I*« OBSERVATION

Pleurésie aiguë; épanchement considérable; thoracentèse au bout de trois

senaaines. Guérison.

Le 14 mars 1 853 , est entré jau n° 54 de la salle Saint-Paul le nommé Marteau (Achille-Louis) , âgé de trente-neuf ans , exerçant la profession d’emballeur.

Cet homme , qui est habituellement bien portant , et qui est bien constitué, a été pris, voilà quinze jours, d’un frisson avec douleurs vives dans le côté gauche de la poitrine. Depuis cette époque, le malade est resté couché chez lui ; il a pris plusieurs vomitifs qui ont apporté très-peu de changement à sa maladie ; enfin , n’allant pas mieux, il entre à l’hôpital le 14 mars.

La fièvre est peu intense , le pouls présente à peine 90 pulsations; il y a seulement une dyspnée assez forte , et une douleur dans le côté gauche de la poitrine , persistant toujours avec la même inten-

1853. — Pinault. 2

site ; en percutant , on perçoit, en arrière de ce même côté, une matité qui s’élève jusqu’à trois travers de doigt au-dessous de l’épine de l’omoplate ; en avant et sur les côtés , cette matité ne remonte pas aussi haut , et l’on entend manifestement en percutant , immédiatement au-dessous de la clavicule , le son tympanique qui a été noté par Skoda. Dans toute l’étendue du côté malade, on ne perçoit pas de vibrations thoraciques , tandis qu’il est facile de constater leur existence dans tout le côté sain ; il n’y a pas de respiration dans tous les points occupés par la matité, pas d’égophonie, la voix semble plus lointaine. — On applique des ventouses sur la poitrine.

Le 22 mars. Des ventouses ont encore été appliquées , et le malade porte en ce moment-ci un vésicatoire qui lui couvre tout le côté ; cependant , en examinant la poitrine , on voit que la matité est considérablement augmentée , et quelle remonte au-dessus de l’épine de l’omoplate, dans la fosse sus-épineuse en arrière, jusqu’au niveau de la clavicule en avant, et que le son tympanique a par conséquent disparu. Les phénomènes stéthoscopiques, du reste, n’ont pas varié , si ce n’est cependant que la respiration ne peut être entendue dans les parties qui ont été envahies par la matité ; la dyspnée est plus forte , et cependant la douleur pas plus intense qu’auparavant; l’état général non plus ne s’est pas aggravé, et c’est à peine si le malade présente de la fièvre.

Le 25. On pratique la thoracentèse , qui donne issue à 2 litres d’un liquide onctueux verdâtre ; le malade éprouve aussitôt après l’opération un soulagement notable. En percutant la poitrine , on peut constater que le son est revenu à peu près partout, si ce n’est cependant à la base, où il existe encore un peu de matité ; la respiration s’entend dans presque toute l’étendue de la poitrine.

Le 26. Le mieux se continue, et aucun signe ne montre que l’épanchement ait commencé à revenir; la respiration est toujours facile , il n’y a presque pas de fièvre ; expectoration abondante.

Le 27. L’état du malade est à peu près le même qu’hier; cepen-

dant l’épanchement s’est reproduit en partie , il existe de la matité et de la faiblesse du murmure vésiculaire dans tout le tiers inférieur du poumon, et quelques râles de bronchite. — Ventouses scarifiées sur le côté de la poitrine.

Le 2 avril. L’épanchement semble \’?mloir persister malgré l’application d’un large vésicatoire et des purgatifs répétés ; cependant il n’y a pas de fièvre.

Le 8. L’épanchement semble diminuer, et n’occupe plus que le quart inférieur du poumon.

Enfin le malade sort le 18, complètement guéri.

Il® OBSERVATION.

Pleurésie aiguë; épauchement considérable; thoraceotèse au bout de quinze

jours. Guérison rapide.

Le 3 mai 1853, est entré au n° 35 de la salle Saint-Paul le nommé Serré (Joseph-Adolphe), âgé de quarante-sept ans, exerçant la profession de tailleur de cristaux.

Depuis près de douze jours, cet homme éprouvait des malaises et de la toux qui cependant ne l’avaient pas empêché de travailler ; ce n’est que le 2 mai , qu’ayant éprouvé une douleur de côté et des frissons , il a été obligé de suspendre ses travaux , et d’entrer le lendemain 3 mai à l’hôpital.

