partie physiologique, nous comprendrons qu'il devait

en être ainsi.

Pour faire pressentir tout de suite ce que ces considérations peuvent avoir d'intérêt pour l'anesthésie obstétricale, nous verrons, quand nous suivrons dans l'œuvre même de Simpson la genèse de la pratique de Féthérisation instituée par lui dès les premiers jours pour les accouchements, quelles réserves il a dû s'imposer, et quelles concessions il a dû faire à la nature même des choses en voulant appliquer aux accouchements naturels l'anesthésie proprement dite, c'est-à-dire vraie, profonde, complète et continue, telle enfin qu'il venait de l'appliquer lui-même, la main haute et comme sans entraves, à la pratique chirurgicale, puis bientôt à l'obstétrique opératoire. Je ne crois pas que l'éminent accoucheur d'Edimbourg ait nettement formulé quelque part, au moins pour en tirer sciemment les conséquences qu'elle renferme, la distinction, à notre point de vue si capitale en obstétrique, entre la sensibilité à la douleur, destinée à être anéantie, et la sensibilité à la pression, à h compression, au tact intérieur qu'il est bon de respecter, comme étant la source de l'action réflexe qui produit l'effort. Toujours est-il que Simpson reconnaissait implicitement, à n'en pas douter, la quasi-indépendance, ou du moins la non-contemporanéité absolue dans le fonctionnement de ces deux formes fondamentales de la sensibilité

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 9,5 soumise à l'anesthésie. Cette constatation de la survie de la sensibilité tactile à l'extinction de la douleur proprement dite ne ressort-elle pas évidemment d'une des remarques qu'il formule sur les premiers phénomènes qu'il observait pendant le chloroformisme obstétrical lorsqu'il dit : « Les contractions auxiliaires réflexes des muscles abdominaux, etc., ont paru avoir été plus facilement provoquées à l'aide d'irritations artificielles et d'une pression exercée sur le vagin, etc., quand la femme était en état d'ânesthésie » ^ ?

Or c'est précisément sur cette distinction entre les manifestations de ces deux modes fondamentaux de la sensibilité, surtout quand cette dernière est dissociée, comme elle paraît pouvoir l'être, par la narcose cliloroformique que devra reposer, ce nous semble, toute la théorie de cette anesthésie qui suffit d'ordinaire aux indications obstétricales les plus simples. La pratique, prenant base sur les mêmes données, consistera à savoir atteindre, en le diminuant, voire même en le supprimant, ï élément douleur qui se trouve le premier dégagé du faisceau des impressions

* Simpson, Obstetric Memoirs and Contributions, vol. H, p. 655. Edit. Priestley and Storer. Edimburgh, 1856. Voyez ibidem 602, obs. VI, où il dit : « She lay as usual like a pcrson soundly asleep under it (the chloroTorm), and I was now able, without any suffering on ner part, to increase the intensity and force of each recurring pain, by exciling the utérus and abdominal muscles through pressure on the lower part ot the vagina and perineuni. »

sensitives et tactiles, et la pratique doit y arriver, en respectant le plus possible, sinon tout à fait, Vélément tact lui-même ou pression qui, dans Tordre de précédence physiologique comme selon son rang d'importance pratique, paraît survivre à l'enlèvement de Vêlement douleur, comme pour présider à la production de V effort, ce moteur essentiel de toute parturition.

A mesure que nous avancions dans l'analyse des faits dont nous avons été témoin et de tout ce que nous avons lu sur l'anesthésie en général, aussi bien que sur les exigences pratiques particulières aux chirurgiens et aux accoucheurs qui l'emploient, tel nous a semblé devoir être et tel est, dans l'état présent de nos connaissances, sinon le dernier mot, du moins l'expression actuelle de cette question, si intéressante pour les accoucheurs désireux de faire participer leurs parturientes au bienfait d'une narcose momentanée, contenue par eux en des limites à peu près certaines.

L'anesthésie obstétricale, envisagée sous ce point

SUR i;anesthésïe obstétricale. 25 de vue philosophique, peut être véritablement considérée comme une demi-anesthésie, en ce sens qu'elle ne s'adresse essentiellement qu'à une seule des deux formes fondamentales de la sensibilité, la douleur. Que la question soit restée longtemps obscure même pour ceux qui ont vu passer sous leurs yeux des centaines de cas d'anesthésie obstétricale à tous les degrés; que cette question ait été obscurcie, comme de parti pris, par ceux qui n'ont voulu considérer comme digne du nom d'anesthésie que cette narcose qui comprend l'abolition de toutes les formes de la sensibilité avec extinction parallèle ou consécutive, , mais, dans tous les cas, totale, des formes volontaires ou inconscientes de la motilité, c'est à coup sûr une regrettable lacune et une non moins regrettable erreur, comme il n'en arrive que trop souvent dans la marche des connaissances humaines. Mais en jetant un regard rétrospectif sur des faits observés par d'autres et par soi-même, à une époque où l'on ne songeait point encore à faire certaines distinctions pratiques ; en éclairant ces faits des lumières nées de la combinaison d'études physiologiques et obstétricales, il est bien permis de reprendre à nouveau l'impression première et d'en tirer désormais les conséquences qu'elle comportait en germe.

La partie pénible de cette tache d'investigation consiste à déblayer le chemin des obstacles dont on l'obstrue. Ces obstacles m'embarrasseraient peu et

j'attendrais volontiers, pour répondre aux objections présentées, qu'un jour vînt où ma réponse trouverait des auditeurs moins prévenus. Si je crois devoir cependant répondre immédiatement à quelquesunes d'entre elles, c'est qu'elles me paraissent fondées sur des erreurs toutes matérielles qui sont de leur fait même et dont je leur laisse la responsabilité, ou à des erreurs de doctrine qui me sont gratuitement imputées, — toutes choses que, je le répète, j'eusse préféré laisser à l'appréciation d'esprits moins imbus d'idées systématiques, tels enfin qu'on aime- , rait à en rencontrer toujours sur le terrain neutre de la science.

