CHAPITRE III

Pathogénie

Nous avons vu que le même agent microbien pouvait produire indifféremment des formes cliniques très diverses, soit par exaltation de sa virulence à un degré variable, soit par modification du terrain. Ces deux éléments interviennent sans doute ensemble par une action combinée qui nous explique d’une façon satisfaisante, l'alternance du phlegmon el de l’amygdalite simple chez un même malade; de même ils rendent suffisamment compte de ces phlegmons par refroidissement, qui restent uniques dans la vie d’un malade.

Mais il est de nombreux cas où l'esprit ne peut se contenter de cette pathogénie; ce sont les cas des poussées phlegmoneuses à répétition chez des sujets porteurs de lésions chroniques diverses, ou chez des malades qui ont subi des opérations sur la région amygdalienne. Il s'ajoute à ces deux facteurs pathogéniques: virulence, réceptivité morbide, un troisième élément: la localisation anatomique du microbe. |

CL Rice, cherchant dans une disposition locale la cause des abcès à répétition, a trouvé presque constamment, chez les malades atteints de cette affection, des adhérences entre l’amygdale et les piliers, et s’est si bien convaincu de leur importance que, lorsque, à l'examen d’un malade, ces

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adhérences ne sont pas constatées, il affirme que la suppuration ne se produira pas. Pour asseoir plus solidement son opinion, il a détruit ces adhérences chez 5 malades, atteints d’abcès péri-amygdaliens répétés deux fois par an; trois fois la récidive a mis plus d’un an à reparaître; deux fois un peu moins d’un an; pendant cette période, les malades mont souffert que d'amygdalites aiguës bénignes.

CI Rice admet hypothétiquement que la suppuralion se produirait grâce à la rétention des germes pyogènes, en arrière de ces adhérences; quand les eryptes amygdaliennes sont perméables et largement ouvertes, il ne se produiraif pas de phlegmons périlonsillaires; les enfants, si enclins aux amygdalites, ne sont pas sujets à cette affection. L’abcès est donc extra-amygdalien et ne survient que chez l'adolescent ou l'adulte prédisposé par des inflammations répétées de l’amygdale, qui ont créé des adhérences entre cet organe et les piliers. Il est rare chez l’enfant, parce que chez lui les adhérences anormales n’ont pas eu le temps de s'établir à la faveur des poussées inflammatoires SuCCessives.

Cette théorie contient peut-être une part de vérilé, mais elle ne s'applique pas à tous les cas: dans nos observations XIII et XV, nous n'avons pas noté d’adhérences pathologiques. Dans plusieurs cas réunis dans la thèse de Guillon, où le début des lésions chroniques s’est manifesté par des poussées de phlegmon péritonsillaire à répétition, la présence d'adhérences n’a pas été signalée, bien qu'il y eut

“hypertrophie amygdalienne datant de loin.

D'ailleurs, si l’on voit des cas où des adhérences se sont produites chez des sujets qui ont souffert de phlegmons, il est souvent bien difficile de déterminer leur valeur étiologique; sont-elles consécutives à des amygdalites aiguës répétées, établies avant l'apparition’ du premier abcès? Ou bien, sont-elles le résultat de phlegmons répétés?

En face de l'insuffisance de la théorie de CI. Rice, une autre opinion fut émise par Killian, qui considéra la

fossetle sus-amygdalienne comme point de départ de linfection. Cette opinion a été magistralement développée par Botey, au Congrès de 1900 et nous croyons devoir la reproduire en grande partie:

« En introduisant un stylet recourbé dans la fossette susamygdalienne, j'ai remarqué, en promenant la pointe du stylet entre l'extrémité supérieure de l’amygdale, et les piliers, que l'ouverture, par où l’on pénètre à l'intérieur de la fossette supra-tonsillaire, est très souvent rétrécie par deux ou trois pertuis, interrompus par des brides, qui doivent nécessairement faciliter la rétention des produits sécrélés par l’extrémilé supérieure de lamygdale palatine, à l'intérieur de la fossette supra-tonsillaire. En outre les bords postérieur et antérieur de l’amygdale sont souvent adhérents aux piliers correspondants sur une étendue variable. Si nous détruisons les adhérences au niveau du pôle supérieur, pour le dégager de la fossette supra-tonsillaire, nous trouvons assez souvent de nouvelles adhérences de la glande aux parois de cette fossette. Finalement, si nous poursuivons cette dissection vers le bas, après avoir libéré le bord libre des piliers et celui de la moitié inférieure de la plica triangularis, qui s'insère par la base sur la langue, nous nous heurtons fréquemment à de nouvelles difficultés pour dégager la glande des tissus environnants; la face interne de la plica triangularis est intimement accolée au parenchyme de l’amygdale. »

