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‘CHAPITRETIV

Formes cliniques

| Leurs rapports avec les agents pathogènes

Il est entendu que nous n'avons pas la prétention de bouleverser le tableau clinique des suppurations de la loge amygdalienne, qui sont tombées aujourd'hui dans le domaine de la pratique courante. Quelles que soient les idées générales nouvelles qui aient modifié les nôtres sur celte affection, il est malaisé d'innover en pareille matière,, après les descriptions magistrales que nous ont léguées nos devanciers.

Nous nous contenterons donc d'exposer rapidement la classification anatomique de Moure, basée sur le siège de l’abcès, aujourd'hui classique et acceptée par tous les auteurs modernes; nous essayerons ensuite de donner une classification clinique, en y faisant rentrer une forme subaiguë, non signalée par les auteurs, et une forme indolente, dont Chauveau a rapporté trois cas.

À la période de début, la seule intéressante au point de vue du traitement, il est possible, d’après Moure, de classer les abcès amygdaliens en collections intra et extra-amygdaliennes et même d'établir parmi ces dernières plusieurs catégories. à

1° ABCES INTRA-AMYGDALIEN. — Cette forme, la plus

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rare de toutes, sans aucun doute, se manifeste par une projection de l’amygdale atteinte vers l’intérieur de la gorge: celle glande est rouge, tuméfiée, assez lisse à sa surface, et les piliers qui l'entourent sont à peine plus volumineux qu'à l'état normal. Le doigt, porté sur la région infiltrée, sent une masse très rénitente, ce qui provoque du reste une douleur intense. L’abaissement forcé de la langue pour examiner la gorge, occasionne la même douleur, aussi bien que les mouvements de déglutition.

2° ABCES PERI-AMYGDALIEN. — Lorsque la collection de pus s’est formée dans un point de la loge amygdalienne on peut alors, au début, classer ces sortes d’abcès en antérosupérieurs inférieurs, postérieurs et externes.

a) L'abcès antérieur occupe le pôle supérieur de l’amygdale; il est de beaucoup le plus fréquent. C’est celui qui est généralement décrit par les auteurs et le mieux connu des praticiens généraux.

Les signes objectifs qui caractérisent cette collection purulente sont: le refoulement de l’amygdale en dedans et en bas, l'infiltration du pilier antérieur qui devient rouge, épais et œdémateux; cet œdème s'étend généralement sur le côté correspondant de la luette.

La portion du palais, qui s'étend au-dessus du pilier antérieur, bombe fortement en avant, s’offrant en quelque sorte à l'instrument qui doit ouvrir la collection.

b) L'abcès inférieur, habituellement antérieur, est caractérisé par le refoulement de l’amygdale en arrière et en haut; la base de la langue, du côté malade, et le pilier antérieur sont tuméfiés, rouges, luisants et en contact permanent, au point que le sillon qui existe à ce niveau a absolument disparu. Si on regarde à l’aide du miroir laryngien, on s'aperçoit que le gonflement descend parfois jusque sur le repli glosso-épiglottique latéral. C’est pour ainsi dire le début de l’'abcès péri-laryngien, avec cette différence que la fossette

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hyo-épiglottique est absolument libre et que le repli aryténoidien de l’opercule est intact.

Dans cette forme d’abcès, les troubles de la déglutition sont des plus intenses, car le malade est souvent dans l’impossibilité absolue d’avaler la salive et même les aliments. Le cou est douloureux au niveau de la région correspondant à la partie latérale de l'os hyoïde; les tractions de la langue et son abaissement partiel provoquent une douleur intense; le malade a même parfois des mouvements de régurgitation. |

C’est un abcès qu'il importe d'ouvrir très hâtivement, pour éviter les graves accidents qui pourraient en résulter.

ce) Abcès postérieur. — Cet abcès se forme dans l'épaisseur méme du pilier postérieur et se révèle par des signes cliniques particuliers: anxiété plus grande et dyspnée plus précoce, forme arrondie « en boudin » du pilier postérieur tuméfié, refoulement en avant et en bas de l’amygdale saine; la luette est souvent œdémateuse sur sa face postérieure. Le pilier antérieur, dans ce cas, ‘est simplement tendu par suite de sa projection en avant, mais il n’est pas gonflé, souvent même il est à peine rouge.

Abandonné à lui-même cet abcès peut se diffuser à la portion supérieure de la loge amygdalienne et déterminer, par suite, la saillie du voile; il s'agirait alors d’un phlegmon diffus de la loge amygdalienne (Moure).