11 présente de la fièvre, le pouls donne 96 pulsations ; de la dyspnée, il y a 32 inspirations par minute ; en même temps, la douleur dans le côté droit de la poitrine persiste, quoique moins forte qu’hier. A la percussion , le côté droit du thorax offre une matité qui s’étend, en arrière , de l’épine du scapulum à la base de la poitrine ; en avant , jusqu’à trois travers de doigt au-dessous de la clavicule ; de plus , il est facile de constater sur toute cette surface occupée par la matité une absence complète des vibrations thoraciques. A l’auscultation , la respiration normale est remplacée par du souffle , on entend aussi de l’égophonie.

Le 5. L’épanchement semble avoir augmenté , la respiration est devenue beaucoup plus difficile, les veines du cou sont énormément distendues; on pratique la thoracentèse, qui donhe issue à 2 litres et demi d’un liquide séreux verdâtre tenant en suspension des flocons albumineux. Le malade se sent considérablement soulagé , le soir, le mieux se continue , le crachoir du malade est rempli en entier par un liquide visqueux verdâtre, ressemblant en tout point à celui qui a été extrait par la ponction. Ces crachats ont été rendus peu de temps après l’opération.

Le 6. Le malade a encore continué à rendre beaucoup de crachats ; cependant il y a un mieux notable, le pouls est à 84, et il y a par minute 24 inspirations. En examinant la poitrine, on constate une sonoréité qui s’étend en avant dans les trois quarts supérieurs, et en arrière dans la moitié supérieure ; par l’auscultation, un murmure vésiculaire , à peu près normal dans tous les points sonores , et un peu de râle sous-crépitant à la base ; la toux , qui s’est manifestée hier dans la journée, se continue encore aujourd’hui. — Tisane de chiendent , 2 pilules de seille et de digitale.

Le 10. Le malade va de mieux en mieux , les deux tiers supérieurs de la poitrine résonnent à la percussion , il n’existe de la matité que dans le tiers inférieur; il y a moins de râle et plus de murmure vésiculaire que les jours précédents. Même prescription ; plus , six ventouses scarifiées sur le côté de la poitrine.

Le 12. On donne une goutte d’huile de croton tiglium en deux pilules , elles produisent de nombreuses évacuations.

Le 14. On renouvelle les pilules, qui produisent à peu près le même effet. Ces pilules sont encore données six jours après.

Le 27. Le malade se plaignant d’une douleur de côté dans la poitrine , on applique des ventouses sur le point douloureux : le soulagement qu’ elles produisent est instantané ; en percutant la poitrine, on perçoit encore un peu de matité à la base du poumon et un bruit de frottement pleural.

Enfin,' le 7 juin, le malade sort guéri. On entend, il est vrai, en-

core un peu de frottement pleural à la base du poumon, mais le malade n’accuse ni point de côté, ni dyspnée, ni fièvre. Il mange trois portions.

Les résultats de la thoracentèse ont été évidents chez ces deux malades; chez le premier surtout, dont l’épanchement, au bout de trois semaines d’un traitement énergique, n’avait fait qu’augmenter, et gêner de plus en plus la respiration.

Dans l’un et l’autre cas, nous avons vu la dyspnée disparaître comme par enchantement après l’opération, pour ne plus reparaître jusqu’à la guérison définitive.

Mais, en débarrassant ainsi la cavité pleurale du liquide qu’elle renfermait , et qui par sa trop grande quantité s’opposait aux phénomènes de résorption, nous ne prétendons pas avoir guéri instantanément la maladie. Nous avons vu , en effet , qu’ après l’opération, la pleurite persistait et sécrétait une nouvelle quantité de liquide , et dans ces deux observations, nous avons pu remarquer que le liquide, après s’être reproduit, a persisté pendant quelque temps, pour disparaître ensuite peu à peu sous l’influence d’une médication appropriée ; car c’est alors que les médications externes ou internes , mises en usage , produisent un effet incontestable là où elles avaient été infructueuses ; c’est ainsi que, sous l’influence des pilules de scille et de digitale, des ventouses scarifiées, des vésicatoires, des purgatifs répétés, entre autres l’huile de croton tiglium, nous avons vu disparaître ces collections reproduites après l’opération.

Mais la guérison n’est pas toujours aussi rapide que chez les deux malades précédents; voici l’observation d’un autre malade, chez lequel la guérison a été moins prompte et peut-être moins complète.

me OBSERVATION.

Pleurésie abondante datant de six mois; thoracentèse. Guérison.