Et plus loin:

« Si l'extrémité supérieure de la glande est de moyen volume, la fossette est plutôt petite, bornée en arrière par l'organe et recouverte en avant par la plica, sous laquelle, à la partie antérieure et supérieure de linterstice entre les deux piliers, il existe une étroite ouverture, par où le stylet pénètre dans la fossette, et qui

explique la facile rétention du pus et des produits sécrétés par les cryptes du pôle supérieur de l’amygdale. » À la partie supérieure, la plica triangularis contourne d'avant en arrière l'extrémité de la tonsille, en forihant un repli à bord inférieur concave, que Killian appelle Margo

semilunaris, et qui se trouve situé immédiatement. au-des-

sous de la fusion du pilier antérieur sur le voile. Ce repli est quelquefois assez développé, offre l'aspect d’un rideau masquant une partie du pôle supérieur de lamygdale et en adoucit les contours; mais ce repli, est alors assez intimement accolé à la glande et la séparation en est assez malaisée.

» À part les cas où l’amygdale est atrophiée, et adhérente presque de tous côtés, la plupart du temps ces adhérences sont moins accusées, et lon peut, avec un peu de patience, dégager suffisamment la glande des piliers, de la plica et des parois de sa loge pour en supprimer la moitié supérieure, laissant alors la fossette supra-tonsillaire libre de toute obstruction et largement béante, ce qui rend à peu près impossible une nouvelle atteinte de péri-amygdalile phlegmonewse... Mon attention est portée principalement sur les péri-amygdalites phlegmoneuses consécutives à l’oblitération de l'ouverture de celte fosselte sus-amygdalienne ou des régions tonsillaires voisines avec la plica et les piliers. Dans ces cas, le point de départ de lPabcès est toujours dans les eryptes supérieures de l’amygdale; l’écoulement du pus étant impossible, l’inflammalion se propage à la cavité pharyngomaxillaire, Dans la grande majorité des cas, le pus s’en tient à la fossette antérieure de la cavité pharyngo-maxillaire et vient sourdre, en avant et au-dessus de cette glande, sur l'extrémité supérieure recourbée du pilier antérieur.. L’oblitération de l'ouverture de la fossette n’est pas toujours complète; cette cavité est très souvent irrégulière, divisée par des adhérences de l’amygdale et des

» cloisonnements en cavités secondaires contenant des imag-

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mas caséeux, oblitérant les ou le pertuis de communication avec l'extérieur. Cette portion de fossette communique parfois avec la bouche, par l'ouverture d’une cryple située immédiatement au-dessous de la Margo, en » plein tissu amygdalien. S'il survient une folliculo-cryptite » à cette place, la turgescence des bords de l’ouverture et » l'inflammalion produisent l'érosion de l’épithélium et son » oblitération ultérieure. Le pus, alors, malgré qu'une par- » lie de la fossetle soit perméable, se trouve emprisonné » dans l’autre partie et on assiste à l’inflammation des tis- » sus voisins. La Margo et l'extrémité supérieure du pilier » commencent à rougir, pendant que le malade ressent une » vive douleur à la déglutition. Si alors on pratique la dis- » cision de lPextrémité supérieure de l’amygdale, en dilà- » tant l'ouverture de cette fossette, on préserve huit fois » sur dix le malade d’une nouvelle péri-amygdalite phleg- » moneuse; Car autrement le pus se dirige en haut ou en » dehors dans la cavité pharyngo-maxillaire, puisqu'il trouve » son point d'évacuation inférieur obstrué.

Botey lui-même conclut que le point de départ de labcès péri-amvygdalien est toujours l'inflammation purulente des cryptes supérieures de l’amygdale situées dans la fossette en question et l'obstacle à l'évacuation du pus.

