurs centaines de cas (HOVELACQUE) ; 2 % des cas (pour les classiques (dixit PRAT);
— soit par une ébauche de scissure, sous forme d'un fin sillon visible sur la face médiastinale du poumon gauche, partant du bord antérieur du poumon, se dirigeant plus ou moins loin en arrière et en haut vers le pédicule (HovE- LACQUE), ou d’une incisure visible au bord antéro-externe du poumon (PRAT), comme nous avons pu le constater 2 fois sur 22.
Pour PRAT, il existerait parfois une veine rampant sur la face médiastinale antérieure du lobe supérieur, à la limite supérieure de la lingula, constituant un repère anatomique
de la zone de séparation. Nous n'avons pas rencontré une telle disposition ; pour nous, la veine postérieure, racine postérieure de la V.P.S., marque la limite entre lingula et reste du lobe supérieur ; elle ne constitue pas un repère chirurgical très utile, étant donné les difficultés de son isolement, et sa situation profonde au contact du plan bronchique. Quoi qu’il en soit, la pédicule lingulaire est abordable —— par la scissure, — par voie antérieure.
A. - ETUDE DES ELEMENTS PÉDICULAIRES PAR LA SCISSURE (Fig. 14 et 19)
L'ouverture scissurale se présente dans les mêmes conditions que pour l'étude du pédicule lobaire inférieur ; nous signalerons simplement que des adhérences existent assez souvent entre lingula et lobe inférieur, et que le clivage de ces adhérences doit être prudent, car une artère du lobe inférieur venant d’une artère lingulaire peut les traverser.
Après ouverture scissurale, le premier plan rencontré’est le plan artériel ; du bord antérieur de l’artère pulmonaire, se détachent :
LES ARTÈRES LINGULAIRES (Fig. 14 et 19) .
Eiles sont au nombre de deux :
— Aï, a. segmentaire lingulaire supérieure, — A5, a. segmentaire lingulaire inférieure, satellites des bronches correspondantes. |
a) Habituellement, elles naissent d’un tronc commun tronc lingulaire de BACKMANN ou cardiaque d’'EWART (A#+5), 18 fois sur 22. Ce tronc naît de la face antérieure de l’artère pulmonaire, à un niveau variable par rapport à lorigine de Af,
—— soit au-dessus, — soit au niveau, — soit au-dessous.
Au-dessous de A6, l'artère pulmonaire se continue par
l'artère basale du lobe inférieur.
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Or, 15 fois sur 18, le tronc lingulaire naissait au-dessous de A5, c’est-à-dire de la face antérieure de l’artère basale. Ainsi, le tronc lingulaire entre.en rapport étroit avec les ‘artères du lobe inférieur. Nous avons d’ailleurs insisté sur ce point lors de l'étude du pédicule lobaire inférieur gauche. Ces rapports sont encore rendus plus intimes par la possibilité de voir naître une artère du lobe inférieur de l'artère A5. Cette artère doit donc être respectée lors d’une résection isolée de la lingula, ce qui implique une ligature séparée de Af et A5.
b) 2 fois sur 22, Af et AŸ naissaient isolément de la face antérieure de l’artère pulmonaire.
c) 2 fois sur 22, Af+5 avaient une origine anormale.
1 fois : une artère lingulaire venait de la scissure et l’au- Fée AT
1 fois : il n'y avait pas d’artère lingulaire dans la scissure. ù
Les deux artères lingulaires naïissaient d’un tronc commun de la face antérieure de l'artère pulmonaire, aux lieu et place de Af+%, descendaient obliques en bas en dehors, passant sous les veines lobaires supérieures, et restaient en avant du plan bronchique.
Cette disposition est signalée par PRAT, qui l’a retrouvée + fois sur 50 ; mais dans ces 4 cas, il s’agissait d’une seule artère lingulaire, l’autre existait dans la scissure.
Dans notre cas, il n'existait pas d’artère lingulaire scissurale.
Une telle disposition mérite d’être connue, si on veut éviter des surprises lors du temps scissural d’une résection lingulaire.
d) 10 fois sur 22, donc dans près de la moitié des cas, A? ou artère ventrale du lobe supérieur venait du tronc lingulaire ou de Af.
C'est une disposition considérée comme la plus fréquente par Prar. Pour ne pas intéresser cette branche importante dans la ligature, au cours d’une résection lingulaire, il faut
nu
donc pousser la dissection des artères lingulaires en plein parenchyme pulmonaire. ;
Ainsi, la ligature séparée de Aï et A? nous paraît être la conséquence opératoire habituelle de ces considérations anatomiques.
Ces artères lingulaires recouvrent, par voie scissurale, le plan bronchique.
LA BRONCHE LINGULAIRE (Fig. 20).
Plus ou moins masquée par le plan artériel, cette bronche naît toujours de la hronche lobaire supérieure. Elle forme la division inférieure de la bronche Iobaire supérieure, se partageant, après un trajet de longueur variable, en :
— Bf, bronche lingulaire supérieure ou antéro-latérale,
— B’, bronche lingulaire inférieure ou postéro-médiane,
" plus un rameau axillaire inconstant (METRAS - GRÉGOIRE).
