H6 CONSIDÉRATIONS NOUVELLES

lion occipito-postérieure du sommet. On les reprendra dès que le sommet se sera rapproché du détroit inférieur, et pour une première position du sommet qui marche régulièrement on ne les cessera qu'à la terminaison de l'expulsion. Pour une seconde position non réduite, au contraire, on doit se demander s'il ne faut pas attendre un peu plus afin de permettre à toute la force expulsive de s'exercer en plein pour produire la rotation de la tête, tout en facilitant cette rotation au moyen de l'application du doigt derrière l'oreille du fœtus, d'après le procédé indiqué par M. Tarnier'. On peut tenter au moins cet expédient, puis reprendre l'anesthésie et voir si, l'effort persistant toujours, la conversion s'accomplira, el, dans le cas contraire, pousser un peu plus loin l'anesthésie. Si la rotation n'est pas obtenue après un certain temps, on interviendra alors par une application de forceps, après avoir mené l'anesthésie jusqu'au degré chirurgical.

J'ai voulu mettre en relief l'incident des positions occipito-postérieures devenues irréductibles, parce que c'est alors qu'on assiste le plus souvent à un exemple de la conversion nécessaire d'une anesthésie normalement commencée en une anesthésie opératoire, bien qu'on ait pris le soin de protéger l'effort et de n'intervenir que lorsqu'on est persuadé qu'il

• Voir Annales de Gynécologie, t. IV, p. 435.

SUR L'ANESTIIKSIE OBSTÉTRICALE. u^

restera inefficace pour la terminaison spontanée de raccouchement.

En résume, le point capital consiste en anesthésie obstétricale, à ne point atteindre, — à moins d'indications spéciales, — ni dans son intensité ni dans sa fréquence normales, la contraction utérine à la première période, et surtout son congénère, l'effort, à la deuxième période. Le point essentiel est de ne pas paralyser les muscles auxiliaires de la parturition qui bien qu'étant les mêmes qui président à l'acte respiratoire, semblent pouvoir être atteints par l'anesthésie en tant que contribuant à l'effort, bien avant qu'ils puissent être affectés de parésie, comme muscles essentiels de la respiration. Ne voit-on pas, en effet, très-souvent cesser tout effort obstétrical chez des parturientes endormies qui respirent trèsnormalement? Dès lors cela ne tient-il pas à ce que dans la progression ascendante de l'anesthésie, la sensibilité à la pression a été atteinte avant cette sensibilité qui donne lieu à l'excitation d'où naissent les mouvements automatiques de la respiration?

11 y a là, si je ne me trompe, un exemple de dissociation non-seulement des phénomènes de sensibilité (Bouisson, Guibert, Budin), mais aussi d'inversion des phénomènes d'innervation générale auxquels peut donner lieu l'anesthésie, phénomènes que je ne prétends pas expliquer physiologiqiiement, mais que je rapprocherais volontiers de cerlainsétats signalés dans

le domaine des affections nerveuses. Ne dirait-on pas, en effet, qu'on est parfois en présence, ici non moins qu'en pathologie, de plicnomènes anesthésiques atteignant non-seulement la périphérie des divers centres nerveux et les origines apparentes des expansions nerveuses, mais la trame profonde des masses nerveuses elles-mêmes, celte terre pour laquelle une géographie descriptive ne suffit déjà plus et qui attend une géologie topographique minutieuse à laquelle, du reste, tout le monde travaille aujourd'hui.

C'est donc en présence des innombrables faits heureux dont la narcose obstétricale peut se prévaloir dans le monde entier, c'est en l'absence d'un seul cas de mort qu'on puisse légitimement attribuer à l'emploi de l'éthérisme tel qu'il a été adopté dans Taccouchement physiologique, que je fondais sur l'existence de Yeffort comme caractéristique de la parturition, l'idée d'une certaine immunité contre les accidents auxquels pouvaient être exposées les femmes soumises à l'anesthésie obstétricale. Pour les parturienles il m'avait déjà paru probable que, en dehors de la question de sexe (Sansom) et des modifications organiques dues à la grossesse, les conditions de surexcitabilité nerveuse et d'éréthisme vasculaire développées par le travail, devaient les préserver, jusqu'à un certain point, des atteintes aussi rapides et aussi profondes d'un agent toxique, absorbé par voie d'inhalation.

