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‘une mort rapide. L’affection qui me paraît en raison de la marche des symptômes et des signes stéthoscopiques se rapprocherle plus étroitement du cas en question est la pneumonie catarrhale secondaire signalée chez les diabétiques par Pavy, Wilks, Seegen, Dreschfel et Demange ; cette broncho-pneumonie aiguë à forme souvent pseudo-lombaire qui succède le plus habituellement à une bronchite et qui peut se terminer par résolution, mais passe le plus fréquemment à l’hépatisation grise avec ramollissement des lobules et formation rapide de cavernes, paraît s’accompa- gner, comme d’ailleurs les processus ulcératifs précédemment cités, d’une gangrène plus ou moins diffuse favorisée par la glycémie et dénuée encore d’odeur caractéristique. Rs

Si malgré la rareté des cavernes non tuberculèuses que M. Lécorché semble même nier aujourd’hui d’une manière absolue chez les diabétiques, nous croyons avoir dans le cas actuel un exemple de cette broncho-pneumonie aiguë signalée par Demange et par Dreschfeld et succédant sans doute à la forme de bronchite ténace récidivante et non bacillaire, à laquelle M. Lecorché a réservé le nom de bronchite diabétique ; c’est que pendant toute là durée de cette observation, nous n’avons jamais rencontré dans leë très nombreuses préparations que nous avons faites des crachats, ni avant ni après leur purulence, un seul bacille, alors que diverses lamelles colorées exprès, en même temps, dans les mémes capsules, d’aniline fuschinée, nous montraient nettement les bacilles chez les autres malades. Sur deux de ces préparations j'ai rèmarqué des coccus sphériques très nets et parfaitement arron- . dié colorés en bleu par la méthyline, qui paraissaient être empri-

sônnés par le mucus et n’avaient aucun rapport svec les débris

dé cellules entraînées ; ils étaient tantôt isolés, tantôt entassés et quelquefois même accolés en chaînettes apparemment suivant l’espace offert par le mucus qui les englobait. La description des

masses zoogléiques de Malassez, la forme allongée de leurs coc-

cus, leur disposition en diplococeus ou en spirales pelotonnées ; enfin, et surtout la difficulté très grande de leur coloration qui exige une technique spéciale et très délicate, m'autorise à exclure

ici l’idée d’une tuberculose de ce genre.

Ces deux préparations se rapportent à la période où les cra-

chats étaient tout à fait purulents, et rien ne m'’autorisant à supposer que: j'ai rencontré là un microbe spécial au diabète ou un des fermenis glycogènes invoqués par Tiegel et Zimmer en faveur de leurs théories, l'hypothèse qui me paraît la plus vraisemblable c’est que j'ai observé ici un des micrococcus de la suppuration, et plus probablement le staphylococcus aureus que l’on a signalé récemment encore dans un cas de bronchite putride, en le différenciant d’un micrococcus d'apparence identique dont l'inoculation produisait la gangrène des organes, sans suppuration préalable. Quant à l'urine qui ne renfermait pas d’ailleurs une notable proportion d’albumine, jy ai constaté toujours jusqu’à cessation de la glycosurie, l’apparition de globules ovoïdes très nombreux et très mobiles que Quévenne signale dans la

fermentation alcoolique.

-Pourquoi ne retrouve-t-on pas en général, dans la gangrène pulmonaire des diabétiques la fétidité de l’haleine et des crachats : odeur de matière fécale, ou de pourriture, odeur de dents cariées ou simplement odeur fade que l’on rencontre dans la gangrène ordinaire du poumon. Aucune explication satisfaisante n’en a été donnée jusqu'ici, et il est impossible de dire s’il s’agit de quelque particularité dans les réactions chimiques des tissus sphacélés, ou dans la disposition anatomique des foyers gangréneux.

Quoi qu’il en soit, cette absence de fétidité pourra rendre le diagnostic beaucoup plus difficile dans la gangrène pulmonaire des diabétiques que dans la gangrène pulmonaire

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ordinaire. On n’aura plus pour se guider que l’état général du malade et le rejet de crachats noirätres cor tenant des débris de tissu pulmonaire.

Il est enfin un quatrième mode de rLaeon que l’on peut observer dans la broncho-pneumonie aiguë simple, c’est son passage à l’état chronique. Et ici, nous n’entendons pas parler de la dégénérescence caséeuse qui est toujours

-de nature tuberculeuse, mais bien d’une pneumonie fibreuse

spéciale avec dilatation bronchique et sécrétion purulente, induration scléreuse du parenchyme. L’une et l’autre forme peuvent se présenter avec les mêmes symptômes ;'elles ne diffèrent que par la différence d'aspect et de nature des lésions anatomiques, la présence ou l'absence des bacilles et des nodules tuberculeux. M. Lecorché dans son récent Traité du diabète chez la femme a exposé d’une façon très claire les difficultés du problème.

