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CHAPITREOM

Traitement

Nous ne saurions clore ces quelques considérations cliniques et bactériologiques sans dire un mot du traitement des collections purulentes de la région amygdalienne. Il ne faut pas oublier en effet que, contrairement à l’opinion généralement admise, l’abcès intra ou péri-amygdalien est une maladie grave, susceptible de se terminer par la mort. Cette dernière peut survenir par hémorragie (Newcomb en a trouvé dans la littérature médicale 41 cas), par septicémie, par pyohémie, par trombophlébite du sinus caverneux, broncho-pneumonie, etc., tous accidents malheureusement assez fréquents.

Moure rapporte le cas d’un malade qui succomba par paralvsie de lépiglotte, sans qu'on put lui porter secours en pratiquant la trachéotomie qui l’eût certainement sauvé; le médecin qui avait été appelé auprès du malade, persuadé que les abcès de l’amygdale se terminent toujours, soit par résolution, soit par guérison, avait attendu au dernier moment pour demander un avis. Le professeur Moure différa l'opération de quelques heures pour se procurer le matériel nécessaire à la trachéotomie, mais comme il se disposait à revenir auprès du malade celui-ci avait déjà succombé.

Ce seul exemple est le meilleur des arguments contre la

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théorie de l’expectation, contre le traitement médical. Le salol, pris à l’intérieur à la dose moyenne de 2 à 4 grammes, préconisé par Gougenheim et Saint-Philippe, qui lui attribuait la propriété de faire avorter la suppuration, a peut-être une action calmante et antithermique, mais n’a aucune influence sur la suppuration. Les réfrigérants, les grandes irrigations chaudes amènent peut-être l’apaisement des symptômes douloureux, mais ils n’influent en rien sur l’évolution de l’abcès, c’est-à-dire qu’ils ne mettent pas le malade à l'abri de la toxi-infection.

Ce sont là des raisons suffisantes pour avoir recours au traitement chirurgical et au traitement chirurgical précoce.

En effet, outre la gravité possible des complications, on peut soulager le malade en ouvrant hâtivement l’abcès; pour cela, il faudra dès le début en localiser le siège, et la plupart du temps, 48 heures après que l'infection a commencé, il se forme dans la région où doit se collecter l’abcès, une tuméfaction assez facile à reconnaître. Dès ce moment il est possible de faire sourdre soit de la sérosité purulente, soit même du pus si l’on ouvre au niveau de la région atteinte. Si Verneuil, pourtant chirurgien, s’opposait à l’incision, c’est parce qu’on ignorait le siège exact du pus et qu’on ne savait pas l’atteindre presque infailliblement.

Par conséquent, aussitôt la présence du pus reconnue, on doit l’évacuer, sans crainte du ou des accidents tout à fait exceptionnels, sur lesquels on s'appuie pour laisser le mal évoluer seul et entraîner souvent des troubles inévitables en pareil cas.

Comment doit se faire cette ouverture? La plupart des praticiens préconisent l’incision au bistouri, comme la plus simple et la plus facile, en ayant soin d’entourer la lame de l'instrument avec du diachylon, de la gaze ou de l’ouate, de manière à ne laisser saillir que la partie de la lame destinée à pénétrer dans la région de l’amygdale (Procédés de Lemaistre et de Barth). Mais dans deux communications à la Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux et à la

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Société française de laryngologie, le professeur Moure fit remarquer les inconvénients de ces procédés: à la période de formation, le pus siège profondément, à 2 cent. 1/2 et même 3 centimètres; c’est donc une manœuvre imprudente que d'aller plonger un bistouri dans les tissus tuméfiés, par conséquent très vasculaires et l’on s'expose à ouvrir, sinon des gros vaisseaux, tout au moins des artérioles ou des vénules suffisamment volumineuses et surtout assez congestionnées pour qu'il se produise un écoulement sanguin, inquiétant pour le patient et pour l'opérateur. C’est du reste la principale raison qui fait différer l'intervention aux partisans de l'expeclative.

Grünwald et Killian ont proposé d'employer une pince insinuée à la partie supérieure de l’amygdale entre les deux piliers en la poussant vers l’extérieur, pour ensuite écarter ses branches. La difficulté est de pénétrer à travers le tissu qu’on dilacère. Si l’abcès est antéro-supérieur on peut par ce moyen assez simple ouvrir et vider la poche, mais lorsque le pus est situé plus profondément, il ne faut pas compter sur une simple pince pour ouvrir l’abcès.