Le fait d'une anémiation relative des centres ner-

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. lio

veux pendant la cliloroformisalion — fait que je connus en 1869, par la thèse d'un des élèves de Cl. Bernard, M. Naranjo — semblait confirmer l'idée que j'avais eue d'un antagonisme quelconque, et j'entrevis dès lors que cet antagonisme devait avoir lieu entre cet état nouvellement signalé et les conditions d'hypérémie périphérique visible chez toutes les parturientes arrivées à la fin de leur accouchement. De là à concevoir dans cette hypérémie généralisée unehypérémie locale fort importante, celle du cerveau, et à reconnaître V effort obstétrical comme la cause efficiente de cette dernière, il n'y avait qu'un pas. C'est alors que me revint à l'esprit, en connexion avec les données de réminent professeur du Collège de France, le souvenir du fait d'inversion totale pratiquée par Nélaton, manœuvre à laquelle une malade opérée par Sims avait dû de ne pas succomber à une syncope chloroformique. Ces idées, signalées dans mon premier Mémoire, je les développai dans un second travail^ qui fut publié quatre mois après le premier et dont la quatrième partie, sous ce titre ; De l'effort obstétrical, parut simultanément dans les numéros 11 et 12, 1874,- du Journal de thérapeutique et dans le numéro de mai 1874 du journal The Practitioner de Londres.

Dans ce travail qui n'avait qu'un but, celui de développer l'idée de l'influence de l'effort pendant l'a-

* Études sjir la tolérance aneslhésique obstétricale, observalioii d'inversion lotalo, p. 7>\.

120 COiNSIDÉRATlONS NOUVELLES

neslhésie obstétricale, j'étayais ma démonstration des données connues sur le mécanisme de la cause de mort la plus fréquente en anestliésie, la syncope. Je l'étayais encore des expériences de CL Bernard qui concluent à une anémiation relative des centres nerveux pendant l'anesthésie et enfin des expériences physiologiques et des observations pathologiques qui prouvent la valeur de laposition horizontale et invertie dans la cure de l'anémiation cérébrale. J'y apportais, en outre, un fait personnel observé] depuis la publication de mon premier mémoire et qui m'a paru capital en ce qu'il révélait, précisément chez une femme en travail, cette influence de l'effort que j'avais soupçonné devoir jouer un rôle pendant l'anesthésie obstétricale. Cette observation et les considérations qui en ressortent trouveront leur place dans la seconde partie de ce Mémoire, où il sera traité de l'influence exercée par le travail sur l'anesthésie.

Le 30 juin 1874, M. le professeur Gubler voulut bien faire hommage en mon nom à l'Académie de méde-

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALK. 121 ciiie des deux Mémoires dont il vient d être question. M. Depaul fît à ce propos quelques observations'. Après avoir rappelé ce que les chirurgiens ont l'habitude de désigner sous le nom d'anesthésie, il dit : « M. Campbell n'a jamais produit chez ses femmes ce genre d'anesthésie et jamais ou presque jamais il n'est arrivé à déterminer la perte absolue de la sensibilité et de la connaissance. Il s'est contenté de donner du chloroforme à très-petites doses, de manière à obtenir une certaine insensibilité ; mais jamais il n'est allé jusqu'à l'anesthésie chirurgicale proprement dite.

« Je ne voudrais pas qu'on pût croire, — continuait-il, — - qu'on a pu endormir impunément avec le chloroforme 942 femmes en travail sans qu'il survînt le moindre accident. Ces accidents ne sont malheureusement pas inconnus et je pourrais citer des exemples de morts subites survenues chez des femmes en couches à la suite de quelques inhalations de chloroforme faites dans un but anesthésique. Pour ce qui est de la chirurgie, maliieureusement on ne les compte plus. Je ne suis pas l'ennemi du chloroforme, mais je demande qu'on s'en serve avec une certaine mesure, et je crois que pour les cas de parturition simple, qui est la plus commune, on peut parfaitement s'en passer. »

M, Gubler répondit : « M. Depaul paraît être de

' Bulletin de r Académie de médecine, 2° soric, t. III, n-SO, p. 585, séance du 50 juin 1874.

m CONSIDÉRATIONS NOUVELLES

ceux qui ne connaisscnl ni nuances ni degrés, etpourtanL il faut en admettre dans l'action physiologique et anesthésique du chloroforme. On peut obtenir cette anesthésieà tous les degrés, et il n'est pas nécessaire, dans l'immense majorité des cas, d'arriver à l'insensibilité et à la perte de connaissance absolue. Il suffit souvent de déterminer une légère insensibilité chez une femme nerveuse ou pusillanime pour faciliter le travail de la parturition ou en éviter certains inconvénients. C'est ce degré d'anesthésie variable, suivant les cas, que M, Campbell a cherché à obtenir en administrant à ses malades des doses plus ou moins fortes de chloroforme. Il n'a jamais dit qu'il fallait aller jusqu'à la perte de connaissance complète, et dans sa pratique il s'est presque toujours contenté de cette insensibilité légère à laquelle on a même donné h; nom à' anestliésie obslétricale ^pourhien la spécifier. L'observation de M, Depaul ne me paraît donc pas avoir la portée qu'il lui attribue. »

