LA LUTTE CONTRE LES MICROBES DE L'URÈTRE

Certains praticiens vous disent sérieusement : les urétrites, cela se guérit tout seul..…., en quelques années ! Nous savons aujourd’hui que c’est faux, au point de vue anatomique. Mais il faut bien avouer que c’est presque vrai au point de vue microbien : les très vieilles urétrites sont souvent à peu près stériles, les cas de contagion sont plus rares, les microbes, bien enkystés, restent cois, et il faut une excitation quelconque pour amener le réveil de leurs méfaits. C’est donc qu’il existe des défenses naturelles de

l’organisme.

DÉFENSES NATURELLES DE L'ORGANISME. — Le microbe qui a pénétré dans l’urètre se trouve en présence de trois organisations vivantes de défense : le système leu-

cocytaire, le système épithélial, le système conjonctif. L’action du premier est très rapide ; le second a une action plus lente ; le troisième agit encore plus tardivement.

Système leucocytaire. L'appareil lymphatique de

l’urètre comprend un riche réseau muqueux sous-épithélal, étendu du gland à la vessie : de ce plexus, au niveau de l’urètre prostatique; naissent des troncs qui établissent une voie directe avecla prostate d’une part, avec les vésicules séminales d’autre part, en suivant les canaux éjaculateurs. (Voie d'infection peu étudiée pour expliquer les complications précoces : prostatites et épididymites). Deux troncs nés dans les régions prostatique et membraneuse vont contourner la base du gland, et suivent la veine dorsale de la verge, jusqu'aux ganglions de l’aine (Delbet) (13). Toute la muqueuse de l’urètre a ainsi des rapports intimes avec une importante nappe lymphatique.

Certains leucocytes sont de veille (Bordet) (6) hors des vaisseaux du réseau, à l’affût entre les cellules, prêts à attaquer les premiers microbes qui surviennent.

D’autres leucocytes surgissent au fur et à mesure des besoins. Les leucocytes ont une grande mobilité. Ils ont une sensibilité tactile et une chimiotaxie (Bordet), qui, dans le conflit entre phagocyte ét microbe, leur permet de réaliser l’englobement, puis la digestion intra-cellulaire. On a tendance a considérer les phénomènes du conflit comme des phénomènes chimiques et non plus des phénomènes mécaniques de tropisme et de tactisme : les bactéries sécrètent des produits solubles qui attirent les leucocytes (Lambling) (38), des substances solubles, les agressines, - qui altèrent ces derniers (Besson) (4) ; les leucocytes à leur : tour sécrètent des extraits et des ferments anti-microbiens (Bordet). Et la pénétration réciproque de ces divers pro-

duits n’est plus qu'une question de membrane : enveloppe cellulaire ou capsule microbienne. La valeur de la membrane est encore une question chimique : Overton a établi que la perméabilité d’une cellule pour certains corps était fonction de la solubilité de ces corps dans les lipoïdes de ses membranes. En fait, on constate l’épaississement de la capsule des microbes, au cours de leur lutte avec les phagocytes ; englobés, ils deviennent globuleux et moins colorables (Bordet) et on sait que les diminutions de colorabilité sont signe de déchéance organique.

Le simple exposé rapide de ces phénomènes montre l'immense intérêt de leur étude approfondie ; il prouve aussi la part que prend la valeur leucocytaire dans le pronostic. Un jour viendra où l’on pourra évaluer la puissance de défense des cellules, — car les phénomènes chimiques sont mesurables, — comme on mesure aujourd’hui la viscosité

sanguine, par exemple. Et les travaux Sur les opsonines,

à la suite de Wright, sont un premier pas sur cette voie.

Le chapitre de l’immunité humorale relève plutôt de l’étude des gonococcémies. Nous ne l’aborderons pas. Il faudrait pourtant, même pour l’étude des urétrites, à cause des diffusions de toxines toujours certaines, connaître parfaitement ce que l’on sait aujourd’hui des pouvoirs de défense du sérum, de ses propriétés antitoxique, bactériolytique, agglutinante. Il faudrait étudier aussi le pouvoir précipitant des: particules colloïdales. (floculation) qui est la base de la réaction de Vernes dans la Syphilis. Nous ne pouvons y insister.

