IV" OBSERVATION

Épaochemeat pleurétique abondant; ihoracentèse; issue de 3 litres de liquide.

Le 18 juin 1853, est entré au n® 41 de la salle Saint-Paul le nommé Laby (Jean), âgé de dix-huit ans, scieur de long.

Ce jeune homme , trois semaines avant son entrée à l’hôpital , a éprouvé des douleurs dans le côté gauche de la poitrine, douleurs qui se sont manifestées sans fièvre, et qui ne l’ont pas empêché de continuer ses travaux.

Entré le 18 juin, il présente tous les signes d’un épanchement considérable dans le côté gauche de la poitrine , et cependant il a peu de fièvre , la respiration est assez fortement gênée. A plusieurs reprises , on applique sur le côté de la poitrine des ventouses scarifiées ; enfin, l’épanchement ne diminuant pas , on se décide à faire la thoracentèse , qui est pratiquée le 9 juillet. Elle donne issue à 3 litres d’un liquide séreux un peu verdâtre ; la toux est très-forte vers la fin de l’opération ; on laisse une certaine quantité de liquide dans la poitrine. Le bien-aise qui succède à l’opération est évident.

Les jours suivants, il existe une expectoration très-abondante, les crachats qui sont ainsi rendus ressemblent au liquide qui a été extrait par l’opération ; en examinant la poitrine , il est facile de constater que le liquide s’est en grande partie reproduit, et qu’il existe dans le poumon correspondant à l’épanchement des râles muqueux à grosses bulles très-abondants.

Aujourd’hui , 13 juillet , le malade va de mieux en mieux , la respiration est beaucoup plus facile ; la toux a cessé ; les râles de bronchite ont disparu , et l’épanchement n’occupe plus que la moitié inférieure de la poitrine.

Le 15 juillet , l’épanchement diminue tous les jours; l’état général est des plus satisfaisants, et tout fait espérer que d'ici dix jours le malade sortira de l’hôpital complètement guéri.

ye OBSERVATION.

Fièvre typhoïde; épanchement pleurétique du côté gauche; thoracentèse.

Le 14 juin 1853 , est entré au n® 6 de la salle Saint-Paul un nommé Dupalu (Antoine) , terrassier, âgé de vingt-trois ans.

Ce jeune homme, qui jouit d’une constitution assez faible, toussait depuis longtemps, lorsque, quinze jours environ avant son entrée à l’hôpital, il fut pris d’un point de côté avec fièvre; n’obte-

nant pas de mieux par ie repos au lit, il se décida à entrer à l’hôpital le 14 juin.

Examiné le jour de son entrée , il porte tous les signes d’un épanchement dans le côté gauche de la poitrine ; cependant la fièvre est modérée , et tout faisant espérer une prompte résolution de la maladie , on applique sur le côté des ventouses scarifiées. La même médication est répétée deux jours après. — Le 22 , l’état général du malade ne s’améliore pas , la fièvre est plus intense , il y a un peu de bronchite dans le poumon droit surtout, du dévoiement, et un peu de gargouillement dans la fosse iliaque. — Application d’un large vésicatoire sur le côté de la poitrine.

Les jours suivants , les symptômes de la fièvre typhoïde se manifestent de plus en plus; l’épanchement semble avoir un peu augmenté, la bronchite est toujours très-forte, et contribue en grande partie à gêner la respiration déjà difficile à cause de la présence de la pleurésie.

On pratique la thoracentèse le 9 juillet, on retire 1 litre environ d’un liquide assez limpide et un peu rougeâtre ; le malade, aussitôt après l’opération, se sent considérablement soulagé.

Le mieux se continue le lendemain , la respiration est beaucoup plus facile ; cependant la bronchite est toujours aussi forte.

Les jours suivants, les symptômes de la fièvre typhoïde continuent ; le malade conserve toujours beaucoup de dévoiement ; la bronchite est toujours très-intense. En examinant la poitrine, on peut constater que l’épanchement ne s’est que très-peu reproduit.

Aujourd’hui 14 juillet , la fièvre typhoïde continue son cours ; l’expectoration est toujours très-abondante; la toux, en même temps que la persistance des râles muqueux au sommet du poumon, nous font craindre la présence de tubercules pulmonaires et une terminaison funeste de la maladie.