M. Depaul : « Je n'incrimine nullement la pratique de M. Campbell, et je n'aurais certainement pas fait ces observations si M. Gubler, en présentant le travail en question, avait donné ces explications et fait ces réserves.... M. Gubler dit qu'il y a des degrés différents dans l'anesthésie ; sans aucun doute, et ce que j'ai voulu faire remarquer surtout, c'est que dans le cas actuel l'anesthésie obstétricale de M. Campbell n'était pas l'anesthésie proprement

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. 123 dile, comme l'entenclenl les chirurgiens »

M. Gabier : « L'anesthésie légère est encore de l'aneslhésie proprement dite. M. Depaul suppose un peu trop facilement que ses collègues ont besoin d'explications. Il a voulu faire remarquer qu'il fallait, dans le cas d'accouchements, se contenter d'une anesthésie légère, et ne pas chercher une perte de connaissance absolue. Celte remarque me paraît superflue, et certainement tout le monde avait compris qu'il devait en être ainsi. »

Tel fut l'incident qui surgit à propos de la présentation de ces Mémoires à l'Académie de médecine. On peut voir d'ailleurs, que les idées si nettement émises, à cette occasion, par le professeur Gubler, ne lui étaient pas suggérées seulement pour les besoins du débat alors engagé. Elles se trouvaient déjà développées dans les pages qu'il avait consacrées à Vanestliésie obstétricale dans ses Commentaires thérapeutiques du Codex, pages 887 et 898, dont la deuxième édition parut au commencement de 1874.

Si j'ai dù, dans les pages qui précèdent, relever quelques inexactitudes échappées à la critique qui s'est occupée de mes premiers Mémoires, et répondre à quelques-unes des objections qui ont suivi leur publication, on comprendra, je l'espère, que je ne pouvais faire moins; d'abord pour la méthode qu'on attaque, puis pour moi-môme, que l'on considérait peut-être, très à tort, comme « l'exposant de la méthode, » enfin pour le lecteur, qui n'aura pas été lâché, je pense, de rencontrer aussi quelques explications devenues indispensables. C'est à ces divers titres qu'on voudra bien me pardonner de m'être autant attardé à ces considérations du passé.

Procédant maintenant de l'ensemble des faits aux détails, et regardant l'avenir, il me resterait à exposer le programme de ce que doit contenir la deuxième partie de ce Mémoire, partie dont les matériaux sont prêts, mais dont la publication a été retardée jusqu'ici par des causes indépendantes de ma volonté.

SUR L'ANIÎSÏIIÉSIE OIISTÉTIUCA.LE. 135

La Deuxième partie du présent Mémoire sera iriLiiLilée : la Partuntion et l'Ancslhéne. Elle devra comprendre, comme son titre l'indique, une étude de la parturilion au point de vue de l'arieslhésie, et réciproquement une étude — faite d'après les dernières recherches — de l'anesthésie considérée dans ses rapports avec la parturition. Elle contiendra aussi une collection d' observations dont la plupart me sont personnelles. L'exposé des opinions, primitives ou actuelles, des principaux accoucheurs qui ont pratiqué l'anesthésie obstétricale dans l'accouchement naturel, formera une série de pièces justificatives jointe à celte Deuxième partie.

Mais en présence de la solennité scientifique de Genève, dans laquelle était mise en avant la question de Vemploi des anesthésigues pendant l'accouchement naturel, j'ai cru faire œuvre utile en scindant ici mon travail pour en présenter au Congrès un résumé qui, se rattachant à mon passé d'accoucheur anesthésiste par l'analyse qu'on vient délire de mes premiers Mémoires, conduirait, par ce qui me reste à dire, à l'étude déjà annoncée sur la Parturition et l'Anesihésie.

Ce résumé est suivi de conclusinns, qui pourront sembler anticipées relativement au moment de leur apparition, mais qui ne pourront jamais être différentes de ce qu'elles sont actuellement, attendu qu'elles ressortent de faits depuis longtemps observés.

120 GONSIUÉHATIONS NOUVELLES

En agissant ainsi, j'ai voulu surtout répondre à la flatteuse invitation d'assister au Congrès de Genève que m'ont fait l'honneur de m'adresser deux de nos honorables confrères, membres tous deux: de la troisième section (accouchements, gynécologie), MM. le docteur Odier, chirurgien en chef de l'hôpital cantonal de Genève, et le docteur Piachaud, ex-chirurgien en chef du même hôpital, rapporteur.