« La découverte de Koch a singulièrement simplifié la question de la phthisie diabétique. Il y a quelques années, on discutait encore pour savoir si oui ou non cette phthisie était de nature tuberculeuse. Les uns niaient l'existence de la tuberculose avec granulation dans le diabète ; les autres admettaient seulement une forme de pneumonie caséeuse disséminée propre à la glycosurie ; d’autres pensaient que les cavernes constatées à l’autopsie étaient dues à une pneumonie chronique simple à tendance ulcéreuse. |

L'observation a fait justice de la première assertion, en montrant que les granulations tuberculeuses s’observaient non seulement dans les poumons du diabétique, mais encore dans le larynx, dans l'intestin, dans le péritoine, et l’histologie n'avait pas attendu la découverte du parasite spécifique pour établir l'identité de la pneumonie caséeuse et de la pneumonie tuberculeuse.

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Aujourd’hui, toute discussion de ce genre serait oiseuse, le problème se limite à ces deux points : l

T° Le bacille tuberculeux avec sa réaction colorante spéciale se rencontre-t-il dans les tissus et dans les produits d’expectoration des su) ets diabétiques atteints de phthisie ?

20 Sa présence est-elle constante chez tout diabétique. offrant les symptômes d’une affection chronique des bronches ou des poumons?

En d’autres . termes, à à côté de l’inflammation proprement tuber culeuse du poumon caractérisée par le bacille de Koch, n'existe-t-il pas dans le diabète des lésions broncho-pulmonaires chroniques de nature purement inflammatoire ? Pour le premier point la question est résolue, non seulement les lésions microscopiques ethistologiques sont les mêmes dans la phthisie diabétique et dans la phthisie tuberculeuse ordinaire, mais encore la cause première est identique dans les deux cas et l’on trouve le bacille spécifique dans les tissus malades et dans l’expectorationbronchique. À cet égard les recherches faites par Riegel, Leyden, Rutimeyer. Merkal, sont concordantes, et nous-mêmes, dans plusieurs cas de phthisie diabétique, nous avons constaté la présence du bacille de Koch, dans les crachats. Il ne saurait donc être question d’une phthisie spéciale aux diabétiques. Su

Lorsque ces symptômes et les signes de Ia consomption pulmonaire apparaissent chez un glycosurique, ‘c’est que le parasite de la tuberculose a pénétré et a pris racine dans ses [oumons, et sans doute y trouve-t-il un terrain éminemment favorable à son développement et à sa multiplication, car la fréquence de la phthisie est telle chez les diabétiques que plus-de la moitié. meurent tubercuieux, et d'autre part le caractère le plus saillant de la maladie en

ro au

pareil cas est la rapidité de son évolution etlalarse exten-

sion des lésions produites.

Cela veut-il dire que tous les diabétiques qui toussent. d'une manière persistante sont forcément tuberculeux et

que le bacille de Koch est seul capable de déterminer chez eux des lésions pulmonaires chroniques ? Evidemment non : les diabétiques peuvent être atteints de catarrhe

chronique simple, de bronchite chronique, avec emphysè-

me, ils peuvent avoir des altérations broncho-pulmonaires

d'origine cardiaque, nous ne faisons même aucune diffi-

culté d'admettre qu'ils peuvent faire de véritables bron-

cho- -pneumonies chroniques avec dilatation des bronches et

sclérose du poumon ; mais ces faits n ’entament en rien le

principe de l’unité des phthisies diabétiques "et tuberculeu-

ses; il n’y à là qu’une question de diagnostic différentiel qui se présente ici avec les mêmes obscurités que dans la. pratique ordinaire.

Rien de plus délicat, en effet, que le diagnostic de ces affections chroniques non tuberculeuses des poumons chez les diabétiques ; d'une part l’auscultation donne la plupart des signes physiques de la phthisie pulmonaire, de l’autre l'épuisement et l'amaigrissement résultant des progrès mêmes dudiabète simulent en tout point l’apparence de la consomption tuberculeuse. z

La recherche des bacilles de Koch dans les crachats permet de faire la différence.

Nous avons pu ainsi chez deux de nos malades présentant depuis plusieurs années des symptômes qui avaient fait croire à une tuberculose pulmonaire, reconnaître que ces symptômes ne relevaient nullement de la phthisie pulmonaire proprement dite ; l'examen des crachats pratiqué

7 Res à plusieurs reprises a toujours démontré l'absence de tout bacille tuberculeux.

Il ne s'agissait évidemment chez ces diabétiques que de bronchite chronique avec induration scléreuse limitée du tissu péri-bronchique. Le diabétique peut donc commetout autre individu être atteint de lésions pulmonaires qui. simulent la phthisie, et si l'on veut englober les faits de ce genre sous le nom de phthisie diabétique sucrée, il en résultera une confusion inextricable dont nous ne voyons lès avantages que pour les médecins peu soucieux d’ up ‘dja- | gnostic précis. Le a

La dénomination de phthisie diabétique doit être e vée aux lésions produites chez les diabétiques par le bacille spécifique, cliniquement elles ont pour caractéristique essentielle la constatation du parasite dans les produits d’expectoration bronchique. Quand on est assuré de Vab= sence du bacille, il faut savoir reconnaître un catarrhe «<hronique avec ou sans dilatation des bronches, une sclé- | rose du poumon, etc., et ne pas venir arguer de ces faits pour édifier à nouveau, au profit particulier de la phthisie diabétique, une dualité que l’histoire de la Re ds ne permet plus de soutenir au point de vue Pres #4