Aussi croirai-je bien préférable d'appuyer ma nouvelle manière d'envisager l'anesthésie obstétricale sur ce que les observateurs de ces dernières trente années ont bien décrit plutôt que sur des observations personnelles. Celles-ci, d'ailleurs, n'ont guère eu d'autre mérite, je l'avoue, que de confirmer par de nouveaux exemples les faits déjà signalés , sauf toutefois ce que j'ai pu dire sur les effets de l'effort obstétrical en anesthésie, et sauf aussi ce que je désignerai, si les faits viennent confirmer ce que j'entrevois, sous le nom de narcose utérine directe.

Envisagée de ce point de vue élevé, la question n'en est plus une de formes ni ie termes, c'est une question de faits d'anesthésie »btenus dans le cours

SUR LWNESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 27 de la parturition. Aussi, les faits restant identiques , ne nous occuperons-nous des termes imparfaits qui ont servi à les désigner que comme ayant eu une influence malheureuse sur Tinterprétation de ces mêmes faits et accepterions-nous avec d'autant plus d'empressement, même au détriment de ceux qui nous ont été familiers pendant toute notre pratique, des termes plus simples qui désigneraient plus nettement chaque effet obtenu. En attendant, et pour les raisons précédemment énoncées, il ne nous déplaît nullement de désigner encore la méthode par le mot de demi' anesthésie, adopté, comme nous l'avons déjà dit, plutôt par nos adversaires que par nous-même. Plus tard, croyons-nous, devra naître de la considération des faits une désignation plus spéciale, celle d'analgésie obstétricale.

Uuand on veut traiter à fond cette question de nomenclature spéciale, née des faits eux-mêmes, il devient intéressant d'assister, dès les premiers jours de l'anesthésie, à la genèse des conditions spéciales de

la narcose obstétricale. Nous reviendrons, dans une autre partie de ce mémoire, sur les particularités si magistralement décrites par Simpson qu'on voit aux prises tout d'abord avec l'éthérisation non plus nécessitée par une intervention chirurgicale, mais appliquée à une fonction à type rhythmique dont les lois, tant générales que particulières, veulent être, jusqu'à un certain point, sauvegardées.

Ces particularités ont été signalées, depuis Simpson, par un grand nombre d'auteurs; nous les avons nous-même observées maintes fois, et nous croyons qu'on en devra de plus en plus apprécier l'importance à mesure que l'attention des anesthésistes, physiologistes et accoucheurs, aura appliqué à ces questions intéressantes les modes d'investigation et d'analyse dont on dispose aujourd'hui. C'est ainsi qu'il faudra s'enquérir si la dissociation des formes de la sensibilité, observée dans le cours de certaines anesthésies incomplètes de la chirurgie et dont le reflet se retrouverait peut-être dans quelques formes des anesthésies spontanées de la pathologie, n'est pas la raison de ces inversions parfois bizarres des phénomènes intellectuels, sensoriaux et sensitifs, si souvent signalées daus l'anesthésie obstétricale. Il faudrait aussi s'informer si ces particularités ne sont pas dues, indépendamment de la question des doses et de la tactique des inhalations anesthésiques, et en dehors des idiosyncrasies, à la condition propre et essen-

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 29 tielle de l'acte de parturition lui-même; si, en un mot, la variabilité de ces phénomènes n'est pas attribuable à la segmentation du travail par une cause désanesthésiante à type intermittent, que nous avons signalée, il y a quelque temps, et sur laquelle nous reviendrons plus tard, quand nous aurons à traiter de V effort obstétrical.

En attendant, on voudra bien, je pense, concéder dès aujourd'hui qu'il existe, pour le travail de l'enfantement, un moteur issu d'une action soit volontaire, soit réflexe, aussi importante pour la parturition, — toute isolée que paraisse cette fonction au milieu de l'organisme, — que peut l'être, pour l'entretien de la vie elle-même, cette autre action réflexe qu'il faut par-dessus tout respecter, dans toute anesthésie quelle qu'elle soit, par cette seule et évidente raison qu'elle préside à l'action du cœur et à l'acte respiratoire.

Cela étant, n'y a-t-il pas lieu de se demander, en présence d'une fonction toute passagère et momentanée, d'une fonction si singulièrement, si exceptionnellement douloureuse s'exécutant au milieu, sinon d'un calme parfait, du moins le plus souvent au milieu de l'indoloréité relative et normale des autres actes de l'organisme humain, et qui n'a pas attendu notre présence pour se déclarer en pleine activité rhythmique ; n'y a-t-il pas lieu, dis-je, de se demander s'il est permis de porter l'anesthésie en plein état d'éréthisme

préétabli et d'excitation préexistante, au même litre et au même degré que lorsque nous voulons l'admettre dans une intervention chirurgicale préméditée par nous, qui n'obéit pas à des lois fonctionnelles régulières, qui ne peut se produire sans nous et qui, pour avoir lieu, attend pour ainsi dire notre arrivée et notre volonté ? La seule analogie qui pût exister, à la rigueur, entre ces deux ordres de faits trouverait-elle sa raison d'être suffisante dans ce qui vient d'être dit de l'anesthésie incomplète appliquée à la chirurgie ? Et, nous plaçant à un point purement philosophique de la question, nous est-il permis de dire, pour justifier notre intervention anesthésique dans la parturition, que nous ne nous croyons pas mal fondé à venir assimiler chaque contraction douloureuse de l'utérus, pendant le travail, à une de ces opérations chirurgicales de courte durée, quoique pleines de douleur, dont, en obstétrique, l'exécution ou plutôt l'accomplissement serait laissé à la nature, et à considérer l'ensemble de l'acte puerpéral comme une collection, une série de ces procédés successifs dont l'élément essentiel ou basique, pour chacun d'eux, consisterait en une pression plus ou moins douloureuse suivie d'une intermittence?