J'ajoute aujourd'hui les sincères remercîments que je dois à M. le docteur Gautier, président de la section, qui a bien voulu faire figurer mon nom parmi ceux des présidents d'honneur, à la séance du 11 septembre dernier.

D'un côté le désir, fort naturel, que doit avoir tout médecin de soulager la parturiente confiée à ses soins, mais aussi, d'un autre côté, la crainte fort salutaire de dépasser le degré suffisant d'anesthésie qui soulage pour arriver aux doses compromettantes, tels paraissent être les premiers mobiles qui animent et retiennent à la fois l'accoucheur lorsqu'il entreprend

SUR I/ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 127

d'aiicslhésicr une femme qui accouche iialui-ellemcut.

Quant à moi, l'exemple de mes' devanciers en anesihcsie obstétricale était là pour me guider; mais n'ayant eu que rarement l'occasion de pratiquer moimême l'anesthésie chirurgicale, — tout en ayant observé très-souvent ce degré de narcose, — mes appréhensions n'en furent qu'augmentées quand il fallut appliquer ce genre d'anesthésie à des accouchements simples. Je fis naturellement alors ce que bien d'autres praticiens ont fait avec moi ; je ne me hasardai à donner l'éther ou le chloroforme qu'à des doses petites et intermittentes, et surtout en vue d'obtenir l'indoloréité pour la fm de l'accouchement.

L'observation et la lecture des auteurs aidant, on ne tarda pas à trouver que, sans pousser l'anesthésie jusqu'aux exigences chirurgicales, on pouvait enlever à tel point la conscience des phénomènes qui caractérisent le travail, — sauf peut-être le sentiment de h pression, — et tellement diminuer, voire même annihiler la sensation de la douleur, que cette modification des angoisses de la parturition fût unanimement reconnue par les femmes comme un bienfait, et par l'accoucheur comme un état répondant bien à l'espoir qu'il en avait conçu au point de vue de la thérapcuti([ue de la douleur.

Entre temps étaient venues les études des physiolo-

128 CONSiDÉlUTlONS NOUVELLES

gistes et les observations pratiques des chirurgiens.

Je signalerai, avant les autres, les travaux de ces derniers, pai'cc que ce sont les chirurgiens qui, , pratiquement parlant, ont ouvert la voie à l'anesthésie des accoucheurs, en signalant l'imperfection, au point de vue chirurgical, de certaine condition de narcose qui se bornait à dissocier les éléments de la sensibilité sans les anéantir complètement. Or, cette condition, qui par son imperlection même ne satisfait, en aucune façon, la majorité des opérateurs, devait précisément correspondre aux visées des accoucheurs; et le jour était proche où l'on essayerait de faire de cette anesthésie incomplète, ou demi-anesthésie, dédaignée par les chirurgiens, l'anesthésie propre aux accouchements naturels.

Les exemples de Blandin et de Baudens, l'œuvre, si complète encore aujourd'hui, du professeur Bouisson de Montpellier \ et surtout le remarquable discours que le docteur Amédée Forget prononçait à la Société de chirurgie , dans la séance du 27 juillet 1853% contribuèrent à jeter les éléments d'une question qui ne devait se poser nettement que plus tard.

M. Forget signalait, pendant la discussion du rapport de M. Robert sur l'anesthésie chirurgicale, une

* Bouisson, Traité Ihéorique cl pratique de la méthode aiieslliésicine,

* Bulletin de la Société de chirurgie, 1855 54, t. IV, p. 45.

SUll L'AlM'STUÉSlli OliSTlÎTIUCALE. 129

série de faits empruntés à la pratique de M. Hervez tle Cliégoin (plus un l'ait Irès-reinarquable où Hervez de Cliégoin lui-même avait subi une opération pratiquée par Michon), série de faits dont les conditions toutes spéciales devaient faire faire un pas immense à cette question d'une narcose incomplète que les accoucheurs allaient bientôt s'approprier. 11 s'agissait d'observations d'anesthésie incomplète, qu'on avait trouvée suffisante pour une certaine classe d'opérations ; mais on ne paraît pas en avoir prévu la connexion possible avec les faits d'anesthésie obstétricale, que Houzelot, Laborie et Danyau devaient, dix mois plus tard, faire prévaloir devant la même Société savante.

Puis vinrent le Mémoire du docteur Houzelot, de Meaux ', le rapport de Laborie, dont ce mémoire fut l'objet à la Société de chirurgie, le discours de Danyau, prononcé à cette même occasion*; travaux qui jetèrent tous un grand jour sur la théorie et la pratique de ce nouveau genre d'anesthésie.