Système épithélial. — L’épithélium est formé de cellules plates stratifiées dans la fosse naviculaire, et dans la région prostatique, près de la vessie ; d’une seule couche cy-

lindrique dans l’urètre antérieur, de plusieurs couches cy-

lindriques au sphincter, d’une couche cylindrique avec quelques cellules plates dans le reste de l’urètre postérieur. La physiologie pathologique de ces différents épithéhums est assez mal connue ; il est certain pourtant que l’épithélium cylindrique se défend beaucoup mieux contre les microbes que l’épithélium pavimenteux. Est-ce seulement parce que les leucocytes franchissent plus aisément une barrière de cellules cylindriques que plusieurs assises de cellules plates dont les dernières sont cornées ? C’est probable ; les leucocytes ne paraissant pas être actifs au niveau de l’épithélium pavimenteux de la fosse naviculaire, où les microbes saprophytes pullulent sans être inquiétés. On sait depuis longtemps que les gonocoques pénètrent rapidement l’épithélium. Mais les travaux qui l'ont établi ont été faits sur des urètres de moribonds : leurs défenses organiques étaient sans doute bien réduites. Nous aimons à croire, que, chez un adulte vigoureux, les leucocytes jouent plus efficacement leur rôle d’arrêt, et que le chiffre de trois jours fixé par Finger, et répété depuis fidèlement par tous les classiques, est loin d’être suffisant pour permettre aux microbes d'arriver jusqu'au derme de la muqueuse. ë

Quand les microbes ont forcé la barrière leucocytaire et ont pénétré les premières couches, l’épithélium cylindrique devient plat et stratifié, la basale s’épaissit, la perméabilité diminue ; la muqueuse perd son élasticité et sa souplesse. C’est un procédé d’éviction (Sabouraud), qui tâche de faire ‘une nouvelle couche cylindrique sous celle qui a été enva-. hie. Dans les formes légères, on a seulement élimination d’un certain nombre de cellules épithéliales, véritable desquamation, qui entraîne microbes et leucocytes.

Sous l’épithélium, les cellules diapédésées inutiles se

transforment en cellules rondes épithélioïdes, dont l’aceumulation constitue l’infiltration molle : une dilatation vasculaire intense fait bomber la muqueuse et lui donne cet aspect boursouflé que montre l’urétroscope.

L’épithélium des lacunes de Morgagni s’épaissit, se rétracte, peut obturer l’orifice : la lacune se transforme en kyste.

L’épithélium à cellules muqueuses des glandes de Littré devient pavimenteux stratifié : la sécrétion des glandes diminue ; le canal n’est plus perméable ; l’acinus emprisonne cellules mortes, leucocytes et microbes.

Cet enkystement des microbes constitue une protection momentanée de l’urètre. Mais c’est une menace constante que ces foyers microbiens latents. S'ils restent torpides, on ne les décèle qu’au palper sur béniqués, ou à l’urétroscope. Si la cavité close exalte leur virulence, on a folliculite. S'ils s'ouvrent sous une influence quelconque, on a contagion ou réinfection.

Le Système conjonctif agit par inclusion (Sabouraud). Le tissu conjonctif irrité se défend en faisant du tissu fibreux ; les cellules épithélioïdes se transforment aussi en cellules fusiformes, puis en cellules fibreuses. Ce tissu fibreux aggrave et perpétue les lésions, la muqueuse est devenue blanche ; l’urètre montre à l’urétroscope un conduit béant, en tunnel, au lieu de son calibre punctiforme normal. Les glandes s’entourent d’une coque fibreuse qui augmente la solidité de ces petits kystes et, au niveau du véru, la sclérose peut amener des troubles d’éjaculation qui neurasthénisent souvent les malades.

