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« quelle partie du corps, différant en cela de celui de la € variole qui a un siège de prédilection : portion sous- « ombilicale de l'abdomen, partie supérieure des cuisses «et contours des flancs de façon à former une ceinture « incomplète » (Weil).

Dans l'observation de Lorrain, on voit l’exanthème siéger aux avant-bras, depuis le coude jusqu’au poignet sur la partie antérieure, au haut du tronc en avant, sur l'abdomen, les cuisses jusqu’à la partie moyenne dela jambe.

Dans notre huitième observation, on voit que les membres inférieurs, l’abdomen et le tronc jusqu’à une ligne transversale passant par le mamelon, sont seuls envahis par une rougeur scarlatineuse uniforme.

Dans notre seconde observation, l’érythème est généralisé. |

ASPECT GLINIQUE. — L’envahissement est rapide et c’est en quelques heures seulement qu’il se fait dans les cas où l’exanthème est généralisé. Dans la plupart des cas, le rash est scarlatiniforme, aussi décrirons-nous plus tard les autres aspects qu'il peut présenter.

C’est une rougeur diffuse, d'intensité variable dans laquelle on distingue, à un examen attentif, un piqueté d’un rouge plus foncé. La main appliquée sur la peau y imprime une trace blanche, et l’ongle, suivant la remarque de Chauffard, ne détermine pas la raie scarlatineuse.

Parfois, on rencontre sur l’érythème scarlatineux, disparaissant par la pression, un grand nombre de taches ecchymotiques ponctiformes, atteignant la largeur d’une tête d’épingle, ne disparaissant pas sous le doigt et qui sont sans valeur pronostique.

EN

La coloration varie suivant les malades et même suivant le moment, chez un même malade. La couleurla plus habituelle est le rouge vif. |

Cet érythème ne donne aucune sensation pénible, brûlure ou prurit. Une seule fois on a trouvé une certaine rugosité au toucher.

De même que son apparition et sa généralisation se font rapidement, il atteint très vite, en quelques heures, son maximum d'intensité, pour disparaître de même dans la plupart des cas; un jour (Alezaïs Staniforth), cinq jours (Lorrain), trois jours dans notre observation 8.

A la suite de sa disparition, l’érythème scarlatiniforme ne laisse aucune coloration de la peau, sauf lorsqu’existent les petites taches ecchymotiques que nous-avons signalées, et 1l n’est jamais suivi de desquamation.

L'évolution du rash n’est pas sans influence sur létat général et dans tous les cas où il a été prééruptif, l'élévation de la température a été le phénomène le plus constamment observé, 41°,6 (Thomas), /4o° (Brader), 38°,2 (Lorrain), 40°,5 dans notre observation.

Comme on le voit, la température est toujours élevée, pouvant atteindre 4r°.

À cette élévation thermique correspond presque toujours un ensemble symptomatique parfois effrayant et analogue à celui de la fièvre typhoïde.

Les symptômes habituels sont les frissons, l’anorexie, les vomissements, la diarrhée, la tendance au sommeil, enfin la fréquence du pouls. Il est un point sur lequel les auteurs ne sont pas d'accord, c’est la présence d’une ängine concomitante. Lorrain, dans son travail, dit : « Il est deux

« points sur lesquels insistent tous les auteurs : l'absence d’angine et l’intensité de la fièvre », et dans l'observation qu'il rapporte le malade a eu QC-un léger mal de gorge et de la douleur à la déglutition », l'examen de la gorge a montré de la rougeur du voile du palais. Dans notre observation n° 8 il n’y a pas d’angine comme dans celles de

Thomas, de Baader, de Galliard, de Chauffard, mais dans

l'observation n° / on voit un énanthème ressemblant à celui de la scarlatine. -

Nous devons en conclure que, par simple lecture des

observations, l’énanthème est possible, ce qui d’ailleurs peut être déduit de ce que nous savons des autres fièvres éruptives.

Un signe encore a été noté dans quelques observations, c’est la rachialgie. On conçoit à quelle erreur ce signe si particulier à la variole peut amener le médecin, d’autant plus qu’il ne survient que dans les varicelles graves, alors que l’état général et l'abondance de l’éruption prêtent encore à la confusion.

AUTRES VARIÉTÉS DU RASH. — 1° Rash scarlatiniforme et rubéoliforme. — Nous avons indiqué la possibilité d’aspects variables du rash; scarlatiniforme dans la presque totalité des cas, il a été une fois semblable à l’éruption de la rougeole et une autre fois à la roséole (cas de Chauffard). Un même sujet a eu en même temps les variétés roséoliforme et scarlatiniforme (cas de Lorrain).