SUR L'ANESTHESIE OBSTÉTRICALE.

A ceux qui, par un sentiment de nationalité, lin peu étroite à mon sens, croiraient, en nous concédant la méthode de la demi-anesthésie et le terme qui la désigne, avoir rendu ou avoir à rendre hommage à une importation étrangère, qu'il me soit permis d'affirmer que dans aucun pays, la France exceptée, on n'a, que je sache, tenté, à quelque époque que ce soit de ces trente dernières années, de faire la distinction physiologique entre les deux anesthésies.

J'ajouterai ici un fait qui donne un intérêt historique tout spécial à la question. A une époque où, bien qu'il fût admis déjà qu'on n'aneslhésiait pas en obstétrique aussi profondément qu'en chirurgie, personne ne songeait guère à déterminer catégoriquement la différence à établir entre les deux anesthésies, on ne fut pas autrement étonné de voir surgir pour désigner celle que l'on croyait devoir affecter aux accouchements simples un nom distinct qui la caractérisât brièvement. Ce fut en 1854, en effet, que l'occasion s'en présenta, et ce fut à propos du

52 CONSIDÉRATIOINS NOUVELLES

rapport lait par notre excellent et Irès-regrettable confrère Laborie, à la Société de chirurgie, sur le mémoire deM. Houzelot, de Meaux,que, ressuscitant une question à peu près abandonnée à Paris, notre ami se servit un des premiers, sinon le premier, du terme de demi-anesthésie\ Ce mot n'était peut-être qu'un souvenir du demi-sommeil de Blandin, cité par M. Bouisson^ ou de la demi-éthérisation de M. Bouisson lui-même % le précurseur peut-être des termes de demi-ivresse^ demi-sommeil^ demi-résolution des membres dont M. Danyau devait se servir dans la même discussion*. Ce mot, dans tous les cas, ne signifiait alors dans la bouche de Laborie que l'atténuation de la douleur obstétricale, sans qu'il crût devoir cependant se refuser à comprendre sous cette unique dénomination les quelques faits de M. Houzelot où celuici avait paru momentanément atteindre V insensibilité complète à la douleur^. Et, disons-le ici en passant, Laborie nous paraît avoir eu raison d'en agir ainsi pour ce qui était de ce dernier point, car nous verrons plus tard, en comparant à la nôtre l'anesthésie des chirurgiens, que V analgésie (insensibilité à la

* Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, séance du 24 mai 1854, p. 555.

2 Bouîsson^Traiiéde la méthode anesi/iési^Me, p. 565, ligne 26.1850. 5 Ibidem. Page 278, ligne 31-32.

^ Bulletin delà Soc. de chirurgie, séance du 24 mai 1854.

3 Houzelot, De Vemploi du chloroforme dans V accouchement naturel simple, 1854.

SUR L'AINESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 35 douleur) peut être obtenue complète et seule, et avec persistance de la conscience, à un moment donné de l'accouchement, sans qu'on ait dû dépasser, pour l'obtenir, la mesure de la moitié de la sensibilité considérée dans son ensemble physiologique.

Ce terme, on ne le trouve pas, que je sache, dans les auteurs du pays où est née l'anesthésie ou des pays d'où est venue la narcose obstétricale. Voilà pour le mot. Quant à la chose elle-même, la demi-anesthésie/]Q crois faire acte de justiceen disant qu'elle devait mériter de naître dans le pays qui a donné naissance au mot qui la désigne. En effet, après les travaux de Simpson qui nous en donne l'esquisse et les contours principaux sans en préciser les traits caractéristiques, après les travaux de Channing, Clark, Putnam, Beatty, Merriman, Rigby, Murphy, Snow, Kidd, Sansom, Kilian, Yogler, Harnier, Helfft, Ch. Braun, Richardson, etc., etc., c'est encore et surtout dans les remarquables travaux publiés en France sur l'anesthésie qu'il faut chercher les jalons qui nous guident le mieux dans notre étude spéciale; je citerai, après les écrits de Flourens et de Longet, ceux de P. Dubois et de Stoltz, ceux de Bouisson, Houzelot, Laborie, Danyau, C. Bernard, Maurice Perrin, Guibert (de Saint-Brieuc), Budin et Coyne et quelques autres.

Qu'il me soit permis aussi à cette occasion de ne pas laisser passer le nom du digne rapporteur à la Société de chirurgie sans rappeler ici, ce que l'on pa-

raît avoir trop oublié, que ce fut encore ce confrère parisien, cet homme d'esprit et de cœur si éminemment français qui, dans cette même occasion solennelle, crut pouvoir, au début de son rapport, dire « que l'on avait dû éprouver un certain étonnement en voyant l'espèce de silence qui règne à l'endroit de l'application des anesthésiques à l'art des accouchements ». Ce fut lui encore qui, vers la fin de son travail, sut faire cette remarque, restée si vraie de nos jours : « Les opinions émises par plusieurs de nos confrères de Paris offrent en général une excessive timidité ; et si quelques médecins semblent préconiser l'anesthésie en citant des observations favorables, presque toujours les conclusions cessent d'offrir ce même caractère de bienveillance pour le procédé. » Tout lecteur impartial du rapport à la Société de chirurgie, en 1854, admettra, je pense, qu'en s'exprimant ainsi Laborie formulait bien plutôt une surprise personnelle, fort légitime d'ailleurs, qu'un « reproche inexact ». On peut être sûr, au moins, qu'il ne propageait pas une « contre-vérité* ».

Je ne devais pas moins que ces remarques à la mémoire d'un ami, aux mérites d'un confrère aussi honorable et d'un juge aussi impartial que se montra Laborie dans la question qu'il s'était chargé d'examiner.

^ Annales de gynécologie. Du chloroforme dans les accouchements naturels, page 8, lignes 12-14!.