Outre les épanchements à forme aiguë dont nous venons de donner des exemples , il en existe une autre espèce qui , sans contredit ,

est appelée à tirer les plus grands bénéfices de la thoracentèse ; je veux parler de ces vastes épanchements dans lesquels on voit des quantités considérables de liquide séreux s’amasser et constituer de véritables hydropisies de poitrine, se différenciant de ceux dont nous venons de parler par la lenteur de leur formation , par une fatigue insolite, par l’expression dyspnéique de la face, la diminution des forces , par le décubitus sur le côté malade , et par un sentiment de pesanteur à l’estomac. Ces épanchements, qui tiennent à différentes causes, seront d’autant mieux guéris par la thoracentèse que celles-ci seront plus susceptibles d’être vaincues; ainsi, dans ceux qui sont produits par les uns, sous l’influence d’une diathèse séreuse, par les autres, sous l’influence d’une pleurite chronique latente , l’opération , en débarrassant la cavité pleurale de la grande quantité de liquide qu’elle renfermait, place cette cavité dans des conditions meilleures pour que la résorption s’y opère, tout en soustrayant le malade aux dangers qui le menacent ; alors les médications externes ou internes , mises en usage, produisent plus d’effet soit pour empêcher le liquide de se reproduire , soit pour procurer la résorption complète de celui qui est resté ou qui s’est nouvellement formé.

Dans ces épanchements consécutifs saux exanthèmes cutanés, aux flux normaux ou anormaux suspendus , dans ceux surtout qui découlent d’une altération du sang, et pour lesquels la médecine reste impuissante, il est possible qu’ après l’opération, le sang, réparé déjà par le régime , l’hygiène et le traitement subi , ne soit plus à même de fournir aussi facilement à l’exsudation séreuse; la cavité pleurale, débarrassée alors d’une quantité de liquide dont la détérioration de l’organisme ne permettait pas la résorption , se remplira moins facilement , et cette nouvelle collection arrivant , elle se trouvera dans de meilleures conditions d’élimination vis-à-vis des surfaces d’excrétion au fur et à mesure qu’une médication sagement appliquée tendra à leur imprimer une action plus énergique. C’est ainsi que nous ne balancerions pas à vider un épanchement consécutif au scorbut, du moment qu’il serait vaste, qu’il n’aurait pas de

chances de résorption , pourvu que les forces du sujet fussent relevées à un certain degré par un traitement approprié. J’ai encore présente à l’esprit l’histoire d’une jeune femme de la Maison de santé, qui, à la suite d’une métrorrhagie très-abondante, après une couche, eut tout le côté gauche de la poitrine envahi par un épanchement séreux énorme qui l’emporta en moins de deux jours; je me demande si , dans ce cas , malgré le très-grand état d’anémie dans lequel cette femme se trouvait plongée , il n’y avait pas bénéfice à pratiquer la thoracentèse , surtout dans un épanchement comme celui-ci, qui devait être fatalement mortel, à cause de son abondance.

Du reste, cette mort n’est malheureusement pas la seule; il n’y a rien de plus insidieux que la marche et la terminaison de ces pleurésies latentes, et peut-être plus souvent que dans la pleurésie aiguë, voit-on l’épanchement devenir tout à coup très-considérable et produire rapidement la mort ; des malades succombent brusquement aune époque où l’ensemble des symptômes est loin de dénoter un danger prochain ; M. Chomel a vu la mort arriver dans 5 ou 6 cas où, l’épanchement étant extrêmement considérable et situé à gauche, le cœur était fortement refoulé à droite. M. Oulmont , dans sa thèse, a cité l’observation de deux malades qui n’avaient pas été reçus à l’hôpital pour une affection de poitrine; leur épanchement, qui était énorme, n’avait déterminé qu’une dyspnée assez légère pour n’être perçue par le malade que dans des circonstances extraordinaires; dans l’un et l’autre cas, c’est le hasard qui a fait découvrir l’épanchement, et dans ces deux cas aussi, la mort est survenue brusquement, alors que rien ne pouvait faire prévoir une terminaison funeste. Chez l’un, le poumon opposé à la pleurésie était infiltré d’une grande quantité de sérosité sanguinolente et spumeuse ; dans l’autre, le poumon qui fonctionnait seul était turgescent, engoué , très- friable. Dans un mémoire qui a été lu en 1850 par M. Pidoux à la Société médicale des hôpitaux, cet auteur a cité 3 cas de mort survenue ainsi dans sa clientèle, au moment où on

devait s’y attendre le moins. Dans la même année et à la même société, M. Requin a cité un autre cas.

11 y a moins de trois mois , j’ai eu occasion de voir aussi un fait à peu près semblable, seulement la pleurésie a eu une marche plus aiguë, et s’est compliquée d’accidents pulmonaires plus prononcés. En voici l’observation.

Vl« OBSERVATION.

Pleurésie abondante; mort subite.