Le 22 mars 1853, est entré au n° 24 de la salle Saint-Paul un nommé Franci (Félix-Eugène), âgé de trente-quatre ans, colporteur.

Cet homme souffre depuis environ trois mois; mais, depuis deux mois surtout, il a été pris de perte d’appétit , de toux, de malaises, de frissons, de difficultés de respirer, et de douleurs dans le côté gauche de la poitrine.

Cependant , le jour de son entrée , ce malade présente peu de lièvre ; le pouls donne 84 pulsations ; il a de la difficulté à respirer; en même temps, il éprouve une douleur dans le côté gauche de la poitrine ; en percutant ce même côté , on perçoit une matité s’élevant par derrière à deux travers de doigt au-dessous de l’épine de l’omoplate, et par-devant à cinq travers de doigt environ audessous de la clavicule ; dans tous les points occupés par la matité, il est impossible de percevoir des vibrations thoraciques ; à l’auscultation, on entend du souffle bronchique; pas d’égophonie. (Ventouses sur la poitrine; pilules de scille et de digitale; les jours suivants, on applique un vésicatoire.) Cependant, malgré tout cela, l’épanchement, au lieu de diminuer, ne fait qu’augmenter, et, dès le 2 avril, il est facile de constater qu’il a envahi la totalité de la plèvre; en effet, on trouve par la percussion de la matité jusqu’au sommet du poumon , et la dyspnée habituelle est devenue beaucoup plus considérable.

La thoracentèse est pratiquée ; elle donne issue à près de 3 litres d’un liquide séreux, verdâtre, et soulage instantanément le malade. Cependant, le soir, la dyspnée reparaît, et il existe des râles muqueux très-abondants dans toute l’étendue de la poitrine ; le malade a expectoré pendant la journée deux pleins crachoirs de mu-

cosités filantes, ressemblant au liquide qui a été retiré le matin par la ponction.

Le 3. Les râles muqueux qu’on entend dans la poitrine sont toujours très-abondants , de plus il existe un peu plus de fièvre qu’hier; l’épanchement s’est en grande partie reproduit , car la matité qu’on produit par la percussion se perçoit jusqu’-à deux travers de doigt au-dessous de l’épine de l’omoplate ; les crachats, quoique encore verts et visqueux, sont bien moins abondants qu’hier soir.

Le 8. Le liquide a un peu diminué : c’est ce qu’il est facile de constater par la percussion, mais il existe toujours beaucoup de bronchite , et l’expectoration du malade est toujoims abondante ; cependant l’état général est beaucoup plus satisfaisant, il existe bien moins de fièvre ; et, sans produire de la sonoréité , on perçoit d’une manière plus facile qu’auparavant les vibrations thoraciques.

Le 20. L’état du malade s’est sensiblement amélioré ; il n’existe plus de fièvre , et la respiration se fait avec une plus grande facilité , quoiqu’il existe toujours de la matité dans le tiers inférieur du poumon , et que la respiration y soit toujours un peu obscure ; on entend même dans les grandes inspirations un bruit de frottement pleural très-prononcé , mêlé à quelques bulles de râle souscrépitant. Le malade, qui depuis l’opération a déjà subi deux fois l’application des ventouses , porte depuis hier un large vésicatoire sur le côté de la poitrine , ce qui ne l’empêche pas de se lever et de manger trois portions.

Le 8 mai. Le malade sort de l’hôpital dans un état de santé assez satisfaisant. Depuis longtemps déjà ; la dyspnée dont il était atteint ainsi que la bronchite ont disparu, mais il existe toujours de la matité dans le tiers inférieur du poumon , des frottements pleuraux, et une grande faiblesse du bruit respiratoire.

JN'ul doute ici que, si la ponction eût été faite dans les trois premières semaines du début de la maladie , comme chez les deux ma-