La réaction fibreuse rend moins fragile la muqueuse ; mais elle survient trop tard, elle emprisonne dans une pri- son solide des microbes, qui continueront à produire des

tissus inflammatoires, elle rend plus difficile la tâche du chirurgien qui cherche à les atteindre pour les expulser.

Quelles conclusions allons-nous tirer de tout ceci pour nous guider dans notre lutte quotidienne contre les mitrobes malfaisants ?

Le problème qui se pose est le suivant : 10 Faire disparaître de l’urètre les microbes ; 20 Réparer les lésions qu'ils ont causées. C’est le premier point qui nous intéresse spécialement, mais, pour atteindre les gonocoques, il faut détruire les tissus pathologiques qu'ils ont provoqués : les deux parties du problème sont donc étroitement solidaires. et nul ne peut espérer arriver à un résultat s’il ne les a en vue en même temps. Le traitement des loealisations à distance et de toutes les formes de bacillémie ou de toxémie n'entre pas dans le cadre de ce travail. Nous n’aborderons également pas la question des vaccins. Mais il nous semble non douteux que le vaccin ou le sérum idéal de l’avenir, s’il arrive à stériliser rapidement les microbes, n'évitera pas à l’urologue d’avoir à traiter les lésions anciennes.

Nous avons vu combien les défenses de l'organisme étaient complètes et efficaces : notre premier souci doit être de ne pas leur nuire par un traitement irréfléchi. Nous tâcherons ensuite, de susciter et d'augmenter l’activité de ces réactions de défense, d'exciter ces organes de lutte. La médication leueocyto-stimulante existe (35). Il semble qu’elle n’ait pas fait encore ses preuves. Mais nous allons voir que l’on peut arriver, dans certains cas, à produire ou à augmenter la diapédèse par des moyens mécaniques.

Quand nous commençons à soigner une urétrite gonococcique, notre premier réflexe thérapeutique est : « Permanganate », Ce faisant, nous obéissons à ce désir simpliste

d’avoir un antiseptique spécifique ; mais en réalité, nous

nous laissons entraîner par une longue routine. Le permanganate n’est pas le spécifique du gonocoque : tour à tour, bien des antiseptiques ont été essayés dans ce but, et, actuellement, quand tous les gonos d’un urètre sont encore accessibles, c’est-à-dire, au seul moment où l’on peut prétendre réussir un traitement abortif, la plupart des auteurs modernes emploient du protargol ou de l’argyrol, et non du permanganate. C’est là la meilleure preuve de la non-spé- Hicité de ce dernier. Disons entre parenthèses, que la diathermie de Roucayrol (67), nous a donné dans ces cas des succès beaucoup plus constants et plus remarquables.

Le permanganate, nous n'avons jamais voulu le nier, donne des résultats entre les mains qui savent l’employer. Comment doit-on donc s’en servir ?

Voyons ce qui s’est passé depuis 20 ans en chirurgie : Au début, prenant un pavé pour tuer une mouche, les chirurgiens usaient à doses énormes d’antiseptiques à grande puissance. Ils se sont aperçus, que, pour tuer dix microbes, ils tuaient une cellule : les antiseptiques forts détruisent les tissus. On est alors passé brusquement à l’asepsie absolue ; c'était encore dépasser le but : l’esprit humain est une machine sans frein, un balancier dont les premières oscillations sont sans mesure. La guerre et ses premiers résultats chirurgicaux déplorables ont encore amené une réaction. La pommade de Mencière en est le type, avec ses antiseptiques légers, à faible dose. On est passé ensuite au liquide de. Dakin, aux hypochlorites ménagers de la cellule vivante, avant d'en arriver au seul traitement mécanique, au « parage » des plaies infectées, Tout récemment, N. Fiessinger a recommandé l'emploi d’un liquide beaucoup plus cyto-phylactique : le chlorure de magnésium à 12 p. 1.000 (14).