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cette opération pour les mêmes indications et par le même procédé que dans le cas de Mikulicz ; et en 1873, l'opération du docteur Wladimiroff, couronnée d’un parfait succès, a été l’objet de vifs débats au quatrième congrès des naturalistes et des médecins russes à Kazan. Depuis 1873, cette opération a été pratiquée en Russie troisautres fois. C'est en 1881 que Mikulicz pratiqua cette opération sur une femme de 27 ans ; et, en 1883, il fit encore la résection ostéoplastique du pied sur un jeune homme de 16 ans.
Socin répéta cette opération sur une jeune fille de 16 ans. Le docteur Lauenstein, de Hambourg, présenta un malade opéré par lui d’après la méthode de Mikuliez. Il rapporte également l'observation de huit malades opérés par ce procédé. Un malade entré à l'hôpital de Groningue, fut opéré par W. Reussen, par le procédé de Wladimiroff, en 1884.
Le 4 avril 1885, le docteur Rohmer, agrégé de la Faculté de Nancy, entreprit la même opération.
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L'opération de la résection partielle du pied, par le procédé de Wladimiroff, se fait de la manière suivante (1) :
Le malade anesthésié est couché sur le côté opposé au membre malade.
Une première incision va d’un bord à l’autre de la plante du pied, en pénétrant jusqu'aux os, au niveau de la partie moyenne du scaphoïde et du cuboïde. Auxextrémités de cette incision, sejoignent deux autres incisions latérales, allant jusqu'aux sommets des malléoles interne et externe ; une incision transversale immédiatement au-dessus de la tubérosité calcanéenne réunit enfin les deux dernières.
L'articulation tibio-tarsienne est ouverte par la dernière incision en arrière, le pied énucléé; les parties molles de la face dorsale sont
(1) Langenbeck’s Archiv für klinische Chirurgie, T. XX VI, p. 494.
ES séparées du squelette avec précaution, de façon à ne pas découvrir l’artère dorsale du pied. Puis vient l’énucléation du tarse sur la ligne de Chopart.
L'opération est terminée par deux sections, passant l’une par la partie moyenne du cuboïde et du scaphoïde, l’autre immédiatement au-dessus de la surface cartilagineuse du tibia.
On trouve les surfaces articulaires réunies par des fibres de tissu conjonctif, dans l'articulation tibio-tarsienne et dans l'articulation de
Chopart.
La surface de section des os du tarse est appliquée sur la surface de section des os de la jambe, de façon à ce que la face dorsale du pied se continue en ligne droite avec la face antérieure de la jambe.
Deux sutures osseuses faites avec du gros fil (n° 4) réunissent les surfaces de section. Trois sutures profondes et d’autres superficielles réunissent les parties molles.
La plaie est recouverte de gaze iodoformée (100 0/0) ; la jambe et le pied sont maintenus dans leur position par deux attelles en plàtre, l’une antérieure, l’autre postérieure. |
Le docteur Lauenstein, de Hambourg, présenta un malade opéré par lui suivant la méthode de Mikuliez. Cette opération consistait en une section horizontale du tibia et du péroné au-dessus des malléoles, avec section verticale du pied à travers le scaphoïde et le cuboïde. On enlève ainsi l’astragale, le calcanéum, et la partie correspondante du scaphoïde et du cuboiïde. Les surfaces osseuses ainsi avivées sont affrontées ; le pied se trouve par suite dans un équinisme absolu, et son axe fait directement suite à celui de la jambe qu'il prolonge. Les orteils, portés en extension, reposent seuis sur le sol avec l'extrémité antérieure des métatarsiens.
Le malade présenté marche parfaitement avec un simple appareil
à tiges parallèles à l’axe de la jambe, analogue à celui qu'on a coutume d'appliquer à la suite de l’amputation de Pirogoff.
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Lauenstein rapporte ensuite l'observation de huit malades qu’il a opérés par ce procédé : un pour ostéite syphilitique du pied, les sept autres pour carie. De ces derniers, quatre furent définitivement guéris ; deux moururent de phthisie pulmonaire, avant la fin de l’an-
née ; et, dans un cas seulement, on dut faire l’amputation secondaire de la jambe. |
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OBSERVATION ÎI.
Opération pour carie, d’après Mikuliez (1).
En 1881, au 10me Congrès des chirurgiens, le professeur Mikulicz présenta un malade qu’il avait opéré d’après sa méthode. Voici les indications qu’il donna : « Le talon portait des lésions qui s’éteéndaient sur les parties environnantes. Le calcanéum était carié, et l’articulation attenante était également atteinte. L’ulcération de la peau du talon était très étendue. C’est pour cette dernière raison que l’opération fut entreprise. Le résultat fut assez satisfaisant. »
OBSER VATION II.
Opération pour infiammation tuberculeunse, d’après Mikuliez (2).