Parfois, cette bronche lingulaire donne naissance à B? ou branche ventrale du lobe supérieur, oblique en haut et en dehors (type IT de CHURCHILL et BELSEY, que PRAT a le plus souvent rencontré). Dans ce cas, il faut pousser la dissection bronchique loin à l’intérieur du parenchyme pulmonaire pour isoler la branche lingulaire au delà de B?.
Pour nous
— 15 fois sur 22, B? naissait de la division supérieure bronchique ;
— 1 fois sur 22, nous n’avons pas trouvé de B? ;
—— 6 fois sur 22 seulement, B? naissait d’un tronc commun avec Bi+.
La disposition bronchique n’est donc pas rigoureusement calquée sur la disposition artérielle.
Toutes les fois où B? ne naïssait pas du tronc lingulaire, ce tronc présentait une longueur appréciable avant sa division en B‘ et B°
| chiffres extrêmes : 10-16 mm.
chiffre moyen : 12 mm.
Le plan veineux lingulaire étant en avant de la bronche,
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en principe, il n’est pas directement accessible par voie scissurale, sauf après section bronchique.
Cependant, 3 fois sur 22, une veine lingulaire (V5) occupait une situation sous-bronchique, accessible par voie scissurale, se jetant sur la face antérieure de la veine pulmonaire inférieure (cas à rapprocher de ceux de BoypEx et de MAURER et MATHEY).
B.- ETUDE DES ELEMENTS PÉDICULAIRES PAR VOIE ANTE- RIEURE. (Fig. 6.)
Nous ne reviendrons pas sur la voie d’abord, déjà vue à propos de l’étude du pédicule lobaire supérieur.
L'élément pédiculaire lingulaire directement accessible par en avant est le plan veineux.
Les racines lingulaires sont habituellement au nombre de deux. Deux fois, nous avons trouvé 3 racines. Ces racines sont prébronchiques. Elles se réunissent pour former un tronc lingulaire sur la face antérieure dé la bronche ; parfois, elles se jettent isolément dans la veine pulmonaire supérieure qu’elles contribuent à former, constituant les racines lobaires supérieures les plus basses.
Ce tronc lingulaire recevait :
— 2 fois : la veine ventrale V? ; — 2 fois : la racine veineuse postérieure interlobaire.
Anomalies : 1 fois, Vf se jetait dans la V.P.S., alors que V5 traversait isolément le péricarde entre V.P.S. et V.P.I.;
3 fois, V5 se jetait sur la face antérieure de la V.P.I, alors que Vi se jetait dans V.PS.
Après section du plan veineux, 2 fois sur 22, nous avons
trouvé une artère lingulaire, où même les 2 artères lingulaires, en variété prébronchique. Habituellement, la bronche lingulaire est directement accessible sous le plan veineux.
Par voie combinée scissurale et antérieure, après section des artères et veines lingulaires, la bronche lingulaire est accessible sur 3 faces, antérieure, postérieure, inférieure, ce qui facilite son isolement,
| Re me ‘ D ; RE Dans l’un comme dans l’autre de ces temps, des ganglions LA À iymphatiques peuvent constituer un obstacle à la dissection Le. ; 4 t tant des artères que de la bronche, particulièrement le groupe à 4 centré sur l’angle supérieur de l’origine de la bronche lingu- E- laire, comme le signale PRAT. 46 4 Ainsi, au terme de l’étude du pédicule lingulaire, nous 4 insisterons sur les faits suivants : 3 5 — La disposition pédiculaire lingulaire se fait habituellement d'avant en arrière, dans l’ordre : veine, bronche, 1 artère. A : . La veine accessible par en avant directement. "2 à - Les artères, par la scissure. de:
: | La bronche, par les deux voies. Re. = Re ___ — Anormalement, il peut exister 1 ou 2 artères prébron- Re | chiques ; 1 veine lingulaire peut se jeter dans V.P.L | SZ | — Dans tous les cas, les rapports du pédicule lingu- 2 ne. | laire avec celui du segment ventral du lobe supérieur exigent D: une dissection très poussée à l’intérieur du parenchyme pul- $ 4 __ monaire ; les rapports avec les artères du lobe inférieur doi- 2 vent être connus lors de la réalisation d’une lobectomie inférieure ou d’une résection lingulaire isolée. “2 2 : ee - - D - É< 42 ; | - SR $ L e L Fa
nectoimie totale.
CONCLUSIONS s
Æ naires et lobaires sous l’angle anatomo-chirurgical, c’est-àdire en fonction des voies d’abord utilisées pour une pneumonectomie totale ou une Ilobectomie.
2. — Nous avons disséqué 60 sujets, sur lesquels nous avons pu étudier :
26 pédicules pulmonaires droits, __ 22 pédicules pulmonaires gauches, 26 pédicules Icbaires supérieurs droits, 22 pédicules lobaires supérieurs gauches, 36 pédicules lobaires inférieurs droits, 24 pédicules lobaires inférieurs gauches, 28 pédicules lobaïres moyens droits, 22 pédicules lobaïres lingulaires gauches.