Il accorde bien un rôle aux adhérences mais un rôle secondaire; l’importance primordiale est à la fosselte susamygdalienne, dont les adhérences ne font qu’expliquer loblitération. Cette obturation orificielle par une inflammation chronique est-elle vraiment indispensable à la production des abcès? Nous ne le croyons pas, car dans üne observation d’'Escat, nous voyons une malade chez qui la fossette est béante et cependant des abcès répélés se sont produits. Ce qui importe surtout, à notre avis, c’est la profondeur de la fossette, l’anfractuosité de ses parois et son contenu. Par sa disposition fréquente en poche déclive, elle constitue un « nid à microbes » et la pullulation mi-

crobienne est favorisée par la présence très fréquente d’un contenu caséeux. Que leur virulence s’exalte sous une influence quelconque, et ils déterminent d’abord une inflammation des parois de leur loge: c’est l’'amygdalite lacunaire par où débute le phlegmon, rapidement suivie de Ia formation de pus. C’est à la localisation normale, primitive des agents pathogènes dans la fossette qu'est due sa précoce apparition.

Si l'on admet que l'inflammation obture l’orifice de la fossette, on n’est pas loin de la théortie de la cavité close, soutenue par Dieulafoy, et lon s'explique les phénomènes réactionnels intenses qui accompagnent presque toujours lapparition du phelgmon péri-amygdalien.

Au point de vue pathologique, nous pouvons donc assimiler la fossette sus-amvygdalienne à une vaste crypte amygdalienne: les mêmes affections s’y développent. Notons l’importance étiologique des lésions lacunaires chroniques, qui peuvent rester localisées dans la fossette et ses recessus ou envahir toute l'amvygdale. L'inflammation chronique peut également amener la production de calculs (Raoult; Paterson), qui seront une cause d’abcès.

Dans d’autres cas, ces lésions lacunaires n'existent pas; c'est à l’oblitéralion complète ou au rétrécissement de l’orifice, par production d'adhérences, que doit être attribuée la cause des récidives de l’abcès. Il n'y a pas ici de lésions cavitaires, comme dans les cas précédents, mais des /lésions orificielles.

Lorsque la fossette est indemne de tout processus chronique le phlegmon péri-amygdalien résultera d’une infection pour une cause quelconque, allumant une amygdalite lacunaire aiguë. Celle-ci exalte la virulence du microbe déjà logé dans la fossette, et le phlegmon se déclare.

D'après ce qui précède, on voit que la fossette SUS-amvygdalienne offre aux agents pathogènes et en particulier au streptocoque, un abri sûr contre les actions destructives, abri que ne possèdent pas les germes vivant à la surface

de l’amygdale; les cryptes sont moins profondes et de nombreuses amygdales ne sont pas pourvues d’orifice cryptique sur leur face libre. Nous nous expliquons ainsi facilement pourquoi certains sujets souffrent d’abcès péri-amygdaliens répétés et uniquement d’abcès toute ieur vie, jusqu'au jour où un traitement approprié supprime leur prédisposition. [1 est probable que si l’on examinait régulièrement dans tous les cas de péri-amygdalite, l'état de la fossette, après guérison, on trouverait la relation étiologique indiquée. Malheureusement nous n'avons pu suivre les malades que nous avons observés, car nous les voyions seulement à la clinique, où ils venaient chercher un traitement. En tout cas, pendant un an, nous n'avons jamais vu revenir pour un nouvel abcès, les malades qui avaient été opérés, ce qui laisse supposer que l’anse galvanique, ayant transformé la fossette en une cavité ouverte et non déclive, ces malades n'avaient plus été atteints. C’est pour obtenir ce résultat: supprimer la fosselte en {ant que recessus clos, ou pouvant se clore temporairement, que Boley a préconisé l’ablation du pôle supérieur de l’amygdale.

Quant à la pathogénie de l’abcès. intra-amygdalien (beaucoup plus rare que l’abcès péri-amygdalien: 10 sur 265 cas), elle n'est pas la même, croyons-nous, que celles du phlegmon péri-tonsillaire; le rôle de la fossette sus-amygdalienne est ici très effacé. L'abcès intra-amygdalien est presque toujours consécutif à une amygdalite aiguë, dont il n'est qu'un degré de plus dans l'intensité des lésions (folliculo-cryptite aiguë suppurée de Gougenheim et Ripault), aussi le rencontre-t-on plus souvent chez les enfants, plus sujets que l'adulte à cette dernière affection (Obs. XVI); dans sa symptomatologie nous le voyons souvent précédé par une phase angineuse; enfin, il n'existe pas, à notre connaissance, d'abcès intra-amygdalien à répétition.

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