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 35

Que dirai-je maintenant, et à cette place encore, du modeste et courageux praticien français qui, à cette époque (1853-1854), croyait devoir, au milieu du silence de l'école de Paris, élever la voix sur la question de l'anesthésie qui lui semblait avoir été, en France, et quant à son application dans l'accouchement naturel simple, « jugée prématurément et sans examen pour ainsi dire »? M. Houzelot, de MeauxS dont les travaux, présentés à la Société de chirurgie, avaient été la cause et l'objet de l'excellent rapport de Laborie, aborda la nouvelle pratique avec une hésitation et une appréhension bien naturelles. Pénétré, d'ailleurs, du sentiment de la responsabilité grave qu'il assumait, et malgré toutes les incertitudes inhérentes à cette pratique de récente importation, entourée qu'elle était encore des préventions des confrères autant que des malades, M. Houzelot allait, le chloroforme en main et tâtonnant un peu, de degré en degré d'anesthésie, pour tâcher de se maintenir dans les limites des données obstétricales qui paraissaient s'imposer à lui comme elles se sont, à peu près et d'emblée, imposées à tous les praticiens qui les ont tentées. M. Houzelot se mit donc à anesthésier ses parturientes, n'ayant pour guides que les conclusions — si contradictoires et, en France du moins, si opposées aux prémisses — - formulées par P. Dubois,

* Houzelot, De Vemploi du chloroforme dans VacconchemL'}}i naturel simple, pages 5-8 1

Bouisson et Chailly. Il se trouvait aux prises avec cette question agitée et dont il a pu dire luimême : « Tous rapportent des faits qui auraient dû la faire résoudre affirmativement, et tous, au moment de conclure, se prononcent pour la négative ^ » Eh bien, je pense que M. Houzelot a accompli là une entreprise remarquable, qui mérite d'être consignée dans les annales de l'obstétrique française.

Tout récemment encore M. Houzelot, — que je n'ai eu l'honneur de connaître que par son Mémoire, par le rapport de i854, et par une lettre qu'il m'écrivait le 28 mars 1874, à propos de l'envoi que je venais de lui faire de mon premier travail sur l'anesthésie, — m'annonçait que si depuis vingt ans il n'avait trouvé que peu d'occasions de faire emploi du chloroforme dans l'accouchement physiologique (emploi dont il avait pu dire : « Jamais je n'y ai eu de regret »), cela avait tenu à ce que « les préventions sont si tenaces! » Le « travailleur obscur », comme le praticien de Meaux s'intitule trop modestement luimême, trouvera d'autres investigateurs logés à la même enseigne et résolus, comme lui, à attendre le jugement d'hommes moins prévenus que ceux qu'on rencontre parfois, et dans tous les pays, à tous les degrés de l'échelle scientifique et pratique.

Et nous pouvons bien dire, comme l'a dit M. Hou-

1 Houzelot, ouv. cité, page 7, lignes 17-19.

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 57 zelot, en concluant ses remarques générales sur l'application de Tanesthésie à l'accouchement naturel simple : a L'abus n'est guère à craindre ; d'ailleurs, le bon vouloir professionnel est là qui veille, prêt à empêcher, à condamner au besoin, sans avoir même clierché à connaître ^ » On verra plus tard, en effet, que toutes les objections élevées contre la demi-anesthésie sont fondées sur l'admission exclusive de Tanes- (hésie entière; elles partent d'accoucheurs qui veulent ignorer une anesthém chirurgicale incomplète que Baudens, Ilervez de Chégoin, Houzelot et d'autres ont pourtant reconnue suffisante pour certaines indications de la chirurgie, de praticiens qui ne consentent à appliquer à l'obstétrique des faits naturels et simples que la seule et unique anesthésie chirurgicale, pleine et entière, dont ils ont pu à bon droit, je ne le conteste point, trouver eux-mêmes l'emploi lors de leurs interventions chirurgicales en obstétrique.

* Houzelot, ouv. cité, p. 18.

VU

Les manœuvres opératoires des accouchements difficiles, conduites avec l'anesthésie des chirurgiens, paraissent avoir été bien plus familières à nos contradicteurs que ne le sont les applications aux accouchements physiologiques d'une méthode que , sans l'avoir patiemment maniée eux-mêmes, ils proscrivent chez les autres absolument. Aussi la preuve qu'il existe entre eux et nous un malentendu fondé sur l'interprétation de deux indications qui ne sont parallèles que jusqu'à un certain point ressort-elle, à chaque page, du travail inséré dans les Annales de gynécologie, travail qui paraît résumer les doctrines des adversaires du chloroforme dans les accouchements naturels. Il n'y est question que de l'anesthésie appliquée par l'accoucheur « aux opérations douloureuses et à quelques ram accouchements spontanés^»

Comme on ne pourrait aisément s'imaginer en quoi l'exaltation exclusive d'une méthode anesthésique

1 Annales de gynécologie, Le Chloroforme dans les accouchements naturels simples, janvier 1875. Page 6.

SUR L'ANËSTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 59 chirurgicale peut constituer, par le l'ait même, une preuve d'infériorité ou de nullité contre une anesthésie que nous croyons, nous, spécialement adaptée aux accouchements naturels, je prends le parti de citer quelques passages du mémoire adverse. Ces citations prouveront mieux que quoi que ce soit de quel genre d'anesthésie il y est uniquement question, et démontreront (contre l'intention des détracteurs de notre méthode assurément) que leur degré de narcose, dépassant de beaucoup la noire par sa destination opératoire, ne représente nullement le degré de narcose que nous désirons pour la parturition simple et naturelle. En tout cas, nous remercions nos adversaires de nous fournir une collection d'éléments qui nous permettront d'établir, quant aux indications au moins, un diagnostic différentiel entre les deux anesthésies. Ainsi :

