ÉRYSIPÈLE BLANC

Description clinique d’un cas d’érysipèle blanc œdémateux.

Histologie pathologique. — OEdème lymphatique. — Lymphatiques superficiels. — Lymphatiques profonds. — Bouchons streptococciques occupant le réseau superficiel. — Distinction avec l’œdème aigu de la peau et l’æœdème aigu angioleucitique de M. Quinquaud. — Indépendance des réseaux lymphatiques. — OE£dème lymphatique. — Possibilité du développement du streptocoque sans éveil d’une réaction organique.

La forme d’érysipèle que nous allons décrire sous ce nom doit être extrêmement rare, car nous n'avons pu en recueillir qu'une seule observation et n’en avons trouvé, dans la bibliographie médicale, aucune qui puisse en être rapprochée. Le fait est néanmoins fort intéressant tant au point de vue clinique qu'au point de vue nosographique général.

Cliniquement, voici l’histoire résumée de cette malade dont on trouvera l'observation 1n extenso à la fin de ce volume (obs. 1) : C'était une femme qui était entrée dans le service de M. Troisier, pour un érysipèle de la face étendue ensuite au dos. À ce niveau, il s'était formé une quantité de petits abcès qui contenaient le streptocoque à l’état de pureté. Ces petits abcès devinrent le point de départ d’une série d’érysipèles au cours de laquelle se développa une néphrite qui mit rapidement les jours de la malade en danger. Dix jours avant sa mort, la malade se

plaignit du bras gauche et du sein du même côté. L'inspection de cette région n’offrit rien d’anormal à première vue. La peau élait pâle et transparente. Elle était le siège d'un œdème très superficiel et ne gardant pas l'empreinte du doigt. Si on lui imprimait un mouvement de latéralité, elle tremblotait comme l'aurait fait une masse gélatineuse. La pression était très douloureuse et spontanément la malade ressentait une sensation de cuisson et de constriction des parties atteintes. Un point surtout attira notre attention.

Au lieu d'être diffus comme un œdème brightique ordinaire, cette tuméfaction se terminait d'une manière absolument nette et tranchée par un bourrelet saïllant visible à l'œil nu. C’est par la progression de ce bourrelet, en tout semblable à celui d'un érysipèle ordinaire, que l’œdème s’étendit, envahissant bientôt la partie droite du thorax, le bras droit puis l’abdomen et les membres inférieurs. L’aspect de la lésion était au maximum celui des œdèmes aigus que l’on rencontre au cours de la néphrite interstitielle. Néanmoins, la douleur restée fort vive, la progression par un bourrelet nous fit songer à une nouvelle manière d'être de l'infection streptococcique et nous portâmes le diagnostic d’érysipèle blanc. La malade ayant été emportée brusquement par une attaque d’urémie cérébrale, nous pûmes pratiquer des coupes de la peau de l'abdomen et des cuisses, dernières parties envahies par le processus.

Nous ne parlerons pas des lésions de l’épiderme qui s'était détaché en masse sur le cadavre dans tous les points intéressés.

Voici quels furent les résultats de l'examen histologique :

Au picrocarmin et à l’hématoxyline, les lésions semblaient surtout celles de l'œdème lymphatique, telles qu’elles ont été décrites par Renaut. Les fibres dermiques semblaient dissociées par une substance coagulée par l'alcool. Les vaisseaux lymphatiques de la couche papil-

laire apparaissaient très distendus, alors qu'il est impossible de le voir sur une coupe de peau normale. Néanmoins, ils ne contenaient qu'une petite quantité de leucocytes. Autour d'eux, on ne voyait aucune réaction cellulaire inflammatoire. Les lésions histologiques étaient beaucoup plus accentuées dans la couche graisseuse hypodermique. Les cellules adipeuses étaient dissociées et, dans l’intervalle agrandi qui les séparait, on voyait un grand nombre de globules blancs, régulièrement disséminés au milieu d'un plasma, sans que leur aspect et leur mode de groupement rappelât le moins du monde le processus inflammatoire. Ces lésions étaient surtout marquées au niveau des lymphatiques profonds dont notre coupe intéressait heureusement un tronc volumineux. Ce dernier apparaissait très distendu et absolument bourré de cellules lymphatiques, sans néanmoins que l’on puisse songer à une thrombose, l’examen le plus attentif ne révélant aucun réseau fibrineux. En somme, histologiquement nous étions en présence, non pas d'un œdème sanguin dans lequel la sérosité seule transsude, mais d'un œdème lymphatique dans lequel les tissus étaient distendus à la fois par les cellules et la sérosité Iymphatiques.

