CHAPITRE IT Période prodromique

: L'existence même de la période prodromique n’a pas été reconnue par tous les auteurs.

__ D’après nos recherches personnelles et d’après la lecture des publications à ce sujet parues dans ces dernières années, nous croyons pouvoir l’affirmer.

Les cas inédits publiés à la fin de ce travail ne concernent que des faits dans lesquels l’enfant est arrivé à l’hôpital n’ayant pas encore d’éruption. Comme cela se pratique journellement dans le service du docteur Jules Simon, à l'hôpital des Enfants-Malades, chaque enfant a sa température prise et avant de quitter la salle, la famille ou la personne qui amène l’enfant fournit des renseignements sur le début de la maladie ou l’état antérieur du petit malade.

Dans nos observations, nous le répétons, on ne soupçonnait nullement l’éruption, les renseignements sur les signes morbides antérieurs ont donc été recueillis sans idée préconçue.

Ce n’est pas non plus par une recherche ultérieure que les symptômes de la période prodromique ont été reconstitués.

Cette façon de procéder nous semble inattaquable, et

elle dénote que les signes fournis par les parents ou observés dans le service, étaient suffisamment accusés pour qu'on les ait signalés sur l’observation.

M. le D' d’'Heilly (1), lors de ses inoculations, n’a trouvé dans les trois cas suivis de succès, aucun symptôme permettant de reconnaître à la varicelle une période prodromique. \

Pour lui, l’éruption n’a jamais été précédée de prodromes, « l'apparition à été brusque ».

Il n’y a pas, dans le cas échéant, de comparaison à établir entre une varicelle expérimentale et la varicelle normale. D'ailleurs, dans la statistique déjà citée de Santschenko, près de 800 cas sur 872 ont présenté une période prodromique dont la caractéristique la plus constante a été l'élévation de température. En face d’un pareil nombre, le fait est probant.

L’expérimentation, au contraire, avait donné des résultats positifs à Steiner. Il fixe la durée de cette période à quatre Jours (2).

Malgré tout, en parcourant les opinions des auteurs des différents pays, on remarque sur l'existence et surtout sur la durée de la période prodromique, une divergence com= plète des opinions.

Sédillot, Pinet et Bricheteau (3), Rayer (4), Rilliet et Barthez (5), Bouchut (6), d’Espine et Picot (7), Gintrac (8),

(1) Société médicale des hôpitaux, 23 octobre 1885. (2) Wiener med. Wochenschrift, 1875.

(3) Dictionnuire en 60 volumes.

(4) Dictionnaire en 15 volumes.

(5) Maladies des enfants.

(6) Maladies des nouveau-nés et des enfants,

(7) Traité de maladies des enfants.

(8) Pathologie et thérapeutique générales, 1857.

De L. 3

ne

Mit ee

Franck, Ollivier (1), Nicolaï (2), Tordeus (3), Trousseau et Dieulafoy, admettent une période prodromique.

Hénoch au contraire la me.

La durée de eëtte périodé prodromique a été étudiée par Puig (4)

A l'exemple de cet auteur nous ferons commencer la période prodromique à la première ascension thermique,

La terminaison de cette même période coïncide avec Papparition des vésicules, mais ici se présente une difficulté. On admet plus ou moins communément maintenant que les vésicules peuvent se montrer sur les muqueuses buccale, laryngée, pharyngée, oculaire, lingüuale. Ce fait longtemps ignoré est incontestable. Nous étudierons ultérieurement sa fréquence et ses mamifestations : actuellement nous le constatons. |

Or, faut-il faire terminer la période prodromique aussitôt que lon a constaté les vésicules en un pomt quelconque, aussi bien sur une muqueuse que sur la peau ?

Évidemment, au ‘point de ;vue clinique, les vésicules tégumentaires marquent réellement le début de la période éruplive. :

Les éruptions des muqueuses sont fréquemment méconnues ; d'autre part, elles font souvent errer le diagnostic en raison de leurs différents aspects, plutôt qu'elles ne le fixent. Enfin, elles peuvent manquer.

Ces considérations suffisent à faire terminer la période

(1) Revue de médevine, 1884.

(2) Dissert. Leipzig, 1868.

(3) Journal de médecine de Bruæelles, 1871.

(4) De la fièvre et des complications dans la varicelle. Thèse de Paris, 1887-

HO

prodromique à la sortie des vésicules tégumentaires, cette appariuon fixant définitivement le diagnostic.

L’argument que les vésicules peuvent manquer sur les muqueuses, est le plus sérieux en faveur de cette conception. On a bien objecté que les vésicules pour ne pas être visibles sur les muqueuses, peuvent parfaitement exister sur les bronches et le poumon. Nous verrons en étudiant la laryngite varicelleuse-du début, ce que pensent de cette

hypothèse MM. Marfan et Hallé (1).

On a prétendu aussi que dans les cas où l’éruption avait

été abortive (c’est-à-dire où après des prodromes, lès vési-

cules ne s'étaient pas montrées) il y avait toujours eu au

moins des vésicules mature Or l'observation qui existe

à ce sujet prouve qu'il n’y a pas,eu de vésicules- tég umen-

taires, mais qu nl y a eu surla pean des macules ou des

poussées successives. Cest une anomalie, mais non une forme abortive.

