ÉPANCHEMENTS SANGUINS ET PURULENTS

Le pronostic de ces sortes d’épanchements, dus très-probablement à l’acuité excessive du travail inllamniatoire, est beaucoup plus grave que celui des précédents, à raison de la difficulté avec laquelle s’opère la résorption-; il est permis d’assurer que dans ces cas la

thoracentèse donne des résultats peut-être moins prompts, mais quelquefois aussi plus évidents pour ceux qui connaissent la gravité de la maladie.

En effet, il est un fait d’observation, c’est que les collections sanguines, dans les séreuses naturelles ou artificielles , ne sont que peu susceptibles de résorption lorsqu’elles sont considérables ; en supposant même qu’elles viennent à disparaître peu à peu et lentement, les trames fibrineuses organisables quelles laissent après elles doivent nécessairement conduire à l’évacuation de la poitrine pour ne pas laisser le poumon refoulé cloisonné par des brides qui, en s’organisant, finissent par acquérir une grande solidité; et si, dans l’épanchement séro-sanguin, les chances de résorption sont plus prononcées , il ne faut cependant pas oublier que les globules se précipitent au fond du liquide par leur propre poids , et que là ils forment, avec la partie du sérum non résorbé, un composé organique difficilement repris par l’absorption.

M. Nonat a fait, l’année dernière, une opération de thoracentèse dans un cas d’épanchement sanguin. Elle a été couronnée du succès le plus complet. Nous en avons fait une autre cette année ; le malade, qui est encore dans les salles, a été notablement soulagé, et serait certainement guéri s’il n’était survenu quelques complications du côté des poumons. En voici l’observation;

Vil® OBSERVATION.

Pleurésie hémorrhagique dataut de deux mois et demi; thoracentèse; injection iodée; pénétration de l’air dans la plèvre; amélioration très-notable de l’épanchement.

Le 21 mai 1853, est entré au n” 21 de la salle Saint-Paul un nommé jMicotte (François), âgé de trente-quatre ans, ouvrier des ports. Voilà environ deux mois, le malade a éprouvé un point de côté avec fièvre. Il est entré à la Salpêtrière , où trois saignées lui ont été pratiquées et où on lui a appliqué deux vésicatoires. Entré

dans le service de M. Nonat, à la Pitié, le 21 mai, il se présente dans l’état suivant : l’état général est assez bon, il n’existe point de fièvre, et l’appétit est conservé, seulement il présente une gêne encore assez grande de la respiration. En examinant la poitrine on perçoit, par la percussion , de la matité qui s’élève en arrière jusqu’à l’épine du scapulum , et en avant jusqu’à trois travers de doigt au-dessous de la clavicule. La respiration est faible , la voix est chevrotante, et les vibrations de la poitrine ne sont que trèsfaiblement perçues par la palpation des parois thoraciques.

Après avoir employé tous les traitements d’usage, l’épanchement ne diminuant pas, on pratique, le 13 juin, la thoracentèse , qui donne issue à 1 litre d’un liquide séro-sanguinolent, puis on injecte 200 grammes environ de teinture d’iode étendue de moitié son poids d’eau. Mais, pour faire entrer le bec de la seringue dans la canule du trois-quarts, on laisse pénétrer un peu d’air dans l’intérieur de la plèvre. L’injection est laissée pendant deux minutes , elle sort au bout de ce temps mélangée avec un peu de liquide roussâtre. Le malade se trouve soulagé; le soir, à la visite, il présente du mal de gorge , de l’écoulement par le nez , qui est rouge, douloureux, tuméfié; soif vive. Cependant peu de fièvre.

Le lendemain, cet état continue; le gonflement s’est étendu aux paupières; il existe du larmoiement; la fièvre est plus vive qu’hier. L’épanchement s’est un peu reproduit. Il s'est déclaré de la bronchite avec expectoration assez abondante. On constate la présence de l’iode dans les crachats et les urines.