Page 8. — L'auteur dit qu'il « n'a pas cessé, depuis l'introduction du chloroforme, de le donner à la Clinique quand il suppléait P. Dubois, pendant les opérations douloureuses. Il l'a essayé contre Védampsie^ et a prolongé son action pendant plus de deux heures, dans les céphalotripsies répétées, à l'hôpital et dans la ville. »

Page 9. — « Les praticiens français ont adopté le chloroforme depuis son apparition; ils en ont largement fait usage dans les opérations, et repoussé.... dans les accouchements qui se foni seuls. »

40 GONSIDÉKATIONS NOUVELLES

Page 15. — « Ils (les accoucheurs à chloroforme) ! n'ont point d'aides — Jamais nous ne nous permet- i trions pareille imprudence dans nos opérations. » i

Pages 18-19. — « Paul Dubois, dit notre critique, ne '! faisait pas, lui, de la demi-anesthésie, mais de Vanes- \ thésie tout entière, quand il en faisait. » Puis, pour j motiver la réserve et justifier l'appréhension de no- , tre vénéré maître vis-à-vis de cette anesthésie vmie^ on cite une opération chirurgicale pratiquée par P. Dubois (ablation d'un sein cancéreux), où ses deux i aides, un de nos bien regrettés confrères et l'auteur de la critique lui-même, furent chargés l'un de donner le chloroforme, l'autre d'en surveiller l'action, et où la patiente, malgré tout, faillit mourir. Cette scène est fort dramatiquement rapportée dans les Annales de gynécologie (1875, p. 18-19).

Je m'arrête ici pour dire que j'aurai occasion de revenir plus tard sur le genre d'anesthésie que Paul Dubois pratiquait quand il faisait de la chirurgie et sur le genre tout différent de cette anesthésie qu'il se trouvait avoir en main quand il voulait l'appliquer à un accouchement simple, genre tout particulier et qui à M. Dubois, comme à tant d'autres, s'est imposé, à leur insu pour ainsi dire, avec le cachet de moindre profondeur que lui imprime la fonction elle-même.

Je voudrais aussi, avant de quitter cette citation, constater qu'elle y pose déjà la question des aides

pendant l'aneslliésie. Bien que je doive donner plus tard à cette question le degré d'attention qu'elle mérite, je ne puis résister au désir de faire remarquer, en passant, et cela sans arrière-pensée, que, dans l'observation qu'on vient de nous donner d'un fait chirurgical grave demandant un degré d'anesthésie et une assistance proportionnés, l'infaillibilité, sinon l'utililé d'un certain nombre d'aides (voire môme, comme dans le cas actuel, des plus intelligents et des plus dévoués) ne semble ni absolument évidente ni prouvée.

A la page 20 de son mémoire le même critique dit ceci : « Le résultat est d'obtenir une demi-anesthésie et non pcs (ainsi que nos adversaires s'en défendent fort) Vanesthésie chirurgicale, c'est-a-dire Vinsensibilité à la douleur ». Or, cette phrase, outre une nouvelle preuve qu'elle nous donne de la prédominance, chez son auteur, d'une préoccupation constamment chirurgicale, ne renferme- t-elle pas une définition, tout au moins fort écourtée, de la narcose des chirurgiens? On sait aujourd'hui que celle-ci a bien d'autres visées que la seule indoloréité. Si j'étais assez parfait moi-même pour user du droit d'accuser les autres à' erreur scientifique, pratique, et caetera, ce serait peut-être ici le cas d'en user ; mais je ne veux voir là qu'un lapsus calami que je signale et je passe.

Et plus loin, à la page 24 : « Si l'on faisait tous les jours et partout des céphalotripsies répétées avec une heure et demie ou deux heures d'anesthésie vraie

et complète comme nous en avons pratiqué, ou des opéraiions obstétricales même beaucoup moins longues, avec une anesthésîe vraie, comme on fait tous ies jours et partout des opérations chirurgicales, on pourrait, au bout de quelques années, poser des conclusions ; mais, en obstétrique, les cas graves sont rares par rapport au nombre d'accouchements. Or, un million de faits semblables à ceux que Ton cite ne démontreraient absolument rien. » — Toujours le même exclusivisme pour l'anesthésie chirurgicale. Mais le million de faits d'accouchements naturels soumis à l'anesthésie, et qui s'y sont comportés autrement q^e ne doivent s'y comporter les opérations chirurgicales, prouvent au moins que les deux anesthésies ne sont pas identiques, comme résultat, par telle ou telle raison de choix ou de nécessité. Ce nombre de faits donne à penser qu'en deçà de l'anesthésie entière et profonde il y en a peut-être bien une autre, moins , complète, plus superficielle, que l'on peut, pour le i moment, appeler demi-anesthésie. i

Et encore page 24 : « Si les chirurgiens avaient toujours fait ainsi, eux non plus n'auraient jamais eu de mort à déplorer, mais l'anesthésie serait alors | comme si elle n'était pas. Restée dérisoire, elle n'eût certes tué personne, elle n'eût pas non plus conquis i sa placé, désormais éternelle, dans les opérations de chirurgie et d'obstétrique. » — Si entre les mains des ! chirurgiens, et pour des raisons que nous n'avons j

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 45 pas à examiner, le chloroforme a quelquefois, trop souvent même, dépassé les limites compatibles avec le maintien de la vie, je ne pense pas que les chirui giens acceptent comme un critérium, assurément pi:u enviable mais possible, de la profondeur de leur anesthésie, la mort qui pourrait se trouver au bout. A entendre nos adversaires , on dirait qu'il ne leur déplairait pas absolument que la demi-anesthésie, à son tour, eût l'occasion d'ouvrir une page à l'article nécrologie; ce qui pourrait lui permettre enfm de dire : Je tue, donc je suis! — Que le ciel nous préserve jamais de ce terrible genre de démonstration !

