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principales : 1° l'établissement d'une large voie d’accès pariétal sur la zone de poumon malade. 2° L’incision et la résection partielle de cette zone pulmonaire. Les deux parties de l'intervention chirurgicale ne doivent pas être pratiquées simultanément en une séance opératoire, mais bien en deux temps, séparés l'un de l’autre par un intervalle de plusieurs jours.
Les avantages des opérations en deux temps suc-
cessifs, sont les suivants :
1° Pas d'infection du trajet pariétal ;
2° Pas d'infection pleurale ;
3° Localisation plus précise du foyer pulmonaire ;
4° Absence de shock cpératoire.
Premier temps opératoire. — Anesthésie locale, avec la solution de Novocaïne à 1/200 ; une heure auparavant, injection sous-cutanée de 0 gr. 01 de morphine, destinée à supprimer les réfiexes pleuro-pulmonaires, causes d'incidents parfois mortels.
Le malade doit être opéré dans la position assise, pour prévenir les menaces d'inondation bronchique, par le pus du foyer opératoire.
Le lieu de l’incision est déterminé par le repérage radiologique. Ensuite, on procède à la taille des parties molles, à la résection costale et à la toilette de la plèvre.
L’hémostase étant faite, on place un repère métallique destiné à vérifier exactement dans les jours sui-
vants, par radioscopie, si la brèche opératoire, cor-
respond bien à la plus proche voie d’accès du foyer
pulmonaire.
Deuxième temps opératoire. — Le deuxième temps opératoire se fait généralement le cinquième jour après le premier temps.
Dans certains cas pressants où lévacuation d’un abcès volumineux devient urgente, l'intervalle pourrait être raccourci et on procéderait à l’ouverture au bout de 48 heures, surtout si la plèvre avait été trouvée franchement oblitérée au cours du premier temps.
On opère souvent sans aucune anesthésie. Une simple piqûre de morphine avant l'intervention. On peut également remplir la cavité formée par la breche thoracique, d’une solution de novocaïine à 1/200 et attendre dix minutes que ses parois soient devenues insensibles. Le malade est ensuite placé dans la même position que pour le premier temps. L’éclai-
rage frontal est indispensable.
PNEUMOTOMIE. — Le lambeau cutanéo-musculaire est relevé ; les bords de la brèche sont protégés avec de la gaze imbibée de sérum physiologique. La plèvre est mise à nu. On pratique dans le poumon une ponction exploratriee avec une grosse aiguille au niveau et dans la direction que le pæécédent repérage aura fixés. Sur l'aiguille, comme conducteur, on s’ouvre une voie en plein foyer pulmonaire. On utilise soit
le thermocautère comme Coquelet, soit comme Ro-
ST
bert Monod, le bistouri électrique. Le premier est bien suffisant dans les cas simples ; le second offre plus d'avantages quand il y a une partie importante du foyer à réséquer ; on évite la nécrose à distance que peut provoquer la chaleur du thermocautère et les accidents de brûlure qui en résultent ; l’incision des tissus est plus nette et plus rapide que celle du cautère, sans dégager de fumée génante ; enfin lhémostase est d'emblée parfaite.
La cavité purulente étant ouverte, le pus est épongé ou aspiré, et les fragments de sphacèle libres sont extirpés. On explore ensuite le foyer afin de se rendre compte de sa profondeur, de sa situation, de ses dimensions et de la direction dans laquelle l’ouverture première devra être agrandie.
Résection du foyer. — En général on incise en croix toute la partie du poumon qui recouvre le centre du foyer ; et les quatre lambeaux angulaires sont saisis avec des pinces en cœur ou à griffes. Le foyer ainsi largement étalé est exploré et détergé. On aperçoit la ou les bronches de drainage. Les parois sont irrégulières, parcourues de brides épaisses qu’on respectera, surtout si elles sont situées dans le fond de la cavité, parce qu'elles peuvent contenir des pédicules importants. Les fragments nécrosés seront détachés avec prudence et sectionnés aux ciseaux en tissu mort. Lorsqu'il existe plusieurs cavités ouvertes les unes avec les autres, on s’efforcera de les faire communiquer largement en incisant les cloisons vers la