Le 15. La face, les paupières et le nez, sont un peu moins gonflés. Il n’existe presque plus d’iode dans les crachats et les urines; cependant l’épanchement s’est en grande partie reproduit; on constate de la matité dans tout le tiers inférieur de la poitrine , et un bruit de pot fêlé, dû à la présence de l’air dans la plèvre.

Les jours suivants, le même état continue; toujours de la bronchite.

Le 10 juillet. L’état du malade s’est sensiblement amélioré. H

existe encore de la matité dans le quart inférieur de la poitrine sans bruit de pot fêlé, de la toux, de l’expectoration, mais plus de fièvre.

La persistance de la bronchite chez ce malade retarde évidemment la guérison , et nous fait craindre la présence de tubercules pulmonaires. Cependant, malgré le retard de cette guérison, il n’en est pas moins évident que l’évacuation de la poitrine est également applicable aux épanchements séro-sanguins comme aux épanchements séreux. En effet, en présence d’une pleurésie datant déjà peutêtre depuis plus de trois mois , ayant résisté à tous les moyens de traitement employés pour la combattre , et n’ayant fait qu’augmenter, il est impossible, en lisant l’état actuel du malade, de ne pas croire à l’influence heureuse de l’opération, dans ce cas surtout où l’épanchement, par sa nature, se prêtait si peu à la résorption. Mais il est d’autres faits qui ne sont pas sans importance : c’est d’abord l’innocuité de l’injection iodée dans l’intérieur de la plèvre, fait sur lequel je me propose de revenir plus loin afin d’apprécier sa valeur thérapeutique. C’est ensuite la pénétration de l’air dans l’intérieur de la cavité pleurale. Cet air, lorsqu’il entre en petite quantité, n’exerce aucune influence fâcheuse sur les résultats de l’opération ; le bruit de pot fêlé, auquel il donne naissance, diminue peu à peu et se limite tous les jours davantage , et il n’est pas rare de le voir se résorber en moins de trois ou quatre jours sans donner naissance à aucun phénomène sérieux.

C’est ainsi que les choses se sont passées dans plusieurs thoracentèsesqui ont été pratiquées par M. Nonat. Mais ici, dans l’observation qui nous occupe, la quantité d’air a été assez considérable, c’est ce qui fait qu’elle a été plus difficilement résorbée, et que le bruit de pot fêlé auquel elle a donné naissance est resté pendant près de trois semaines stationnaire , et n’a diminué lentement que depuis quelques jours.

Cette présence de l’air n’est même pas sans quelque influence sur

la lenteur avec laquelle la guérison a marché. En effet , cet air , exerce sur les poumons une action toute mécanique; en contrebalançant la pression atmosphérique qui s’exerce d’une part sur la cage thoracique, de l’autre sur les dernières ramifications de l’arbre bronchique, il empêche le poumon et les parois de la poitrine de s’appliquer, laisse par conséquent entre eux un espace qui favorise la sécrétion d’une nouvelle quantité de liquide. Les phénomènes qui se passent dans le pneumothorax, quelle que soit sa cause, les vivisections, nous démontrent jusqu’à la dernière évidence, et mieux en- core que le raisonnement, cette influence toute mécanique de l’air atmosphérique.

Mais il est une autre action de l’air atmosphérique qu’on pourrait alors appeler chimique; cette action, qui n’est simplement qu’irritante lorsque la plèvre est saine ou peu enflammée , est sus- . ceptible de prroduire les accidents les plus graves , lorsque la surface pleurale est fortement enflammée, qu’elle sécrète un liquide purulent ou sanguin. L’air produit alors aussi sûrement ses effets qu’ après l’entrée de l’air dans le foyer d’un vaste abcès froid. Ce qui explique pourquoi, dans toutes les observations, on a signalé, après quelques jours , l’écoulement d’un pus séreux mal lié, d’une odeur excessivement fétide , s’accompagnant dé symptômes généraux graves , tels que frissons vers le soir, fièvre nocturne, sueurs abondantes, émaciation, etc.