Sur des préparations colorées par la méthode de Weigert l'aspect des lésions était totalement modifié. Les lymphatiques superficiels apparaissaient complètement remplis de streptocoques au point de trancher sur le reste de la préparation, sous forme de cylindres bleus. Les seuls Iymphatiques du corps papillaire étaient intéressés par l’envahissement streptococique. On ne trouvait aucun microbe ni dans les espaces conjonctifs environnants, ni dans les vaisseaux lymphatiques de la couche profonde du derme, encore moins dans le tissu hypodermique et dans les troncs profonds. La lésion primordiale était bornée à la présence du streptocoque, dans le réseau lymphatique papillaire de plus de la moitié de la surface cutanée. Ce réseau étant certainement mis hors de service par cette

occupation, ainsi que l’on peut facilement s’en rendre compte sur la figure, les lésions histologiques des couches profondes devaient sans doute être mises sur le compte d’un œdème collatéral.

Tel est le fait clinique et anatomique que nous décrirons nous le nom d’érysipèle blanc. Nous maintenons cette dénomination déjà ancienne, malgré l'anathème dont l'ont frappée les auteurs du Dictionnaire Dechambre : « On a décrit, sous le nom d’érysipèle blanc, des tuméfactions de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané avec ou sans rougeur, consécutives à des angioleucites profondes. Il n’y a pas réellement, dans ces faits, matières à confusion, puisque la plupart des symptômes de l’érysipèle font défaut. »

Nous croyons, au contraire que le terme d’érysipèle blanc est le seul qui puisse caractériser l'affection, certainement très rare, que nous venons de décrire, et que caractérise la présence du microbe de l’érysipèle, donnant lieu à des troubles circulatoires mécaniques sans réaction cellulaire ou congestive. Cette forme de l'affection strepcococcique cutanée est totalement distincte de l’œdème aiguë de la peau, qui, ainsi que l’a montré Courtois Suffit, relève habituellement d'un trouble de l’innervation. On ne doit pas non plus la confondre avec la maladie, peutêtre très proche parente, au point de vue étiologique, et que M. Quinquaud a décrit sous le nom d’œdème aigu angioleucitique. Dans une note publiée dans la thèse de M. Jalaguier, M. Quinquaud, définit ainsi l'affection dont il a donné la première description : « Sous le nom d'ædème aigu angioleucitique, j'ai décrit une affection caractérisée par une lymphangite peut-être septique, s’accompagnant de gangrène, de phlyctènes, souvent sans lésions phlegmoneuses. » On voit que l'apparence clinique et la gravité intrinsèque des deux maladies sont totalement différentes.

La présence de l’œdème aurait pu nous engager à décrire cette variété d'érysipèle sous le nom d’Érysipèle

œdémateux, le nom existant aussi déjà dans la nomenclature médicale. Mais on a décrit tant de choses déjà sous ce nom, que l’érysipèle œdémateux ne forme plus une forme homogène et qu'il est inutile de la compliquer encore. Cette classe comprend, en effet, les érysipèles qui envahissent les régions où le tissu est très lâche, comme les paupières, la verge, etc., ceux qui se greffent sur un œdème déjà existant, enfin, ceux qui s’accompagnent d'une tuméfaction considérable, avant-coureur du phlegmon ou de la gangrène. Chacune de ces variétés peut être rattachée plus justement, à ce qu’il nous semble, à d’autres espèces avec lesquelles nous les décrivons.

Si maintenant nous cherchons, en analysant l’observalion précédente, quels sont les faits qui s’en dégagent et président à la pathogénie intime de cette forme, nous arrivons aux conclusions suivantes, dont on pourra saisir la. portée générale.

Les différents réseaux lymphatiques de la peau, malgré leur étroite solidarité anatomique, sont néanmoins assez indépendants, au point de vue pathologique, pour qu'un parasite microbien puisse occuper en totalité l’un deux, sans nécessairement intéresser les autres.

La suppression de la circulation lymphatique dans le réseau superficiel amène des troubles mécaniques graves dans l’hydrostatique cutanée, et malgré la distension des lymphatiques profonds, produit un œdème collatéral volumineux.

La présence du streptocope dans l’intérieur des vaisseaux lymphatiques, peut ne s'accompagner d'aucune réaction organique, soit vasomotrice, soit cellulaire. Il est probable, néanmoins, que l’état généralgrave de la malade, au moment où elle contracta son érysipèle, est pour beaucoup dans cette absence de réaction.