Le cas de Chauffard (1) esi le suivant:

Garçon de 18 mois. Éruption typique de varicelle et de plus

(1) Du vash dans la varicelle, Bull. de la Soc. méd. des hôpitaux, 1891 ; 38, VIII.

LE éruption morbiliforme constituée par un exanthème pigmenté par place, ailleurs en plaques irrégulières et déchiquetées avec Intervalle de peau saine. Pas d’angine, pas de fièvre.

Ce rash morbilliforme n’est pas survenu avant Péruption vésiculaire, on ne peut qu’admettre la possibilité de son apparition à la période prodromique. L'observation de Lorrain semble en partie la justification de cette hypothèse.

« Sur les avant-bras, depuis le coude jusqu’au poignet « et principalement à la partie antérieure du membre, on « constate un érythème formé de larges plaques à contours « irréguliers, séparées par des espaces de peau saine et « d’une coloration rosée tirant sur le rouge. Il faut remar- « quer que l'intensité de cet érythème est variable, par « momenttrès intense, il tend quelques heures après à s’effa- « cer pour reprendre ensuite une coloration plus foncée.

° « Sur la partie antérieure du tronc, on constate une « érythème quise rapproche en partie du précédent, mais de « coloration plus atténuée, nous ne saurions mieux la com- « parer qu’à la roséole syphilitique et c’est l’impression € première que le malade avait produite lorsqu'il s’était « présenté à la consultation. »

Dans ce cas les phénomènes généraux et la température n’ont présenté aucun caractère particulier permettant de les distinguer de ceux que l’on rencontre dans les cas de rash scarlatiniforme.

0? Érythème purpurique prévaricellique. — Nous avons vu en étudiant le rash scarlatiniforme que lon rencontrait parfois sur la plaque éruptive des taches sanguines ne disparaissant pas sous la pression du doigt. L'observation de Baader signale la présence de pétéchies. Nous avons une

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observation recueillie dans le service du D' J. Simon, dans

laquelle une éruption de taches purpuriques a précédé Vapparition des vésicules, et cette éruption ne coïncide pas avec un rash scarlatiniforme.

Oss.IV.— B...,5 ans. Céphalalgie, angine, 38. A la face interne des jambes, on trouve symétriquement disposées des taches pur- -puriques au nombre d’une vingtaine environ de chaque côté. Ces taches ne disparaissent pas sous la pression et l'on constate dans la suite de l'observation leur disparition progressive avec changement de coloration à la façon des ecchymoses.

Dans ce cas la température n’a été que de 38° au moment de l’éruption purpurique, mais l’état général était assez “mauvais. En outre l’enanthème a été violent au point que la vue du pharynx et du voile du palais temtés de rouge vif, a fait croire à l’existence d’une scarlatine.

Qu'il nous soit permis de faire remarquer que langine a été donnée comme exceptionnelle dans les cas de rash scarlatiniforme publiés, qu’elle n'existait pas dans le cas de rash morbiliforme de Chauffard et qu’elle a été constatée très accentuée dans le seul cas d’éruption purpurique -varicellique que nous publions.

Dans cette observation nous notons encore une épistaxis bien nette, mais l’examen des fosses nasales permit de découvrir l’ulcération vésiculeuse d’où le sang s’écoulait. Cette observation ne peut donc être rangée à côté de celle de varicelle hémorrhagique qui a été publiée par Andrew (1). Il nous a semblé néanmoins que notre cas de purpura pouvait dans notre travail, précéder la varicelle

(1) London clinical Society, 1890, p. 79.

De L. 6

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hémorrhagique dans laquelle on a d’ailleurs noté une éruption purpurique.

OBsERvATION D'ANDREw. — 29 octobre. Garçon, 8 ans et demi. Angine, pâleur de la face, nausées, vomissements alimentaires avec caillots de sang. Trois vomissements entre 3 et 11 heures du soir. À 10 heures une selle noire, demi-solide, ne contenant pas de sang.

Le 30. Nuit sans sommeil. Vomissements, selles muco-san= glantes. Collapsus. Pouls faible et irrégulier, extrémités froides, deux selles sanglantes dans la journée. Les vomissements disparaissent, la température s'élève. Sur les coudes et les malléoles, plaques hémorrhagiques dont les éléments sont de dimensions variables. Le centre des taches purpuriques offre une coloration noire:

1% novembre. Bonne nuit. Plus de vomissements. Selles encore sanglantes. Apparition de l’éruption de varicelle. Amélioration. Guérison.

Dans ces observations où l’éruption vésiculeuse a été précédée de taches purpuriques avec ou sans hémorrhagie, on remarque d’abord qu’il y a euangine assez marquée, que la température n’a pas été très élevée, 38° dans notre cas, et que ce sont surtout les phénomènes généraux qui ont dominé : anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, accélération et petitesse du pouls.