Cette double action de l’air faisait autrefois de l’empyème une opération presque fatalement mortelle, sans parler de la gravité de l’affection pour laquelle on la pratiquait; aujourd’hui la perfection de nos procédés nous permet d’éviter d’une manière trèssimple cette introduction de l’air dans la poitrine. Les parois membraneuses de la canule-soupape de M. Reybard, de Lyon, mouillées^ et collées fortement l’une contre l’autre au moment de l’inspiration, s’éloignant pendant l’expiration juste assez pour donner passage au liquide, évitent d’une manière aussi sûre qu’ingénieuse l’introduction

1853. — Pinault,

de l’air dans la poitrine , et s’il nous est arrivé une seule fois, sur nos sept opérations, de laisser pénétrer de l’air dans la cavité pleurale, c’est que nous avions à faire une injection, opération à laquelle nous ne nous attendions pas, et pour laquelle il aurait été bon de se munir d’une canule à robinet. Non-seulement on évite l’entrée de l’air dans la plèvre pendant le cours de l’opération, mais il est encore possible de la prévenir pour plus tard ; il suffit pour cela d’utiliser, comme nous l’avons fait, la mobilité dont jouit l’enveloppe cutanée sur les parties latérales du thorax, et de pratiquer l’ouverture de la peau à une distance encore assez grande de la ponction de l’espace intercostal, de manière à produire un trajet sous-cutané oblique après l’extraction de la canule.

INIais, si la thoracentèse présente d’aussi grands avantages dans les épanchements séreux, voyons quelle peut être sa part d’action dans les épanchements purulents ; car s’il arrive que, dans le plus grand nombre des cas , l’épanchement séreux guérisse de lui-même , que quelquefois l’épanchement séro-sanguin , après un temps plus ou moins long, disparaisse, jamais ou presque jamais le pus contenu dans la plèvre ne se résorbe. Le malade, au bout d’un temps plus ou moins long , en proie à une fièvre continue , tombe dans le marasme et meurt ; la comparaison de deux faits que la pratique présente souvent nous fait apprécier l’obstacle que ce corps solide, le globule de pus , oppose à la disparition des collections purulentes. Qu’une chute sur le genou ait causé une accumulation de sérosité dans la bourse muqueuse sous-cutanée de cette région , ce liquide, qui ne contient pas de globules de pus, est ordinairement résorbé au bout de quelques jours, comme dans les pleurésies aiguës simples. Mais qu’une inflammation phlegmoneuse soit survenue consécutivement à la contusion , le pus remplace la sérosité ou du moins y mêle ses globules; alors J1 n’y a' presque plus de chances de résorption, il faut ouvrir l’abcès. Il en est de même de l’épanchement pleurétique dont le liquide tient en suspension des globules de pus, il est excessivement grave : tantôt le malade, comme nous l’avons dit, succom-

bera dans le marasme, tantôt cette collection se comportera comme un abcès, elle s’ouvrira peu à peu passage à l’extérieur.

Ces abcès donnent ainsi naissance à des fistules qui s’ouvrent en un point du thorax , le plus souvent à la partie antérieure et latérale , entre la cinquième et la sixième côte, ou bien sous la clavicule, quelquefois dans la région lombaire. Ces fistules, à travers lesquelles le liquide de la plèvre s’écoule plus ou moins difficilement, ont un trajet sinueux et quelquefois très-long, à travers des fausses membranes et les muscles intercostaux , qui sont macérés et noirâtres; les côtes elles-mêmes sont mises à nu et cariées.

D’autres fois ces épanchements purulents se creusent une issue à travers le poumon , et au lieu d’une fistule thoracique , il se forme une fistule pleuro-bronchique ; le malade, rend par la bouche des quantités quelquefois très-considérables de liquide purulent. Ce mode d’évacuation est loin d’être toujours innocent, car si le liquide pénètre dans les bronches, à travers une large ouverture , la mort peut arriver par suffocation; M. Cruveilhier en a cité des exemples.