M. Danyau a même été un des premiers, je crois, qui ait nettement signalé l'applicabilité de l'anesthésie à la période de dilatation, non-seulement dans les cas où cette dernière est retardée par ce que Laborie, dans son rapport, avait appelé des contrac-

* Houzelot, De l'emploi du cliloroforme dans V accouchement naturel simple, 1853.

'■' Bullclin de la Société de chirurgie, 1853-54, t. IV, p. 5U0.

lions pathologiques caractérisées par leur conlinuité et leur insuffisance, mais aussi dans les cas où « la dilatation est lente et douloureuse ». Danyau appelait ainsi d'une façon spéciale l'attention des accoucheurs sur le fait d'aller, avec l'anesthésie, audevant de certaines conditions défavorables de la dilatabilité de l'orifice utérin.

Simpson, au contraire, qui avait commencé (et en cela la majorité des anesthésistes l'ont imité) par ne désirer l'indoloréité que pour la tern>inaison seule de la période expulsive*, et qui, ainsi que le prouve le relevé publié par lui de ses premiers faits d'anesthésie pendant l'accouchement naturel, n'avait guère eu affaire qu'à des multipares (dans la proportion de 5 sur 4 cas), et chez lesquelles il existait même une dilatation complète ou à peu près, Simpson, dis-je, au lieu d'entrer dans aucun détail sur ce point, au cours de ses observations particulières, se contente de dire, à la fin d'un de ses chapitres, « qu'il avait l'habitude de commencer l'emploi du chloroforme quand l'orifice utérin était pleinement dilaté [well dilated), ou vers la fin de la première et le commencement de la seconde période du travail. Mais, ajoute-t-il, quand les douleurs ont été fortes, je l'ai commencé plutôt et à un moment où l'orifice utérin n'était que peu dilaté. Il n'y a, je crois (dit-il en terminant), aucune

* Anœslhesia, ch. I, p. 91-92; ch. II, p. 102.

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 131 limite pour l'instant [the date) du travail où l'on peut donner le chloroforme »

Le 24 mai 1854, devant la Société de chirurgie de Paris, Danyau fut plus explicite. Il formula, pour ainsi dire, l'indication de Taneslhésie pour la fm de la première période, et cela, je dirais presque au détriment de celle qu'on réservait généralement à la période expulsive^ Il y a là un fait et une date à retenir. Le fait consiste en une extension réelle donnée à notre anesthésie obstétricale, et ce fait suggère naliirellementridéedeladifférencequidoitexisler, au point de vue de la réussite facile de l'anesthésie, entre l'état de primiparité et l'état de multiparité, question dont il nous a paru qu'on a peu tenu compte jusqu'ici o.L que nous nous réservons d'étudier plus tard.

Nous reviendrons aussi, dans la Deuxième partie de

* Anœsthesia, ch. VII, p. 150.

'-' Danyau, Discours à la Société de chirurgie. Voir Bullelin de lu Société, 1855-54, t. IV, p. 560. Voici ses propres paroles : « Ces divers motifs me font penser que, dans les accouchements naturels, il faut encore user avec modération du chloroforme, même à dose simplement atténuante. Cette réserve ne va pas cependant jusqu'à en limiter l'usage au cas oîi la rigidité de l'oriGce donne aux contractions utérines un caractère vraiment pathologique ; je pense qu'on peut aller plus loin et y recourir dans ceux où la dilatation est lente et très-douloureuse, dût-on d'ailleurs y renoncer plus Uu-d, au déhut de la période de l'expulsion, en général beaucoup moins pénible el d'ailleurs presque toujours si vaillamment supportée par les femmes. Je ne l'exclus pas non plus de cette dernière partie du travail si elle doit être longue, difficile et par conséquent accompagnée de très-vives douleurs, mais à la condition qu'une attention égale pourra être donnée à la .-.hloroformisation et à l'accouchement. »

ce Mémoire, sur cette autre question que réveillent quelques-unes des paroles de la citation que j'ai laite du discours de Danyau, celles où il s'agit de la façon dont les femmes « supportent presque toujours si vaillamment » les douleurs de la période d'expulsion. » Il y a, sur ce point, une telle divergence dans les opinions rapportées par divers accoucheurs des différents pays, entre ceux qui ont écrit avant l'introduction de l'anesthésie et ceux qui ont écrit depuis, entre ceux qui la défendent et ceux qui l'attaquent, qu'on en vient à se demander si c'est bien le même fait qui a été observé de part et d'autre, ou si quelques-uns n'ont pas omis de faire, dans cette période du travail, au point de vue des différences dans la douleur subie, les divisions nécessaires. On se demande enfin, en comparant surtout les descriptions des auteurs français avec celles des auteurs anglais, américains et allemands, si, dans l'optimisme des premiers et le pessimisme des autres, eu égard à la tolérance de cette douleur chez les parturientes qu'ils ont observées, il ne faut pas voir un reflet de cette loi qui existe, paraît-il, pour le traumatisme chirurgical, et qui reconnaît une différence dans la vitalilédes tissus comme dansl'habitus moral chez les opérés de races et de nationalités différentes.