Le 1 1 avril 1853, est entré au n" 45 de la salle Saint -Paul un nommé Foyet (Jean-Baptiste), âgé de vingt-huit ans, cordonnier.

Cet homme , voilà trois jours , a été pris de frisson , de toux et d’une douleur dans le côté gauche de la poitrine ; le jour de son entrée, la fièvre est intense, il existe de l’abattement; la langue est sèche, rouge ; il y a du dévoiement. En même temps , le malade éprouve une très-grande difficulté à respirer, il a un point de côté, il tousse beaucoup et expectore en toussant des crachats mêlés de sang; il y a un peu de matité dans tout le côté gauche de la poitrine , et à l’auscultation , on entend des râles muqueux dans tous les points de la poitrine occupés par la matité. — Saignée , application de ventouses scarifiées.

Le 12 avril, la toux a diminué, la respiration est obscure; de plus on entend, surtout à la partie supérieure, un peu de souffle|brouchique; la saignée est couenneuse. Les jours suivants, le malade va de mieux en mieux ; cependant il reste toujours un peu de dyspnée, de toux et de douleur dans le côté gauche. En examinant la poitrine, on constate par la percussion une matité considérable s’étendant jusqu’à deux travers de doigt au-dessous de l’épine de l’omoplate dans tout le côté gauche de la poitrine; à l’auscultation, on entend

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du souffle bronchique dans toute la partie de la poitrine occupée par l’épanchement, de l’égophonie, au sommet du poumon, des râles muqueux très-abondants. Point de vibrations thoraciques, même en faisant tousser le malade. Du côté droit de la poitrine, leson est àpeuprès normal à la percussion; râles muqueux dans toute l’étendue du pou mon. En même temps, on constate qu’il existe un peu plus de fièvre que les jours précédents ; il y a 96 pulsations. — Ventouses scarifiées sur le côté de la poitrine.

Le 20. La fièvre est moins forte, le malade respire mieux, l’épanchement ne fait pas de progrès ; cependant on entend toujours des râles muqueux en très-grande quantité dans la poitrine. — Application de ventouses sur les parois du thorax.

Le 25. Pendant les jours précédents, le malade est resté à peu près'dans le même état. Cependant, depuis hier soir, il y a plus de dyspnée ; l’épanchement , loin de se résorber, a peut-être un peu augmenté , les râles dans l’un et l’autre poumon sont plus abondants. — Un nouveau vésicatoire est appliqué sur le devant de la poitrine, et la thoracentèse est remise à quelques jours plus tard, si la respiration vient à s’embarrasser davantage.

A ma visite du soir, je trouve le [malade dans une anxiété extrême et dans un état de suffocation imminente ; j’apprends que cet état dure depuis près de deux heures, que mon collègue de garde, qui a été appelé pendant la journée, a fait appliquer, sur les parties latérales du thorax, des ventouses scarifiées qui ont produit quelque soulagement. J’examine le malade et je constate, que l’épanchement a augmenté , que la matité est beaucoup plus considérable , que le cœur est fortement refoulé à droite, et que ses mouvements sont irréguliers ; qu’enfin il s’est déclaré une bronchite capillaire des plus intenses dans tout le poumon droit. En présence d’un état aussi grave , je pensai qu’il n’y avait que la thoracentèse qui pût sauver le malade, et j’envoyai prévenir M. Nonat, qui arriva aussitôt; mais il était déjà trop tard, le malade venait d’expirer.

A l’autopsie , nous avons trouvé de la bronchite dans toute l’é-

tendue du poumon droit , dans le poumon gauche un peu d’induration à la base, et la plèvre correspondante remplie de 2 litres environ d’un liquide séro-purulent. La surface de la plèvre était couverte de fausses membranes.