Mais il est des accidents très-graves qui sont nécessairement liés à l’existence de ces fistules thoraciques et pleuro-bronchiques : c’est qu’elles donnent naissance à des pneumothorax excessivement graves dans les conditions où se trouvent les parois du foyer en contact avec l’air extérieur. En effet, le liquide qui reste encore dans le foyer s’altère, prend une horrible fétidité, et de suite on voit se manifester des accidents généraux qui le plus souvent n’ont de terme que la vie du malade ; en un mot , il se déclare ce qu’on a depuis longtemps désigné sous le nom d’infection putride, état pathologique qui trop souvent cause la mort des malades, mais qui cependant n’est pas au-dessus des ressources de l’art, puisqu’on peut quelquefois en triompher soit en remédiant aux conditions anatomiques locales qui font séjourner le pus, c’est-à-dire en pratiquant la thoracentèse , soit en modifiant, au moyen d’injections médicamenteuses , les parois de ce foyer d’infection.

Mais il est un dernier mode de disparition de ces collections purulentes qui , comme nous le savons, se composent de deux éléments bien distincts : de globules , et d’un liquide tenant en dissolution de la matière organique et des sels; en effet, l’absorption peut s’exercer seule sur ce liquide. Quant aux globules, corps solides et d’un volume évidemment trop considérable par les porosités invisibles de la matière organique, ils ne sont généralement pas résorbés ; mélangés avec une certaine quantité de fibrine qui s’organise en fausses membranes, ils acquièrent de la consistance, et prennent l’aspect caséiforme tuberculeux. M. Cruveilhier a vu cette matière caséiforme être assez abondante pour combler une partie de la gouttière costo-vertébrale ; elle était contenue entre des adhérences qui formaient un kyste. On conçoit qu’une telle guérison, si toutefois elle arrive, entraîne avec elle des inconvénients qui doivent faire prendre en considération les moyens thérapeutiques destinés à les éviter.

Ainsi cette marche de la maladie nous montre quels avantages on peut retirer de la thoracentèse. En effet , par cette opération , non-seulement on ouvre une issue à un liquide dont la présence est une cause incessante de fièvre qui entraîne le plus souvent le malade à la mort , mais encore on évite , si le liquide doit se frayer un passage à l’extérieur, la formation de ces fistules thoraciques ou pleurobronchiques interminables, qui deviennent plus tard ellesmêmes une cause de suppuration. Enfin on place la fistule thoracique , si toutefois il doit s’en établir une après l’opération , là où on veut, et dans les conditions les plus favorables pour la complète évacuation du foyer.

Tous les chirurgiens , dans les épanchements purulents survenant par lésion traumatique, ont reconnu la pratique de l’empyème comme aussi nécessaire que l’ouverture d’une collection purulente quelconque ; pourquoi, quand cet épanchement est le résultat d’une pleurite idiopathique, n’y recourrait -on pas ? l’épanchement, dans ce cas, n’a pas plus de chances de résolution.

Du reste, cette méthode sera d’autant plus avantageuse, que l’opération sera pratiquée plus près du début de la maladie ; mais le point difficile réside en entier dans ce diagnostic, et il n’est point de signes pathognomoniques certains de l’épanchement purulent. Cependant en pratiquant, comme M. Nonat, la thoracentèse dans tous les épanchements pleurétiques abondants qui résistent pendant près de deux septénaires à tous les traitements employés pour leur disparition, on tombera certainement sur des collections purulentes ou séro-purulentes , qui seront d’autant mieux guéries qu’on les aura laissées moins longtemps en contact avec les membranes qui les auront sécrétées. Ainsi peut-être l’homme qui fait le sujet de l’observation suivante eût-il guéri si l’opération eût été faite plus tôt, et lorsque l’état général et local eût permis d’espérer davantage des forces de la nature,