Cette forme postérieure, qu'il faut se garder de confondre avec lP’abcès rétro-pharyngien, a cliniquement une existence réelle el autonome qu'on ne peut discuter. Mais la localisation anatomique du pus dans l'épaisseur même du pilier postérieur est peut-être plus discutable, car ce pilier est constitué par un muscle épais, du tissu conjonctif élastique et des glandes el presque dépourvu de tissu cellulaire. Des recherches précises seraient nécessaires pour établir nettement le siège de l’abcès. Paterson, en effet, a signalé une « fossette rélro-amygdalienne » anormale, Etant donné les vues pa-

thogéniques que nous avons exposées, on est tenté de rapprocher cette fossette de la fossette supra-tonsillaire et d'en faire le siège de l’abcès postérieur.

d) Abcès externe. — Enfin, lorsque la collection de pus se forme sur la paroi externe de la loge amygdalienne, mais en dedans de l’aponévrose pharyngienne, ce qui distingue l’'abcès péri-amygdalien externe du latéro-pharyngien, avec lequel on l’a quelquefois confondu; l’amygdale est alors fortement repoussée en dedans; les piliers sont peu ou pas tuméfiés, mais, par contre, la région du cou correspondant à l'angle de la mâchoire, est empâtée, douloureuse au toucher ; les ganglions sont volumineux et sensibles; la fièvre souvent violente et l’état général très mauvais.

Il peut arriver que le pus traverse l’aponévrose pharyn-

gienne, et qu’ainsi se transforme en un véritable phlegmon du cou, une collection tout d’abord cantonnée dans l’intérieur même de la loge de l’amygdale. C’est dans cette forme d’abcès péri-amygdaliens que s’observent les hémorragies graves par ulcération de la carotide ou de l’un des gros vaisseaux du cou qui, à ce niveau, ne . Sont pas très éloignés de l’aponévrose du fond de la loge de l’amygdale.

On a mis en doute l’autonomie de cette forme externe, décrite par Moure et Brunel et on a prétendu qu’on devait la confondre avec l’adéno-phlegmon; ces auteurs se basent sur ce fait que, l’abcès étant limité en dehors par une aponévrose et en dedans par une paroi musculaire et muqueuse, devrait avoir une plus grande tendance à s'ouvrir en dedans. Or, c’est précisément l'opinion de Moure qui accorde à ces abcès « une tendance à s'ouvrir dans l’intérieur même de la gorge, tandis que les suppurations latéro-pharyngiennes cherchent une issue vers l'extérieur, c’est-à-dire vers la peau du cou ou le médiastin, en suivant la gaine des vaisseaux. »,

Pour donner un aperçu de la fréquence relative de ces différentes formes d’abcès nous citons le nombre de chacune

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d'elles, dans 263 cas observés à la clinique oto-rhino-laryngologique de Bordeaux:

Abcès antéro-supérieurs..….…...…. 144 cas.

Abcès Abcès postérieurs... 87 Cas.

péri-amygdaliens : Abcès externes 2eme 1716a$ Abcès inférieurs... 6 cas.

Abcès intra-amygdaliens..... 10 cas.

Telle est la classification anatomique généralement admise. Eludions maintenant les différentes formes cliniques à un point de vue purement étiologique et symptomatologique.

1o Dans la forme primitive, la plus fréquente, l’abcès débute après une période de prodromes (anorexie, malaise, sécheresse de la gorge et légère dysphagie). Quelquefois les prodromes manquent et le début se fait par des symptômes généraux intenses. Désà apparaissent la dysphagie, le trismus, l’adénopathie cervicale qui annoncent la suppuration prochaine. À la période d'état les phénomènes s’accentuent, le malade est abattu, anémié par la fièvre, la douleur, le manque de repos et de nourriture. Le voile est repoussé en avant, rouge, infiltré et œdémateux. La durée habituelle est de huit à douze jours.

Telle est la forme phlegmoneuse primitive, d'emblée, dans laquelle nous avons toujours rencontré du streptocoque pur.

20 À côté d'elle il faut distinguer une forme secondaire soit à une angine ou une amygdalile aiguë, soit à une maladie infectieuse, Parmi ces dernières nous citerons la grippe; comme on peut le voir dans notre observation IV, notre malade était en convalescence d’une grippe à forme thoracique depuis une huitaine de jours, lorsque se déclara un abcès périamygdalien, dû au streptocoque, dont la virulence avait été réveillée sous l'influence de l'infection grippale. L'observation XVI nous montre un phlegmon intra-amygdalien survenu, chez un enfant de 8 ans, au huitième jour d’une angine,

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Le phlegmon péri-amygdalien peut encore compliquer la fièvre typhoide (Thèse de Fauvel), le pseudo-rhumatisme infectieux (Thèse de Veillon), la diphtérie. Au cours de cette dernière maladie il peut se produire une infection secondaire par le streptocoque (cas de Sendziack). Dans un cas de Hubbard, un abcès péri-amygdalien, consécutif à une amyg dalite aiguë (?), contenait du bacille de Lôffler et le malade mourut de diphtérie laryngée.

