CHAPITRE IX

PIQURES ANATOMIQUES A STREPTOCOQUES

Rôle probable des microbes dans les accidènts anatomiques. — Bacille de Koch. — Staphylocoque. — Streptocoque. — Les cadavres les plus dangereux sont ceux qui sont morts d’affections streptococciques. — Une solution de continuité de la peau n'est pas nécessaire pour l'apparition des accidents. — Phlyctènes purulentes des pustules anatomiques. -- Érysipèle. — Lymphangite et adénite. — Phleemon diffus. — Septicémie sans lésion locale. — Les maladies ducs à l’inoculation accidentelle donnent lieu à des accidents analogues aux maladies expérimentales du Japin.

Il est curieux de voir que dans une question qui intéresse à un si haut point le corps médical, la notion pathogénique des accidents septiques, liés à l’inoculalion des produits cadavériques, ait été complètement délaissée, et que, depuis le mémoire très complet et très intéressant de M. Netter, publié en 1884, aucun travail important n'ait été publié sur cette question. M. Netter, néanmoins, conclut plutôt à l'existence d'un poison soluble qu'à la présence et l’inoculation d’un germe pathogène figuré, ce qui était d'accord avec le rôle prépondérant que l’on faisait jouer à cette époque aux ptomaïnes, un peu, peut-être, au détriment des microbes.

MM. Cornil et Babès ont néanmoins signalé la présence de microbes en chaïînettes dans l’intérieur des pustules anatomiques, les rapprochant du streptocoque pyogène, mais sans en préciser davantage les caractères.

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La diversité même des accidents fait supposer que toutes les piqûres anatomiques ne reconnaissent pas une même cause morbigène. Il parait bien démontré aujourd'hui que le bacille de Koch est lui-même l'agent pathogène du tubercule anatomique. De mème, un certain nombre de panaris anthracoïdes du dos de la main ou du bras, qui surviennent fréquemment à la suite d'autopsie, chez les individus prédisposés aux furoneles, sont dus à l'action d'un staphylocoque doré très virulent, ainsi que nous en avons observé plusieurs exemples.

Mais ce que nous avons dit des variations de virulence du streptocoque et de l'action qu'exerce sur lui la putréfaction, doit nous faire supposer qu'un certain nombre d'accidents, dus aux piqûres anatomiques, sont liés à une véritable inoculation streptococcique. Tout, en effet, concourt à le démontrer, la pathogénie des accidents, leur aspect clinique,enfin et surtout la constatation directe du parasite, que nous avons pu faire dans quelque cas.

Il est de notion ancienne que tous les cadavres ne présentent pas les mêmes dangers, au point de vue de la gravité des piqüres faites en pratiquant leur autopsie ou leur dissection. Or, les maladies qui sont principalement ineriminées, sont justement celles qui sont dues ou liées au développement du streptocoque dans le sang. Erichsen, Paget, Roser, Béclard, insistent sur la gravité des accidents qui peuvent survenir à la suite de nécropsies d’érysipèle, de pyohémie et des autres maladies septiques. Baudelocque signale le danger spécial des piqûres aux autopsies de péritonite puerpérale. Nos observations personnelles confirment absolument ces faits. Deux cas se rapportent à des autopsies d'érysipèle, deux autres à des péritonites suppurées. Dans un cas, il s'agissait de la dissection d’un cobaye mort de septicémie à streptocoque; dans un autre, enfin, de la vérification anatomique d'une pneumonie érysipélateuse.

Dans ces cas-là, où un streptocoque très virulent se

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trouve en abondance dans tous les organes, où une inoculation d'une goutte de sang ou de pus sous la peau de l'oreille d'un lapin amène rapidement une septicémie mortelle, il est facile de comprendre que les accidents dus à sa pénétration dans l’économie, garderont quelque chose de cette exagération de virulence et produiront des accidents toujours graves, mais plus ou moins infectieux, suivant la résistance que leur présentera l'organisme atteint et le nombre plus ou moins considérable de microbes introduits. Néanmoins, il existe des cas plus rares, où les mêmes accidents se reproduisent, à l’autopsie ou à la dissection des objets putréfiés, mais morts d’une affection quelconque n'ayant aucun rapport avec le streptocoque. Dans ce cas-là, on est bien obligé d’admettre que cette virulence que le microbe possède dans les organes putréfiés du cadavre à ét6 acquise ou au moins exagérée par sa symbiose avec les microbes de la putréfaction, puisque, à l’état normal, les streptocoques commensaux de l’organisme ne jouissent que de propriétés virulentes faibles,

Il est à noter, toutefois, que cette exagération de virulence n’est que temporaire et que la putréfaction, après avoir exalté le streptocoque, semble, par ses produits, atteindre la vitalité de ce microbe. Ainsi s'expliquent les résultats négatifs que nous avons obtenus par l’ensemencement de bouillons de cultures, auxquels nous avions ajouté quelques centimètres cubes de peptone putréfiée, Ainsi s'explique également l’inocuité relative des cadavres en état de décomposition avancée.

