DIAGNOSTIC

{l est un premier point sur lequel nous désirons d’abord insister : c’est le rôle indispensable que joue

la radiologie dans l'édification du diagnostic.

Radiologie. — Pendant la période qui précède la vomique, l’image radiographique peut, dans un certain nombre de cas, si elle est observée au début, permettre de poser un diagnostic de grande probabilité.

On voit, en effet, assez souvent, à ce moment, une ombre nettement localisée, assez foncée, homogène, de forme arrondie, ou plus ou moins géométrique, limitée par des bords nets et entourée d’un tissu pulmonaire sain, dont la clarté fait contraste avec l’aspect foncé de l’image pathologique.

Plus tard, cette ombre s'étend, prend des contours flous, établissant une transition insensible, avec le tissu sain environnant. De plus en plus l’image se rapproche de celles de la spléno-pneumonie, ou de certaines congestions pulmonaires, ou de pneumonies atypiques trainantes : le diagnostic à cette période est beaucoup plus délicat. Les diverses images, même les images géométriques du début se rencontrent

aussi dans la gangrène pulmonaire,

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L'erreur au point de vue thérapeutique, le seul vraiment important, n’a pas de conséquences.

Après la vomique, on voit dans un certain nombre de cas le syndrome radiologique prendre laspect classique de la collection suppurée ouverte dans les bronches : on met en évidence une ombre hydro-aérique unique, rarement double ou triple, à contours ovulaires ou arrondis.

Dans les cas typiques, le culot liquide est peu abondant (Sergent et Bordet) ; l’image reste séparée de la paroi par une zone saine. Le grand axe de la cavité est vertical. Quant au parenchyme environnant, il est sain ou plus souvent envahi par une réaction de voisinage qui entoure d’une plaque sombre plus ou moins étendue, l’ombre hydro-aérique.

Tel est l'aspect typique de l’abcès du poumon après la vomique. Ce n’est pas d’ailleurs le plus fréquemment réalisé. Bien souvent, on voit subsister à cette période, l'aspect flou, mal limité d’une plaque sombre, plus ou moins homogène, plus ou moins étendue, et pour laquelle, il est bien difficile de poser un diagnostic radiologique précis.

L'aspect radiologique de la forme chronique, est un peu différent : on observe dans ce cas, des cavités multiples, susceptibles de se grouper en nid d’abeilles, comme dans la bronchectasie. Le tout est plongé dans des lésions de sclérose étendues qui deviennent à l'écran une ombre diffuse, susceptible quand elle est suffisamment intense, de masquer

même les images hydro-aériques des abcès sous-

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jacents. On remarque, comme nous l'avons dit déjà, une symphyse pleuro-costale et une déviation du médiastin, précoce et intense.

Dans certains cas où la radiographie simple est insuffisante, surtout lorsqu'un diagnotic de localisation n’est pas posé de manière suffisamment précise, on peut faire appel à la stéréo-radiographie, susceptible de donner des renseignements importants.

Enfin, surtout pour les cas chroniques, l'injection liopiodolée, qui dessine assez souvent en creux, l’abcès du poumon, au milieu de bronches nettement visibles, sera mise en œuvre pour les cas où le dia-

gnostic se montre particulièrement délicat.

Autres éléments de diagnostic. — D’autres moyens ont été préconisés pour le diagnostic de l’abcès pulmonaire. La leucocytose intense, 2.000 à 3.000 éléments par mmc., accompagnée de polynucléose à 70 ou 80 %, a été considérée par certains auteurs, comme un bon signe d’abcès.

En réalité, de telles modifications ont été observées dans la pneumonie, dans certaines congestions pulmonaires, et ce fait est de fréquence trop commune, pour aider efficacement au diagnostic.

La bronchoscopie, mise au point et employée sur une grande échelle par les auteurs américains, est susceptible d'apporter des renseignements d’une importance capitale. Poussant l'exploration jusqu'aux bronches de deuxième ou troisième ordre,

elle permet de faire porter l'examen sur la lésion

même et d’en déterminer les caractères précis. Mais c'est là une méthode compliquée, demandant une instrumentation spéciale et une habileté technique particulière chez l'opérateur : elle ne peut être mise en œuvre dans tous les cas, et, de toute façon, ne donne pas de renseignements avant la vomique.