Pages 27-28. « Nous n'avons pas fait, depuis l'année 1853, une seule opération obstétricale grave, à moins d'une contre-indication formelle, sans employer l'anesthésie. Pendant près de trois années, à la Clinique d'accouchement de Paris, toutes nos opérations ont été pratiquées avec l'aide du chloroforme. Depuis l'apparition des anesthésiques, nous avons assisté, et parfois pris part, aux opérations faites par notre maître, M. P. Dubois. Dans quelques cas personnels, les femmes ont été maintenues dans l'insensibilité pendant une heure ou deux [céphalotripsies répétées). » — Mais qui a jamais nié chez notre honorable contradicteur cette existence de chirurgien combinée avec celle d'accoucheur? Qui songerait surtout à contester la légitimité parfaite de l'application

d'une anesthésie toute chirurgicale à tous ces faits essentiellement opemioim? Seulement, en quoi ces faits, tous incontestables, à coup sûr, annihilent-ils .a possibilité de l'existence d'une anesthésie indigne de ce nom, si l'on veut, inadéquate enfin, mais, pour nous, suffisant à des faits d'accouchements qui ne sont ni chirurgicaux ni graves? Or, c'est de celle-ci qu'il est question, et voici, pour la combattre, que notre critique se croit obligé de monter sur les grands chevaux de la chirurgie proprement dite!

Enfin, page 50. « Le chloroforme a sa place marquée à tout jamais en obstétrique. Aucun praticien n'hésitera à l'employer, avec toutes les précautions qu'il impose, dans les cas d'opérations douloureuses ou d'accouchements anormaux, quoique spontanés, sauf contre-indication. »

Ainsi il est dit que jusqu'à la fin notre honorable adversaire, pour s'opposer à l'introduction de la demi-anesthésie, ne saurait sortir de Vanesthésie des opérations f ni cesser de nous opposer celle-ci, dont personne aujourd'hui ne songe à discuter la valeur. Aussi croyons-nous que ce n'est pas là ce qu'il fallait démontrer.

S'il est vrai, comme on a si bien su le dire contre nous, que a citer est juger », ai-je besoin de faire remarquer, avant d'aller plus loin, que les citations qu'on vient de lire, tout en rappelant un peu ce que M. liouzelot avait bien défini, « une tendance géné-

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 45

raie à condamner sans avoir même cherché à connaître », ne prouvent en définitive (|ue deux choses, à savoir : l"" que la demi-anesthésie que nous pratiquons et préconisons n'est pas l'anesthésie des chirurgiens; — ce que nous accordons d'autant plus volontiers, que c'est vers la démonstration de cette vérité que tendent, naïvement peut-être, tous nos efforts; puis que l'anesthésie des chirurgiens peut, jusqu'à un certain point, à l'hôpital et en ville, être appliquée aux interventions chirurgicales de l'obstétrique et à d'autres cas graves qui ne doivent pas nous occuper ici; — ce que, sans discussion, nous admettons encore. Mais, tout en faisant ces concessions de choses déjà passablement évidentes par elles-mêmes, nous n'en regrettons pas moins que des observations I personnelles à l'auteur de la critique, désireux de connaître par lui-même, des observations patiemment et lentement recueillies au lit des parturienles, ne soient pas venues étayer son opposition. Nous regrettons qu'on n'ait pas jugé nécessaire de venir avec des faits de cette nature pour démontrer au monde médical tout ce que notre anesthésie, appliquée à des cas normaux d'accouchements simples, peut présenter de fautif, d'inutile, voire même de dangereux.

On ne peut vraiment pas considérer comme prou- I vant grand'chose contre la demi-anesthésie telle ou I telle histoire plaisamment racontée. Jamais sem- I blables récits, qui font sourire, pas plus que les épi-

thètes qu'on fait pleuvoir dru à l'endroit de telle innovation d'idée ou de telle invention de procédé qu'on veut perdre, ne remplaceront la sérieuse subslantialité des faits. On dit qu'en France le ridicule peut tuer; jamais, dans tous les cas, une plaisanterie n'a valu, en aucun pays du monde, une bonne raison. Rien ne nous empêchera donc, quant à nous, d'essayer, dans notre sphère limitée, de prouver en quoi l'anesthésie appliquée aux accouchements naturels peut différer, diffère en effet, et doit différer de celle qu'on a exclusivement appliquée aux a opérations douloureuses » et aux « cas graves » de l'obstétrique. La prise en considération des avantages, des inconvénients et des dangers (s'il y en a) de cette anesthésie spéciale trouvera plus tard et naturellement sa place.

Le jour où il faudra choisir une nomenclature qui reflète mieux la progression, sinon mathématique (elle est trop sujette à variation pour mériter ce nom), du moins la plus ordinaire de ces phénomènes variables, on peut être assuré d'avance que les données scienti-

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 47 fiques ne manqueront pas à une telle entreprise. On en trouvera les éléments épars dans le vaste champ de recherches qui va depuis les faits d'anesthésie incomplète signalés dès les premiers temps à la Société de chirurgie — et étudiés déjà par Bouisson, Sédillot, Maurice Perrin et L. Lallemand, pour redevenir, tout récemment encore, le sujet de nouveaux débats devant la même Société, — jusqu'aux remarquables travaux de Claude Bernard sur l'anesthésie en général, de Guibert (de Saint-Brieuc) sur les particularités de ïanesthésie mixte appliquée aux accouchements, et enfin de MM. Budin et Goyne sur cer-

I tains phénomènes esthiométriques observés au cours des anesthésies chirurgicales. Il y a là une série abondante de faits détaillés et de termes nouveaux qui suffit à fixer toutes les nuances de telle ou telle nomenclature qu'on voudra adopter. Mais je pense qu'avant de nous quitter, ce mot de demi-anesthésie, qui a servi à baptiser la nouvelle méthode, nous servira encore parfois dans cette période de transition et de rénovation où nous nous trouvons relativement à l'évolution de l'anesthésie obstétricale. Il restera même peut-être, quand ce ne serait que pour désigner une pratique qui, bien que ne signalant pas au passage le détail scientifique de tous les effets obtenus, ne laisse pas d'indiquer clairement où elle va.