Dans le cas de purpura hémorrhagique prévaricelleux les signes généraux sont encore plus marqués et l’on trouve la tendance au collapsus et le refroidissement des extrémités.

Si nous résumons ce que nous avons pu conclure de l’étude des exanthèmes dans la période prodromique de la varicelle, nous voyons que l’éruption peut présenter des

LES es

caractères différents, être scarlatiniforme, purpurique sim ple, purpurique avec phénomène hémorrhagique. D'autre part la présence d’une éruption coïncide toujours avec une élévation thermique pouvant dépasser 4o degrés, et plus souvent qu’on ne l’avait indiqué avec une énanthème pharyngé. L’exanthème implique aussi une augmentation sensible dans la gravité des symptômes de la période prodromique,symptômes dont l’ensemble peut arriver à simuler le tableau clinique de la fièvre typhoïde.

Cet exanthème, toujours indolore, apparu rapidement, séjourne peu et disparaît sans être suivi de desquamation. Dans aucun cas on n’a constaté de terminaison fatale.

$ IV. — Des différentes localisations des vésicules sur les muqueuses,

. A côté des angines purement érythémateuses ou pseudomembraneuses, il existe des angines varicelleuses. Nous venons d'étudier les premières (voir symptômes généraux).

Il y a lieu, en effet, de différencier nettement ce qui appartient à la période prodromique proprement dite, de ce qui appartient aux premières manifestations de l’éruption.

Nous avons à dessein compris dans la période prodromique l’éruption de vésicules qui se fait sur les diverses muqueuses et en particulier sur les muqueuses nasale, buccale, linguale et pharyngienne. Nous avons antérieurement expliqué cette façon d’agir en insistant sur ce point que le diagnostic de varicelle n’est fait dans la majeure partie des cas que lorsque la peau présente une éruption caractéristique.

Il serait peut-être plus scientifique de faire terminer la période prodromique à la première apparition d’une vésicule, fût-elle muqueuse.

Mais cette manière d'envisager la question tendrait à introduire dans la clinique une confusion constante ; nombre de fois, en effet, l’éruption sur les muqueuses n’a pas été constatée. Ce fait est d'autant plus fréquent que la vésicule a une durée remarquablement éphémère, rien d’étonnant à ce qu’elle n’ait pas été observée.

- Ajoutant à cela que l’éruption sur une muqueuse peut . manquer, peut-on baser sur des phénomènes aussi variables comme durée, comme intensité,comme constance,une règle invariable ? Nous ne le pensons pas et jusqu’àänouvel ordre il est bon de s’en tenir à la distinction ancienne. Néanmoins nous appelons cette période durant laquelle il n’y à aucun enanthème, période prodromique proprement dite ; c’est celle-ci qui voit apparaître les angines érythémateuses ou pseudo-membraneuses.

À sa suite survient une éruption interne de vésicules. C’est cela que nous étudierons maintenant.

Cadet de Gassicourt, dans ses leçons sur les maladies des enfants, avait signalé depuis longtemps la présence de vésicules sur le voile du palais.

M. Comby (1) avait parlé des manifestations buccales qui peuvent être légères et passer inaperçues, ou au contraire devenir intenses, gênantes, presque graves. Elles sont « désobligeantes plutôt que graves, ne portant pas « une sérieuse atteinte à la réputation de bénignité que s’est acquise la varicelle ».

M.Comby (2) estrevenu naguère encore sur cette bénignité en relatant un cas de rash scarlatiniforme.

Or, nous sommes bien loin de penser ainsi. En dehors des lésions de la muqueuse buccale qui, sans être une cause de mort pour lenfant, provoquent des souffrances extrêmes et chez un nouveau-né pourraient empêcher tout allaitement, il y a encore les complications laryngées qui ont provoqué la mort dans plusieurs cas (Marfan et

(1) Quelques particularitéssur la varicelle. Revue des mal. des enfants, avril 1887. (2) Société médicale des hôpitaux, mai 1896.

LC TS

Hallé (1). Gette seule constatation suffit à elle seule à

détruire cette bénignité légendaire.

L’éruption peut envahir :

La muqueuse linguale,

Les amygdales et le pharynx,

La muqueuse buccale (lèvres, joues),

La muqueuse nasale,

Le larynx,

La conjonctive.

Sur toutes ces muqueuses l’éruption est la même ; nous ferons cependant des chapitres séparés, les complications qu'elle fait naître ayant une importance différente suivant les localisations. =

a) VARICELLE DES MUQUEUSES LINGUALE ET BUCCALE

Cest la localisation la plus fréquemment observée. Cadet de Gassicourt a signalé le premier la fréquence des vésicules sur la muqueuse palatine.