L'examen bactériologique des crachats, immédiatement après la vomique, peut être d’un gros appoint pour le diagnostic et surtout pour le pronostic et le traitement.

Diagnostic avant la vomique. — Envisageons d’abord le problème dans les premiers jours de la maladie, avant la vomique. Le malade se présente avec un état grippal qui, au premier abord, paraît simple. À ce moment, où pourtant au point de vue thérapeutique, le diagnostic est d’une importance décisive, l’abcès du poumon est loin de s'imposer à l'esprit : il faut y penser, si l’on veut le mettre en évidence. L’état un peu atypique du syndrome grippal, sa durée au delà de sept ou huit jours, sans qu’une complication nette vienne expliquer cette persis-

tance anormale ; l’existence d’un point de côté vio-

lent, doivent éveiller l’idée de labcès pulmonaire.

Si l’on trouve de plus, surtout à la base droite, des vagues signes sthétacoustiques, le soupçon s’en trouve d'autant renforcé et commande la vérification radiologique.

La radiographie à la période tout initiale de l'affec-

tion, montre alors, d'ordinaire, une ombre typique

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sur l'interprétation de laquelle on ne peut se tromper et qui permet l’assurance d’un diagnostic certain. Sans doute, au cours des jours suivants, le problème se complique. L’ombre radiologique tend à confondre ses caractères avec ceux de certaines congestions pulmonaires ou spléno-pneumonies d’origine banale ou bacillaire. Les signes cliniques et généraux rappellent d’assez près les congestions bâtardes post-grippales.

Le diagnostic est alors plus délicat. Le clinicien n’a pas trop de toute son expérience de tels faits pour trancher la question ; c’est le caractère discret et atypique des signes physiques, l'allure progressivement aggravée de l’état général, donnant l’impression d’une suppuration profonde, le caractère plus sombre, plus limité que dans la congestion exsudative simple de l’ombre radiologique : ce sont tous ces petits faits qui, par leur réunion fortifient le soupçon d’abcès et permettent d’arriver à une conviction suffisante pour entraîner les déductions thé-

rapeutiques qui s'imposent.

Diagnostic après la vomique. Diagnostic différentiel. — Sans nous y attarder longuement, nous rappelons que l’abcès après la vomique, doit être distingué tout d’abord de la dilatation bronchique et des bronchites fétides. Le début progressif des phénomènes, l’évolution lente par poussées, le caractère bronchique, en couches superposées de l’expectora-

tion, établissent entre les deux maladies des diffé-

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rences suffisantes ; sinon l'injection lipiodolée, qui assez souvent dessine en creux l’abcès du poumon, en plein la dilatation bronchique, permet habituellement d'apporter au problème, une solution de certitude.

Parmi les suppurations pulmonaires, la période d'hépatisation grise d’une pneumonie pourrait établir une confusion. Mais la notion d’une pneumonie récente, la transformation graduelle des crachats rouillés en expectoration purulente sans vomique d'aucune sorte, l'aspect différent triangulaire à base costale de l’ombre radiologique, permettent en général d'éliminer l’abcès du poumon.

De même le kyste hydatique suppuré, est facilement écarté : ou bien la suppuration est postérieure à la vomique, qui sous la forme d’un rejet de liquide (eau de roche), semé d’hydatides, a fait déjà le diagnostic : ou bien la vomique est purulente d'emblée. Dans ce cas, les antécédents, les signes d’hydatisme, les limites régulièrement arrondies et très nettement marquées du kyste vu à l’écran radiologique, permettent de rapporter l'affection à sa véritable cause.

S'il s’agit d’une suppuration bacillaire, le début souvent moins aigu, le caractère non homogène de l’ombre radiologique et surtout la présence de bacilles de Koch dans les crachats, la font reconnaître.

Quant à la gangrène pulmonaire vraie, son caractère massif, son évolution rapidement fatale, permettent de la distinguer des formes putrides de l’abcès.

C’est peut-être avec la suppuration d’origine pleu-