Je demande la permission de donner à ce sujet, et

! pour ce qui regarde l'annotation de mes observations

48 CONSiDÉRATIONS iNOUVELLES 1

personnelles, quelques explications que le lecteur ' trouvera sans doute d'autant plus nécessaires qu'elles font défaut dans ma première esquisse sur l'anesthésie obstétricale, et où leur absence a pu être la cause regrettable de quelques malentendus.

Il est évident que pour indiquer qu'on n'allait pas, en anesthésie obstétricale, aussi loin qu'en chi- | rurgie, on pouvait dire qu'on s'y contentait d'atteindre, pour l'atténuer ou l'abolir, la sensibilité à la douleur, en laissant au delà, et en y touchant le \ moins possible, cette sensibilité tactile viscérale qui se trouve à la limite de la vie organique et de la vie de relation. Ce tact intérieur — qui persiste et qui semble, dans sa manifestation plus obscure, retarder un peu sur le sens du tact extérieur ou toucher, lequel relève plus directement de la sensibilité générale , — permettait d'affirmer qu'on faisait déjà une anesthésie inâomplète du moment qu'on ne visait ni la susdite sensibilité tactile d'abord, ni, à fortiori, l'abolition complète d'aucune forme de la motiiité volontaire, réflexe ou automatique. A ne considérer que cette insensibilisation à la douleur seule, on pourrait encore se demander si, en ne recherchant que l'extinction de ce premier mode de la sensibilité, on n'obtenait pas, chemin faisant et graduellement, des fractions d'insensibilité à la douleur. Car, il ne faut pas l'oublier, dans la pratique, c'était bien plutôt à une modification de ce premier mode

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 49 de la sensibilité cfue nous devions tenir qu'à l'altération du second mode, celui de la sensibilité an contact ou à la pression, dont la conservation, je ne saurais trop le répéter, semble aux accoucheurs, pour des raisons bien connues d'eux, devoir s'imposer, puisqu'elle devient tout à fait indispensable à une parlurition naturelle.

Mais alors, pourront objecter les physiologistes, que devient, pendant l'anesthésie de la douleur, cette deuxième forme de la sensibilité, le sens du tact ou de la pression intérieure, et comment le protége-t-on contre l'envahissement d'une narcose progressive? A cela l'accoucheur n'a que ceci à répondre : qu'il s'applique, au moyen de petites doses de l'agent anesthésique, à ne pas dépasser un certain degré d'analgésie. Il y sera aidé, d'abord, comme nous le croyions exclusivement jadis, par l'antagonisme excitant de l'éréthisme général créé par le travail lui-même, et ensuite, comme nous commençons à le croire aujourd'hui, par l'influence sans cesse désanesthésiante de V effort obstétrical. L'observation prouve que du moment où, par une tactique convenable des inhalations, on sera arrivé à éteindre graduellement la quantité de douleur qui, pendant l'accouchement, est tout spécialement inhérente à cette forme de la sensibilité appelée tact intérieur ou pression, il ne restera que la sensation d'une pression pure et simple, sensation dont la femme peut même, quand son in-

telligence reste encore nette, avoir assez souvent une perception consciente^ mais indolore. Ce sera cette pression, consciente ou inconsciente, et dont on aura (si je puis me permettre ce terme de chimie) précipité, au moyen de l'anesthésie, tout Vêlement douleur, qui présidera au développement de Veffort, lequel, volontaire ou involontaire, utérin ou costoabdominal et diaphragmatique, — n'ayant qu'une seule de ces origines ou les présentant toutes à l'état de combinaison synergique, — devient la condition essentielle de toute parturition normale. C'est à ce titre que la sensibilité au tact, une fois que la douleur propre en est écartée, doit être, autant que possible, tenue à l'abri de toute anesthésie uniformément progressive; c'est au maintien, soigneusement entretenu par nous, de cette influence à la fois effective et protectrice de l'effort, que, par un cercle heureux, l'effort lui-même vient contribuer, en segmentant périodiquement les effets anesthésiques qui pourraient entraver son jeu. On conçoit dès lors tout l'intérêt qu'il y a à ne pas dépasser, dans un accouchement simple, une anesthésie qui se borne à atténuer ou même à abolir le seul élément douleur, et aussi tous les inconvénients, pour ne pas dire plus, qui, pour le même accouchement naturel, peuvent résulter d'une anesthésie pleine et entière, laquelle, atteignant toutes les formes de la sensibilité et de la motilité même inconsciente ^ vient jeter le trouble,

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 51 le désarroi parmi toutes les puissances expulsives.

Ce n'est pas sans de sérieuses raisons, fondées sur des faits d'observation personnelle, que je me trouve autorisé aujourd'hui à signaler ces inconvénients des anesthésies portées au delà de Fanalgésie dans le cours d'un accouchement naturel. Dans ma pratique il m'est arrivé, quoique rarement, de dépasser parfois celte limite, et il m'a semblé, je dois l'avouer, que quelques-unes de mes applications de forceps avaient été nécessitées peut-être par un état anesthésique en disproportion avec telle ou telle idiosyncrasie. Je tiens à signaler bien haut ce fait que ne devront jamais perdre de vue les jeunes accoucheurs appelés à anesthésier certaines femmes obèses, molles, à forces moyennes, ou certaines primipares chez qui les résistances dernières, dans les régions périnéale et vulvaire, sont si difficiles à prévoir, à calculer et à vaincre. Je signale ce vice par excès de l'anesthésie obstétricale, parce qu'il intéresse au plus haut degré l'accoucheur. 11 peut le forcera intervenir, à un moment où celui-ci pouvait le moins s'y attendre, pour obvier à une parésie utérine procurée par une anesthésie devenue ou trop profonde, ou trop prolongée. Il arrive ici, mais dans un sens inverse, ce qui peut se passer en chirurgie, où l'on voit parfois le défaut contraire, à savoir une anesthésie incomplète dérober à l'opérateur le but qu'il ambitionne pour la perfection de ses opérations. En un mot, trop anesthésier dans la fonction

de parturition nous semble le défaut corrélatif de trop peu anesthésier en chirurgie. Et ce n'est pas, constatons-le en passant, une des moindres différences qui distinguent les deux anesthésies.