En conséquence, faisons terminer la période prodro-

. mique à l’éruption tégumentaire externe.

Nous étudierons ici les divers accidents dus à l’éruption, se produisant sur les muqueuses du pharynx et du larynx. Nous étudierons la période prééruptive de la varicelle, ces considérations rentrent donc dans notre cadre.

Cette digression faite, étudions les cas qui nous sont personnels relativement à la durée de la période de prodromes.

Nous notons :

Dans l’observation Ï une durée de deux jours

Rs Il — deux —

(1)-Revue des mal. de l'enfance, janvier 1896.

0 js Dans l’observation III une durée de deux jours 1/2 — IV — un Jour — V — trois — — VI — deux — — VII — deux — La VII Et D — IX — deux — — X — deux —

Comme on le voit la moyennne est environ de deux jours. Sédillot attribue à la fièvre une durée douze à vingtquatre. ou quarante-huit heures. Pinet et Bricheteau ont trouvé trois jours dans deux cas et deux jours dans un troisième.

Rayer, Rilliet et Barthez, Bouchut, admettent un ou deux jours. Trousseau et Dieulafoy donnent à la varicelle une période prodromique courte.

La température, malgré l’opinion de Guibout, ne cesse pas avec l’apparition des vésicules. Nous verrons du reste à la fin de cette étude ce que devient la température après l’éruption. | 3

$ [. — De la température dans la période prodromique. $

Pour éviter toute omission et pour étudier plus claire.

ment la question, la température de la période prodro-

mique sera examinée successivement aux points de vue suivants :

Températuredans la varicelle normale.

Température dans la varicelle compliquée.

Nous rangeons sous ce dernier titre, les cas compliqués d’exanthème (1) ou d’énanthème, les cas où le sujet avait un état antérieur morbide qui put influer sur la marche de cette température, les cas compliqués par la coexistence d’une autre maladie éruptive ou par le caractère particuhièrement malin de la varicelle.

a) TEMPÉRATURE DANS LA VARICELLE SIMPLE

La température de la varicelle sans complications est la suivante d’après le relevé fait dans nos observations :

Os. I. — Varicelle à éruption discrète, angine érythémateuse. Temp. 38°.

Os. IT. — Varicelle à éruption interne, éruption vésiculeuse sur la muqueuse pituitaire. Épistaxis. Temp. 38°, 40° puis 37°,7. De nouveau {o° au moment de l’éruption.

(1j Sous ce nom nous ne désignons pas l’éruption cutanée de varicelle mais l’'érupion surajoutée (rash).

DS “ae

Os. V. — Varicelle discrète. 38° la veille de l’éruption. Os. VI. — Varicelle normale. Le matin 38°; le SOIr 37°,7e

Le deuxième jour, 36° et 38°.

Le jour de V éruption, 277

Oss. VIIL. — Éruption discrète. 37°,9 la veille de l’érupton.

Oss. IX. — Éruption diserète. 38° la veille.

La moyenne on le voit est donc-de 38 degrés environ. Du reste nous nous rapprochons-de la CRpee donnée le plus généralement par les auteurs.

Puig fait remarquer dans ses conclusions qu il n’y à pas de type de fièvre pour la varicelle comme il y en a un pour la fièvre typhoïde par exemple. Cependant dans la varicelle normale la température varie dans certaines conditions. ©: |

Guersant et Blache, Rayer et Bunehitt, fouah pensent que l’élévation de la température est en rapport avec la confluence et la généralisation de l’éruption. C’est ce qui nous paraît vérifié par notre observation n° I, où Pérupüon abondante avait été précédée d’une température atteignant 40°. Thomas, Trousseau, Cadet de Gassicourt, semblent avoir observé un type mtermittent. La fièvre diminue pendant le jour, augmente pendant la nuit et Au; jusqu’ à éruption définitive.

Nous donnons une reproduction de la courbe de température prise dans ces salles.

On peut donc se rendre compte facilement des diverses oscillations de la fièvre au moment de l’éruption muqueuse et de éruption tégumentaire.

Nous âavons malheureusement un trop petit nombre de ces observations et de ces courbes pour pouvoir fixer une opinion à ce sujet. Néanmoins on peut se convaincre qu’il

y a eu dans certains cas une chute de la température au

moment de l’éruption sur les muqueuses, puis une élévaüon suivie d’une seconde rechute au moment de Péruption cutanée. :

Dans l observation IL, par Sople :

Le 30 on a 4o°.

Le 31 — 57°,9 et l’éruption muqueuse a lieu.

Le 1% — /o°et l’éruption cutanée sort.

Dans observation VIF, les constatations sont identiques $

38°,9 angine et éruption muqueuse.

Puis 37°,2

Enfin 38° et éruption tégumentaire.