Chambard (2) dit que Heins avait vu des vésicules sur la muqueuse buccale.

Charrin a noté 6 fois l’énanthème sur 50 observations.

Galliard (3) la regarde comme fréquente.

Pour Comby les principaux auteurs classiques omettent cette éruption « qui ne leur paraîtrait pas assez impor- « tante pour mériter une mention ». Nous croyons qu’elle est plus fréquente qu’on ne le croit et nous en donnerons

(1) Revue des maladies de l'enfance, janvier 1896.

(2) Dict. Dechambre.

(3) Médecine moderne, 18 janvier 1894,

PET vrese

. la raison. Elle, précède en général d’un jour à quelques heures l’éruption externe. Cette éruption n’est annoncée par aucun symptôme local. Dans une de ses observations, M. Comby note un érythème bucco-pharyngien qui aurait précédé l’état vésiculaire.

Galliard (1) donne une observation intéressante, car il aurait pu saisir sur le palais des macules qui successivement se seraient transformées en vésicules et en ulcéraüons. Nous citons cette observation qui vaut toute description :

Un garçon de 18 ans, bien portant, robuste, est atteint, le 29 avril 1891, de céphalalgie, de courbature et de fièvre vive avec frissons. Je suis appelé auprès de lui le lendemain et je constate plusieurs papules aux membres inférieurs. Je pose le diagnostic de varicelle et j’annonce l'apparition prochaine de vésicules. Il ya deux taches arrondies au palais. Je prescris pour combattre le mal de tête une faible dose d'antipyrine.

1* mai. Nouvelles papules aux membres inférieurs; mêmes éléments aux membres supérieurs. Rien encore à la face et au cou. Nulle part il n’y a de vésicules ni de bulles. Apyrexie.

Le 2. Les papules apparaissent aux mains. Quelques rares papules au dos et à la poitrine. Un peu de douleur de gorge; les taches du palais se sont transformées en vésicules ; d'autres ont apparu à la face interne des joues et de la lèvre inférieure. Saignement de nez. Constipation. Gargarisme au chlorate de potasse, Lavement.

Le 3. Plusieurs ulcérations arrondies siégeant à la pointe de la langue, à la lèvre supérieure, à la face interne des joues, au voile du palais, à la luette, au pilier antérieur droit. Rien aux gencives. La muqueuse de la gorge est d’un rouge vif. La langue est chargée

(I) Médecine moderne, 13 janvier 1894.

d'un épais enduit. Le malade a une salivation abondante, il avale

difficilement les aliments solides et même liquides.

Je prescris un collutoire à la cocaïne. On continue le chlorate de potasse.

La conjonctive de l'œil droit est rouge et injectée au niveau de l'orifice externe. Mais je ne découvre là ni vésicule, ni ulcération. Lotions à l’eau boriquée.

Quelques rares papules au cou et à fe face. Apyrexie.

Le 4. La stomatite devient extrêmement pénible : la lèvre infé-

rieure est tuméfiée, le malade ne boit qu'avec peine, salivation abondante. Je ne trouve pas d’ulcération nouvelle. La gorge est toujours rouge. Gargarismes, lotions fréquentes, colluloire à la cocaïne, lavement.

Le 5. La lèvre inferieure est un peu moins gonflée et sur le bord on observe des croûtelles. La stomatite est moins douloureuse ; les ulcérations bucco-pharyngiennes se sont à peines Ts Langue toujours chargée. La gencive supérieure est recouverte d’un enduit blanchâtre.

L'exanthème existe surtout au niveau des membres. Presque rien à la face, peu de chose au cou, au dos et à la poitrine. Au contraire les membres supérieurs et inférieurs sont semés de papules ‘très nombreuses qui constituent sur certains points des amas irréguliers et tendent parfois à se fusionner.

Ces papules sont très nombreuses au dos et à la paume des mains et à la plante des pieds. Pas d’albumine dans l'urine.

Le 6. L’éruption est terminée. Amélioration de l'état de la bouche. Cocaïne, chlorate, salol,

Le 7. Les taches des membres inférieurs sont livides, violacées. À la face interne des joues les ulcérations ont disparu.

Le 8. Les taches pâlissent. L'exanthème n'est plus représenté que par de légères dépressions à la pointe de la langue et par quatre ulcérations à peu près symétriques : deux à la face interne de la lèvre inférieure près des commissures, deux sur les piliers antérieurs du voile du palais. Ces ulcérations qui semblent résulter de la fusion de plusieurs éléments minuscules n’ont pas une forme