lades précédents, la résorption de l’épanchement se fût faite plus vite et d’une manière plus complète ; cette observation nous montre que la thoracentèse sera d’autant plus utile qu’elle aura été faite à une époque plus rapprochée du début de la maladie, c’est-àdire au moment où les plèvres n’auront pas encore été épaissies, couvertes de fausses membranes, et le tissu du poumon induré. Cependant, chez ce malade, tout porte à croire que l’organisation des fausses membranes n’a mis aucun obstacle au développement de l’organe pulmonaire; car ce développementapu être constaté, comme dans les autres opérations, par le retour de la résonnance et du murmure respiratoire dans les parties que le liquide abandonnait, de même aussi que par les quintes de toux qui se manifestèrent vers la fin de l’opération , comme elles se manifestent chez presque tous les malades. Ces quintes de toux, qui doivent être attribuées à l’impression produite par la pénétration de l’air dans les cellules pulmonaires, que la compression du liquide pleural avait jusqu’ici rendues imperméables, sont la preuve la plus incontestable du déplissement du poumon. Cette manière de voir me paraît surtout prouvée par l’absence de cette toux convulsive chez un malade dont je rapporterai l’observation plus loin, et à l’autopsie duquel on trouva le poumon bridé dans toute sa paroi postérieure par une fausse membrane épaisse et résistante, qui devait nécessairement s’opposer à son développement. Cette action de l’air sur les cellules pulmonaires s’exerce non-seulement au moment de l’opération , mais encore pendant les jours suivants; les symptômes de bronchite, l’expectoration abondante, les râles sous-crépitants, qui surviennent alors, doivent lui être attribués autant qu’à la suractivité qui se produit dans tout l’organe pulmonaire.

Ces symptômes de bronchite, ou plutôt de bronchorrhée, ont persisté, chez presque tous nos malades, jusqu’à sept ou huit jours après l’opération; chez quelques-uns: l’expectoration a été excessivement abondante ; ainsi celui qui fait le sujet de la dernière observation a rendu, dans la journée même où il a été opéré, deux

— ir —

■pleins crachoirs d’un liquide séreux verdâtre , ressemblant à celui qui avait été extrait de la plèvre ; évidemment ce liquide avait trop d’analogie avec un liquide séreux, pour être regardé comme un produit ordinaire de sécrétion de la muqueuse bronchique ; de plus, l’absence des symptômes du pneumothorax devait nous empêcher d’admettre l’existence d’une fistule pleuro-bronchique , à travers laquelle ce liquide se serait fait jour à l’intérieur des bronches.

Nous devons donc regarder ce fait comme excessivement curieux, et l’attribuer peut-être aux nouvelles conditions physiques dans lesquelles se trouve le poumon : en effet , quoique ressemblant au liquide séreux de la plèvre , les matières expeetorées ne peuvent cependant pas venir de l’intérieur de cette cavité ; leur formation doit plutôt être attribuée à l’activité qui se produit tout à coup dans la circulation pulmonaire, et surtout à l’ afflux, considérable du sang, qui fait que sa partie la plus liquide transsude à travers les membranes , pour faire pleuvoir , à la surface de la muqueuse bronchique, des quantités quelquefois très-considérables de sérosité. Cette déperdition abondante du sérum du sang qui se fait et par les bronches, et surtout par les plèvres , puisqu’on voit , pendant les jours qui suivent l’opération, la cavité pleurale se remplir quelquefois en entier, exerce sur la composition générale du sang des modifications qui doivent singulièrement favoriser les phénomènes de l’absorption.

En effet, on sait que la plénitude plus ou moins grande du système vasculaire exerce une très-grande influence sur l’absorption. Tout le monde connaît l’expérience de M. Magendie, qui injecta un litre d’eau dans les veines d’un chien de moyenne taille , et introduisit dans la plèvre de cet animal un poison dont l’action connue fut retardée jusqu’à ce qu’il fit une saignée abondante de la jugulaire.

Or cette quantité considérable de sérum extraite à la masse du sang, par son passage à travers la muqueuse bronchique ou la séreuse de la plèvre , agit de la même manière que la saignée qui

1853. — Pinault. 3

détruit la plénitude du système vasculaire ; mais elle a , sur la saignée, qui diminue la plasticité du sang, de très-grands avantages, car elle augmente la densité de ce fluide , surtout de son sérum , et place l’économie dans des conditions plus favorables aux phénomènes d’absorption.

Cette saignée, pour ainsi dire séreuse, a une action à peu près analogue à celle du vésicatoire ou d’un purgatif , mais elle est bien plus puissante, car elle donne quelquefois issue à plus de 2 litres de sérosité ; du reste , cette hypersécrétion qui se manifeste à la surface des bronches, l’excitation continuelle qui s’y produit, n’est peut-être pas sans avantages pour faire équilibre à la sécrétion qui continue à se produire quelque temps après l’opération dans la plèvre toujours enflammée.