Les accoucheurs, de leur côté, qui avaient d'abord suivi tous les errements de Simpson éthérisanl ses patientes, entourés soit d'approbation , soit d'opposi-

SUR L'ANESTIIÉSIE OBSTÉTRICALE. 155 lion, selon les effets obtenus dans leurs tentatives, en vinrent bientôt, comme Simpson lui-même, entraînés plus encore par la nature nouvelle des choses que par leur volonté raisonnée, à graduer les doses, à les rendre plus petites, intermittentes, bien différentes, en un mot, de celles qu'on avait l'habitude d'administrer dans le cours de la seule aneslhésie qu'on eût connue jusqu'alors. C'est quand il eut abandonné l'emploi de l'éther et qu'il eut en main le chloroforme tout récemment introduit par lui-même d.ans la pratique à titre d'agent plus rapide et moins excitant dès le début de l anesthésie, que l'émincnt accoucheur d'Edimbourg formula la nouvelle loi des doses en conservant toutefois de ses derniers errements éthériques (et à tort selon nous) la première dose massive [tfie first fidl dose). Le 25 novembre 1847, il disait ceci : « Dans le travail naturel, il n'est pas besoin de donner le chloroforme à aussi hautes doses qu'en chirurgie. Après la première pleine dose, quelques inhalations avant le retour de chaque contraction utérine suffiront le plus souvent. L'anesthésie doit être rendue plus profonde à mesure que la tête accomplit la traversée périnéale et vulvaire. S'il se trouve que la narcose devienne extrêmement profonde, et cela sans nécessité, elle diminuera sans doute ou même suspendra momentanément les contractions utérines'.... »

» Simpson, Anœslhesia, p. 200-207.

Peu à peu se répandit dans toute la Grande-Bretagne, autour de l'aneslhésie obstétricale, comme une insinuation défavorable, la remarque générale (Irèsvraie au fond) que, sans qu'on eût besoin de la porter à beaucoup près jusqu'aux limites extrêmes que Simpson avait dénoncées comme inutiles dans es accouchements naturels, elle n'en produisait pas moins et très-fréquemment une certaine altération dans la fréquence et dans l'intensité des contractions utérines. Mais soit que le ralentissement qui pouvait en résulter pour une certaine partie du travail eût paru compensé suffisamment, et même au delà, par une rapidité acquise à une période plus avancée du travail; soit surtout, parce qu'aucun cas fatal n'était venu interrompre ce procédé déjà entré dans les habitudes de tous, le fait est qu'on laissa ainsi aller les choses jusqu'au jour où la Société Royale Médico-Chirurgicale de Londres, voulant savoir à quoi s'en tenir sur la réalité du fait signalé, fit faire une enquête dont on trouvera le rapport traduit en français, dans la deuxième partie du présent mémoire, au chapitre des Pièces justificatives^

* « Rapport de la commission nommée par la Sociélé royale médicochirurgicale de Londres pour étudier l'application et les effets physiologiques, thérapeutiques et toxiques du chloroforme, etc.» Londres, 1864.

Ce document a été, je crois, peu connu du monde médical français. Je l'ai trouvé mentionné, pour les règles qui y sont formulées, dans l'excellente thèse du docteur Frédet (de Clermont-Ferrand), intitulée : De remploi du chloroforme dans lex accoiichenieiils, elc.,\S61 , p. 81.

SUR L'ANESTllÉSIE OBSTÉTRICALI-:. 135 Le fait de l'aUcration de certaines conditions du travail par une anesthésie même incomplète l'ut reconnu réel à une très-l'orte majorilé d'opinions. Il résulta de cette enquête qu'on sut au moins qu'on avait affaire à un phénomène relativement peu compromettant, et il en sortit un code de lois destinées à ne jamais laisser dépasser telle ou telle indication. On venait donc d'acquérir la certitude que ces conditions n'étaient pas dues uniquement, comme on l'a prétendu depuis, à une anesthésie vériLahlement dangereuse, ni même à une narcose qui fût tout à fait semblable à celle que veut la pratique de la chirurgie. Le fait était là, mais l'explication restait encore à trouver.

