CHAPITRE III

Quand faut-il dire d’un foie qu’il est hypertrophlé ?

Voilà bien certainement un des points les plus délicats de notre sujet, car, s’il est hypertrophié, ce peut être d’une cirrhose de Hanot-Gilbert qu'il s’agit, et par conséquent d’une forme réputée bénigne ; s’il ne l’est pas, c’est à une cirrhose de Laennec que nous avons affaire. Or, dans certains cas, ce point si important, semble-t-il, ne peut être déterminé ni devant le malade, ni même sur le cadavre: Un foie de 1450 grammes, qui déborde les fausses côtes de trois ou quatre travers de doigt est-il du premier ou du second type ? Nous en avons plusieurs observations et ne pouvons conclure.

Volume et poids du foie normal.

Appréciation de l’hypertrophie anatomique.

Le poids est variable avec l’âge, et nous ne saurions entrer dans les détails de cette question, d’autant que la cirrhose est essentiellement une affection de

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l'adulte. Rappelons seulement que pour Sappey, le poids moyen du foie est de 1450 grammes environ, et que, plein de sang, il pèse environ 2 kilogrammes. Son poids physiologique dépasse donc de 500 grammes environ son poids cadavérique.

Le volume de la glande serait pour Wesener de 1490 à 1761 centimètres cubes. Pour Monneret de 1500.

Ces chiffres s’entendant chez l’adulte de taille moyenne doivent, en outre, être réduits dans une proportion extrêmement variable lorsqu'il s’agit soit d’une femme, soit encore d’un vieillard où existe une régression sénile, et augmentés si le sujet est de forte taille. On conçoit dans ces conditions, combien il peut être difficile de déterminer si le foie est petit, de volume normal ou même hypertrophié. Il serait évidemment plus juste de rechercher non le poids absolu de l’organe, maïs son poids relatif, c’est-à-dire son rapport avec le poids de l’individu. Mais, outre que les chiffres extrêmes donnés par les auteurs (entre 1/17 et 1/50 pour Frerichs) sont des plus variables, il nous suffit de signaler l'impossibilité matérielle d’obtenir couramment des données de ce genre dans les amphithéâtres ordinaires d’autopsie. |

La densité du foie étudiée en regard de son volume peut-elle nous aider elle-même ? Nous ne le pensons pas, car la cirrhose peut faire évoluer la densité du foie dans un sens comme dans l’autre. Normalement elle serait de 1,0467 pour Sappey, de 1,0625 à 1,0853 pour Krause.

Gilbert disait que d’une façon générale, la denstié croît avec la cirrhose, surtout dans sa forme atrophique. De ses recherches entreprises avec Garnier, il - concluait, en outre, que le foie des cirrhoses graisseuses a une densité qui se rapproche de celle de l’eau, tandis que celle du foie atteint de cirrhose simple est sensiblement la même que celle du foie normal. Mais ces auteurs rappelaient aussi que certaines cirrhoses atrophiques avaient cependant une densité inférieure à l’ordinaire. Ce fait nous a frappé : également et l’on peut même trouver dans certains cas de cirrhose de Laennec typique (Obs. N° V) une densité ramenée à l’unité, avec foie flottant entre deux eaux ; ce qui semble bien prouver que l’aspect ratatiné, scléreux, clouté, et l’état atrophique qui l’accompagne, ne sont pas incompatibles avec une surcharge graisseuse notable ; elle seule, en effet, peut expliquer cette réduction de la densité du viscère.

On voit par les réflexions qui précèdent combien il est difficile de trouver un critérium de l’hypertrophie hépatique, et que l’appréciation de celle-ci, sur la table d’autopsie même, n’est pas toujours chose facile, les cas extrêmes mis à part: Tel foie paraissant hypertrophié est de poids plutôt inférieur à la normale (Ex. : Obs. II) et, inversement, tel autre foie cirrhotique lourd est de volume normale ou réduit.

Or, cliniquement, l'appréciation volumétrique est chose encore plus délicate. Les plus grosses erreurs

ont été faites.

Procédés d'appréciation de l’hypertrophie clinique. Causes d'erreur.

A six ans environ, le foie disparaît sous les fausses côtes. Il est alors classique d’admettre que, dans son état normal, il n’est pas perçu sous le rebord costal et qu’un foie débordant à ce niveau est hypertrophié, en dehors de toute bascule (1) ou ptose par épanchement pleural. En réalité il nous a paru quelquefois accessible chez des sujets où rien ne permettait de songer à une lésion hépatique et où nulle visceroptose ne semblait agir. La conformation de la base thoracique, quand elle est très évasée, le relâchement musculaire et l'intensité de l’expiration permettent dans ces cas d'atteindre son bord inférieur en dehors du creux épigastrique. On sait déjà que, à ce niveau, le foie, directement au contact de la paroi, décèle en général, sa présence par la percussion et lorsqu'il est induré, même atrophié, par la palpation.