Aussi Moure, reconnaissant l'excellence du galvano-cautère dans les interventions sur les amygdales, a étendu son usage au traitement des abcès intra et péri-amygdaliens. L'emploi du galvano-cautère possède en effet de nombreux avantages : |

1° Il permet l'évacuation des abcès dès le début de leur formalion et donne la possibilité d'aller chercher le pus profondément dans l’intérieur de la loge où il est contenu, sans produire l'écoulement sanguin désagréable;

20 Il assure l'évacuation complète de la collection suppurée et un drainage ultérieur parfait. En effet, les bords sphacélés du trajet fistuleux le maintiennent béant, assurent le drainage constant de la poche pendant 6, 7 et même 8 jours et permettent en outre d'aller, avec une sonde cannelée, produire les dilacérations destinées à faciliter l'évacuation du pus. Dans l'ouverture au bistouri au contraire, les lèvres

de l’incision se soudent rapidement. Ce procédé n’est pas plus douloureux que l'ouverture au bistouri.

À la rigueur, le galvano peut être remplacé par une fine peinte de thermo-cautère.

M. le docteur Dupérié citait dernièrement à la Société d’Anatcmie de Bordeaux un fait, où, à la suite de l'ouverture d'un abcès de l’amygdale au galvano-cautère, il persista pendant près d’un mois sur l’amygdale une perte de substance béante et anfractueuse à la place de l’ignipuncture; on observa également chez le même malade une paralysie du voile du palais. C’est un cas absolument isolé, car dans les nombreux cas traités dans le service du professeur Moure, il n'est jamais survenu d'accidents semblables.

Quelle direction convient-il de donner à l’incision?

Si l’abcès est intra-amygdalien on dirigera la pointe d’avant en arrière en allant vers la paroi externe de l’amygdale tuméfiée, jusqu'au moment où le pus viendra faire issue à l'extérieur.

Lorsque l’abcès est antéro-supérieur, on doit inciser entre la luette et le pilier antérieur à environ 1 cent. 1/2 au-dessus de la glande amygdalienne. La pointe galvanique sera dirigée d'avant en arrière et en dehors. Il faut quelquefois pénétrer jusqu’à 3 cent. de profondeur. On dilacérera les bords de l’incision avec la sonde cannelée pour bien vider le contenu de l’abcès.

Dans le cas d’abcès inférieur on devra diriger la pointe vers la base de la langue, dans l’épaisseur même du pilier antérieur en allant toujours un peu en dehors.

Enfin, si la collection est postérieure on incisera direc- - tement sur la partie boudinée et tuméfiée. |

Quant à l’abcès péri-amygdalken externe, il est plus prudent de pratiquer l'ouverture par voie externe, sous chloroforme; il faut aller jusqu'au delà du paquet vasculo-nerveux, pour trouver le pus, tout comme si l’on voulait faire une pharyngotomie latérale.

Les soins consécutifs sont des plus simples: il suffira de

ou

prescrire quelques inhalations en ajoutant des gargarismes émollients fréquents, faits de préférence avec une solution alcaline.

On peut revoir son malade le lendemain et enlever avec douceur la néo-membrane qui pourrait obturer le pertuis créé par le galvano. Généralement au bout de 48 heures le drainage se fait seul. Dans tous les cas opérés dans le service de M. le professeur Moure nous n'avons jamais constaté de récidive immédiate.

Si, par hasard, on avait ouvert une artériole ou une veinule, il suffirait de bourrer à l’aide d’une gaze stérilisée le trajet créé par le galvano, et on arrête ainsi aisément l'écoulement sanguin. On peut enlever cette gaze au bout de quelques heures sans avoir à redouter d’hémorragie.

En résumé, d’après le professeur Moure, il importe de savoir reconnaître le point par lequel débute l'infection, et ce diagnostic une fois établi, l'ouverture de l’abcès s'impose. « C’est une règle de chirurgie générale à laquelle on ne doit pas se dérober par crainte d'accidents chimériques, bien moins fréquents que les complications des abcès de l’'amygdale ou de la région qui circonscrit cet amas de follicules clos. »

Bu, LAC