Une femme âgée de 27 ans souffrait, depuis un an d’une inflammation tuberculeuse de l'articulation tibio-tarsienne, inflammation qui augmentait toujours, malgré l’extirpation d’un séquestre et malgré le raclage des parties cariées.
(1) Centrallblatt für Chirurgie, n° 1, 1884.
(2) Centrallblatt für Chirurgie, n°1, 1884.
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En octobre 1881, le professeur Mikuliez pratiqua sa résection ostéoplastique, absolument comme elle est décrite dans les Archives de Langenbeck’s (1).
Résultat : Guérison de la plaie par première intention ; au commencement de décembre, la malade put essayer de marcher.
Le pied opéré s'était allongé de un centimètre et demi à deux centimètres ; un talon plus élevé rétablit l’équibre avec l’autre pied.
Vers le 15 janvier, la malade s’alita de nouveau, parce qu’elle était atteinte de tuberculose pulmonaire.
Elle mourut vers la fin de juillet.
Le pied était intact et ne portait aucune trace de récidive locale.
OBSER VA'TION Hi.
Opération pour inflammation tuberculeuse, d'après Mikuliez (2).
Un garçon de 16 ans se donna une entorse du pied droit il y à un an. Quatre mois après l’accident, le pied enfla considérablement; et, dans l’espace de 8 mois, tous les symptômes d’une inflammation tuberculeuse de l'articulation se développèrent, avec de nombreuses fistules dans la région du talon.
(1) Archives de Langenbeck’s, tome XXVI.
(2) Centrallblatt für Chirurgie, n° 1, 1884.
Le 20 janvier 1883, on fit la résection ostéoplastique du pied ; le cuboïde et le scaphoïde ne paraissant pas sains, furent soigneusement grattés. La guérison par première intention fut obtenue à l’aide de deux bandages.
Vers le 15 mai, l’opéré pouvait très bien marcher à laide d’une canne et d’un appareil qui le soutenaient. L’allongement du pied, un centimètre et demi, n’entrava en rien la marche. Six mois après l’opération, mais toujours muni de son appareil, le malade put marcher assez longtemps sans éprouver de douleur ; privé de son appareil, il ne pouvait marcher sans se servir d’une canne.
La plaie est complètement guérie, et n’a laissé qu'une cicatrice à peine visible. Les os sont solidement ressoudés.
Mikulicez énumère ainsi les avantages de l’opération : « Elle préserve contre les récidives locales du processus tuberculeux, parce qu’on opère sur des parties saines ; ou, si elles ne le sont pas, toutes les parties malades, même les plus petites, peuvent être enlevées.
[’utilité du moignon est, sans nul doute, plus grande dans cette nouvelle opération, que dans celle qui à lieu vers la partie inférieure de la cuisse, plus grande peut être aussi que dans celle de Pirogoff ; car, en conservant les doigts du pied, l’opéré peut marcher d’un pas plus élastique. »
De nouvelles et plus longues observations en décideront.
L’allongement du pied, qui dans la dernière opération n’était que de un centimètre et demi, ne présente pour ainsi dire aucun inconvénient, et peut être compensé par l'élévation de l’autre talon.
En faisant l’opération, il faut avoir soin d'adapter exactement les os, de manière que le pied repose dans l’axe prolongé de la partie inférieure de la cuisse ; il faut mème qu’il soit maintenu dans cette position par des bandages et des attelles appropriées. Si le pied quittait cette situation, on pourrait après 4 à 6 semaines y remédier par le redressement.
Déjà pendant l'opération, les doigts de pied doivent être relevés à angle droit ; si, pendant la guérison de la plaie, ils ne gardent pas
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cette position, l'extension forcée, pratiquée pendant le sommeil chloroformique, suffira pour les maintenir dans la situation nécessaire à la marche.
OBSER VATION IV.
Opération pour carie, d’après Socin (1).
Socin opéra une jeune fille de 22 ans, atteinte de carie dans la région du pied ; la guérison fut également prompte et durable ; le pied s’allon sea de trois centimètres et demi.
OBSERVATIOR V.
Opération pour ulcère, d’après la traduction de M. Wilbouschewitch (2).
Le malade Griboff (Michaïl), âgé de trente ans, est entré dans le service dans l’état suivant:
Il avait sur le talon du pied droit un ulcère long de 6 centimètres, large de 4 centimètres et profond de 8 centimètres : le fond sale, les
(4) Centrallbatt für Chirurgie. n° 1, 1884.
(2) Traduit du Bulletin de la Société de Chirurgie de Moscou, 1882, par M. Wilbouschewitch.
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bords élevés, épithéliomateux. [L’ulcère commencait à deux travers de doigts au-dessous de la tubérosité calcanéenne et se terminait sur la plante du pied, au niveau dune ligne qui croiserait la plante en passant par le milieu du euboïde et du scaphoïde ; dans le fond de l’ulcère on sentait l’os dénudé; la tubérosité calcanéenne était notablement effacée ; le pied était dans l'extension ; les mouvements actifs et passifs de l'articulation tibio-tarsienne étaient limités, et, si on les forcait un peu, il y avait du craquement.