Dans cette observation, la mort du malade doit être attribuée tout autant à l’apparition brusque de la bronchite capillaire survenue dans le poumon droit, qu’à la présence de l’épanchement devenu rapidement très -considérable ; car il est peu d’épanchements de cette nature qui tuent le malade en peu de temps, tandis qu’un grand nombre de maladies du parenchyme du poumon, telles que l’apoplexie pulmonaire, la congestion inflammatoire, l’œdème pulmonaire, etc., sont susceptibles de produire des morts subites. On comprend facilement alors quel caractère de gravité ces maladies doivent prendre , lorsqu’elles sont compliquées de la présence d’un épanchement pleurétique existant déjà antérieurement, et combien, dans ces cas, l’opération de la thoracentèse peut être avantageuse. Eu évacuant, chez notre malade, les 2 litres de sérosité purulente qui remplissaient la plèvre gauche, comprimaient le poumon, et repoussaient le cœur à droite, on l’eût placé dans de meilleures conditions d’hématose qui l’eussent peut-être arraché à la mort. Je sais que l’état dans lequel le poumon a été trouvé après la mort serait suffisant à certaines personnes pour contre-indiquer l’opération ; cependant je ne vois pas que cette organisation de fausses membranes sur toute la surface de l’organe pulmonaire, sa carnification et son retrait, le rendent tout à fait imperméable à la pénétration de l’air. 11 est impossible que, dans les sept opérations de thoracentèse que nous avons pratiquées avec succès, cet organe ne se soit pas trouvé une seule fois dans des conditions à peu près semblables à celui qu’il nous a été donné d’examiner chez ce malade ; et cependant dans tous les cas il nous a été possible de suivre , par la percussion et l’auscultation, au fur et à mesure que le liquide descendait, la pénétration de l’air dans toute l’étendue delà poitrine. Du

reste, ne résulte-t-il pas des expériences de M. Legendre, que de tels poumons sont encore susceptibles d’être pénétrés par l’air; cet observateur, en effet , en les soumettant à l’insufflation , a pu les pénétrer d’air comme des poumons entièrement sains.

On le voit, dans ce cas, comme dans ceux qui ont été cités par MM. Cbomel , Oulmont, Pidoux, Requin, la thoracentèse avait de grandes chances de sauver les malades; elle était d’autant plus nécessaire, qu’aucune autre ressource ne pouvait être employée. C’est à de tels cas que les paroles suivantes de M. Sédillot sont surtout applicables : «Nous nous prononçons avec force, dit cet auteur, contre cette tendance de notre époque à négliger, comme inutile ou dangereuse , l’opération de l’empyème; les malades meurent dans les cas où elle est indiquée, sans qu’aucune voix accusatrice s’élève contre l’homme de l’art qui n’a pas même tenté de les sauver. »

J’ai cité jusqu’ici cinq opérations de thoracentèse pratiquées toutes cinq avec succès; mais il y avait encore à interroger les travaux de nos devanciers, et à leur demander jusqu’à quel point cette opération peut être regardée comme inoffensive.

Les résultats auxquels on est arrivé par la statistique sont encore extrêmement remarquables, si l’on considère que l’on ne pratique encore aujourd’hui la thoracentèse que lorsque les malades sont épuisés, plongés dans le marasme et presque agonisants ; que cette opération a été , pour la plupart du temps , pratiquée par des procédés beaucoup moins favorables que ceux qui sont généralement employés depuis quelques années.

Bourgery, sur 122 opérés, a cité 86 guérisons, c’est-à-dire un peu plus des deux tiers. Les auteurs du Compendium de médecine ont compulsé 66 observations; ils ont trouvé 49 guérisons, c’est-à-dire encore plus des deux tiers. M. Abeille, en rendant compte des opérations de thoracentèse pratiquées par M. Guérin dans le servie de M. Michel Lévy, cite 8 guérisons solides et durables sur 1 1 opérations ; encore un peu plus des deux tiers.

M. Trousseau, dans la discussion qui a eu lieu à la Société médi-

cale des hôpitaux, a donné, comme résultat, 14 guérisons sur 21 opérations, ou les deux tiers juste.

Si nous voulions analyser les résultats qui semblent les plus défavorables, c’est-à-dire ceux des auteurs du Compendium de médecine, et surtout ceux de M. Trousseau, nous verrions qu’ils ne sont nullement compromettants pour la méthode.

En effet, les observations de M. Trousseau peuvent être distribuées’ de la manière suivante : 1 1 guérisons sur 1 1 thoracentèses dans des cas de pleurésies simples avec épanchement excessif ; 2 malades affectés de pleurésie purulente sont morts ; sur les 8 derniers malades opérés dans de mauvaises conditions, affectés de maladies chroniques, 2 ont guéri d’une manière complète, 1 d’une manière incomplète; 5 sont morts, et sur ces 5, 4 étaient affectés de tubercules pulmonaires.

11 est facile de se convaincre par ces détails que la plupart des morts citées dans les statistiques sont arrivées chez des malades atteints déjà de complications très-graves etbien au-dessus desjressources de l’art. Sur les 7 opérations que j’ai pu voir cette année, il n’y a eu qu’un seul cas de mort ; mais il sera facile, en lisant l’observation, de voir que l’opération n’a été regardée que comme palliative.

Les résultats auxquels M. Nonat est arrivé pendant une pratique de plusieurs années sont en tout comparables à ceux que nous venons de citer.