Pour mettre en évidence son hypertrophie clinique, nous avons toujours utilisé, chaque fois que cela était possible, les différents procédés signalés.

La douleur provoquée par la pression dans l’hypocondre droit nous a paru d’une très grosse valeur.

(1) Effectivement, certaines ptoses hépatiques peuvent simuler une hypertrophie de l’organe (matité, perception du rebord inférieur et même douleur viscérale à la pression, etc (Ex. Notre observatibn XXXII bis et l’observation XIII de MM. Roque et Cordier, in Revue de Médecine, du 10 octobre 1912. Foie dit à l’autopsie abaissé, mais tout petit (800 gr.),

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Très fréquemment elle n’existe qu’au contact du foie lui-même, et le fait que sa limite inférieure répondait très souvent, et exactement, à celle de la matité et du rebord hépatique nous permet de lui attribuer encore une certaine importance, lorsque les autres procédés sont en défaut. La- cause d’erreur essentielle réside dans la péritonite localisée à cette région, assez fréquente dans les lésions du foie, mais en réalité à manifestations douloureuses plus diffuses.

La matité à la percussion est d’un excellent secours, mais perd toute sa valeur dans le cas de grosse ascite, d'œdème de la paroi, de distension du côlon (qui peut en outre s’interposer entre le foie et la paroi) ou du grêle, distension fréquente chez les cirrhotiques en raison de leurs fermentations intestinales, faciles par insuffisance biliaire.

Le choc hépatique, ou signe du glaçon, est par contre de première valeur quand on l’obtient.

Quant à la perception du rebord inférieur net, dur, tranchant, elle constitue comme le glaçon un signe de certitude, obtenue sur la ligne mamelonnaire ou à droite de celle-ci. Cependant, il faut se méfier de la possibilité d’un lobe droit pendant (Ex. : Obs. XXII). Toutefois ici l’arête est verticale et non oblique en haut et à gauche, et, de plus, on ne sent pas les deux encoches caractéristiques, difficiles à trouver le plus souvent il est vrai, dont l’externe renferme la vési-

cule.

Mais que de causes d’erreur ! Un gros foie ne sera pas perçu avant l'évacuation de l’ascite ; inversement il le sera frès souvent après, alors même que le viscère est considérablement atrophié. La paroi abdominale plus lâche, la chute vers le petit bassin de l'intestin au large dans un abdomen dilaté, en sont la cause. Les grossesses répétées agissent dans le même sens, par laxité pariétale. Moins important nous semble le rôle du corset. Une autre cause d’erreur peut être une anomalie dans la forme du foie qui est vertical plus que transversal (Ex. : Obs. I). Inversement, le gros foie peut être refoulé vers le thorax soit par l’ascite, soit encore par le côlon et le grêle météorisés et ne pas donner alors le choc hépatique. On peut encore imaginer avec assez de vraisemblance, — maïs cette interprétation ne possède évidemment que la valeur d’une hypothèse —, que sous l'effet de cette poussée de bas en haut le foie bascule en arrière, et qu’ainsi se trouve encore réduite son aire de matité.

D’autre part, il est des foies nettement hypertrophiés et cependant débordés par les fausses côtes, parce que l’hypertrophie est surtout transversale, tandis que la hauteur hépatique est elle-même peu modifiée. (Ex. : Obs. V bis, Foie de 2.250 grammes)

On conçoit dès lors que la détermination de l’hypertrophie clinique du foie, plus encore que celle de son hypertrophie vraie, anatomique, soit facilement sujette à erreur. La première surtout offre souvent de telles difficultés que si, théoriquement, nous nous sommes crus autorisés plusieurs fois à dire cirrhose hypertrophique ou atrophique, nous conservions en

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réalité un gros doute sur l’exactitude de cette appréciation volumétrique. L’examen des observations qui suivent démontrera la fréquence de l'erreur.

Quant à l’hypertrophie anatomique, nous manquons toujours de critérium pour l’évaluer. Nous croyons pouvoir l’admettre dans les cas où l’autopsie aura montré un foie apparemment plus volumineux que le foie normal et dont le poids dépassera 1.500 gr.

Entre 1.400 et 1.500 gr., nous le considérerons comme demeurant dans les limites de la normale.

Au-dessous de 1.400 gr. les observations seront classées dans le groupe des cirrhoses atrophiques.

Cette division est, sans nul doute, arbitraire, mais la difficulté ou l’impossibilité même d’en trouver une qui ne soit pas sujette à critique nous confirme encore dans l’idée que tous les intermédiaires se voient entre les deux formes extrêmes de cirrhose.

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