Nous devons également insister sur un fait capital à notre avis, au point de vue de la prophylaxie des piqûres anatomiques et des soins à donner aux mains après les nécropsies de maladies à streptocoques. C’est la possibilité de la pénétration du microbe, sans qu’il ÿ ait de solution de continuité visible à la surface de la peau, Paget a signalé celte particularité dans une observation qui lui était personnelle,

Nous avons pu constater le même fait à deux reprises sur nous-même. Dans les deux cas, la pénétration semblait s'être faite au fond d’un pli articulaire au niveau de la face dorsale de la dernière phalange d'un doigt. Le début de l'accident se fit par une petite vésicule qui souleva lépiderme intact et qu'il fallut crever pour donner issue au liquide qu'elle contenait. Il est donc bien certain que, dans ce cas, il n'existait pas de solution de continuité de la peau ayant pu servir de porte d'entrée et la pénétration a dû se faire au niveau d'un cul-de-sac glandulaire. Cette inoculation est peut-être favorisée par l’action caustique du sang dans lequel s’est développé le streptocoque. Nous avons en effet noté, dans ces deux cas, l’action mordicante immédiate qu’exerçait sur la peau une goutte de ce liquide. Il ne suffit donc pas, pour se mettre à l'abri des accidents septiques, de faire une antlisepsie soigneuse et immédiate des plaies qui pourraient offrir un orifice d'entrée du microbe, mais encore d'agir sur toute la surface de la peau qui a été en contact avec les liquides infectieux, en veillant principalement à ia désinfection complète des plis articulaires. Au point de vue clinique, les piqûres anatomiques offrent tous les degrés des maladies expérimentales que peut produire le streptocoque depuis la septicémie la plus grave, jusqu'aux simples décollements épidermiques ; aussi, examinerons-nous séparément les accidents locaux et les accidents généraux.

Dans les cas les plus bénins, pustule anatomique, ces derniers font complètement défaut. Il se produit rapidement un décollement plus ou moins étendu de l’épiderme, au-dessous duquel s’amasse un liquide louche, formant ainsi une sorte de bulle purulente, peu douloureuse, reposant sur une base enflammée. Cette lésion est absolument semblable, cliniquement et pathologiquement probablement aussi, aux bulles que nous avons observées, à deux reprises, aux doigts de malades atteints d'érysipèle, parvenus à la période de desquamation.

Dans les cas les plus graves, l’aspect de la lésion locale varie suivant que l’inoculation s’est faite au niveau d’une plaie, ou bien simplement à la surface de la peau par le processus que nous avons annoncé plus haut. Dans ce dernier cas, l'accident primitif apparaît au bout d’une période qui peut varier de six à vingt-quatre heures après la contamination. Elle s'annonce par une vive démangeaison analogue à celle que provogent les vésicules de dyshydrose ; en même temps, la pression à ce niveau provoque une douleur assez vive, que l’on peut comparer à la sensation d’une piqûre avec un instrument un peu émoussé, puis apparaît bientôt une vésicule transparente, reposant sur.une base rouge et enflammée. Si l’on perce cette vésicule, il s'écoule une goutte d’un liquide clair qui, recueilli sur un verre de montre et maintenu à la chambre humide, se coagule spontanément au bout de quelques minutes. Ce liquide est secrété en grande abondance par la plaie microscopique qui lui donne naissance; par une pression légère on peut en obtenir plus de deux gouttes par minutes. Examiné au microscope, ce liquide contient un grand nombre de leucocytes polynucléaires, ainsi que des streptocoques contenusounon dans l'intérieur des cellules.

Si nous insistons particulièrement sur les caractères de cette vésicule, c’est parce qu'il est important de faire le diagnostic à cette période. En effet, dans un cas, par une cautérisation énergique, après avoir constaté la présence microscopique des streptocoques, nous avons pu échapper aux accidents infectieux qui éprouvèrent gravement un de nos collègues, inoculé en même temps que nous.

Si les accidents débutent au niveau d’une blessure, pendant quelques heures, celle-ci ne présente rien de particulier, mais, au bout de cette période latente, les lèvres de la plaie se désunissent, deviennent turgescentes et déjetées en dehors. Il s'écoule alors un liquide séreux, qui se coa-

. gule en formant une sorte de croûte, qui se renouvelle presque aussitôt après avoir été détachée.