Avant, pendant et depuis l'observation de ces phénomènes pratiques de l'anesthésie, les physiologistes en avaient, de leur côté, et principalement en France, étudié les conditions intimes et profondes : Flourens et Longet dès février 1847 ; Claude Bernard dans ses leçons au Collège de France en 1869, par la publication de son livre sur les anesthédques en 1875, puis en 1876 par une communication faite à la Société de biologie. Ce sont ces travaux qu'il sera toujours bon de consulter dans la quesl ion pratique de l'anesthésie obstétricale.

Voilà le résumé des principes généraux et des motifs particuliers qui ont paru dominer la pratique de notre anesthésie telle qu'elle a été comprise par nous; et c'est là la progression suivie dans le développe-

ment que la question a pris à notre point de vue spécial. Ces motifs et cette progression devront se refléter dans la classification des faits au fur et à mesure qu'on a pu y faire coopérer les découvertes dues à l'observation et à l'expérience.

Mais pour bien faire comprendre la valeur de cette classification, qui devra tenir compte des modifications graduellement introduites par les progrès de la science, nous avons cru devoir faire en même temps une étude anatomique et physiologique qui sous le nom de « Parturition et Anesthésien formerai, comme nous l'avons dit, la Deuxième partie de ce Mémoire et dans laquelle toutes les conditions d'action réciproque entre ces deux facteurs seront déterminées.

De cette étude comparative, générale et particulière, des phénomènes du travail naturel et de celle de la narcose chloroformique qu'on veut lui appliquer, ressortiront clairement définies, nous l'espérons, la plupart des particularités les plus intéressantes de l'anesthésie obstétricale. La spécificité de cette dernière n'en tranchera que mieux sur l'ensemble des phénomènes de l'anesthésie générale lorsqu'on l'aura comparée à la narcose des chirurgiens et qu'on aura déterminé, autant que faire se peut dans l'état actuel de la science, l'action de la narcose chloroformique sur le travail et, réciproquement, celle du travail sur l'éthérisme.

On verra ainsi, par exemple, que de certaines.dis-

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE. I57 positions anatomiques nous croyons pouvoir déduire le caractère de ces douleurs étrangères à l'utérus luimême, métastatiques, comme les nommait jadis l'accoucheur anglais J. Power S et dont l'atténuation nous a paru assez importante et assez évidente, dès le début de l'anesthésie, pour que nous l'ayons signalée sous le nom de soulagement initial simple, périutérin ou temps préliminaire de l'anesthésie. Seronsnous aussi heureux quand nous chercherons dans une autre condition anatomique de l'utérus, produite par l'état de grossesse, à nous rendre compte, pour une partie du moins, de ce fait si réel de l'éloignement des contractions utérines et de la diminution de leur intensité dès les premières inhalations ; de ce phénomène encore inexpliqué, croyons-nous, mais que, à coup sûr, il n'est pas rationnel d'attribuer toujours aux effets d'une narcose extrême, voisine de la mort?

Nous n'avons voulu, en faisant les citations qui précèdent, que donner une idée de la tendance que nous voudrions imprimer à ces recherches. Quant aux questions plus pratiques, et, pour n'en citer qu'une des plus importantes, celle de la constitution anatomique des orifices utérin et vulvaire, au point de vue de l'anesthésie qui convient à chacun d'eux, elles occuperont bien entendu toute notre attention.

D'un autre côté, s'il est bien reconnu que c'est grâce

' John Power, A Irealhc on Midwifery, 2" édit., p. lù'u 1825, chapter Vl"" on Mclastatic Labour.

à certaines conditions physiologiques observées au cours de la chloroformisation pratiquée sur les animaux et sur l'homme qu'on a pu entrevoir la genèse toute particulière de l'anesthésie provoquée, il faut admettre aussi que jamais il n'a existé de conditions plus favorables pour voir se dissocier les éléments de la sensibilité que celles qui s'observent pendant le cours même de la fonction de la parturition. Celleci devient ainsi, pour l'accoucheur, une véritable expérimentation physiologique humaine, et, comme telle, la seule admissible, à notre avis, quand il s'agit d'avoir un compte rendu, à peu près exact, des sensations perçues ou non perçues par le moi. C'est encore grâce à certaines données anatomiques et physiologiques combinées et fournies par l'observation et l'expérience, qu'on pourra être amené non-seulement à fonder l'espoir d'une certaine immunité chez les parturientes soumises au chloroforme, mais encore à essayer de remonter jusqu'à la cause de cette immunité.