Pour terminer ce que nous avons à dire des épanchements pleurétiques séreux, il nous reste encore à parler de deux malades qui diffèrent l’un de l’autre sous beaucoup de rapports , mais que je rapproche cependant. En effet, ces deux malades ont été opérés le 10 juillet dernier ; l’un a éprouvé , depuis l’opération , un mieux notable qui semble devoir se continuer jusqu’à la complète guérison ; l’autre, qui était depuis longtemps dans un état très-grave, dû très-probablement à la présence de tubercules dans le poumon, a été soulagé un instant ; mais la date encore récente de ces deux opérations m’empêche de donner , comme chez les autres malades , des résultats définitifs.

Cependant ces deux observations sont curieuses à deux titres différents : l’une , à cause de l’extrême abondance de l’épanchement ; l’autre , au contraire , à cause de sa faible quantité.

Chez le malade qui fait le sujet de la première, nous avons retiré 3 litres d’un liquide séreux, et nous avons jugé convenable d’en laisser une certaine partie dans la plèvre ; or c’est là une des questions pratiques de la thoracentèse, que de fixer s’il vaut mieux laisser dans la poitrine une certaine quantité de liquide, que d vider tout d’un trait et dans la même sépince.

Les auteurs ne sont pas d’accord : les uns sont d’avis qu’il faut tout enlever ; d’autres, comme M. Nonat, préfèrent en laisser une certaine proportion , lorsque l’épanchement est abondant.

Cette dernière manière de faire me semble la plus sage , surtout dans les cas où ces épanchements pleurétiques abondants sont anciens ; en effet , le poumon , qui est alors comprimé depuis longtemps, entouré de fausses membranes plus ou moins bien organisées, devient assez difficilement perméable , et il peut survenir, sous l’influence de la pression brusque de l’air atmosphérique, des déchirures des quelques cellules pulmonaires qui, suivant M. Piedagnel, donnent passage à l’air dans le sang ; c’est ainsi qu’a été expliquée, à la Société de médecine des hôpitaux , la mort qui est survenue brusquement, après l’opération de la thoracentèse, chez un malade de M. Trousseau, qui a coutume de vider la plèvre en entier et dans la même séance.

Du reste, je ne vois pas pourquoi cette manière de faire , qui évite le danger que nous venons de signaler, a pu être regardée comme insuffisante , car jamais il n’arrive de vider la plèvre entièrement, lors même qu’on fait tous ses efforts pour y arriver ; il reste toujours, après les opérations de thoracentèse les mieux faites, une certaine quantité de liquide; celui-ci, même trois ou quatre jours après l’opération, se reproduit presque toujours en assez grande abondance. Je ne vois donc pas pourquoi on mettrait tant de soin pour remplir une condition à peu près impossible , et qui n’est pas sans entraîner avec elle quelques dangers.

On comprend facilement, avons-nous dit, les dangers qui s’attachent à la méthode d’enlever tout le liquide , lorsque les épanchements sont abondants et anciens ; mais il n’en est plus de même lorsque le liquide est en faible quantité , comme chez le malade qui fait le sujet de la 5® observation , et chez lequel la gravité et la persistance des symptômes généraux seuls nous ont décidé à pratiquer la thoracentèse; mais nous avions à craindre ici un autre genre d’accidents non moins grave, je veux parler de la blessure du poumon ;

En effet, ici cet organe n’était séparé de la paroi thoracique que par une légère couche de liquide , et il y avait à craindre que la pointe du trois-quarts, poussée un peu trop loin, n’allât pénétrer dans le parenchyme pulmonaire.

Mais cette blessure du poumon , dont les ennemis de la thoracentèse ont fait tant de bruit , est facile à éviter lorsqu’on s’entoure de toutes les précautions désirables; en effet, au moment où en enfonçant l’instrument on vient à traverser le feuillet de la plèvre pariétale , on sent immédiatement un manque de résistance à la pression , qui indique que l’on entre dans la cavité ; or, une fois cette sensation obtenue , on peut très-bien retirer la pointe devenue inutile , et ne plus enfoncer que la canule , dont l’extrémité mousse est incapable de piquer ou de contondre ; ou bien encore , dès le commencement de l’opération, enfoncer le trois-quarts dans la poitrine un peu obliquement de bas en haut : cet accident , sur lequel nous insistons , me paraît du reste excessivement rare , je ne l’ai vu relaté nulle part, dans les nombreuses observations de thoracentèse que j’ai pu lire , et cependant il serait difficile d’admettre qu’un tel accident pût passer inaperçu , car un pneumothorax subit est une affection des plus faciles à diagnostiquer , et qui ne peut pas être attribuée au passage de l’air à travers la canule, lorsqu’elle est garnie de son enveloppe de baudruche.