30 Forme suraiguë. — Ici les phénomènes généraux sont très intenses; la fièvre est plus vive, on observe du délire ou une prostration marquée, une céphalalgie violente. Lasègue, frappé de cette altération de l’état général dans certains cas, considérait le phlegmon sus-amygdalien comme « la détermination d’une perturbation générale ». Le plus souvent la guérison survient, mais, dans les cas les plus graves, la mort survient par les progrès et la virulence de lPinfection générale, qui est l'élément primordial.

Dans notre observation XIX, empruntée à Veillon, le malade meurt en 48 heures, par septicémie, le sang et le pus de l'abcès contenaient du streptocoque. Inversement, on peut très bien concevoir la possibilité d'infections générales, à forme septicémique, dans lesquelles la suppuration péri-amygdalienne peut se produire comme la détermination locale la plus importante, ou même unique; tel le cas du Dr Th. Anger où un abcès à phénomènes ataxo-adynamiques vient compliquer une fièvre typhoïde à la période de convalescence.

do Enfin il est une forme qui, à notre connaissance, n’est pas signalée par les auteurs, et qui est caractérisée par la présence des signes objectifs habituels avec le manque presque absolu des phénomènes réactionnels, qui impriment un cachet si particulier à l’abcès de l’amygdale. Nous l’appellerons la forme subaiguë. Nous l'avons observée trois fois (Obs. I, IV et XVI) Dans cette forme clinique les symptômes de la péri-amygdalite s'y retrouvent, mais allénués; rougeur

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et tuméfaction du pôle supérieur de lamygdale, du pilier antérieur et du voile, peu d'œdème de la Iuette, pas d'adénopathie; la réaction fébrile manque et enfin le malade n’éprouve pas celte lassitude, cette courbalure, cel abattement qui sont des caractères constants de l’abcès amygdalien et qui font quelquefois deviner le diagnostic sur le seuil de la salle de consultation. Le facies est normalement coloré, le regard n’exprime pas la souffrance.

Lorsque nous avons entrepris nos recherches bactériologiques nous espérions trouver dans le pus de ces trois abcès des microbes, autres que le streptocoque que nous avons rencontré d'une façon presque constante dans les cas aigus, ou tout au moins une association microbienne, qui pourrait nous expliquer cette atténuation de virulence. Il n’en a rien été el après avoir consciencieusement examiné les liquides pathologiques nous avons retrouvé du streptocoque pur. Force nous est donc de conclure à une virulence atténuée du streptocoque dans les trois cas que nous avons abservés. Pourquoi cette atténuation de virulence? La réponse est délicate. Nous ne pouvons pas invoquer l’âge de nos malades, qui avaient respectivement 8, 16 et 45 ans. Nous ne pouvons pas davantage invoquer le terrain, car rien dans leurs antécédents ne nous y autorise. Sans vouloir mettre en doute le rôle du terrain, de l'âge, de l’hérédité dans les infections, rôle qui est aujourd'hui admis comme une règle de Pathologie générale, nous pensons qu'ici cette règle souffre des exceptions.

90 À ces formes cliniques nous ajouterons une forme indolente. Chauveau en cite trois cas que nous rapportons intégralement (obs. XXII, XXIII, XXIV), car ils sont rares dans l’histoire de la pathologie de l’amygdale.

Ces abcès ont une évolution très longue, sans aucune tendance à l'ouverture spontanée; ce sont, pour ainsi dire, des abcès chroniques. Les malades éprouvent une gêne légère, mais pas à proprement parler de douleur, ni de dysphagie. Aucun phénomène réactionnel ne se manifeste,

L'examen bactériologique démontra la présence de staphy- Jocoques dans deux cas et de micrococcus tetragenes dans le troisième cas.

Chauveau tire la conclusion suivante: « ces faits cliniques, qui simulent absolument l’abcès froid classique, prouvent une fois de plus que l'existence du bacille de Koch ne peut pas toujours être invoquée, ainsi que l'ont démontré d’ailleurs des recherches antérieures, surtout dans d’autres points de l'organisme, notamment sur les os. Mais ces faits sont plutôt rares du côté du pharynx. >