Cette tentative nous l'avons faite en prenant en considération toute particulière un des principaux éléments du travail lui-même, l'effort obstétrical. Nous avons même posé, d'abord comme hypothèse, puis comme une loi fort probable de garantie, cette influence à laquelle a dû salutairement obéir, avant môme de s'en être rendu compte, la très-grande majorité des accoucheurs. De cette particularité toute

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spéciale à l'aneslliésie des accoucheurs, comparée aux visées bien plus complètes de la narcose chirurgicale, ressorliront enfin et l'analogie très-partielle des deux anesthésies et leur bien plus grande différence.

Ce sont de semblables données, élayées sur l'expérience multipliée des accoucheurs et, en quelques points, sur des observations qui me sont personnelles, ce sont ces données, dis-je, qui devront fournir une base pratique à la classification des faits.

Car pour nous, étant acceptées les idées émises pai- Cl. Bernard sur l'état de l'anémiation relative des centres nerveux pendant l'anesthésie chloroformique, l'effort, de par son action périodiquement hyperémiante, devra jouer un rôle prédominant dans la tactique de la chloroformisation applicable à l'accouchement naturel. L'effort, caractérisé par ses intermittences et ses variations, devra marquer sa place dans le schéma que nous aurons à tracer pour nous rendre compte des phénomènes de l'accouchement soumis à l'éthérisme, et l'on aura par là acquis, pensons-nous, la conviction qu'il est le modérateur de l'anesthésie, qu'il segmente, et qu'il en est en même temps la garantie, en ce qu'il la maintient dans de justes limites et la défend contre tout entraînement non voulu par nous, du côté des compromissions chirurgicales.

Je ne suis pas sans savoir que, dans la classification des faits observés, ce n'est pas seulement leur nombre mais aussi leur valeur qu'il faut prendre en considération. Aussi je reconnais sans peine que les faits, au nombre de 947, qu'il m'a été donné d'observer, sont loin d'avoir tous la même valeur absolue ou relative, ni d'avoir tous la même portée. Je dois faire remarquer, cependant, qu'à ne les considérer qu'en masse, leur nombre n'est pas dénué d'intérêt, quand ce ne serait qu'au point de vue historique de la question de l'anesthésie obstétricale. Du moment qu'on est venu, d'un côté, nous apprendre, en parlant des prétendus dangers de cette anesthésie, que « l'on pourrait citer des exemples de mort subite survenue chez des femmes en couches à la suite de quelques inhalations de chloroforme faites dans un but anesthésique » et que, de l'autre, le même orateur veut bien ajouter « qu'il n'incrimine nullement la pratique deM. Campbell ' », cette dernière phrase signifie, sans doute,

* Bullelin de l'Académie de médecine, 2* série, t. III, n° 26, séance du 30 juin 1874, p. 583.

SUR L'ANESTHÉSIE OBSTKTRICALK. u\

que sauf les cas de mort plus ou moins tardive et en aucune façon atlribuable au chloroforme, el que j'ai eu soin de signaler dans mon Mémoire, je n'en ai pas eu à déplorer d'autres à aucun degré de l'anesthésie dont j'ai fait usage neuf cent quarante-sept fois^

Ce résultat personnel, dont je suis loin de prendre avantage, quelque perdu qu'il soit dans l'océan de faits d'une immunité analogue, ne laisse pas d'être déjà assez digne de remarque, en ce sens qu'il prouve que pour peu qu'on ne vienne pas me contester d'avoir soumis mes patientes à une dose quelconque d'éthérisme, elles ont dû être forcément soumises, toutes sans exception, au moins aux dangers tant de fois signalés comme étant inhérents aux premières inhalations.

Mais, ceci admis, je neveux pas dire non plus, qu'à partir de là, tous mes faits aient une égale valeur au point de vue de la quantité d'éthérisme permise par moi en telle ou telle conjoncture. Les différences — et

' Il nous sera peut-être permis d'insister davantage sur ces paroles prononcées à l'Académie, à nous qui, malgré bien des recherches, n'avons pas réussi à trouver un seul fait de mort, nclteraent allribuable au chloroforme, dans l'aneslhésie des accouchements, et qui désirons connaître un peu plus en détail ces faits « que l'on pourrait citer », ne serait-ce que pour savoir, par exemple, si, qu;ind l'accident mortel est arrivé dans ces cas, qu'on ne cite point, les femmes en couches étaient en train d'accoucher ou déjà accouchées, ce qui serait bien différent et ce que le mot « en couches » qui est à double sens (Dictionnaire de Liliré) n'est pas fait pour déterminer exactement.