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traiter chirurgicalement les infections pulmonaires, une seule intervention totale d'emblée, offre trop de risques et qu’il est indispensable d’intervenir en plusieurs temps. L'opération ainsi divisée, permet d’éviter les infections secondaires des parois thoraciques et de la cavité pleurale, de diminuer le danger toujours grave d’hémorragie et de progresser avec sûreté, pour éviter les gros pédicules broncho-pulmonaires.

Entre chaque séance opératoire, un nouvel examen radiologique est possible, qui permet de juger de l'étendue des lésions qui restent encore à détruire et de la profondeur jusqu’à laquelle il est prudent de s’arrêter.

Quand la pneumectomie a pu être exécutée correctement, il est exceptionnel que des séquelles opératoires persistent indéfiniment. Les fistules bronchocutanées sont rares. Elles sont justiciables d’ailleurs de procédés chirurgicaux curatifs.

Les différentes formes de pneumectomies sont :

L'opération de Graham ou pneumectomie par destruction progressive ignée de la zone malade.

La cunéo-pneumectomie progressive de Coquelet : destruction à ciel ouvert par temps successifs de la totalité du foyer suppuré.

Enfin la pneumectomie fragmentaire progressive du docteur Baumgartner, qui diffère de l’opération de Coquelet, par la forme donnée aux fragments. Elle se distingue de la pneumotomie-résection, par l’éten-

due plus grande de lexérèse et par le plus grand

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nombre de temps successifs qu'il faut, pour que le foyer suppuré soit complètement détruit. L’anesthésie locale et la position assise, sont indispensables.

La brèche costale faite dans le premier temps, doit être beaucoup plus large que celle faite dans la pneumotomie : 4 ou 5 côtes, sur 15 à 20 centimètres de longueur, débordant autant que possible l'ombre des lésions apparentes, au lieu de 2 à 3 côtes, suivant les ‘as, sur une longueur de 8 à 12 centimètres, comme dans la pneumotomie. Il est de toute nécessité, en effet, que la zone de résection pulmonaire soit bien exposée. L’hémostase par tamponnement sera très efficace et la guérison spontanée de la cavité très facilitée parce que rien n’empêche plus, à ce niveau, la rétraction pulmonaire de se manifester. Le cône ainsi réalisé guérit par épidermisation secondaire.

Avec le deuxième temps opératoire, commence la résection pulmonaire, avec le bistouri électrique ou le thermocautère. La plaie est pansée à plat. Les compresses sont inondées d’une suppuration abondante. Des pulvérisations antiseptiques sont faites journellement, qui détergent les surfaces cruentées et font apparaître les premiers bourgeons charnus.

Quand le malade est remis de cette première tentative, l'opération est reprise et de nouvelles résections faites à des intervalles plus ou moins rapprochés, sur des couches de plus en plus profondes, et jusqu’à destruction de la totalité de la zone malade. Entre chaque temps opératoire, des radiographies

préciseront avec exactitude la région où portera la

nouvelle exérèse, et repéreront les gros pédicules vasculaires pour respecter à leur surface ce qui reste de parenchyme malade.

La plaie finale, après résection complète, se comble progressivement et s’épidermise. Des autoplasties musculaires ou graisseuses peuvent l’y aider, comme celles préconisées dans le décollement pleuro-pariétal (Roux- Berger, Desplas) ; mais ces greffes sont d’une vitalité restreinte, s’infectent fréquemment et finissent par s’éliminer. D’après M. Baumgartner, il serait préférable de pratiquer une phrénicectomie et des thoracoplasties complémentaires qui aideront à l’affaissement progressif de la paroi sur la cavité de pneumectomie. D’après la statistique du même auteur, le pourcentage de mortalité actuelle pour la pneumotomie-résection et la pneumectomie fragmentaire progressive s'élève à 20 %. Cette mortalité sera d'autant moins élevée que les lésions à traiter seront moins anciennes et la cachexie infectieuse moins accentuée.

Il est évident que la pneumectomie reste une intervention sérieuse ; mais elle ne s'adresse qu’à des malades atteints d’une affection chronique grave, pour lesquels le risque opératoire semble moins élevé que le risque de mortalité de l'infection abandonnée à elle-même.

LOBECTOMIE. — La lobectomie est une opération au cours de laquelle un lobe pulmonaire, au sens anatomique du mot, est libéré de ses connexions périphéri-

ques, son pédicule isolé, lié à sa base et le lobe entier extirpé.