De même nos observations tendraient à prouver que la fièvre cesse lorsque l’éruption apparaît. Cette opinion est loin d’être universelle; les uns faisant finir la fièvre jusques à la dessication, les autres la faisant cesser avec l’éruption commençante, d’autres enfin avec l’éruption terminée. On a même prétendu qu'il n’y avait pas de fièvre du tout. Nous avons peine à accepter cette assertion. Il faudrait

-pour y ajouter foi, qu'on sût si la température rectale a

été néanmoins prise régulièrement.

Pour Thomas lorsqu'il y a de la fièvre elle coïncide toujours. avec l’éruption. Tordeus (1) est du même avis. Guibout pense que l’éruption supprime les phénomènes généraux et pour Jaccoud si l’état général disparaît, la fièvre peut persister.

(1) Journal de médecine de Bruxelles, 1871.

Puig, sur 1/4 cas, a rencontré :

6 cas apyrétiques sans prodromes ni complications.

> cas avec fièvre prodomale se dissipant à l'apparition de l’éruption et le reste de la maladie est apyrétique.

6 cas avec fièvre plus ou moins rémittente. La fièvre prodromale a duré de quelques heures à deux jours. L’éruption plus ou moins confluente s’est toujours faite par plusieurs poussées successives et fébriles. La température a atteint 4o°.

Citons encore l'opinion de Steiner basée sur l’inoculation et qui conclue que la hausse thermique correspond généralement au moment de l’éruption.

Santschenko (déjà cité) pense que la fièvre augmente au moment de lérupuon. La température la plus élevée s’est montrée dans la soirée du second jour après l’éruption.

Tels sont en résumé les différents avis exprimés à ce sujet.

Que la fièvre ne cesse pas avec l’éruption, nous ne nous en étonnons nullement : nous disons seulement qu'au moment de l’éruption si la fièvre ne cesse pas complètement, elle subit du moins une forte dépression. La varicelle, en effet, n’est pas aussi bénigne qu’on le prétend, les auteurs sont tous d'accord actuellement sur ce point. Or au qua= trième ou au cinquième Jour de la maladie, il n’y a rien qui puisse étonner si une complication pulmonaire ou autre est survenue. Pour notre part nous avons vu des enfants qui avaient de la bronchite et en même temps le nez rempli de mucosités. Leur respiration était très gênée,

La température s’en ressentait. La désobstruction du nez |

suffisait à faire baisser la courbe thermique.

2 9h Li

Donc il faut savoir si oui où non au moment de l’éruption tégumentaire, 1l y a rémission. C’est ce phénomène qui nous semble manquer rarement.

Lorsqu'il ne se produit pas, il faudrait savoir si aucune complication n’en est la cause.

La statistique de Puig à ce sujet se rapprocherait de la nôtre. Dans les cas apyrétiques Puig constate que certains enfants étaient athreptiques. Chez eux la maladie est évidemment dénaturée.

Quant aux observations dans lesquelles la fièvre s’est montrée avec une grande intensité accompagnant les poussées successives (4o° 1), il est bien évident qu'entre chaque poussée la température baissait, et qu’à la fin de la période prodromale 1 y a eu une rémission.

b) TEMPÉRATURE DANS LA VARIOLE COMPLIQUÉE

Nous allons passer successivement en revue toutes les observations de varicelle compliquée pour y rechercher la température à la période prodromique et en ürer s’il y a lieu quelques considérations générales.

Remarquons que dans la majorité des cas, la tempéture s’élève au moment de l’érythème jusqu’à 39° et même ko°, ce qui est rare dans la varicelle normale.

Dans le cas de rash morbilliforme (Chauffard) la température n’est pas notée.

Dans celui de rash rubéoliforme et scarlatiniforme (Lorrain) elle a été de 38°,2; de 38° dans notre observation de purpura prééruptif. Dans la varicelle hémorrhagique

De L. 4

la température s’éleva mais le degré atteint, n’a pas été donné.

Lors des énanthèmes prééruptifs, la température est de 38° environ dans nos observations; c’est aussi le degré qu’elle atteint dans l’observation de laryngite publiée par Marfan et Hallé.

Dans les varicelles compliquées dont l’histoire est rapportée par Comby, la fièvre est notée plusieurs fois, mais dans aucun cas le degré exact n’est déterminé.

L’angine pseudo-membraneuse dont l’histoire a été donnée par Girode a été accompagnée d’une température de 39°.

Lorsque la varicelle survient chez un enfant à la suite d’une affection aiguë, on voit la température être de 38°,5 à 38°,7, dans le cas de Bourdineau, et de 38° puis 38°,2 dans notre cas n° 4 où l’enfant était en convalescence de pneumonie. |

La tuberculose si fréquente chez les ‘enfants paraît avoir une influence très sérieuse sur la température et sur évolution de la varicelle. En effet Apert, (1) dans une épidémie de varicelle rencontra deux cas où l’élévation thermique fut suivie de mort chez deux enfants tuberculeux.

Puig au contraire a constaté l’apyrexie chez les athreptiques.

En résumé, les complications de la période prodromique ne nous semblent pas avoir sur la température une influence considérable et s’il en existe une, c’est surtout au rash scarlatiniforme qu’il faut l’attribuer. La moyenne de

(1) Bulletin médical, 1895.