Autour du point d’inoculation, se développent rapidement des accidents variables, dus à l’inflammation des vaisseaux lymphatiques environnants. Cette réaction varie suivant la virulence du microbe et la distribution du réseau lymphatique dans la partie qui a été le siège de l’inoculation. Au niveau de la pulpe du doigt, il se forme le plus souvent une sorte d’inflammation diffuse avec rougeur et gonflement, que Chassaignac décrit comme une Iymphangite réliculaire, et qui s'accompagne souvent de lymphangite des troncs et d’adénite. Dans deux de nos observations, tout le doigt était le siège d'une rougeur superficielle avec sensation de tension douloureuse s’accompagnant de quelques traînées lymphangitiques du bras et d’engorgement des ganglions épitrochléens et axillaires.

Ce sont ces traînées de lymphangite, accompagnées d’engorgement ganglionnaire, qui constituent la lésion la plus fréquente consécutive aux piqüres anatomiques, reconnaissant le streptocoque comme agent pathogène. A l'inverse de ce que l’on observe dans les inflammations cutanées dues au staphylocoque, la lésion lymphatique est bien nettement isolée, formant sur l’avant-bras une traînée rouge, douloureuse, large à peine d’un demi-centimètre. La production de ces traînées peut être extrêèmementrapide, au point que deux ou trois heures après l'apparition de l'accident local, elles peuvent se développer et se diriger vers la racine du membre, avec une rapidité presque appréciable à l'œil nu; car, en l’espace d’une heure ou deux, après leur apparition, l’avant-bras peut être sillonné de ces lignes rouges bien limitées, indiquant le trajet des lymphatiques cutanés.

Les ganglions sont tuméfiés, douloureux. Le ganglion épitrochléen est pris le premier, puis les ganglions axillaires. Quelquefois même le microbe franchit ces deux obstacles, et l’on observe une tuméfaction douloureuse des ganglions susclaviculaires et même sous-maxillaires.

Toutes ces manifestations inflammatoires du système

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lymphatique peuvent se terminer par résolution, mais elles peuvent aboutir à la suppuration. On peut donc observer un phlegmon, si le processus suppuratif s'exerce au point même de l'inoculation. Ce phlegmon, d’allure toujours plus ou moins diffuse, présente une gravité considérable, et c'est là une des formes les plus fréquemment mortelles de la piqüre anatomique. Néanmoins, traités à temps, les accidents peuvent être habituellement conjurés, à moins que l'infection générale ne se produise rapidement et n’enlève le malade par septicémie ou pyohémie.

Les lymphangites et les adénites suppurées sont d’un pronostic beaucoup moins grave et guérissent, en général, rapidement après l'évacuation du pus.

Les symptômes généraux sont presque toujours fort graves, et éclatent peu de temps après les débuts de la Iymphangite. Le frisson est la règle, mème dans les cas où la guérison est ensuite facile. La fièvre apparaît immédiatement après, irrégulière, avec des ascensions brusques coïncidant avec de nouveaux frissons. L'état saburral est toujours marqué, l’inappétence absolue, la soif vive. Très fréquemment, deux ou trois jours après le début de la maladie, apparaît une diarrhée fétide, avec coliques et. ténesme, qui peut se prolonger même après la cessation : des phénomènes fébriles. Les urines sont rares, fébriles, mais, sauf en un cas, l’abuminurie n’a pas été notée dans nos observations. On note également quelquefois quelques douleurs articulaires généralisées, mais il n'y a vraiment arthrite que dans les cas s’accompagnant de pyohémie. La convalescence est toujours fort longue et fort pénible. L'appétit et le sommeil ne reviennent que tardivement. La perte des forces d'ordre physique et surtout d'ordre intellectuel est toujours longue à réparer.

Nous n'avons, heureusement, pas eu l’occasion d’observer la forme la plus grave des accidents anatomiques, bien établie pourtant par les anciens auteurs, dans lesquels les accidents locaux sont nuls et les symptômes généraux

assez graves pour enlever le malade en quelques jours ou en quelques heures. Les accidents sont ceux que l’on observe dans la plupart des septicémies sanguines à streptocoques. Un frisson intense en marque le début, une diarrhée colliquative, des vomissements. La céphalalgie est intense, le facies plombé, les yeux excavés. Bientôt, le pouls faiblit, le malade s’assoupit et meurt quelquefois au bout de trente-six à quarante-huit heures.

D’autres fois, on observe tout le syndrome de l'infection purulente : fièvre irrégulière, arthrites purulentes, abcès disséminés, éruptions scarlatiniformes.

Nous n’insistons pas sur la symptomatologie de ces accidents, qui sont semblables à ceux que l’on observe à la suite des pyohémies ou des septicémies d’autre origine. Si nous avons rapporté ici, en quelques mots, l’histoire des piqûres anatomiques à streptocoques, c’est pour démontrer que, de même qu'expérimentalement chez le lapin, le streptocoque peut, inoculé accidentellement à un individu sain, donner lieu à des accidents variés présentant les mêmes degrés dans leur gravité: septicémie sanguine sans accident local, septicémie sanguine après lymphangite ou phlegmon, érysipèle, suppuration circonscrite, simple rougeur.