Je ne sais si l'on peut expliquer par le fait seul de certaines idiosyncrasies l'arrêt du travail que je viens de signaler. En dehors de quelques conditions individuelles que j'ai notées, le fait est assez rare à la période de l'expulsion, période pendant laquelle l'effort abdominal devient prédominant. En d'autres termes, le ralentissement du travail est un phénomène ordinairement passager et qui se corrige de lui-même la plupart du temps. Mais à la première période, où l'utérus seul est en jeu, il se passe un fait d'ordre analogue, mais bien plus distinct, et qui est de nature à mettre sur la voie d'une action dont on a peu tenu compte jusqu'ici : je veux parler de V éloignement des œntr actions utérines et leur diminution en intensité et en durée, et cela à une dose relativement modérée de chloroforme. 11 m'a semblé tellement impossible d'expliquer la cause de ce ralentissement — en l'attribuant : soit aux premières doses de chloroforme qui n'agissent guère que sur l'intelligence et à un faible degré encore sur la sensibilité à la douleur; soit à une narcose organique obtenue par les voies ordinaires cérébro-spinales et ganglionnaires — que je me suis demandé si ce degré d'anesthésie relativement légère n'exercerait pas une action bien

SUR L'ANESTHÊSIE OBSTÉTRICALE. 53 plus directe et toute locale sur l'utérus lui-même. J'ai exposé ailleurs les conditions physiques et les raisons qui permettent de croire à la réalisation de cette hypothèse, au moins pour la première période du travail. Il n'en devient que plus intéressant de savoir si le même phénomène peut exercer une influence sur la période de Vexpulsioyi. L'observation nous éclairera sur ce point. L'essentiel aujourd'hui est de savoir qu'il n'est pas nécessaire d'aller, comme on l'a dit, jusqu'à une anesthésie de degré ultime pour agir sur la motricité utérine \

Quant à la limite à établir dans le cours de l'anesthésie, entre les deux formes fondamentales de la sensibilité, — limite que nous avons essayé d'obtenir dans un grand nombre de faits observés par nous — c'est précisément en vue de caractériser ce fait capital d'un point d'arrêt nécessaire que nous

1 De la tiarcose utérine directe pendant ranesthésie obstétricale^ par C. J. Campbell. In Journal de thérapeutique, n*' des 10 et 25 août 1877. — Tirage à part. Librairie G. Massôn.

eussions volontiers adopté comme très-pratique et comme très-facile à comprendre par le lecteur cette expression de demi-anesthésie. Cette expression que nous trouvons comme pressentie déjà et inscrite d'ailleurs dans l'histoire scientifique de l'éthérisme, par Blandin\ Bouisson % Laborie^, pourrait signifier deux choses en apparence différentes, bien qu'au fond identiques, et cela à cause du vague même de l'expression et d'une certaine allure d'équivoque qu'on n'a pas été sans lui reprocher, mais dont un jour il sera fait bonne justice.

Le mot de demi-anesthésie, en effet, pouvait vouloir désigner : ou bien une anesthésie de la première moitié des deux formes fondamentales de la sensibilité (je néglige pour le moment le sens de température), à savoir, la sensibilité à la douleur, sensibilité qui se trouve, comme on le sait, la première sur la route de l'envahissement anesthésique ; ou bien, — en supposant qu'il puisse exister un moment qui précède la dissociation des deux principaux éléments de la sensibilité, dissociation généralement admise aujourd'hui, et qui se montre dès l'application de l'anesthésie, — ce mot pourrait signifier l'anesthésie d'une moitié seulement du faisceau entier de toutes

1 Blandin. Cité par Boiiisson in Traité de la méthode anesthésique, .

^ Bouisson. Ouvrage cité p. 578. ■

3 Lahorie, Rapport à la Société de chirurgie sur le mémoire de \

M. Houzelot(l854). |

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 55 les formes de la sensibililé réunies el présumées non dissociées. Or il faudrait, pour admettre cette dernière hypothèse, supposer gratuitement (ce que nous savons ne pas être) que le faisceau des sensibilités ne se trouvât pas désagrégé dès les premières approches chloroformiques. Mais il y a longtemps que Bouisson à signalé l'existence de ces phénomènes de dissociation pendant l'éthérisme^ et plus récemment, M. Guibert (de Saint-Brieuc) ^ et MM. Budin et Coyne% dans leurs intéressantes recherches, ont magistralement affirmé ces particularités pendant Fanesthésie chloroformique, soit simple, soit combinée avec le morphinisme.

J'avais d'abord essayé de prouver, au moyen d'un schéma géométrique, que détruire successivement chacune des deux moitiés du faisceau des sensibilités revenait en somme à détruire successivement deux moitiés de douleur, deux moitiés de tact, etc., et équivalait, en définitive, à l'effacement complet et successif de tonte la douleur, puis du tact tout entier, etc., lesquels, par le fait même, deviennent dissociés. J'en ai trouvé une démonstration bien plus simple dans le schéma que m'a tracé ici même mon

^ Bouisson, Traité théorique et pratique de la méthode anesthésiqiie, p. 217, 1850.

- Guibert (de Saint-Brieuc), Académie des sciences, mars 4872.

^ Budin et Coyne [Archives de jjhysiologie, 1875), et P. Budin, in Progrès médical, 2 et 7 mai 1874; De V emploi des anesthésiques en obstétrique [Revue analytique).

excellent et savant ami, le docteur Onimus, et qui est

ainsi composé :