La jambe était enflée, la peau pigmentée, infiltrée et parcourue de veines dilatées.
Antécédents : parents bien portants, Griboff bien portant dans l’enfance.
A l’âge de 15 ans, en glissant sur la glace, il s’est blessé à la tête; à la suite de quoi il à eu, pendant 5 ans, à intervalles divers, des douleurs dans le front et au-dessus des sourcils, tantôt d’un côté, tantôt de l'autre. ;
Marié à 20 ans; 5 enfants, dont 3 morts petits. À 19 ans, Griboff vint à Pétersbourg et s’y occupa de travaux pénibles ; il charriaiït des briques et autres matériaux de construction.
En travaillant, il s’écorcha le pied droit au niveau de la malléole externe: peu à peu la plaie augmenta, et bientôt toute la jambe jusqu'au genou était enflée; l’ulcération s’étendit vers le talon et resta près d’un mois dans cet état. Une année et demie après le début du mal, neuf ans avant d'entrer dans notre service, le malade commenca à panser sa plaie à l’eau régale ; elle augmenta, devint douloureuse ; une suppuration abondante s'établit, des fragments d’os nécrosés se détachèrent quelquefois.
En 1880, le malade fut soigné à la clinique chirurgicale de la Faculté de Moscou. Après lavoir quittée sans être guéri, il alla à l'hôpital Pétropavlowk, y resta quatre mois pour en sortir dans le même état.
Quand Griboff n’appuyait pas sur le pied malade en marchant avec des béquilles pendant quelques mois, l’ulcère guérissait, pour reparaitre dès que le malheureux recommentait à se servir de son pied droit.
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Telle est sa triste histoire pendant neuf ans. Jeune, bien bâti, d'une santé parfaite, Griboff était estropié, privé de sa jambe droite. Quelques jours après son entrée dans notre service, le malade eut une Iymphangite de la jambe droite, ayant pour point de départ l’ulcération ; elle dura quatre jours, et nous apprimes que des lymphangites pareilles s'étaient répétées souvent depuis les neuf ans que durait la maladie : c’est là, probablement, la cause de la pigmentation de la jambe.
On conseilla au malade de rester couché la jambe élevée, et la cicatrisation fut bientôt obtenue en faisant la compression sur l’ulcération: mais cette guérison ne pouvait être durable, bien entendu : le malade en avait fait l'expérience bien des fois. Nous lui avons proposé l’intervention chirurgicale, et il consentit avec plaisir en apprenant qu'après l'opération il serait en état de se servir de son pied.
L'opération a été faite le 13 janvier 1882 ; le 18 janvier, la température vespérale monta à 38° 7 c.: le lendemain, elle redevint normale. A partir du 21 janvier, la température vespérale monta régulièrement ; cet état dura jusqu'au 1° février ; elle dépendait de la formation d'un foyer purulent sur le dos du pied, près de l’angle externe de la plaie.
L'ouverture de l’abcès fit retomber la température au niveau normal, et la cicatrisation de la plaie se fit sans autre complication. Elle s'acheva facilement et le malade marcha au bout de peu de temps en s'appuyant sur le pied opéré. Une réunion solide s'était faite entre les surfaces de section; elle correspondait approximativement à l’endroit de la première incision transversale.
En prenant l'extrémité antérieure du pied avec une main, en fixant avec l’autre la jambe au-dessus de la cicatrice, on obtient de légers mouvements de flexion et d'extension, qui paraissent se faire au niveau de cette cicatrice. Mais il est facile de voir, en examinant plus attentivement, que ces mouvements se produisent au niveau des articulations tarso-métatarsiennes : cette mobilité ne gêne pas la marche: tout au contraire, elle la rend plus légère, croyons-nous, en prètant quelque élasticité à la partie antérieure du pied. Quand le malade appuie sur le pied droit, les orteils s'étendent, le poids du corps porte sur les têtes des métatarsiens et la face plantaire des orteils.
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La flexion des orteils se fait facilement: ce qui à été obtenu par l'exercice quotidien, commencé aussitôt que la réunion des os était assez solide.
Griboff ne marche pas encore très bien, muis on peut espérer que Phabitude rendra sa démarche toujours plus ferme et plus libre.
La mensuration a montré une différence de { centimètre seulement entre les deux membres. Pour le membre droit, nous avons pris la distance depuis l’épine iliaque antérieure supérieure et la tête du premier métatarsien, dans la position horizontale du malade ; pour la jambe gauche, distance de l’épine iliaque antérieure et supérieure au bord interne de la plante du pied au niveau du talon. Une différence aussi insignifiante dans la longueur des membres inférieurs ne peut pas gèner la marche : on peut y remédier facilement en élevant de 1 centimètre la semelle correspondante. Et d’ailleurs, il est peut-être inutile de recourir même à ce moyen ; le malade effacera la différence en abaïssant instinctivement le côté correspondant du bassin.
